Craniectomía descompresiva y compliance intracraneal en el traumatismo craneoencefálico grave pediátrico

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Fuente: tomado de Delprado et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260">121</a>Izquierda: se muestra la cánula de traqueostomía abierta; en este estado el aire ingresa y egresa por medio de la cánula. Esta puede tener o no pneumotaponador. Derecha: se muestra la cánula con una válvula adaptada, el aire ingresa a través del dispositivo durante la inspiración. En la espiración el aire se redirecciona hacia la vía aérea superior. 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Se aprecia el sistema ventricular normal sin luxaciones de las estructuras de la línea media." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl traumatismo craneoencefálico grave (TCEg) representa del 3 al 7% entre todas las modalidades de traumatismo craneoencefálico en los niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">1,2</a>, la frecuencia es muy variable, pero las cifras suelen ser inferiores en los países desarrollados en comparación con los subdesarrollados o en vías de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">3,4</a>, con una incidencia anual de visitas a los departamentos de emergencias (DE) de 691/100.000, las hospitalizaciones ascienden a 74/100.000 y las muertes a 9/100.000.En Cuba, los accidentes están estrechamente relacionados con el TCEg, y constituyen la quinta causa de muerte en los adultos y es la primera en los menores de 45 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">5</a>, pero no se cuenta con tasas nacionales sobre la incidencia y la prevalencia de esta enfermedad en la población pediátrica.La hipertensión intracraneal (HIC) está asociada a un número considerable de pacientes con TCEg, recientemente se ha estudiado la relación entre la HIC límite tolerada por el cerebro, con el tiempo de exposición a esta y los resultados en pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">6</a>, y se encontraron cortes de niveles de presión tolerables inferiores a los recomendados en las guías de manejo, también los eventos cortos de HIC tuvieron mayor efecto sobre el cerebro que los eventos de mediano y largo tiempo de exposición. Este fenómeno pudiera ocurrir también en los niños, aunque no se ha estudiado.En la actualidad es conocido y aceptado por todos, que las elevaciones de la presión intracraneal (PIC) se asocian con cambios fisiopatológicos que generan la aparición de daño secundario (DS), una cascada de eventos neuroquímicos que reduce la presión de perfusión cerebral (PPC) en el cerebro sano, disminuye la entrega de O2 y metabolitos a ese tejido, así como reduce el aclaramiento de desechos metabólicos y sustancias tóxicas, que de no ser interrumpido genera edema cerebral, perpetua la HIC, genera conos de presión que favorecen la ocurrencia de herniaciones cerebrales y compresión del tallo cerebral, con un elevado riesgo de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">7</a>, por lo que su control representa uno de los principales objetivos del tratamiento en la mayoría de los protocolos de actuación.La craniectomía descompresiva (CD) es un procedimiento quirúrgico en el que se elimina un fragmento grande de la calota cefálica, a la que se le ha otorgado un uso dual, como corredor para evacuación de lesiones ocupantes del espacio intracraneal (LOE), y como método para aumentar la compliance intracraneal y disipar de forma eficiente los eventos de HIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">8</a>.La relación anatomo-fisiológica entre la CD y la compliance intracraneal es muy estrecha y ha sido poco estudiada, por lo que el objetivo del presente informe ha sido mostrar el efecto de este procedimiento quirúrgico sobre la PIC, la PPC y la compliance intracraneal en un grupo de pacientes pediátricos que padecieron de un TCEg.MétodoSe realizó un estudio descriptivo, en el que se incluyeron todos los enfermos menores de 18 años admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital General Docente «Roberto Rodríguez» de Morón, en la provincia de Ciego de Ávila, Cuba, con diagnóstico de TCEg, que fueron sometidos a una CD primaria como método de control de la HIC diagnosticada clínica e imagenológicamente, en el período comprendido entre enero del 2003 y diciembre del 2017.El universo estuvo representado por 41 pacientes de un mes de nacidos hasta los 17 años, 11 meses y 29 días afectados por un TCEg. La muestra estuvo constituida por 30 enfermos que fueron sometidos a una CD primaria por presentar evidencia imagenológica o clínica de HIC.Criterios de inclusión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Edad de un mes de nacido hasta 17 años, 11 meses y 29 días.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-TCEg con escala de coma de Glasgow (ECG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">9</a> de 3-8 puntos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Tomografía axial computarizada (TAC) anormal al ingreso, según clasificación tomográfica de Marshall et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">10</a> (lesión cerebral difusa grados III y IV, lesión con efecto de masa evacuada y no evacuada).</li></ul>Aceptación por parte de los padres de participar en el estudio.Criterios de exclusión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Traslado a otro centro hospitalario por lesiones asociadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Politraumatizados graves que presentaron otras condiciones clínicas que provocaron una caída de la presión arterial media (PAM) con disminución de la PPC y posible incremento de la PIC secundariamente de causa extraneurológica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-TAC anormal con Marshall II.</li></ul>El protocolo de manejo utilizado en nuestro hospital tiene como diana terapéutica fundamental el control de la PIC y el mejoramiento de la PPC. A todos se les realizó una TAC en el momento del ingreso, cuyos resultados fueron evaluados en una primera instancia por el equipo neuroquirúrgico y el radiólogo de guardias y después en las primeras 24h de evolución, por un equipo multidisciplinario constituido por neurocirujanos, radiólogos e intensivistas. Las neuroimágenes fueron clasificadas de acuerdo al sistema propuesto por Marshall et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">10</a>. El estudio fue repetido cada 72h o cada vez que fuera necesario en caso de deterioro neurológico o ante la presencia de eventos de elevación de la PIC consideradas como incontrolables.Los que presentaron lesiones focales yuxtadurales o intraparenquimatosas con criterio quirúrgico, fueron llevados al salón de operaciones para CD primaria y evacuación de la lesión, luego de realizado el procedimiento; en el mismo tiempo quirúrgico, se les colocó un catéter en el ventrículo lateral del hemisferio cerebral más dañado evidenciado por las imágenes de la TAC al ingreso que conectado a través de una columna líquida a un monitor LifeScope® tuvo un doble objetivo: la monitorización continua de la PIC y drenaje al exterior de líquido cefalorraquídeo (LCR) para tratamiento de eventos de HIC.Los que presentaron lesiones difusas por encima del grado III de la clasificación de Marshall, fueron llevados al quirófano para CD, y realizar la ventriculostomía al exterior para neuromonitorización continua de la PIC y drenaje al exterior de LCR para tratamiento de eventos de HIC, sin otro procedimiento quirúrgico asociado.Craniectomía descompresivaLos criterios para realizar la CD primaria fueron: pacientes con lesión cerebral difusa grados III y IV, así como las lesiones focales hiperdensas o de densidad mixta superiores a 25cm3, con efecto de masa asociado que provocaran luxaciones de la línea media superior a 5mm y que requerían de un procedimiento quirúrgico para ser evacuadas.La selección del procedimiento estuvo relacionada con el tipo de lesión encontrada en las imágenes de la TAC al ingreso, así como con la topografía en la mayoría de los casos, aunque en este aspecto influyó la decisión del equipo quirúrgico. Las lesiones focales o difusas localizadas bilateralmente en las regiones frontales, con efecto de masa asociado (ausencia, compresión, rechazo hacia atrás o abajo o ambos de los cuernos frontales de los ventrículos laterales o la presencia de ventrículos en hendidura), fueron tratadas con CD bifrontal.A las lesiones focales o difusas unilaterales, extendidas a más de un lóbulo o a un hemisferio cerebral, con desviación de la línea media superior a 5mm, se les realizaron CD fronto-temporo-parieto-occipitales unilaterales, mientras que a los daños axonales difusos bilaterales con ausencia de las cisternas basales y ventrículos laterales en hendidura, o lesiones focales bilaterales con igual patrón imagenológico que el anterior, se les realizaron CD fronto-temporo-parieto-occipitales bilaterales.La CD bifrontal estuvo limitada hacia delante por ambos rebordes orbitarios (piso de la base frontal), hacia atrás por la sutura coronal y lateralmente por ambos arcos cigomáticos, en esta serie todos los casos se realizaron con la variante técnica de dejar un pequeño puente óseo sobre el seno longitudinal superior para evitar su rotura y de esta forma que se produjeran sangrados profusos de difícil control.La CD fronto-temporo-parieto-occipital, uni o bilateral tuvo su límite por delante con el seno frontal, en el extremo superior se ubicó a 2,5cm lateral a la línea media sagital, el extremo inferior llegó hasta el arco cigomático (incluye toda la escama temporal hasta la base craneal) y por detrás se extendió hasta una línea vertical situada a 2cm aproximadamente por detrás del borde posterior del pabellón auricular. De forma general se intentó que los diámetros de la CD sobrepasaran los límites de la lesión. En ambas técnicas se realizó durotomía y duroplastia holgada con aponeurosis del musculo temporal, fascie lata o fragmentos de musculo temporal, en ambos casos con cierre con sutura a puntos sueltos o continuas a prueba de agua y la colocación de sondas de drenaje epidural con sifonaje y subdural sin sifonaje, selladas al exterior.Monitorización continúa de la presión de perfusión cerebralLos pacientes se dividieron de acuerdo a los valores normales de la PIC en cada grupo de edad, tomando para la evaluación el valor máximo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">11</a>. Lactantes: valores normales 3-6mmHg, con un valor normal superior de 6mmHg.Los niños mayores de un año: valores normales entre 7-15mmHg, como el rango de presiones es tan amplio, así como el rango de edades, este grupo lo dividimos en 2 subgrupos (considerando la existencia de mecanismos buffer hasta los 4 años, aproximadamente) en niños de 1-4 años usamos valor normal superior de 10mmHg. Los niños entre 5-17 años, 11 meses y 29 días tomamos como valor normal superior de 15mmHg. La PIC en relación al valor normal superior se divide en normal o elevada.La HIC fue tratada cuando los valores fueron 5mmHg superiores al valor normal para cada grupo de edad, de igual forma se procedió con los pacientes que presentaron LOE intracerebral, localizadas en el uncus del lóbulo temporal o en la región frontal basal.Determinación de la presión de perfusión cerebralLa PPC se calculó de acuerdo a la fórmula convencional PPC=PAM−PIC, donde PAM es la presión arterial media obtenida a su vez por la fórmula 2 × presión diastólica + la presión sistólica sobre 3, y la PIC es la PIC en el momento de realizar el cálculo.Como los valores de PAM varían de acuerdo con los grupos de edad y su rango de normalidad fluctúa entre el quinto y el 90 percentil y, además, los valores de la PIC también varían de acuerdo con la edad, para el cálculo de esta variable se utilizaron los valores mínimos de PAM y máximos de la PIC para cada grupo de edad. Se consideraron valores óptimos:Para los lactantes y los niños entre 1-4 años, valor normal de 47mmHg. Para los niños entre 5-17 años, 11 meses y 29 días la cifra normal es de 50mmHg. La PPC en relación con dichos valores es normal o disminuida.Determinación de la adaptabilidad intracraneal (compliance)La compliance intracraneal es el volumen de LCR que se requiere para generar un cambio de la PIC en un punto determinado de la curva volumen-presión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">12,13</a>, y mide la cantidad de espacio disponible dentro de la cavidad intracraneal para admitir nuevos volúmenes.Esta variable se determinó en este estudio por medio del índice presión-volumen (IPV), que puede ser calculado por adición de volumen o sustracción de LCR. La técnica aplicada se seleccionó en dependencia de la PIC en el momento del cálculo, si la PIC se encontraba normal o por debajo del valor normal se realizó por adición, si la PIC se encontraba elevada se realizó por sustracción para evitar elevaciones indeseadas y la generación de posibles conos de presión.Cálculo por adición:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>Dónde: PI es la PIC que registra el monitor antes de la inyección de la solución, PF es la PIC que registra el monitor después de la inyección de la solución.Cuando el cálculo se realizó por sustracción se invirtieron los valores de las presiones inicial y final por lo que la formula quedó de la siguiente forma.<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia>Para calcular los rangos normales de IPV por adición de un mililitro de solución es necesario conocer el valor normal de la PIC superior permisivo por grupos de edades y a este valor sumarle y restarle 4, que es el valor normal permisivo de elevación de la PIC en mmHg de acuerdo con el test de Miller et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">14</a>, y de esta forma crear un rango de valores ante la adición del volumen a la cavidad intracraneal.La distribución de los rangos normales de IPV por edades serían:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Para los menores de un año con PIC normal superior permisiva en 6mmHg (6±4mmHg), el IPV normal estaría en el rango entre 0,33-0,60ml.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Para el subgrupo de niños entre 1-4 años en los que el valor normal de PIC superior permisivo es 10mmHg (10±4mmHg), el IPV normal sería en el rango entre 0,60-0,71ml.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Para el subgrupo de edad entre 5 y 17 años en el que el valor de PIC normal superior es 15mmHg, entonces sería 15±4mmHg, el IPV normal es entre 0,73-0,79ml.</li></ul>Para su análisis las compliances fueron divididas en a) «holgadas», las que mostraron valores superiores al rango normal; b) «normales», las que estaban dentro del rango normal y c) «comprometidas», las que se encontraban por debajo del valor límite inferior del rango normal.ResultadosLos resultados se evaluaron al egreso de acuerdo a la escala de resultados de Glasgow (ERG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">15</a>, que los clasifica de la siguiente forma: grado I: fallecidos, grado II: estado vegetativo persistente, grado III: secuelas severas, grado IV: secuelas moderadas y grado V: secuelas ligeras o sin secuelas. Los grados I, II y III se consideraron resultados no satisfactorios, mientras que los grados IV y V se consideraron satisfactorios.Métodos de obtención de la informaciónLos métodos, técnicas e instrumentos de recolección de la información utilizados fueron:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Análisis de documentos: Incluye las historias clínicas y las hojas de observaciones de los pacientes pediátricos ingresados por TCEg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Método clínico: Permite obtener los datos clínicos en el momento del ingreso y durante su estancia hospitalaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Métodos imagenológicos: Se incluye la TAC al ingreso y evolutiva a las 72h o antes en dependencia del estado clínico del paciente y de los valores obtenidos en la monitorización de parámetros intracraneales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Métodos de neuromonitorización: Se incluyen la determinación de la PIC, la PPC y la compliance los cuales permiten obtener valores que influyen en los resultados de los pacientes.</li></ul>Técnicas de procesamiento y análisis de la informaciónSe creó una base de datos con el paquete estadístico SPSS® versión 21.0 para Windows®. Se aplicó un test de Anova de un factor, a todas las variables, para comparar medias y generar un análisis de varianza de un factor para una variable dependiente cuantitativa respecto a una única variable de factor (la variable independiente), y contrastar la hipótesis de que varias medias son iguales, lo que permitió identificar las variables significativas y cuales mostraron relación con los resultados.Se aplicaron las pruebas no paramétricas la U de Mann-Whitney para comparar 2 medias muestrales y el Kruskal-Wallis para comparar medianas. También usamos el test exacto de Fisher para relacionar 2 variables cuantitativas.Definir los aspectos éticosEl proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación Científica del Hospital General Provincial Docente «Roberto Rodríguez Fernández», de Morón, Ciego de Àvila, Cuba. El estudio cumplió con los principios de la Declaración de Helsinki, Finlandia establecida en junio 1964, creada por la Asociación Médica Mundial para establecer los principios que rigen las investigaciones médicas que involucran seres humanos.Se solicitó el consentimiento informado por escrito a los padres, tutores o familiares de cada paciente pediátrico, luego de explicar las características del estudio, beneficios, posibles complicaciones y resultados.ResultadosLos 30 pacientes que fueron sometidos a CD se encontraban en el grupo de edad entre 5-17 años, no se encontraron neonatos ni menores de un año.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se encuentra que predominaron las ECG en 8 puntos. En las TAC al ingreso predominaron las lesiones cerebrales difusas grado IV, las luxaciones de línea media de 6mm o superiores y las cisternas comprimidas o ausentes. El tipo de CD dependió del diagnóstico imagenológico como se describió en el método.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> podemos apreciar como predominaron los pacientes con PIC normal para su edad 18 (60%), después de realizada la CD. De los 22 egresados vivos 17 (77,3%) tuvieron valores de PIC normales para su edad y 19 (86,4%) cifras normales de PPC. De los 8 fallecidos, 7 (87,5%) mostraron PIC elevada de forma incontrolable y valores de PPC disminuidos.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Al aplicar el estadístico exacto de Fisher, se comprueba la relación entre la PIC aumentada y el egreso fallecido y la PIC normal con el egreso vivo (p≤0,000), por lo que podemos confirmar que la PIC se comporta como un factor de riesgo de mortalidad con un intervalo de confianza (IC: 2,4-120,6). Además, esta prueba nos permitió plantear que los pacientes con PIC normal tuvieron 17,2 veces mayor posibilidad de egresar vivos que los que tenían PIC aumentada, en sentido inverso ocurre con los que tienen la PIC aumentada.Con respecto a la PPC el estadístico exacto de Fisher ofreció un resultado significativo (p≤0,000), lo que indica que la exposición a PPC disminuida, está asociada al egreso fallecido, la PPC disminuida se comporta como factor de riesgo que aumenta 21,2 veces el riesgo de fallecer en los expuestos a dicha característica en comparación con los pacientes con PPC normal.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se encuentra que existe una correlación significativa entre el estado de la compliance intracraneal y el comportamiento de la PIC. Las compliances normales se relacionan con PIC normal, mientras que las compliances comprometidas en la mayor parte de los pacientes se relacionan con PIC elevada, aunque existen algunos pacientes en los que a pesar de existir PIC normal se evidencian compromisos de la compliance.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Existió una total correlación entre la compliance intracraneal y la amplitud de las ondas de pulso de la PIC, en los 14 casos con compliances normales se evidenció la presencia de amplitudes de ondas normales, mientras que los 16 casos con compliances comprometidas también existió correlación en este caso con un incremento de la amplitud de las ondas, incluidos los cuatro pacientes que tenían PIC normal. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>, se muestra el cambio de la amplitud de las ondas, en dependencia del comportamiento de la PIC.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Las principales complicaciones relacionadas con el procedimiento fueron: la HIC en 12 casos (40%), CD de diámetro insuficiente en 2 (6,7%), hidrocefalia en 2 enfermos (6,7%), fístula de LCR en 2 (6,7%) y hemorragia en el trayecto del catéter de ventriculostomìa al exterior en 2 (6,7%).En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se aprecia que el 73,3% de los pacientes craniectomizados sobrevivieron, de ellos el 70% con resultados favorables. La mortalidad fue de un 26,7%.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>DiscusiónEn este estudio en el que se evaluó la relación entre la CD primaria y la compliance intracraneal, el 60% de los enfermos logró un control inmediato de la PIC y cifras adecuadas de PPC. Esta técnica quirúrgica además de facilitar el rápido control de la HIC, fue un método eficiente para aumentar la compliance intracraneal, lo que garantiza un adecuado FSC, conservar la PPC dentro de rangos adecuados y la oxigenación tisular cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">16</a>, con lo que los autores están de acuerdo.Godoy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">17</a> han propuesto recientemente, que los componentes de la cavidad craneal se encuentran compartimentalizados por la existencia de la hoz del cerebro (hemisferio izquierdo y derecho) y la tienda del cerebelo (espacio supra e infratentorial), todos en un continente inextensible, por lo que es lógico pensar que los conos y vectores de HIC desarrollados en alguno de estos compartimientos se trasmitan al otro y esta es la causa de las herniaciones cerebrales con sus conocidas consecuencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">17,18</a>.Este concepto al ser trasladado a la dimensión de la enfermedad y tener como expresión al conjunto de fenómenos generados por una lesión focal o difusa en el parénquima cerebral u otra alteración en el resto de los componentes intracraneales, debe ser considerado como un «síndrome compartimental intracraneal», como ha propuesto Tonetti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">19</a>, similar a lo que ocurre en la cavidad abdominal o los miembros inferiores, con lo que estamos de acuerdo.Los requisitos para desarrollar un síndrome compartimental dentro de una cavidad anatómica son: 1) La cavidad tiene que ser inextensible sobre cierta presión límite y 2) Su compliance debe estar cercana al cero cuando su contenido es comprimido a un nivel crítico. Ambos requerimientos aplican para la cavidad craneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">19</a>.Como los contenidos dentro de esta cavidad poseen diferentes consistencias, su dinámica intracraneal en consecuencia es diferente, lo que probablemente determina que para cada uno de ellos exista una compliance diferente, para el tejido cerebral, para las arterias, para las venas y para el LCR, incluyendo el saco tecal espinal que la compensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">20</a>, también llamada «elastancia» de baja presión.El parénquima cerebral, en su consistencia vizcoelástica puede considerarse como sólido, por lo que su «presión» dentro de la cavidad craneal depende sobre todo de su peso. El LCR y la sangre sin embargo son fluidos, por lo que su «aporte» a la PIC depende de los gradientes de presión entre ellos, del tipo de fluido y si es estático o con movimiento, en ambos casos son fluidos en movimiento. Estos 2 últimos componentes participan en la generación de las ondas de pulso de la PIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">18,20,21</a> y junto al parénquima determinan el comportamiento de la compliance intracraneal, sobre la que la CD ejerce una importante influencia.La interpretación de estos mecanismos, justifica el empleo de la CD como un procedimiento efectivo para el control de la PIC y que en el ámbito de la compliance intracraneal, sea un método eficiente para lograr la reacomodación de las estructuras en un escenario hostil en el que predomina la HIC. En otros términos, se pudiera considerar que la CD convierte la cavidad craneal de un «domicilio cerrado» a un «domicilio abierto», lo que coincide con lo planteado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">22</a>, que además interactúa con todos sus componentes y dinámicas.La interacción de las estructuras intracraneales con el medio extracraneal es dinámica, disipan sus presiones al exterior a través de la CD, también se ven influenciadas por presiones externas como la atmosférica (1 atmósfera=14,7; PSI=1.033cmH2O), la que genera un cono que va hacia el interior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">22</a>, que en las primeras horas posteriores a la realización de la CD logran una relativa compensación con el gradiente de presión proveniente del interior de la cavidad craneal, favorable al último.Esta relación entre vectores de presión sobre la cavidad craneal se vería modificada en la fase intermedia y tardía de la evolución postCD invirtiendo su dirección para favorecer a las presiones externas, sobre todo la atmosférica, provocando la compresión de las estructuras compartimentadas en el interior de la cavidad, la depresión resultante del área del colgajo cutáneo sobre el defecto óseo y finalmente pudiera ser la causa del llamado síndrome del trefinado.Esto sucede en la mayoría de los casos excepto ante algunas complicaciones como la hidrocefalia post traumática o cuando aún no ha cesado la «ventana neurotóxica» postraumática, condiciones en que las presiones desde el interior de la cavidad son superiores y se puede producir inclusive un estado que hemos llamado «pérdida de derecho a domicilio», con herniación transcalvaria del parénquima cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">23</a>.Como sucede con la mayoría de las medidas utilizadas para el tratamiento de la HIC en estos pacientes, el nivel de evidencia disponible sobre la efectividad de la CD se sustenta en estudios de baja factura metodológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">7,16</a>, sin embargo, es un método muy eficaz para reducir de forma inmediata la PIC, aunque el resultado final depende de muchos otros factores asociados, a consideración de los autores, la severidad del evento traumático y la ECG al ingreso como dos factores pronósticos importantes, independientemente de las medidas terapéuticas utilizadas para el control de los eventos de HIC.Se han realizado escasos intentos de orientar el tratamiento en estos enfermos con umbrales diferentes para cada grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">24,25</a>, sin encontrar diferencias significativas en relación con los resultados dicotomizados de la ERG a los seis meses del trauma.A pesar que, en la práctica la mayoría de los estudios revisados utilizan el umbral para tratamiento de la PIC en 20mmHg para todos los pacientes en edad pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">7</a>, los autores consideran que probablemente estas cifras superen en varios mmHg los valores apropiados para diferentes grupos de edades, lo que coincide con lo encontrado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">26</a>.En esta serie todos los niños tenían 5 años o más hasta los 17, el valor máximo de la PIC considerado fue de 15mmHg, pero al tratarse de niños craniectomizados, el valor límite superior para iniciar el tratamiento fue considerado en 10mmHg, por la evidencia de cambios en la amplitud de las ondas con valores superiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).Un elemento novedoso considerado en el presente estudio ha sido la evaluación cualitativa de las ondas de pulso de la PIC. La conceptualización del tratamiento del niño con TCEg centrado en el control de la PIC y el mantenimiento de la PPC dentro de rangos establecidos para la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">24</a>, nos ha llevado a considerar que la PIC «es más que una cifra», que va más allá del valor cuantitativo que apreciamos en la pantalla del monitor y que los umbrales recomendados de forma rígida por más de 2 décadas, deben ser flexibilizados, concepto aceptado por muchos en la actualidad, «no existe un número mágico»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">17</a>.Al evaluar la relación entre la PIC y la compliance intracraneal en este estudio, consideramos el análisis cualitativo como un complemento en la monitorización de estos casos y nos percatamos que en pacientes con PIC normales predominaron las morfologías con amplitud de ondas normales, sin embargo, en algunos casos se observó la amplitud de onda alterada.Este resultado evidencia que el valor numérico de la PIC no siempre concuerda con el estado de la compliance, lo que nos permitió en estos pacientes adelantarnos unos pasos en el escalamiento terapéutico antes de que ocurriera una descompensación de la PIC.Desde hace más de 25 años, nuestro equipo de trabajo ha estudiado el empleo de la CD en pacientes adultos y pediátricos con TCEg con HIC asociada y hemos introducido algunas modificaciones en su técnica, que pueden influir sobre los resultados.En primer término, se estableció en el protocolo que el procedimiento debía ser ejecutado por un equipo conformado por un especialista en neurocirugía, junto a residentes y anestesiólogos con experiencia en anestesia pediátrica de urgencia. El objetivo de esta medida fue lograr una homeostasis segura, con una oxigenación cerebral óptima, evitar sangrados profusos durante la fase de realización del colgajo cutáneo y también evitar posibles lesiones del seno longitudinal superior durante la realización de CD bifrontales, ambos capaces de producir eventos de hipovolemia, isquemia y desaturaciòn de O2 del tejido cerebral dañado y sano, provocando un efecto negativo sobre los resultados.Por otra parte, se redujo la «ventana quirúrgica» a menos de 12h de evolución del trauma, la mayoría de los casos en esta serie fueron operados en las primeras 3h de evolución posteriores al evento traumático.Se incrementaron los diámetros de la CD a 15cm en dirección antero-posterior y supero-inferior con extensión hasta la base anterior y media, con el requerimiento de sobrepasar los límites de la lesión evidenciada en la TAC preoperatoria, incluyendo el edema cerebral asociado, lo que coincide con lo informado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">16,27</a>.La extensión de la CD, además de garantizar la redistribución de la compliance intracraneal dentro del síndrome compartimental intracraneal, facilitó la monitorización no invasiva de los diferentes compartimientos a través del uso del ultrasonido transcraniectomía, sin necesidad de mover al paciente al departamento de radiología para estudios de TAC secuenciales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>La personalización de las variantes de CD bifrontal y fronto-temporo-parieto-occipital a los tipos de lesión encontradas en la TAC (descrito en el método), fue un elemento novedoso. El uso de la CD bifrontal con puente óseo sobre el seno longitudinal superior, evitó lesiones y sangramientos profusos de difícil control, que pudieran ocasionar una anemia aguda, complicación señalada por algunos autores sobre todo en pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">28</a>.A todos los casos se les realizó apertura dural cruciforme con exposición de toda el área dañada, obtención de hemostasia segura y expansión dural, para lo que se utilizó aponeurosis del músculo temporal o fascie lata para obtener una duroplastia holgada con cierre a prueba de agua, para garantizar el deseado efecto de «domicilio abierto», contener el cerebro edematoso y mantenerlo aislado del colgajo cutáneo. De esta forma evitamos la aparición de fístulas de LCR y la propagación de infecciones hacia el tejido cerebral dañado subyacente, otra de las complicaciones señaladas al procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">6</a>. Este acápite es muy controversial en la actualidad por la cantidad de variantes de aperturas y cierres de la duramadre que se informan, para lo cual no existe suficiente consenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">29–31</a>.El drenaje subdural sin sifonaje y epidural con sifonaje fue el método empleado para evitar colecciones de LCR, hemáticas o mixtas en los espacios yuxtadurales. Los drenajes fueron tunelizados por el tejido celular subcutáneo entre 3-6cm distantes de la herida quirúrgica, para evitar una trasmisión centrípeta de gérmenes a través del catéter de drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">28</a>.Concluimos que la CD primaria ha representado un método útil para el control de la PIC y el mantenimiento de una adecuada PPC en el manejo de los pacientes pediátricos con TCEg en el presente estudio. Se ha comprobado el efecto favorecedor del procedimiento para el incremento de la compliance intracraneal y la redistribución de las estructuras en los compartimentos con un efecto positivo sobre el comportamiento de la PIC y la PPC. La utilización del análisis de la amplitud de las ondas de pulso de la PIC, fue un método de monitorización útil para evaluar desde la dimensión cualitativa la compliance intracraneal en estrecha relación con la PIC. La CD facilitó la implementación de métodos no invasivos de monitorización de los compartimentos intracraneales sin necesidad de movilización de los pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1910603" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Diseño" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Marco de referencia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Pacientes" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Resultados" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1650036" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1910604" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Design" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Framework" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Patients" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0055" "titulo" => "Results" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0060" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1650037" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Método" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Craniectomía descompresiva" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Monitorización continúa de la presión de perfusión cerebral" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Determinación de la presión de perfusión cerebral" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Determinación de la adaptabilidad intracraneal (compliance)" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Métodos de obtención de la información" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Técnicas de procesamiento y análisis de la información" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Definir los aspectos éticos" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-08-20" "fechaAceptado" => "2022-12-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1650036" "palabras" => array:4 [ 0 => "Trauma craneoencefálico" 1 => "Presión intracraneal" 2 => "Presión de perfusión cerebral" 3 => "Compliance intracraneal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1650037" "palabras" => array:4 [ 0 => "Traumatic brain injury" 1 => "Intracranial pressure" 2 => "Cerebral perfusion pressure" 3 => "Cerebral compliance" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoMostrar el efecto de la craniectomía descompresiva primaria sobre la presión intracraneal (PIC), la presión de perfusión cerebral (PPC) y la compliance intracraneal en un grupo de pacientes pediátricos que padecieron de un trauma craneoencefálico grave. DiseñoEstudio descriptivo. Marco de referenciaCuidados intensivos pediátricos. PacientesPacientes pediátricos a los que se les realizó craniectomía descompresiva primaria por un trauma craneoencefálico grave, admitidos en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Gospital General docente «Roberto Rodríguez Fernández» de Morón, Ciego de Ávila, Cuba entre enero del 2003 y diciembre del 2017. ResultadosLa lesión cerebral difusa grado IV fue el diagnóstico tomográfico más frecuente al ingreso 18 (60%), con predominio de las luxaciones superiores a 6mm en 24 casos (80%) y las cisternas ausentes 15 (50%). Dieciocho enfermos (60%) tuvieron PIC normal para su edad, después de realizada la craniectomía, predominaron los casos con presión de perfusión cerebral normal, 20 (66,7%). Existió correlación entre la PIC normal y las compliances intracraneales normales. La amplitud de las ondas de pulso fue usada como método de neuromonitorización e interpretación cualitativa de las compliances. Veintidós casos sobrevivieron (73,3%), de ellos, 18 (60%) sin secuelas. Fallecieron 8 casos (26,7%). ConclusionesLa craniectomía descompresiva primaria fue útil para el control de la PIC, el mantenimiento de la PPC en el manejo de pacientes pediátricos con traumatismo craneoencefálico grave en el presente estudio. Se ha comprobado el efecto favorecedor del procedimiento para el incremento de la compliance intracraneal." 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PatientsPediatric patients who underwent primary decompressive craniectomy due to severe head trauma, admitted to the pediatric intensive care unit of the “Roberto Rodríguez Fernandez” general teaching hospital in Morón, Ciego de Avila, Cuba between January 2003 and December 2017. ResultsDiffuse brain injury Grade IV, was the most frequent tomographic diagnosis at admission 18 (60%), with a predominance of shifts greater than 6mm in 24 cases (80%) and absent cisterns 15 (50%). Eighteen cases (60%) had normal ICP for their age after craniectomy, 20 (66.7%) cases showed normal cerebral perfusion pressure. There was a correlation between normal ICP and normal intracranial compliances. The pulse wave amplitude was used as a neuromonitoring method and qualitative representation of compliances. Twenty-two cases survived (73.3%), 18 (60%) of them without sequelae. Eight cases died (26.7%). ConclusionsPrimary DC was useful for the control of ICP and maintenance of CPP in the management of pediatric patients with severe TBI in the present study. The favorable effect of the procedure for the increase of intracranial compliance has been verified." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7-6 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-4 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico imagenológico (Marshall)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones con efecto de masa no evacuadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Luxación de la línea media(mm)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cisternas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comprimidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de craniectomía descompresiva</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bifrontal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fronto-temporo-parieto-occipital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3188146.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características generales" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "eq0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "IPV=Volumen adicionadoLog 10 PFPI              " "Fichero" => "STRIPIN_si1.jpeg" "Tamanyo" => 4165 "Alto" => 51 "Ancho" => 375 ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "eq0010" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "IPV = Volumen adicionadoLog 10 PIPF" "Fichero" => "STRIPIN_si2.jpeg" "Tamanyo" => 5879 "Alto" => 83 "Ancho" => 327 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology of traumatic head injury from a major paediatric trauma centre in New South Wales" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.E. 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Original

Craniectomía descompresiva y compliance intracraneal en el traumatismo craneoencefálico grave pediátrico

Decompressive craniectomy and intracranial compliance in pediatric severe head trauma

Angel Jesús Lacerda Gallardo

Autor para correspondencia

alacerda@infomed.sld.cu
lacerdagallardoangeljesus@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Daysi Abreu Pérez

Servicios de Neurocirugía y Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital General Docente «Roberto Rodríguez Fernández», Morón, Ciego de Ávila, Cuba

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los accidentes est&#225;n estrechamente relacionados con el TCEg&#44; y constituyen la quinta causa de muerte en los adultos y es la primera en los menores de 45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; pero no se cuenta con tasas nacionales sobre la incidencia y la prevalencia de esta enfermedad en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n intracraneal &#40;HIC&#41; est&#225; asociada a un n&#250;mero considerable de pacientes con TCEg&#44; recientemente se ha estudiado la relaci&#243;n entre la HIC l&#237;mite tolerada por el cerebro&#44; con el tiempo de exposici&#243;n a esta y los resultados en pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; y se encontraron cortes de niveles de presi&#243;n tolerables inferiores a los recomendados en las gu&#237;as de manejo&#44; tambi&#233;n los eventos cortos de HIC tuvieron mayor efecto sobre el cerebro que los eventos de mediano y largo tiempo de exposici&#243;n&#46; Este fen&#243;meno pudiera ocurrir tambi&#233;n en los ni&#241;os&#44; aunque no se ha estudiado&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad es conocido y aceptado por todos&#44; que las elevaciones de la presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#41; se asocian con cambios fisiopatol&#243;gicos que generan la aparici&#243;n de da&#241;o secundario &#40;DS&#41;&#44; una cascada de eventos neuroqu&#237;micos que reduce la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral &#40;PPC&#41; en el cerebro sano&#44; disminuye la entrega de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y metabolitos a ese tejido&#44; as&#237; como reduce el aclaramiento de desechos metab&#243;licos y sustancias t&#243;xicas&#44; que de no ser interrumpido genera edema cerebral&#44; perpetua la HIC&#44; genera conos de presi&#243;n que favorecen la ocurrencia de herniaciones cerebrales y compresi&#243;n del tallo cerebral&#44; con un elevado riesgo de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; por lo que su control representa uno de los principales objetivos del tratamiento en la mayor&#237;a de los protocolos de actuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La craniectom&#237;a descompresiva &#40;CD&#41; es un procedimiento quir&#250;rgico en el que se elimina un fragmento grande de la calota cef&#225;lica&#44; a la que se le ha otorgado un uso dual&#44; como corredor para evacuaci&#243;n de lesiones ocupantes del espacio intracraneal &#40;LOE&#41;&#44; y como m&#233;todo para aumentar la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> intracraneal y disipar de forma eficiente los eventos de HIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n anatomo-fisiol&#243;gica entre la CD y la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> intracraneal es muy estrecha y ha sido poco estudiada&#44; por lo que el objetivo del presente informe ha sido mostrar el efecto de este procedimiento quir&#250;rgico sobre la PIC&#44; la PPC y la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> intracraneal en un grupo de pacientes pedi&#225;tricos que padecieron de un TCEg&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">M&#233;todo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio descriptivo&#44; en el que se incluyeron todos los enfermos menores de 18 a&#241;os admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos del Hospital General Docente &#171;Roberto Rodr&#237;guez&#187; de Mor&#243;n&#44; en la provincia de Ciego de &#193;vila&#44; Cuba&#44; con diagn&#243;stico de TCEg&#44; que fueron sometidos a una CD primaria como m&#233;todo de control de la HIC diagnosticada cl&#237;nica e imagenol&#243;gicamente&#44; en el per&#237;odo comprendido entre enero del 2003 y diciembre del 2017&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El universo estuvo representado por 41 pacientes de un mes de nacidos hasta los 17 a&#241;os&#44; 11 meses y 29 d&#237;as afectados por un TCEg&#46; La muestra estuvo constituida por 30 enfermos que fueron sometidos a una CD primaria por presentar evidencia imagenol&#243;gica o cl&#237;nica de HIC&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de inclusi&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad de un mes de nacido hasta 17 a&#241;os&#44; 11 meses y 29 d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TCEg con escala de coma de Glasgow &#40;ECG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> de 3-8 puntos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; 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con disminuci&#243;n de la PPC y posible incremento de la PIC secundariamente de causa extraneurol&#243;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TAC anormal con Marshall II&#46;</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de manejo utilizado en nuestro hospital tiene como diana terap&#233;utica fundamental el control de la PIC y el mejoramiento de la PPC&#46; A todos se les realiz&#243; una TAC en el momento del ingreso&#44; cuyos resultados fueron evaluados en una primera instancia por el equipo neuroquir&#250;rgico y el radi&#243;logo de guardias y despu&#233;s en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n&#44; por un equipo multidisciplinario constituido por neurocirujanos&#44; radi&#243;logos e intensivistas&#46; Las neuroim&#225;genes fueron clasificadas de acuerdo al sistema propuesto por Marshall et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El estudio fue repetido cada 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o cada vez que fuera necesario en caso de deterioro neurol&#243;gico o ante la presencia de eventos de elevaci&#243;n de la PIC consideradas como incontrolables&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los que presentaron lesiones focales yuxtadurales o intraparenquimatosas con criterio quir&#250;rgico&#44; fueron llevados al sal&#243;n de operaciones para CD primaria y evacuaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; luego de realizado el procedimiento&#59; en el mismo tiempo quir&#250;rgico&#44; se les coloc&#243; un cat&#233;ter en el ventr&#237;culo lateral del hemisferio cerebral m&#225;s da&#241;ado evidenciado por las im&#225;genes de la TAC al ingreso que conectado a trav&#233;s de una columna l&#237;quida a un monitor LifeScope&#174; tuvo un doble objetivo&#58; la monitorizaci&#243;n continua de la PIC y drenaje al exterior de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; para tratamiento de eventos de HIC&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los que presentaron lesiones difusas por encima del grado III de la clasificaci&#243;n de Marshall&#44; fueron llevados al quir&#243;fano para CD&#44; y realizar la ventriculostom&#237;a al exterior para neuromonitorizaci&#243;n continua de la PIC y drenaje al exterior de LCR para tratamiento de eventos de HIC&#44; sin otro procedimiento quir&#250;rgico asociado&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Craniectom&#237;a descompresiva</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para realizar la CD primaria fueron&#58; pacientes con lesi&#243;n cerebral difusa grados III y IV&#44; as&#237; como las lesiones focales hiperdensas o de densidad mixta superiores a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; con efecto de masa asociado que provocaran luxaciones de la l&#237;nea media superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y que requer&#237;an de un procedimiento quir&#250;rgico para ser evacuadas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n del procedimiento estuvo relacionada con el tipo de lesi&#243;n encontrada en las im&#225;genes de la TAC al ingreso&#44; as&#237; como con la topograf&#237;a en la mayor&#237;a de los casos&#44; aunque en este aspecto influy&#243; la decisi&#243;n del equipo quir&#250;rgico&#46; Las lesiones focales o difusas localizadas bilateralmente en las regiones frontales&#44; con efecto de masa asociado &#40;ausencia&#44; compresi&#243;n&#44; rechazo hacia atr&#225;s o abajo o ambos de los cuernos frontales de los ventr&#237;culos laterales o la presencia de ventr&#237;culos en hendidura&#41;&#44; fueron tratadas con CD bifrontal&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las lesiones focales o difusas unilaterales&#44; extendidas a m&#225;s de un l&#243;bulo o a un hemisferio cerebral&#44; con desviaci&#243;n de la l&#237;nea media superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; se les realizaron CD fronto-temporo-parieto-occipitales unilaterales&#44; mientras que a los da&#241;os axonales difusos bilaterales con ausencia de las cisternas basales y ventr&#237;culos laterales en hendidura&#44; o lesiones focales bilaterales con igual patr&#243;n imagenol&#243;gico que el anterior&#44; se les realizaron CD fronto-temporo-parieto-occipitales bilaterales&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CD bifrontal estuvo limitada hacia delante por ambos rebordes orbitarios &#40;piso de la base frontal&#41;&#44; hacia atr&#225;s por la sutura coronal y lateralmente por ambos arcos cigom&#225;ticos&#44; en esta serie todos los casos se realizaron con la variante t&#233;cnica de dejar un peque&#241;o puente &#243;seo sobre el seno longitudinal superior para evitar su rotura y de esta forma que se produjeran sangrados profusos de dif&#237;cil control&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CD fronto-temporo-parieto-occipital&#44; uni o bilateral tuvo su l&#237;mite por delante con el seno frontal&#44; en el extremo superior se ubic&#243; a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral a la l&#237;nea media sagital&#44; el extremo inferior lleg&#243; hasta el arco cigom&#225;tico &#40;incluye toda la escama temporal hasta la base craneal&#41; y por detr&#225;s se extendi&#243; hasta una l&#237;nea vertical situada a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm aproximadamente por detr&#225;s del borde posterior del pabell&#243;n auricular&#46; De forma general se intent&#243; que los di&#225;metros de la CD sobrepasaran los l&#237;mites de la lesi&#243;n&#46; En ambas t&#233;cnicas se realiz&#243; durotom&#237;a y duroplastia holgada con aponeurosis del musculo temporal&#44; fascie lata o fragmentos de musculo temporal&#44; en ambos casos con cierre con sutura a puntos sueltos o continuas a prueba de agua y la colocaci&#243;n de sondas de drenaje epidural con sifonaje y subdural sin sifonaje&#44; selladas al exterior&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Monitorizaci&#243;n contin&#250;a de la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes se dividieron de acuerdo a los valores normales de la PIC en cada grupo de edad&#44; tomando para la evaluaci&#243;n el valor m&#225;ximo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Lactantes&#58; valores normales 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; con un valor normal superior de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os mayores de un a&#241;o&#58; valores normales entre 7-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; como el rango de presiones es tan amplio&#44; as&#237; como el rango de edades&#44; este grupo lo dividimos en 2 subgrupos &#40;considerando la existencia de mecanismos <span class="elsevierStyleItalic">buffer</span> hasta los 4 a&#241;os&#44; aproximadamente&#41; en ni&#241;os de 1-4 a&#241;os usamos valor normal superior de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Los ni&#241;os entre 5-17 a&#241;os&#44; 11 meses y 29 d&#237;as tomamos como valor normal superior de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; La PIC en relaci&#243;n al valor normal superior se divide en normal o elevada&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HIC fue tratada cuando los valores fueron 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg superiores al valor normal para cada grupo de edad&#44; de igual forma se procedi&#243; con los pacientes que presentaron LOE intracerebral&#44; localizadas en el uncus del l&#243;bulo temporal o en la regi&#243;n frontal basal&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Determinaci&#243;n de la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PPC se calcul&#243; de acuerdo a la f&#243;rmula convencional PPC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PAM&#8722;PIC&#44; donde PAM es la presi&#243;n arterial media obtenida a su vez por la f&#243;rmula 2 &#215; presi&#243;n diast&#243;lica &#43; la presi&#243;n sist&#243;lica sobre 3&#44; y la PIC es la PIC en el momento de realizar el c&#225;lculo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como los valores de PAM var&#237;an de acuerdo con los grupos de edad y su rango de normalidad fluct&#250;a entre el quinto y el 90 percentil y&#44; adem&#225;s&#44; los valores de la PIC tambi&#233;n var&#237;an de acuerdo con la edad&#44; para el c&#225;lculo de esta variable se utilizaron los valores m&#237;nimos de PAM y m&#225;ximos de la PIC para cada grupo de edad&#46; Se consideraron valores &#243;ptimos&#58;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los lactantes y los ni&#241;os entre 1-4 a&#241;os&#44; valor normal de 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Para los ni&#241;os entre 5-17 a&#241;os&#44; 11 meses y 29 d&#237;as la cifra normal es de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; La PPC en relaci&#243;n con dichos valores es normal o disminuida&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Determinaci&#243;n de la adaptabilidad intracraneal <span class="elsevierStyleItalic">&#40;compliance&#41;</span></span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> intracraneal es el volumen de LCR que se requiere para generar un cambio de la PIC en un punto determinado de la curva volumen-presi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; y mide la cantidad de espacio disponible dentro de la cavidad intracraneal para admitir nuevos vol&#250;menes&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta variable se determin&#243; en este estudio por medio del &#237;ndice presi&#243;n-volumen &#40;IPV&#41;&#44; que puede ser calculado por adici&#243;n de volumen o sustracci&#243;n de LCR&#46; La t&#233;cnica aplicada se seleccion&#243; en dependencia de la PIC en el momento del c&#225;lculo&#44; si la PIC se encontraba normal o por debajo del valor normal se realiz&#243; por adici&#243;n&#44; si la PIC se encontraba elevada se realiz&#243; por sustracci&#243;n para evitar elevaciones indeseadas y la generaci&#243;n de posibles conos de presi&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#225;lculo por adici&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#243;nde&#58; PI es la PIC que registra el monitor antes de la inyecci&#243;n de la soluci&#243;n&#44; PF es la PIC que registra el monitor despu&#233;s de la inyecci&#243;n de la soluci&#243;n&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el c&#225;lculo se realiz&#243; por sustracci&#243;n se invirtieron los valores de las presiones inicial y final por lo que la formula qued&#243; de la siguiente forma&#46;<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para calcular los rangos normales de IPV por adici&#243;n de un mililitro de soluci&#243;n es necesario conocer el valor normal de la PIC superior permisivo por grupos de edades y a este valor sumarle y restarle 4&#44; que es el valor normal permisivo de elevaci&#243;n de la PIC en mmHg de acuerdo con el test de Miller et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; y de esta forma crear un rango de valores ante la adici&#243;n del volumen a la cavidad intracraneal&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de los rangos normales de IPV por edades ser&#237;an&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los menores de un a&#241;o con PIC normal superior permisiva en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; el IPV normal estar&#237;a en el rango entre 0&#44;33-0&#44;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el subgrupo de ni&#241;os entre 1-4 a&#241;os en los que el valor normal de PIC superior permisivo es 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; el IPV normal ser&#237;a en el rango entre 0&#44;60-0&#44;71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el subgrupo de edad entre 5 y 17 a&#241;os en el que el valor de PIC normal superior es 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; entonces ser&#237;a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; el IPV normal es entre 0&#44;73-0&#44;79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46;</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su an&#225;lisis las <span class="elsevierStyleItalic">compliances</span> fueron divididas en a&#41; &#171;holgadas&#187;&#44; las que mostraron valores superiores al rango normal&#59; b&#41; &#171;normales&#187;&#44; las que estaban dentro del rango normal y c&#41; &#171;comprometidas&#187;&#44; las que se encontraban por debajo del valor l&#237;mite inferior del rango normal&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se evaluaron al egreso de acuerdo a la escala de resultados de Glasgow &#40;ERG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; que los clasifica de la siguiente forma&#58; grado I&#58; fallecidos&#44; grado II&#58; estado vegetativo persistente&#44; grado III&#58; secuelas severas&#44; grado IV&#58; secuelas moderadas y grado V&#58; secuelas ligeras o sin secuelas&#46; Los grados I&#44; II y III se consideraron resultados no satisfactorios&#44; mientras que los grados IV y V se consideraron satisfactorios&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">M&#233;todos de obtenci&#243;n de la informaci&#243;n</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos&#44; t&#233;cnicas e instrumentos de recolecci&#243;n de la informaci&#243;n utilizados fueron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis de documentos&#58; Incluye las historias cl&#237;nicas y las hojas de observaciones de los pacientes pedi&#225;tricos ingresados por TCEg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todo cl&#237;nico&#58; Permite obtener los datos cl&#237;nicos en el momento del ingreso y durante su estancia hospitalaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos imagenol&#243;gicos&#58; Se incluye la TAC al ingreso y evolutiva a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o antes en dependencia del estado cl&#237;nico del paciente y de los valores obtenidos en la monitorizaci&#243;n de par&#225;metros intracraneales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos de neuromonitorizaci&#243;n&#58; Se incluyen la determinaci&#243;n de la PIC&#44; la PPC y la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> los cuales permiten obtener valores que influyen en los resultados de los pacientes&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">T&#233;cnicas de procesamiento y an&#225;lisis de la informaci&#243;n</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cre&#243; una base de datos con el paquete estad&#237;stico SPSS&#174; versi&#243;n 21&#46;0 para Windows&#174;&#46; Se aplic&#243; un test de Anova de un factor&#44; a todas las variables&#44; para comparar medias y generar un an&#225;lisis de varianza de un factor para una variable dependiente cuantitativa respecto a una &#250;nica variable de factor &#40;la variable independiente&#41;&#44; y contrastar la hip&#243;tesis de que varias medias son iguales&#44; lo que permiti&#243; identificar las variables significativas y cuales mostraron relaci&#243;n con los resultados&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aplicaron las pruebas no param&#233;tricas la U de Mann-Whitney para comparar 2 medias muestrales y el Kruskal-Wallis para comparar medianas&#46; Tambi&#233;n usamos el test exacto de Fisher para relacionar 2 variables cuantitativas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Definir los aspectos &#233;ticos</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto de investigaci&#243;n fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de la Investigaci&#243;n Cient&#237;fica del Hospital General Provincial Docente &#171;Roberto Rodr&#237;guez Fern&#225;ndez&#187;&#44; de Mor&#243;n&#44; Ciego de &#192;vila&#44; Cuba&#46; El estudio cumpli&#243; con los principios de la Declaraci&#243;n de Helsinki&#44; Finlandia establecida en junio 1964&#44; creada por la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial para establecer los principios que rigen las investigaciones m&#233;dicas que involucran seres humanos&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicit&#243; el consentimiento informado por escrito a los padres&#44; tutores o familiares de cada paciente pedi&#225;trico&#44; luego de explicar las caracter&#237;sticas del estudio&#44; beneficios&#44; posibles complicaciones y resultados&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resultados</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 30 pacientes que fueron sometidos a CD se encontraban en el grupo de edad entre 5-17 a&#241;os&#44; no se encontraron neonatos ni menores de un a&#241;o&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se encuentra que predominaron las ECG en 8 puntos&#46; En las TAC al ingreso predominaron las lesiones cerebrales difusas grado IV&#44; las luxaciones de l&#237;nea media de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o superiores y las cisternas comprimidas o ausentes&#46; El tipo de CD dependi&#243; del diagn&#243;stico imagenol&#243;gico como se describi&#243; en el m&#233;todo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> podemos apreciar como predominaron los pacientes con PIC normal para su edad 18 &#40;60&#37;&#41;&#44; despu&#233;s de realizada la CD&#46; De los 22 egresados vivos 17 &#40;77&#44;3&#37;&#41; tuvieron valores de PIC normales para su edad y 19 &#40;86&#44;4&#37;&#41; cifras normales de PPC&#46; De los 8 fallecidos&#44; 7 &#40;87&#44;5&#37;&#41; mostraron PIC elevada de forma incontrolable y valores de PPC disminuidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al aplicar el estad&#237;stico exacto de Fisher&#44; se comprueba la relaci&#243;n entre la PIC aumentada y el egreso fallecido y la PIC normal con el egreso vivo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41;&#44; por lo que podemos confirmar que la PIC se comporta como un factor de riesgo de mortalidad con un intervalo de confianza &#40;IC&#58; 2&#44;4-120&#44;6&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; esta prueba nos permiti&#243; plantear que los pacientes con PIC normal tuvieron 17&#44;2 veces mayor posibilidad de egresar vivos que los que ten&#237;an PIC aumentada&#44; en sentido inverso ocurre con los que tienen la PIC aumentada&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la PPC el estad&#237;stico exacto de Fisher ofreci&#243; un resultado significativo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41;&#44; lo que indica que la exposici&#243;n a PPC disminuida&#44; est&#225; asociada al egreso fallecido&#44; la PPC disminuida se comporta como factor de riesgo que aumenta 21&#44;2 veces el riesgo de fallecer en los expuestos a dicha caracter&#237;stica en comparaci&#243;n con los pacientes con PPC normal&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se encuentra que existe una correlaci&#243;n significativa entre el estado de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> intracraneal y el comportamiento de la PIC&#46; Las <span class="elsevierStyleItalic">compliances</span> normales se relacionan con PIC normal&#44; mientras que las <span class="elsevierStyleItalic">compliances</span> comprometidas en la mayor parte de los pacientes se relacionan con PIC elevada&#44; aunque existen algunos pacientes en los que a pesar de existir PIC normal se evidencian compromisos de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existi&#243; una total correlaci&#243;n entre la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> intracraneal y la amplitud de las ondas de pulso de la PIC&#44; en los 14 casos con <span class="elsevierStyleItalic">compliances</span> normales se evidenci&#243; la presencia de amplitudes de ondas normales&#44; mientras que los 16 casos con <span class="elsevierStyleItalic">compliances</span> comprometidas tambi&#233;n existi&#243; correlaci&#243;n en este caso con un incremento de la amplitud de las ondas&#44; incluidos los cuatro pacientes que ten&#237;an PIC normal&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#44; se muestra el cambio de la amplitud de las ondas&#44; en dependencia del comportamiento de la PIC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales complicaciones relacionadas con el procedimiento fueron&#58; la HIC en 12 casos &#40;40&#37;&#41;&#44; CD de di&#225;metro insuficiente en 2 &#40;6&#44;7&#37;&#41;&#44; hidrocefalia en 2 enfermos &#40;6&#44;7&#37;&#41;&#44; f&#237;stula de LCR en 2 &#40;6&#44;7&#37;&#41; y hemorragia en el trayecto del cat&#233;ter de ventriculostom&#236;a al exterior en 2 &#40;6&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se aprecia que el 73&#44;3&#37; de los pacientes craniectomizados sobrevivieron&#44; de ellos el 70&#37; con resultados favorables&#46; La mortalidad fue de un 26&#44;7&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio en el que se evalu&#243; la relaci&#243;n entre la CD primaria y la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> intracraneal&#44; el 60&#37; de los enfermos logr&#243; un control inmediato de la PIC y cifras adecuadas de PPC&#46; Esta t&#233;cnica quir&#250;rgica adem&#225;s de facilitar el r&#225;pido control de la HIC&#44; fue un m&#233;todo eficiente para aumentar la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> intracraneal&#44; lo que garantiza un adecuado FSC&#44; conservar la PPC dentro de rangos adecuados y la oxigenaci&#243;n tisular cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; con lo que los autores est&#225;n de acuerdo&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Godoy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> han propuesto recientemente&#44; que los componentes de la cavidad craneal se encuentran compartimentalizados por la existencia de la hoz del cerebro &#40;hemisferio izquierdo y derecho&#41; y la tienda del cerebelo &#40;espacio supra e infratentorial&#41;&#44; todos en un continente inextensible&#44; por lo que es l&#243;gico pensar que los conos y vectores de HIC desarrollados en alguno de estos compartimientos se trasmitan al otro y esta es la causa de las herniaciones cerebrales con sus conocidas consecuencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este concepto al ser trasladado a la dimensi&#243;n de la enfermedad y tener como expresi&#243;n al conjunto de fen&#243;menos generados por una lesi&#243;n focal o difusa en el par&#233;nquima cerebral u otra alteraci&#243;n en el resto de los componentes intracraneales&#44; debe ser considerado como un &#171;s&#237;ndrome compartimental intracraneal&#187;&#44; como ha propuesto Tonetti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; similar a lo que ocurre en la cavidad abdominal o los miembros inferiores&#44; con lo que estamos de acuerdo&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los requisitos para desarrollar un s&#237;ndrome compartimental dentro de una cavidad anat&#243;mica son&#58; 1&#41; La cavidad tiene que ser inextensible sobre cierta presi&#243;n l&#237;mite y 2&#41; Su <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> debe estar cercana al cero cuando su contenido es comprimido a un nivel cr&#237;tico&#46; Ambos requerimientos aplican para la cavidad craneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como los contenidos dentro de esta cavidad poseen diferentes consistencias&#44; su din&#225;mica intracraneal en consecuencia es diferente&#44; lo que probablemente determina que para cada uno de ellos exista una <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> diferente&#44; para el tejido cerebral&#44; para las arterias&#44; para las venas y para el LCR&#44; incluyendo el saco tecal espinal que la compensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; tambi&#233;n llamada &#171;elastancia&#187; de baja presi&#243;n&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El par&#233;nquima cerebral&#44; en su consistencia vizcoel&#225;stica puede considerarse como s&#243;lido&#44; por lo que su &#171;presi&#243;n&#187; dentro de la cavidad craneal depende sobre todo de su peso&#46; El LCR y la sangre sin embargo son fluidos&#44; por lo que su &#171;aporte&#187; a la PIC depende de los gradientes de presi&#243;n entre ellos&#44; del tipo de fluido y si es est&#225;tico o con movimiento&#44; en ambos casos son fluidos en movimiento&#46; Estos 2 &#250;ltimos componentes participan en la generaci&#243;n de las ondas de pulso de la PIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20&#44;21</span></a> y junto al par&#233;nquima determinan el comportamiento de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> intracraneal&#44; sobre la que la CD ejerce una importante influencia&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interpretaci&#243;n de estos mecanismos&#44; justifica el empleo de la CD como un procedimiento efectivo para el control de la PIC y que en el &#225;mbito de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> intracraneal&#44; sea un m&#233;todo eficiente para lograr la reacomodaci&#243;n de las estructuras en un escenario hostil en el que predomina la HIC&#46; En otros t&#233;rminos&#44; se pudiera considerar que la CD convierte la cavidad craneal de un &#171;domicilio cerrado&#187; a un &#171;domicilio abierto&#187;&#44; lo que coincide con lo planteado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; que adem&#225;s interact&#250;a con todos sus componentes y din&#225;micas&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interacci&#243;n de las estructuras intracraneales con el medio extracraneal es din&#225;mica&#44; disipan sus presiones al exterior a trav&#233;s de la CD&#44; tambi&#233;n se ven influenciadas por presiones externas como la atmosf&#233;rica &#40;1 atm&#243;sfera<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;7&#59; PSI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;033<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; la que genera un cono que va hacia el interior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; que en las primeras horas posteriores a la realizaci&#243;n de la CD logran una relativa compensaci&#243;n con el gradiente de presi&#243;n proveniente del interior de la cavidad craneal&#44; favorable al &#250;ltimo&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta relaci&#243;n entre vectores de presi&#243;n sobre la cavidad craneal se ver&#237;a modificada en la fase intermedia y tard&#237;a de la evoluci&#243;n postCD invirtiendo su direcci&#243;n para favorecer a las presiones externas&#44; sobre todo la atmosf&#233;rica&#44; provocando la compresi&#243;n de las estructuras compartimentadas en el interior de la cavidad&#44; la depresi&#243;n resultante del &#225;rea del colgajo cut&#225;neo sobre el defecto &#243;seo y finalmente pudiera ser la causa del llamado s&#237;ndrome del trefinado&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto sucede en la mayor&#237;a de los casos excepto ante algunas complicaciones como la hidrocefalia post traum&#225;tica o cuando a&#250;n no ha cesado la &#171;ventana neurot&#243;xica&#187; postraum&#225;tica&#44; condiciones en que las presiones desde el interior de la cavidad son superiores y se puede producir inclusive un estado que hemos llamado &#171;p&#233;rdida de derecho a domicilio&#187;&#44; con herniaci&#243;n transcalvaria del par&#233;nquima cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como sucede con la mayor&#237;a de las medidas utilizadas para el tratamiento de la HIC en estos pacientes&#44; el nivel de evidencia disponible sobre la efectividad de la CD se sustenta en estudios de baja factura metodol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16</span></a>&#44; sin embargo&#44; es un m&#233;todo muy eficaz para reducir de forma inmediata la PIC&#44; aunque el resultado final depende de muchos otros factores asociados&#44; a consideraci&#243;n de los autores&#44; la severidad del evento traum&#225;tico y la ECG al ingreso como dos factores pron&#243;sticos importantes&#44; independientemente de las medidas terap&#233;uticas utilizadas para el control de los eventos de HIC&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado escasos intentos de orientar el tratamiento en estos enfermos con umbrales diferentes para cada grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; sin encontrar diferencias significativas en relaci&#243;n con los resultados dicotomizados de la ERG a los seis meses del trauma&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar que&#44; en la pr&#225;ctica la mayor&#237;a de los estudios revisados utilizan el umbral para tratamiento de la PIC en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg para todos los pacientes en edad pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; los autores consideran que probablemente estas cifras superen en varios mmHg los valores apropiados para diferentes grupos de edades&#44; lo que coincide con lo encontrado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta serie todos los ni&#241;os ten&#237;an 5 a&#241;os o m&#225;s hasta los 17&#44; el valor m&#225;ximo de la PIC considerado fue de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; pero al tratarse de ni&#241;os craniectomizados&#44; el valor l&#237;mite superior para iniciar el tratamiento fue considerado en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; por la evidencia de cambios en la amplitud de las ondas con valores superiores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elemento novedoso considerado en el presente estudio ha sido la evaluaci&#243;n cualitativa de las ondas de pulso de la PIC&#46; La conceptualizaci&#243;n del tratamiento del ni&#241;o con TCEg centrado en el control de la PIC y el mantenimiento de la PPC dentro de rangos establecidos para la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; nos ha llevado a considerar que la PIC &#171;es m&#225;s que una cifra&#187;&#44; que va m&#225;s all&#225; del valor cuantitativo que apreciamos en la pantalla del monitor y que los umbrales recomendados de forma r&#237;gida por m&#225;s de 2 d&#233;cadas&#44; deben ser flexibilizados&#44; concepto aceptado por muchos en la actualidad&#44; &#171;no existe un n&#250;mero m&#225;gico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al evaluar la relaci&#243;n entre la PIC y la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> intracraneal en este estudio&#44; consideramos el an&#225;lisis cualitativo como un complemento en la monitorizaci&#243;n de estos casos y nos percatamos que en pacientes con PIC normales predominaron las morfolog&#237;as con amplitud de ondas normales&#44; sin embargo&#44; en algunos casos se observ&#243; la amplitud de onda alterada&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este resultado evidencia que el valor num&#233;rico de la PIC no siempre concuerda con el estado de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span>&#44; lo que nos permiti&#243; en estos pacientes adelantarnos unos pasos en el escalamiento terap&#233;utico antes de que ocurriera una descompensaci&#243;n de la PIC&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace m&#225;s de 25 a&#241;os&#44; nuestro equipo de trabajo ha estudiado el empleo de la CD en pacientes adultos y pedi&#225;tricos con TCEg con HIC asociada y hemos introducido algunas modificaciones en su t&#233;cnica&#44; que pueden influir sobre los resultados&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer t&#233;rmino&#44; se estableci&#243; en el protocolo que el procedimiento deb&#237;a ser ejecutado por un equipo conformado por un especialista en neurocirug&#237;a&#44; junto a residentes y anestesi&#243;logos con experiencia en anestesia pedi&#225;trica de urgencia&#46; El objetivo de esta medida fue lograr una homeostasis segura&#44; con una oxigenaci&#243;n cerebral &#243;ptima&#44; evitar sangrados profusos durante la fase de realizaci&#243;n del colgajo cut&#225;neo y tambi&#233;n evitar posibles lesiones del seno longitudinal superior durante la realizaci&#243;n de CD bifrontales&#44; ambos capaces de producir eventos de hipovolemia&#44; isquemia y desaturaci&#242;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> del tejido cerebral da&#241;ado y sano&#44; provocando un efecto negativo sobre los resultados&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se redujo la &#171;ventana quir&#250;rgica&#187; a menos de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n del trauma&#44; la mayor&#237;a de los casos en esta serie fueron operados en las primeras 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n posteriores al evento traum&#225;tico&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incrementaron los di&#225;metros de la CD a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en direcci&#243;n antero-posterior y supero-inferior con extensi&#243;n hasta la base anterior y media&#44; con el requerimiento de sobrepasar los l&#237;mites de la lesi&#243;n evidenciada en la TAC preoperatoria&#44; incluyendo el edema cerebral asociado&#44; lo que coincide con lo informado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extensi&#243;n de la CD&#44; adem&#225;s de garantizar la redistribuci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> intracraneal dentro del s&#237;ndrome compartimental intracraneal&#44; facilit&#243; la monitorizaci&#243;n no invasiva de los diferentes compartimientos a trav&#233;s del uso del ultrasonido transcraniectom&#237;a&#44; sin necesidad de mover al paciente al departamento de radiolog&#237;a para estudios de TAC secuenciales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La personalizaci&#243;n de las variantes de CD bifrontal y fronto-temporo-parieto-occipital a los tipos de lesi&#243;n encontradas en la TAC &#40;descrito en el m&#233;todo&#41;&#44; fue un elemento novedoso&#46; El uso de la CD bifrontal con puente &#243;seo sobre el seno longitudinal superior&#44; evit&#243; lesiones y sangramientos profusos de dif&#237;cil control&#44; que pudieran ocasionar una anemia aguda&#44; complicaci&#243;n se&#241;alada por algunos autores sobre todo en pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los casos se les realiz&#243; apertura dural cruciforme con exposici&#243;n de toda el &#225;rea da&#241;ada&#44; obtenci&#243;n de hemostasia segura y expansi&#243;n dural&#44; para lo que se utiliz&#243; aponeurosis del m&#250;sculo temporal o fascie lata para obtener una duroplastia holgada con cierre a prueba de agua&#44; para garantizar el deseado efecto de &#171;domicilio abierto&#187;&#44; contener el cerebro edematoso y mantenerlo aislado del colgajo cut&#225;neo&#46; De esta forma evitamos la aparici&#243;n de f&#237;stulas de LCR y la propagaci&#243;n de infecciones hacia el tejido cerebral da&#241;ado subyacente&#44; otra de las complicaciones se&#241;aladas al procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Este ac&#225;pite es muy controversial en la actualidad por la cantidad de variantes de aperturas y cierres de la duramadre que se informan&#44; para lo cual no existe suficiente consenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El drenaje subdural sin sifonaje y epidural con sifonaje fue el m&#233;todo empleado para evitar colecciones de LCR&#44; hem&#225;ticas o mixtas en los espacios yuxtadurales&#46; Los drenajes fueron tunelizados por el tejido celular subcut&#225;neo entre 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm distantes de la herida quir&#250;rgica&#44; para evitar una trasmisi&#243;n centr&#237;peta de g&#233;rmenes a trav&#233;s del cat&#233;ter de drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que la CD primaria ha representado un m&#233;todo &#250;til para el control de la PIC y el mantenimiento de una adecuada PPC en el manejo de los pacientes pedi&#225;tricos con TCEg en el presente estudio&#46; Se ha comprobado el efecto favorecedor del procedimiento para el incremento de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> intracraneal y la redistribuci&#243;n de las estructuras en los compartimentos con un efecto positivo sobre el comportamiento de la PIC y la PPC&#46; La utilizaci&#243;n del an&#225;lisis de la amplitud de las ondas de pulso de la PIC&#44; fue un m&#233;todo de monitorizaci&#243;n &#250;til para evaluar desde la dimensi&#243;n cualitativa la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> intracraneal en estrecha relaci&#243;n con la PIC&#46; La CD facilit&#243; la implementaci&#243;n de m&#233;todos no invasivos de monitorizaci&#243;n de los compartimentos intracraneales sin necesidad de movilizaci&#243;n de los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiaci&#243;n</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#242;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECG al ingreso</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7-6 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-4 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico imagenol&#243;gico &#40;Marshall&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones con efecto de masa no evacuadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Luxaci&#243;n de la l&#237;nea media&#40;mm&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cisternas</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comprimidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 01227262
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acci.2022.12.004

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