Utilidad de las válvulas de habla en la rehabilitación de la comunicación y la deglución del paciente con traqueostomía

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Fuente: tomado de Delprado et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260">121</a>Izquierda: se muestra la cánula de traqueostomía abierta; en este estado el aire ingresa y egresa por medio de la cánula. Esta puede tener o no pneumotaponador. Derecha: se muestra la cánula con una válvula adaptada, el aire ingresa a través del dispositivo durante la inspiración. En la espiración el aire se redirecciona hacia la vía aérea superior. Si la cánula tiene pneumotaponador este debe estar completamente desinsuflado" ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa traqueostomía es un procedimiento común que se realiza a pacientes con condiciones críticas de salud que ameritan el manejo de la falla respiratoria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">1</a>. Algunos reportes internacionales indican que el número promedio de traqueostomías ejecutadas anualmente en países como EE. UU. puede ascender a 100.000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">2</a>. Respecto a la tasa de ocurrencia de traqueostomías por año, se encuentra que oscila alrededor del 28,4% por cada 100.000 habitantes (intervalo de confianza del 95%: 27,2-29,6)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">3</a>. Para el caso europeo se observa que los pacientes son sometidos con mayor frecuencia a una traqueostomía en países de altos ingresos en comparación con los pacientes de ingresos medios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">4</a>. Adicional a esto, los análisis de supervivencia reportados demuestran que, durante los primeros 90 días después de la traqueostomía, los pacientes tienen menos probabilidades de morir que los pacientes que no reciben traqueostomía (30 días, p<0,0001; 60 días p<0,0001; 90 días, p=0,0001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">4</a>. Para el caso colombiano, se ha reportado una prevalencia de pacientes con traqueostomía del 10 al 20%, que puede ascender en subgrupos de pacientes como aquellos con politraumatismos (del 24 al 48%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">5</a>. Por lo demás, el tiempo desde la realización de la traqueostomía hasta el egreso de la unidad es un promedio de 12,6 días, aunque esta cifra puede ser de hasta 27,9 días cuando la decanulación es infructuosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">6</a>.Las indicaciones clínicas primordiales de este procedimiento son el soporte ventilatorio a usuarios con riesgo de obstrucción de la vía aérea o de insuficiencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">7</a>, además del mantenimiento de la ventilación mecánica en pacientes que fallan la liberación de la intubación endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">2</a>. Su realización trae cuantiosos beneficios tales como la disminución del espacio muerto ventilatorio y la reducción de la resistencia de la vía aérea (para favorecer el destete ventilatorio), facilidad para la succión de secreciones, menor probabilidad de trauma orofacial y laríngeo, eliminación de la necesidad de sedación, incremento de la movilidad del paciente, acortamiento en los tiempos de ventilación mecánica (en la mayoría de casos), posibilidad para comunicarse (de forma verbal y no verbal), así como la posibilidad para nutrirse y recibir medicación a través de la vía oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">8,9</a>.En esta revisión narrativa se examina la utilidad de las válvulas de habla y deglución para recuperar la función de la vía aerodigestiva. Para ello, se analizará el efecto de una traqueostomía en la respiración y en la comunicación, destacando la incapacidad para movilizar el flujo de aire a la vía superior. Se proseguirá con los impactos en la deglución resaltando la imposibilidad para generar aumentos de la presión subglótica durante la apnea deglutoria. Seguidamente, se considerará la utilidad de ocluir la cánula de traqueostomía en el proceso de rehabilitación de las funciones de la vía aérea; haciendo particular énfasis en las válvulas de habla y deglución para tal fin. A continuación, se definirán detalladamente estos dispositivos, y se sintetizará la evidencia disponible en relación con las variables vitales, la respiración, la comunicación, la deglución y la calidad de vida. Por último, se discutirá acerca del compromiso de la comunidad fonoaudiológica colombiana para posicionar estos dispositivos como un estándar de manejo para los pacientes con traqueostomía, y se propondrán diversas estrategias para la consecución de este objetivo.Alteraciones respiratorias y de la comunicaciónPese a los múltiples beneficios de una traqueostomía, es posible que la inserción de una traqueostomía suscite alteraciones en la fisiología respiratoria y de la vía aérea superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">10</a>. Frente a esto, conviene recordar que la respiración y la deglución comparten múltiples estructuras, las cuales cambian rápidamente de actividad para mantener un adecuado funcionamiento corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">11</a>. A continuación, se listan los efectos potenciales de una traqueostomía en la fisiología respiratoria y de la comunicación.Disminución de la presión positiva al final de la espiración: se ha demostrado que la laringe actúa como válvula para contribuir al mantenimiento de las presiones pulmonares en rangos fisiológicos a fin de evitar el colapso alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">12</a>. El principal mecanismo de este valvulaje es el incremento de la resistencia al flujo espiratorio mediante la aducción de los pliegues vocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">13</a>. Con la presencia de una traqueostomía, la laringe no puede participar en el control de las presiones pulmonares pues el aire se desvía antes de llegar a su estructura; como consecuencia, es posible que se produzcan atelectasias que reducen la oxigenación debido a una menor superficie de intercambio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">14</a>.Imposibilidad para realizar maniobras de Valsalva: Dado que con una traqueostomía el sistema respiratorio deja de ser hermético, se pierde la capacidad para producir maniobras de Valsalva, impactando negativamente el equilibrio y otras actividades de la vida diaria como generar fuerza o defecar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">15,16</a>.Incapacidad para movilizar flujo de aire: La inserción de una traqueostomía obstaculiza el flujo de aire hacia la vía aérea superior; especialmente en cánulas de mayor diámetro que no son fenestradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740">17,18</a>. De hecho, en aquellas con pneumotaponador, cuando este se encuentra insuflado, imposibilita por completo el paso de aire hacia la laringe. Como consecuencia, se pierde la habilidad para comunicarse de forma verbal mediante el habla, lo cual, a su vez, causa agonía psicológica, miedo, pánico y frustración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">19–21</a>. Además, impacta negativamente la capacidad de percibir olores y sabores dado que el aire no se desplaza a través de la cavidad nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">22</a>. De otra parte, la ausencia del flujo de aire hacia la vía aérea superior remueve el sistema de filtrado y humidificación natural de la vía aérea (nariz) provocando deshidratación y reacciones inflamatorias de la mucosa traqueal que incrementan la cantidad y la viscosidad de las secreciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">10</a>.Disminución de la resistencia de la vía aérea: como consecuencia de que el flujo de aire no alcanza la laringe, se disminuye el espacio muerto y la resistencia aerodinámica de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">12</a>. Esto da paso al desacondicionamiento de la musculatura respiratoria (tanto inspiratoria como espiratoria), provocando alteraciones relacionadas con estos procesos, por ejemplo, problemas para insuflar los pulmones, reducción en la efectividad de la tos y dificultad para provocar espiraciones controladas requeridas para producir el habla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">23</a>.Alteraciones en la degluciónLas alteraciones de la función de la deglución se originan por la disrupción de la coordinación aerodigestiva que ocurre durante la fase faríngea. En sujetos normales, el patrón más común de coordinación entre la respiración y la deglución ocurre en forma de espiración-deglución-espiración (75% de los sujetos estudiados) o por un patrón de inspiración-deglución-espiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">24</a>. Según establecen los investigadores, los patrones en los que la deglución antecede a la espiración pueden hacer las veces de factor protector dado que, inmediatamente después de la apnea deglutoria, el flujo de aire espiratorio facilitaría la limpieza de la vía aérea al remover material residual que pudo acumularse en la faringe y la laringe durante la deglución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">25</a>. Adicionalmente, durante la fase faríngea de la deglución, la presión subglótica se vuelve positiva a causa del retroceso elástico del pulmón (entre 10 y 15cmH2O), esta se conoce como presión subglótica de la deglución y suele denotarse como DPsub<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">26</a>. Los estudios de Gross et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">27,28</a> indican que este fenómeno acontece de forma simultánea a la movilidad anterosuperior de la laringe, paralelo a una disminución de la presión del esófago por efecto de su ensanchamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">29</a>. Esto, combinado con la contracción peristáltica de la faringe, facilita el transito del bolo hacia el esfínter esofágico superior. Todos estos comportamientos se han sistematizado en la llamada teoría de la presión subglótica argumentando por añadidura que el aumento de la DPsub estimula los mecanorreceptores subglóticos para inhibir los músculos de la respiración durante la deglución y así mantener la seguridad de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">30</a>. Cualquier compromiso en la habilidad para coordinar el cierre de la vía aérea en el momento apropiado durante la deglución puede conducir a un compromiso en la seguridad de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">31</a>. En seguida se mencionan los efectos potenciales de una traqueostomía sobre la deglución.Disminución de la movilidad hiolaríngea: la reducción de la movilidad laríngea ha sido reportada como un efecto negativo posible de la traqueostomía desde hace varias décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">32</a>. El razonamiento tras esta afirmación recae sobre dos nociones: un efecto de tracción producido por el pneumotaponador insuflado y el peso extra añadido por la traqueostomía al complejo laríngeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">33</a>. En primer lugar, cuándo los pacientes con traqueostomía se encuentran en ventilación mecánica, el pneumotaponador debe estar insuflado para garantizar un sistema cerrado entre el ventilador y los pulmones. Bajo esta premisa, gran parte de los esfuerzos terapéuticos se centran en monitorear cuidadosamente la presión del pneumotaponador para evitar lesiones esofágicas, reflujo, necrosis o trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">34</a>. Aun cuando se han reportado estrategias como la técnica de fuga mínima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">35</a> o la técnica de volumen mínimo para ocluir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">36</a>, la forma recomendada para asegurar un control objetivo de la presión es el uso de un manómetro que permita el sostenimiento de presiones que oscilen entre 25 y 35cmH2O (equivalente a 20-25mmHg)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">37,38</a>. En este escenario, varios reportes clínicos prospectivos y retrospectivos puntualizan un efecto negativo en la movilidad superior y anterior del hioides cuando el pneumotaponador se encuentra insuflado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">39,40</a> o cuando la traqueostomía no está ocluida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">41</a>. Con todo, la epiglotis no puede movilizarse hacia posterior y el esófago no puede expandirse para generar las presiones negativas que determinan el paso del bolo poniendo a los sujetos en un riesgo aumentado de generar residuos de alimento y consecuentes penetraciones laríngeas o aspiraciones.Disminución de la respuesta aductora de los pliegues vocales: Sasaki et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">42</a> realizaron un estudio en modelos animales para determinar el efecto de la traqueostomía en el umbral sensorial evocado de la respuesta laríngea aductora ipsilateral, encontrando que luego de la traqueostomía, el umbral era tan bajo como 0.5 voltios, observando una mejoría de esta medición luego de dos meses en esta condición. En un estudio subsecuente, Buckwalter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">43</a> lograron demostrar resultados similares en humanos tras realizar mediciones luego de periodos prolongados con traqueostomía (entre 6 y 8 meses). Las implicaciones clínicas de estos estudios tienen que ver con la necesidad de una mayor estimulación de los pliegues vocales para desencadenar respuestas reflejas de defensa como la tos y, en caso de que esta se desencadene, sería poco efectiva por la incapacidad para ejecutar la fase compresiva y expulsiva de la tos y remover el material que se acumule en la laringe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875">44,45</a>. Así mismo, entre más tiempo permanezca puesta la traqueostomía mayor tendrá que ser la estimulación sensorial para provocar una respuesta motora de aducción laríngea que promueva el cierre glótico durante la deglución y la fase compresiva de la tos; con lo cual, los usuarios se encuentran en riesgo mayor de aspiración silente. Frente a esto debe recalcarse insistentemente que la evaluación instrumental sería indispensable para definir la naturaleza de los trastornos de deglución en esta población, dado que la evaluación clínica de la deglución sería insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">46</a>.Disminución de la presión subglótica: Esto fue sugerido en la década de los 90 cuando Eibling et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">47</a> indicaron que los cambios en la aerodinámica de la deglución (pérdida de presión subglótica y del flujo de aire transglótico) eran factores predisponentes para la aspiración en pacientes con traqueostomía. Gross et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">48</a> demostraron que la presión subglótica se modifica dependiendo del estado de oclusión de la cánula (cánula ocluida vs. abierta), en el primer caso, la presión de aire es mayor (8,5cmH2O); mientras que con la traqueostomía abierta, la presión subglótica cae hasta igualar la presión atmosférica (0cmH2O). Además de esto, la presencia de una traqueostomía evita el ascenso de la presión y, por lo tanto, inhibe la función de los receptores de estiramiento que detienen la respiración durante la deglución, provocando un riesgo aumentado de aspiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">49</a>.Aspiración: Davis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">50</a> encontraron que el 41,4% de los individuos sometidos a traqueostomía demostraban aspiración, además, el 83,3% de los episodios de aspiración registrados fueron silentes. Estas observaciones concuerdan con los hallazgos de Elpern et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">51</a>, pues en su grupo de estudio, el 50% aspiraba alguna vez y, de todas las ocasiones en que se observó aspiración, el 77% fueron silentes. Elpern et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">52</a> y Tolep et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">53</a> encontraron resultados similares en los porcentajes de aspiración y aspiración silente. Al respecto, es necesario mencionar que, aún en la actualidad, se cree erróneamente que el pneumotaponador puede prevenir la aspiración de secreciones, líquidos, alimento o medicamentos, no obstante, en el escenario hipotético de que estas sustancias entren en contacto con el pneumotaponador, por definición, estos elementos ya han sido aspirados puesto que el material se encuentra por debajo de los pliegues vocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">54</a>. Adicionalmente, el pneumotaponador no ofrece un selle hermético de la tráquea y, con el tiempo, es probable que el material continúe su descenso por la vía aérea y llegue hasta los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">55</a>. Estos datos refuerzan la idea de que la evaluación clínica no instrumental es insuficiente para determinar confiablemente el riesgo de aspiración en esta población pues aún con el pneumotaponador insuflado, el filtrado hacia la vía aérea inferior puede ocurrir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">56</a>.Consideraciones adicionalesA pesar de la evidencia reportada sobre las consecuencias potenciales de una traqueostomía sobre la deglución es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones: Martin-Harris<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">31</a> determinó que algunas variables como la edad, las enfermedades neurológicas y el cáncer de cabeza y cuello se asocian con una interrupción del acople entre la respiración y la deglución. Así pues, se exacerban los patrones de respiración-deglución en forma de espiración-deglución-inspiración o inspiración-deglución-inspiración que pueden comprometer la seguridad de la vía aérea y poner a los individuos en riesgo de aspiración al perderse el factor protector de limpieza posdeglución. Estos reportes concuerdan con observaciones más antiguas que insisten en que la enfermedad respiratoria obstructiva puede alterar el acople de respiración-deglución aumentando, consecuentemente, el riesgo de aspiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">57</a>. Muchos individuos con traqueostomía poseen factores de riesgo que pueden desencadenar un desorden de deglución de forma que en estos casos es difícil diferenciar entre los efectos que tiene dichos factores y los efectos de la traqueostomía en la deglución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">58</a>, algunos ejemplos son: el tiempo de intubación, el diámetro del tubo endotraqueal, las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades pulmonares, las enfermedades renales, las enfermedades gástricas, los cambios estructurales posquirúrgicos y la sepsis, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">59</a>.De otra parte, en cuanto a la limitación en la longitud del ascenso laríngeo debido a un pneumotaponador insuflado o el peso añadido por la traqueostomía, parece probable que la idea especulativa de algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955">60,61</a> se haya fosilizado en el entorno de cuidado de los pacientes con traqueostomía, y se mantenga hasta ahora a pesar de que no hay suficiente evidencia que soporte esta noción. Por ejemplo, Suiter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">60</a> compararon la movilidad de ascenso laríngeo en un grupo de pacientes con traqueostomía bajo dos condiciones: pneumotaponador inflado y desinflado. Sus evaluaciones no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las dos condiciones; resultados similares fueron encontrados por Terk et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">61</a>, demostrando que este razonamiento no tiene un soporte robusto. Además, los estudios que soportan un efecto negativo en la excursión hiolaríngea no realizan comparaciones intrasujeto para las dos condiciones de interés que permitan establecer relaciones causales al respecto.Finalmente, los estudios de Leder et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965">62,63</a> y Brady et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">64</a> compararon la deglución antes y después de la decanulación, demostrando que quienes aspiraban con la traqueostomía lo hacían también después de ser decanulados (95, 41 y 83%, respectivamente). De forma similar, ocurría con aquellos que no aspiraban previamente (5, 69 y 17%, respectivamente). Estos resultados hacen explícita la posibilidad de que las conclusiones de Nash<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">65</a> acerca de la aspiración se hayan perpetuado sin tener una evidencia sólida para asegurar que la traqueostomía por sí misma es la causa de la aspiración. La mayor parte de la investigación disponible hasta la fecha reporta diseños metodológicos que no permiten esclarecer relaciones causales entre la traqueostomía y la aspiración dado que los sujetos se evalúan en una sola condición (con traqueostomía). Frente a esto, es necesario recalcar que, para establecer relaciones causales, la deglución debiese ser evaluada bajo dos condiciones (con y sin traqueostomía)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905">50,51</a>. Adicionalmente, en algunos estudios se han usado estrategias de evaluación inadecuadas para determinar la presencia de aspiración como el test de marcación azul<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">46</a>, del cual se han descrito valores de sensibilidad y especificidad del 38%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">66</a> y del 79%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">67</a>. La conclusión común de estas investigaciones es que no existe una relación causal entre la inserción de la traqueostomía y la aspiración. Esto apunta hacia la noción de que probablemente la condición médica que hizo necesaria la traqueostomía incremente el riesgo de aspiración más que la traqueostomía en sí misma. Con esto en mente, los autores de este manuscrito sugieren individualizar la evaluación y el tratamiento de cada usuario con traqueostomía.Beneficios de ocluir una traqueostomíaTeniendo en cuenta que para algunos individuos la colocación de la traqueostomía puede conducir a una incapacidad para aumentar la presión subglótica durante la deglución y, además, que puede disminuir la sensibilidad laríngea durante la misma, haciendo más probable la aspiración silente; parece razonable que una de las formas de recuperar estas funciones alteradas sea mediante la oclusión de la traqueostomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995">68–72</a>. El primer argumento a favor de esta iniciativa es que al ocluir una cánula de traqueostomía, se hace necesario desinsuflar el pneumotaponador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">73</a>. La principal repercusión fisiológica es el restablecimiento del flujo de aire transglótico, con lo cual, el paciente puede defender mejor la vía aérea para generar tos y se restaura la capacidad para generar aumentos de presión subglótica durante la deglución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">41,48,72,74</a>. La oclusión de una traqueostomía permite recuperar la producción de voz, restaura la humidificación natural de la vía aérea y disminuye la necesidad de succión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995">68,75</a>.La oclusión de una traqueostomía puede efectuarse de tres maneras diferentes: la oclusión digital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">76</a>, el taponamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">77</a> y la adaptación de una válvula de habla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">60</a>. En la primera de ellas se ubica el pulpejo de un dedo enguantado sobre el conector de la traqueostomía durante la deglución o durante la espiración para producir voz. Los tapones suelen venir como parte de cánulas de traqueostomía especiales o pueden ser parte de una endocánula particular creada específicamente para la oclusión de la traqueostomía. Por último, el uso de válvulas de habla involucra la adaptación de un dispositivo médico especial que puede usarse en línea con el ventilador, así como en pacientes que no requieren ventilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">78</a>. El taponamiento y el uso de válvulas de habla pueden practicarse por periodos más prolongados de tiempo en comparación con la oclusión digital. Sin importar el tipo de oclusión es mandatorio que, en las cánulas que cuentan con ello, el pneumotaponador esté desinsuflado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855">40,60</a>.Para decidir si la oclusión de un paciente es pertinente, es menester comprobar que exista una adecuada permeabilidad de la vía aérea superior; esto es, que exista suficiente espacio entre la cánula externa y la tráquea para que el aire pueda fluir hacia la laringe y cavidades supraglóticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050">79,80</a>. Existen múltiples factores de riesgo que pueden comprometer la permeabilidad de la vía aérea, cabe mencionar: la intubación previa mayor a 10 días, las presiones del pneumotaponador mayores a 30cmH2O, o la inserción de una traqueostomía con diámetro interno mayor a 6mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060">81–83</a>. Con estos factores de riesgo, los pacientes pueden experimentar compromisos de la comunicación y la deglución que varían en tipo y grado de severidad que deben ser juiciosamente analizados por un equipo multiprofesional. De ahí que los autores insistan en determinar el inicio de la oclusión partiendo de la práctica colaborativa interprofesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">84</a>. Los equipos de traqueostomía debiesen incluir cuando menos a un profesional de medicina, fisioterapia respiratoria, enfermería y fonoaudiología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080">85–87</a>. Existe extensa evidencia de que la creación de equipos de traqueostomía generan desenlaces favorables en los pacientes con traqueostomía (entre estos cabe mencionar reducción en el inicio de la decanulación, en las estancias hospitalarias, en la incidencia de eventos adversos, en el costo de salud, así como un incremento en el uso de válvulas de habla)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095">88–92</a>.¿Qué es una válvula de habla a traqueostomía?Las válvulas de habla y deglución a traqueostomía son dispositivos ligeros, unidireccionales, que se conectan al eje universal de 15mm de traqueostomías para pacientes dependientes o no de ventilación mecánica, y en quienes se ha comprobado previamente una adecuada permeabilidad de la vía aérea superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120">93</a>. Las válvulas permiten que el aire ingrese a través de la traqueostomía y, tan pronto termina la inspiración, redireccionan el flujo de aire alrededor de la cánula hacía la vía aérea superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">94</a>. Se prefiere el término válvulas de habla sobre válvulas fonatorias por varias razones: En primer lugar, evita la confusión con las prótesis fonatorias/prótesis de voz que se usan en pacientes laringectomizados y funcionan con mecanismos completamente diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130">95</a>. Adicionalmente, se trata de una traducción más precisa de los vocablos ingleses speaking (habla) valve (válvula) con los que se nombran las válvulas en ese idioma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135">96</a>. Por último, el uso de una válvula no reestablece exclusivamente la vibración de los pliegues vocales. En el fondo reestablece todo el proceso aerodinámico que permite el habla incluyendo la respiración (presión y flujo de aire), fonación (vibración), articulación, resonancia y fluidez (al mantener flujos de aire espiratorios a través del tracto vocal para producir palabras y frases)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140">97–99</a>. Teniendo en cuenta además que el uso de estos dispositivos impacta positivamente la función de la deglución, es cada vez más frecuente su nominación como válvulas de habla y deglución. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> ilustra un comparativo fisiológico cuando la traqueostomía está abierta y cuando las válvulas de habla y deglución se encuentran adaptadas a la cánula. Por su parte, la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra una taxonomía de las válvulas de habla reportadas en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155">100–102</a>. Finalmente, la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra los principales atributos de las válvulas de membrana.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En este punto, es necesario mencionar que las válvulas de habla y deglución se adaptan a traqueostomías con o sin pneumotaponador, con cánulas fenestradas o no fenestradas, e incluso, metálicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">98</a>. El proceso de adaptación se puede iniciar 48 a 72h luego de la realización de la traqueostomía en pacientes que se encuentran alerta, con respuestas motoras a demanda y con intentos evidentes por comunicarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170">103,104</a>; mantienen un estado hemodinámico estable (saturación, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y sin trabajo respiratorio evidente); toleran el pneumotaponador completamente desinsuflado y se ha comprobado un bajo riesgo de aspiración de las propias secreciones; cuentan con una adecuada permeabilidad de la vía aérea superior (el tamaño de la cánula debe corresponder a 1/3 o 2/3 del diámetro de la tráquea). Este proceso puede desarrollarse mediante métodos subjetivos (considerando criterios clínicos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">60</a> u objetivos (mediante mediciones aerodinámicas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055">80,105</a>. En los pacientes que requieren ventilación mecánica, deben considerarse parámetros ventilatorios estables (FiO2<60%, PEEP<10cmH2O, PIP<40cmH2O)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185">106</a>. De forma opuesta, las válvulas de habla y deglución se contraindican en pacientes inconscientes o sedados, con laringectomía total, con tubos endotraqueales o con compromiso de la permeabilidad de la vía aérea superior (cánula de traqueostomía que ocupa la totalidad del diámetro de la tráquea, obstrucción de la vía aérea superior que compromete más del 30% de la luz, edema, producción excesiva de secreciones, intolerancia a desinsuflar el pneumotaponador o traqueostomías con pneumotaponadores de espuma)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">98</a>. Para la adaptación de la válvula se sugiere considerar el protocolo del <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">Apéndice 1</a>, tomado de Guarín Quintero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190">107</a>.Revisión de la evidencia de las válvulas de hablaLa adaptación de una válvula de habla y deglución a traqueostomía en línea o no con la ventilación mecánica ha demostrado efectos benéficos en variados desenlaces en salud. Aunque para algunos de ellos la evidencia parece ser contradictoria, es la posición de los autores que el uso de estos dispositivos, basado en un análisis minucioso caso a caso, puede resultar positivo para aquellos usuarios que demuestren ser candidatos. En los siguientes apartados se sintetiza la evidencia al respecto.Desenlaces fisiológicos (variables vitales): se ha estudiado el efecto de los dispositivos en variables como la frecuencia cardiaca (FC), la frecuencia respiratoria (FR), la saturación de oxígeno (SpO2), la presión parcial de oxígeno (PaO2), el dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2) y la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045">78,108–112</a>. Ninguno de estos estudios demostró diferencias estadísticamente significativas en los parámetros mencionados (p>0,05); la única excepción fue el EtCO2 que se redujo durante la adaptación del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">78</a>. Adicionalmente algunos participantes reportaron descensos abruptos de la frecuencia cardiaca que no fueron catalogados como eventos adversos por los autores del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210">111</a>.Desenlaces de deglución (aspiración): mientras que un grupo de estudios destaca la reducción significativa en las instancias de aspiración de alimento; otro grupo de estudios informa pocos cambios en la cantidad de aspiraciones teniendo en cuenta el estado de oclusión de la cánula o los cambios generados en la biomecánica de la deglución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220">113</a>. Hasta la fecha, solo la revisión sistemática de O’Connor et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225">114</a> ha demostrado, mediante un modelo de efectos aleatorios derivado de ocho estudios primarios, que la probabilidad de aspiración se reduce cuando la válvula se encuentra en línea con la traqueostomía (OR: 0,122; intervalo de confianza del 95%: 0,031-0,479; p=0,003). Es importante destacar solo tres de estos estudios investigaron los efectos de la válvula con diseños intrasujetos de forma que puedan establecer causalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895">48,60,113</a>.Desenlaces de comunicación: La restauración de la voz y la comunicación es el efecto más reportado de las válvulas de habla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1135">96,100,106,115,116</a>. Con la válvula adaptada la cualidad vocal mejora considerablemente comparado con otras técnicas de rehabilitación del habla como la de habla por fuga o la inyección de aire subglótico (p=0,0001)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155">100,117</a>. Se ha descrito además una disminución en la percepción de escape de aire en la voz así como un incremento de la intensidad máxima y de los tiempos máximos de fonación (p<0,05)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1230">115,118</a>.Desenlaces respiratorios (ventilación, destete y decanulación): la ventilación fue estudiada mediante la impedancia pulmonar al final de la espiración (EELI); el reporte de Sutt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">78</a> mostró un incremento de hasta el 120% de la EELI con la válvula adaptada, demostrando mayor reclutamiento de unidades alveolares. Adicionalmente, se ha reportado un incremento uniforme de la ventilación a lo largo de todos los segmentos pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250">119</a>. Respecto al destete, los resultados hallados en la literatura parecen ser contradictorios, Por un lado, Sutt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170">103</a> indican que la válvula no afecta el tiempo de ventilación (p>0,05), por otro lado Freeman-Sanderson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185">106</a> indican una reducción de un día en el tiempo de ventilación y decanulación. Así mismo, Fukomoto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255">120</a> demostraron que las válvulas facilitan la decanulación en pacientes con condiciones médicas de difícil manejo. Finalmente, se ha reportado que el dispositivo disminuye significativamente la acumulación de secreciones, así como la necesidad de succionarlas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">109,111,112</a>.Calidad de vida y otros: Freeman-Sanderson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185">106</a> cuantificaron mejorías en la calidad de vida y la autoestima mediante herramientas autorreportadas. Los autores ligan estos resultados a otros efectos como la deglución y la comunicación que hacen parte de los dominios de evaluación de las herramientas autorreportadas. Por añadidura se ha descrito que al adaptar los dispositivos mejora el sentido del gusto y el olfato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">109,111,112</a>. Es cierto además que los dispositivos disminuyen el desgaste del paciente en el proceso de rehabilitación comunicativa al eliminar la oclusión digital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235">116</a>; teniendo en cuenta además que la oclusión digital o con taponamiento, resulta imposible en los pacientes ventilados.Aspectos administrativos (tiempo de estancia en UCI): Freeman-Sanderson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185">106</a> no encontraron una reducción estadísticamente significativa en el número de días de UCI cuando se adaptaba válvulas a los pacientes (p>0,05).Discusión y plan ejecutivoEste artículo examinó la utilidad de las válvulas de habla y deglución para recuperar la función de la vía aerodigestiva. Para ello, se analizaron los efectos comunicativos y deglutorios derivados de la traqueostomía y se expusieron los efectos positivos de ocluir la traqueostomía haciendo énfasis en las válvulas de habla para tal fin. El desarrollo temático del texto se basó en la idea de que estos dispositivos son fundamentales en la rehabilitación de los pacientes con traqueostomía y poseen evidencia suficiente para defender su uso en entornos clínicos. Pese a ello, el panorama de utilización de estos insumos en Colombia dista de ser esperanzador. Por razones de distinta índole la profesión de fonoaudiología no ha logrado posicionar estos recursos de forma que sean considerados como un estándar en el cuidado de esta población, teniendo en cuenta sus beneficios fisiológicos y el ahorro económico.De acuerdo con los datos de Delprado Aguirre et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260">121</a>, a la fecha solo se cuenta con datos de adaptación de válvulas de habla en algunas ciudades de las regiones Andina (Bogotá, Bucaramanga, Medellín y Neiva), Pacífica (Cali) y Caribe (Barranquilla y Cartagena). En este mismo informe se indica que no existe una relación entre el nivel de formación alcanzado por los fonoaudiólogos y la competencia que poseen para adaptar válvulas de habla. Además, los dispositivos han sido adaptados en población adulta sobre otras poblaciones. Es igual de sugerente el hecho de que solo un 29,63% de los profesionales indica que en su institución de trabajo existe un equipo de traqueostomía, y más sorprendente, que la totalidad de estos fonoaudiólogos no hacen parte de dicho grupo.Por demás, siguiendo los resultados del estudio recién citado, pese a que la totalidad de los encuestados reconoce los beneficios y utilidad de las válvulas, un grupo de fonoaudiólogos colombianos consideran que no son indispensables en el manejo de pacientes con traqueostomía: primero, expresan que se pueden conseguir los mismos resultados (comunicativos y deglutorios) prescindiendo de ella; lo cual no es cierto, por ejemplo, en pacientes dependientes de ventilación. Segundo, los profesionales tienen la percepción de que la burocracia propia del sistema de salud colombiano limita el acceso a los dispositivos y, por tanto, los objetivos de rehabilitación deben conseguirse sin esta tecnología. Por último, algunos fonoaudiólogos colombianos consideran que el procedimiento de colocación de una válvula puede no ser costo-efectivo. Estos dos últimos argumentos requieren de procesos de educación profundos y la realización de estudios económicos que permitan esclarecer el verdadero ahorro económico de las válvulas.A día de hoy, las profesiones de la salud, incluyendo la fonoaudiología, se encuentran en un momento propicio para obtener espacios de acción que permitan la consideración de su concepto, por ejemplo, los escenarios de cuidado crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265">122</a>. A continuación, se ofrece un plan de acción y una proyección a futuro que puede permitir a la fonoaudiología colombiana apropiarse de estos dispositivos y cumplir con el compromiso de recuperar las funciones de comunicación y deglución en pacientes con traqueostomía. Estas sugerencias no corresponden al primer llamado de atención para el manejo de estos dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150">99,121</a>, pero bien por razones justificables o bien por inacción del gremio fonoaudiológico las metas y las acciones generalizadas no se han alcanzado. En la actualidad, en una realidad que apremia por el manejo idóneo, con evidencia y costo-efectivo, se propone el siguiente plan de acción para difundir el uso de las válvulas de habla a todos los rincones del país.En materia de investigación, la fonoaudiología debe considerar la recolección de datos empíricos sobre la efectividad del dispositivo en la población colombiana. Es necesario recabar y reportar datos sobre los casos exitosos de adaptación de válvulas en todo el territorio nacional para fundamentar y extender su utilización en la mayor cantidad de instituciones que atiendan personas con traqueostomía. Igualmente deben reportarse los casos no exitosos definiendo claramente las razones de ocurrencia para considerar modificaciones racionales que permitan la adaptación de la válvula ante condiciones insusuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270">123</a>.Por otra parte, los datos actuales en Colombia acerca del conocimiento y adaptación de válvulas de habla provienen de una encuesta aplicada únicamente a fonoaudiólogos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260">121</a>. Conviene replicar la encuesta con otros profesionales intervinientes en el cuidado de personas con traqueostomía; en concreto, profesionales de medicina, fisioterapia respiratoria, enfermería, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095">88,89,91,92</a>. En la realidad colombiana no es extraño que estos profesionales tengan una presencia mucho más fuerte en entornos de atención a pacientes con traqueostomía, e inclusive, las órdenes para hacerse con el insumo deben ser firmadas por profesionales de medicina.Uno de los argumentos más fuertes para rechazar el uso de las válvulas de habla es la relación de costo y beneficio. Los estudios económicos disponibles al respecto provienen de otros países en los que las dinámicas administrativas pueden ser diferentes a las del sistema de salud colombiano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275">124,125</a>; también, puede ser que estos datos estén sujetos a conflicto de intereses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285">126</a>. Es menester que la agenda investigativa fonoaudiológica esclarezca el ahorro en pesos colombiano por concepto del cuidado de pacientes con traqueostomía y ventilación con y sin la válvula. Estos resultados podrían facilitar la toma decisiones relacionadas con el gasto en salud asociado a estos dispositivos.Así mismo, es necesario extender la investigación de válvulas de habla considerando diferentes marcas. En la actualidad la mayoría de estudios reportan los efectos de la casa médica Passy Müir®<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915">52,60,113,115</a>; con todo, en el país se encuentran disponibles otras marcas, con lo cual, se debe determinar si los resultados son iguales o diferentes a los reportados en la literatura hasta la fecha.Respecto a la Formación del talento humano en salud, solo un pequeño porcentaje de fonoaudiólogos (16%) afirma haber recibido entrenamiento teórico o práctico en el uso de los dispositivos como parte de los programas de educación cursados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260">121</a>. Los programas de fonoaudiología, especialmente los de especialización relacionada con el cuidado crítico deben involucrar el entrenamiento teórico-práctico de esta tecnología de rehabilitación, toda vez que estos insumos hacen parte del manejo estandarizado para las personas con traqueostomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1290">127,128</a>.Finalmente, algunas acciones en la práctica clínica deben consistir en reunir esfuerzos interprofesionales para formar equipos de traqueostomía en la mayor cantidad de instituciones donde se presten servicios para personas con traqueostomía. A tenor de lo reportado en la literatura estos equipos mejoran los resultados en salud para las personas con traqueostomía e incrementan el uso de válvulas de habla como parte de una atención oportuna y conveniente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095">88,89,91,92</a>.Igualmente, los miembros de la comunidad fonoaudiológica nacional deben abogar por la inclusión de las válvulas en los portafolios institucionales donde laboran (garantizando así la disponibilidad intrahospitalaria de los insumos médicos). De igual manera debe asesorarse a los profesionales del equipo de traqueostomía (para incrementar las sugerencias en el uso del dispositivo y promover la emisión de órdenes médicas cuando haya lugar). Adicional a ello, hay que educar a los pacientes/familiares/cuidadores en la burocracia propia del sistema de salud y sortear las dificultades administrativas para garantizar el acceso a la válvula.Por añadidura, el gremio fonoaudiológico tiene la responsabilidad de llegar a un consenso sobre la terminología más adecuada para denominar a estos dispositivos. En este y otros textos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150">99,121</a> se ha defendido el concepto de válvulas de habla basándose en elementos lingüísticos, fisiológicos y, en especial, aspectos prácticos que eviten la confusión de este dispositivo con otras tecnologías relacionadas, pero no iguales.Al mismo tiempo, se debe difundir la existencia del código CUPS que reglamenta el procedimiento de adaptación de las válvulas de habla y deglución a traqueostomía tanto para la comunidad fonoaudiológica como para integrantes de otras profesiones relacionadas con el cuidado del paciente con traqueostomía. Además, se debe emplear en la práctica clínica. En la actualidad el procedimiento se consigna bajo el código 93.75.01. Adaptación de dispositivos de voz o dispositivos orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300">129</a>; la comunidad fonoaudiológica debe estar atenta a cualquier cambio que se derive de la vigencia legislativa.Por último, pese a los cuantiosos efectos conocidos de las válvulas de habla y deglución, este procedimiento no está exento de eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1305">130,131</a>. Es deber de los fonoaudiólogos actuar éticamente al recomendar al personal médico o al equipo de traqueostomía la generación de órdenes de adaptación de válvulas solamente en aquellos pacientes que se consideren candidatos luego de una evaluación exhaustiva de las funciones de la vía aérea superior.Descargo de responsabilidadLas opiniones expresadas en el artículo son propias de los autores y no una posición oficial de la institución de vinculación.FinanciaciónEste estudio no fue financiado por ninguna entidad.Conflicto de interesesFernando Delprado Aguirre declara que no tiene intereses económicos conocidos ni relaciones personales que pudieran haber influido en el trabajo presentado en este artículo. Enny Alexandra Laverde Buitrago declara los siguientes intereses financieros/relaciones personales que pueden considerarse como posibles intereses contrapuestos: consultora clínica de Medinistros SAS que incluye: consultoría clínica, honorarios por charlas y conferencias." 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La tasa de ocurrencia anual de este procedimiento oscila alrededor del 28,4% por cada 100.000 habitantes, y para el caso colombiano la prevalencia de pacientes con traqueostomía puede alcanzar cifras de hasta el 48%. Pese a que su realización origina beneficios para facilitar el manejo médico, también impacta negativamente la fisiología de la respiración, la comunicación y la deglución; incrementando el riesgo de desenlaces fatales. Con el objetivo de mejorar el cuidado posquirúrgico de una traqueostomía, una de las estrategias de tratamiento más efectivas para estos pacientes consiste en la oclusión de la traqueostomía toda vez que esta acción restaura la fisiología normal de la vía aérea. Este artículo examina la utilidad de las válvulas de habla y deglución para recuperar la función de la vía aerodigestiva. La revisión se ejecuta bajo la premisa de que estos dispositivos son fundamentales en la rehabilitación de los pacientes con traqueostomía y poseen evidencia suficiente para defender su uso en entornos clínicos. Adicionalmente, se pone en discusión el compromiso de la comunidad fonoaudiológica colombiana para posicionar estos dispositivos como un estándar de manejo y se proponen diversas estrategias para la consecución de este objetivo." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Tracheostomy is a routine surgical procedure in critical care settings. The annual occurrence rate of this procedure oscillates around 28.4 per 100,000 inhabitants and for the Colombian case, the prevalence of patients with tracheostomy can reach figures of up to 48%. Even though its performance originates benefits to facilitate medical management, it also harms the physiology of respiration, communication, and swallowing, increasing the risk of fatal outcomes. To improve post-surgical tracheostomy care, one of the most effective treatment strategies for these patients is tracheostomy occlusion as this action restores normal airway physiology. This article examines the usefulness of speaking and swallowing valves in restoring aerodigestive tract function. The review is conducted on the premise that these devices are essential in the rehabilitation of tracheostomy patients and have sufficient evidence to support their use in clinical settings. Additionally, the commitment of the Colombian speech-language pathology community to position these devices as a standard of management is discussed and several strategies are proposed to achieve this goal." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "La evaluación se realiza para determinar si un paciente es candidato para el uso de una válvula de habla a traqueostomía, y si esta impactará la comunicación funcional y/o la deglución, o si el dispositivo prostético-adaptativo del paciente es efectivo. Indicaciones clínicas Las válvulas de habla y deglución se adaptan 48-72h luego de la realización de la traqueostomía en pacientes que cumplen con los siguientes criterios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Se encuentran alerta, con respuestas motoras a demanda y con intentos evidentes por comunicarse.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Mantienen un estado hemodinámico estable (saturación, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y sin trabajo respiratorio evidente).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Mantienen un estado ventilatorio estable (FiO2<60%, PEEP<10cmH2O, PIP<40cmH2O).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Toleran el pneumotaponador completamente desinsuflado y se ha comprobado un bajo riesgo de aspiración de las propias secreciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Cuentan con una adecuada permeabilidad de la vía aérea superior (el tamaño de la cánula debe corresponder a 1/3 o 2/3 del diámetro de la tráquea).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Cuentan con cánulas fenestradas, no fenestradas (1/3 o 2/3 del diámetro de la tráquea), metálicas y con o sin pneumotaponador (desinsuflado).</li></ul> Procedimiento En pacientes dependientes de ventilación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">1.Registre los valores de ventilación de la presión positiva al final de espiración (PEEP), presión inspiratoria máxima (PIP) y volumen corriente (Vt) del ventilador.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">2.Desinsufle el pneumotaponador gradualmente y succionando las secreciones de forma simultánea o inmediatamente posterior.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">3.Compare los nuevos valores de la PEEP, PIP y Vt con los basales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">4.El paciente es candidato si el valor del Vt y/o de la PIP disminuyen en un 40% o más luego de desinsuflar el pneumotaponador.</li></ul> En pacientes no dependientes de ventilación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">1.Desinsufle el pneumotaponador.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">2.Verifique la tolerancia del pneumotaponador.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">3.Solicite al paciente producciones verbales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">4.El paciente es candidato si es capaz de prolongar vocales y producir palabras.</li></ul> Adaptación de la válvula de habla Los servicios de tratamiento para dispositivos protésicos adaptables se llevan a cabo para ayudar a las personas involucradas a comprender, usar, ajustar y restaurar el dispositivo. Se espera que la intervención resulte en la mejoría de habilidades/funcionamiento, participación y facilitadores contextuales. La intervención también puede resultar en recomendaciones de reevaluación o seguimiento, o en una remisión para otros servicios. Procedimiento En pacientes dependientes de ventilación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">1.Explique el procedimiento al paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">2.Posicione al paciente de forma sedente o semisedente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">3.Registre los valores de saturación, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial basales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">4.Registre los valores PEEP, PIP y Vt basales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">5.Desinfle gradualmente el pneumotaponador, aspirando la cánula para eliminar secreciones de forma simultánea o inmediatamente posterior.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">6.Otorgue al paciente unos minutos para descansar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">7.Ubique la válvula en el conector de la traqueostomía y gire a la derecha un cuarto del recorrido total.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">8.Realice ajustes al ventilador para cumplir con los parámetros ventilatorios ordenados por el médico de la UCI (p. ej., apagar la PEEP, incrementar el Vt, ajustar la sensibilidad y/o ajustar las alarmas).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">9.Observe si hay dificultad respiratoria, disminución de oxígeno, saturación, aumento de la frecuencia respiratoria o aumento de la frecuencia cardiaca.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">10.Monitorice al paciente para definir la tolerancia a la válvula.</li></ul> En pacientes no dependientes de ventilación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">1.Explique el procedimiento al paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">2.Posicione al paciente de forma sedente o semisedente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">3.Registre los valores de saturación, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial basales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">4.Desinfle el pneumotaponador gradualmente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">5.Aspire las secreciones de forma gradual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">6.Otorgue al paciente unos minutos para descansar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">7.Ubique la válvula en el eje de 15mm de la traqueostomía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">8.Monitorice al paciente para definir la tolerancia a la válvula.</li></ul> Retiro de la válvula En pacientes dependientes de ventilación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">1.Desconecte la válvula y adaptador de la traqueostomía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">2.Reinsufle el pneumotaponador hasta obtener una presión máxima de 25mmHg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">3.Realice ajustes al ventilador para cumplir con los parámetros ventilatorios ordenados por el médico de la UCI.</li></ul> En pacientes no dependientes de ventilación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">1.Desconecte la válvula (según corresponda) del eje de 15mm de la traqueostomía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">2.Reinsufle el pneumotaponador hasta obtener una presión máxima de 25mmHg (cuando sea necesario).</li></ul> Limpieza de la válvula<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">1.Sumerja la válvula en agua con jabón neutro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">2.Enjuague la válvula con agua corriente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">3.Deje secar la válvula por completo antes de volverla a usar o de guardarla en el contenedor de almacenamiento.</li></ul> Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">•Siempre se requiere que el pneumataponador este desinsuflado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">•Cuando el paciente no posee una vía aérea permeable debe interconsultarse al servicio médico encargado de la traqueostomía para realizar cambio de la cánula (preferiblemente de menor diámetro y sin pneumotaponador). Así mismo, el servicio médico debe evaluar la posibilidad de que exista algún cambio estructural que comprometa la permeabilidad de la vía aérea superior.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">•El pneumotaponador debe desinsuflarse por completo y debe colocarse la advertencia antes de instalar la válvula. Si este no está completamente desinflado, el paciente no podrá respirar. Igualmente, está contraindicado utilizar la válvula con cánulas de traqueostomía que tienen balones rellenos de espuma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">•Los pacientes que utilizan la válvula deben monitorearse para garantizar que disponen de una vía aérea permeable. En investigaciones recientes se sugiere realizar manometría de la vía aérea para determinar la permeabilidad de la vía aérea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">•La válvula debe retirarse ante cualquier signo de esfuerzo respiratorio o signos de hipoxia como cianosis periférica o caída de los signos vitales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">•La válvula está indicada para uso en un solo paciente, no debe intercambiarse entre pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">•La válvula debe retirarse antes de administrar tratamientos con inhaladores. Si se utiliza accidentalmente durante un tratamiento con inhaladores, la válvula deberá retirarse de inmediato y enjuagarse para eliminar los residuos de medicamento, ya que algunos fármacos pueden afectar adversamente el diafragma de la misma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">•Para limpiar la válvula se contraindica el uso de agua caliente, peróxido, vinagre, alcohol, cepillos o hisopos de algodón pues pueden modificar las propiedades del diafragma de la válvula e incluso dañarlo.</li></ul> Fuente: tomado de Guarín Quintero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190">107</a>." "etiqueta" => "Apéndice 1" "titulo" => "Valoración para definir candidatura" "identificador" => "sec0060" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2148 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 186557 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Funcionamiento de las válvulas de habla y deglución. Fuente: tomado de Delprado et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260">121</a>Izquierda: se muestra la cánula de traqueostomía abierta; en este estado el aire ingresa y egresa por medio de la cánula. Esta puede tener o no pneumotaponador. Derecha: se muestra la cánula con una válvula adaptada, el aire ingresa a través del dispositivo durante la inspiración. En la espiración el aire se redirecciona hacia la vía aérea superior. Si la cánula tiene pneumotaponador este debe estar completamente desinsuflado" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1667 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 202706 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Taxonomía de las válvulas de habla. Fuente: creación propia" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: adaptado de Prigent et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">94</a>." 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Utilidad de las válvulas de habla en la rehabilitación de la comunicación y la deglución del paciente con traqueostomía

Utility of speaking valves in the rehabilitation of tracheostomized patient's communication and swallowing

Fernando Delprado Aguirrea,

Autor para correspondencia

andresfernandodelpradoaguirre@fumc.edu.co

Autor para correspondencia.

, Enny Alexandra Laverde Buitragob

a Fundación Universitaria María Cano, Medellín, Colombia

b San Roque IPS, Bogotá DC, Colombia

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27&#44;2-29&#44;6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Para el caso europeo se observa que los pacientes son sometidos con mayor frecuencia a una traqueostom&#237;a en pa&#237;ses de altos ingresos en comparaci&#243;n con los pacientes de ingresos medios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adicional a esto&#44; los an&#225;lisis de supervivencia reportados demuestran que&#44; durante los primeros 90 d&#237;as despu&#233;s de la traqueostom&#237;a&#44; los pacientes tienen menos probabilidades de morir que los pacientes que no reciben traqueostom&#237;a &#40;30 d&#237;as&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#59; 60 d&#237;as p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#59; 90 d&#237;as&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Para el caso colombiano&#44; se ha reportado una prevalencia de pacientes con traqueostom&#237;a del 10 al 20&#37;&#44; que puede ascender en subgrupos de pacientes como aquellos con politraumatismos &#40;del 24 al 48&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por lo dem&#225;s&#44; el tiempo desde la realizaci&#243;n de la traqueostom&#237;a hasta el egreso de la unidad es un promedio de 12&#44;6 d&#237;as&#44; aunque esta cifra puede ser de hasta 27&#44;9 d&#237;as cuando la decanulaci&#243;n es infructuosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones cl&#237;nicas primordiales de este procedimiento son el soporte ventilatorio a usuarios con riesgo de obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea o de insuficiencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; adem&#225;s del mantenimiento de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en pacientes que fallan la liberaci&#243;n de la intubaci&#243;n endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Su realizaci&#243;n trae cuantiosos beneficios tales como la disminuci&#243;n del espacio muerto ventilatorio y la reducci&#243;n de la resistencia de la v&#237;a a&#233;rea &#40;para favorecer el destete ventilatorio&#41;&#44; facilidad para la succi&#243;n de secreciones&#44; menor probabilidad de trauma orofacial y lar&#237;ngeo&#44; eliminaci&#243;n de la necesidad de sedaci&#243;n&#44; incremento de la movilidad del paciente&#44; acortamiento en los tiempos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;en la mayor&#237;a de casos&#41;&#44; posibilidad para comunicarse &#40;de forma verbal y no verbal&#41;&#44; as&#237; como la posibilidad para nutrirse y recibir medicaci&#243;n a trav&#233;s de la v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n narrativa se examina la utilidad de las v&#225;lvulas de habla y degluci&#243;n para recuperar la funci&#243;n de la v&#237;a aerodigestiva&#46; Para ello&#44; se analizar&#225; el efecto de una traqueostom&#237;a en la respiraci&#243;n y en la comunicaci&#243;n&#44; destacando la incapacidad para movilizar el flujo de aire a la v&#237;a superior&#46; Se proseguir&#225; con los impactos en la degluci&#243;n resaltando la imposibilidad para generar aumentos de la presi&#243;n subgl&#243;tica durante la apnea deglutoria&#46; Seguidamente&#44; se considerar&#225; la utilidad de ocluir la c&#225;nula de traqueostom&#237;a en el proceso de rehabilitaci&#243;n de las funciones de la v&#237;a a&#233;rea&#59; haciendo particular &#233;nfasis en las v&#225;lvulas de habla y degluci&#243;n para tal fin&#46; A continuaci&#243;n&#44; se definir&#225;n detalladamente estos dispositivos&#44; y se sintetizar&#225; la evidencia disponible en relaci&#243;n con las variables vitales&#44; la respiraci&#243;n&#44; la comunicaci&#243;n&#44; la degluci&#243;n y la calidad de vida&#46; Por &#250;ltimo&#44; se discutir&#225; acerca del compromiso de la comunidad fonoaudiol&#243;gica colombiana para posicionar estos dispositivos como un est&#225;ndar de manejo para los pacientes con traqueostom&#237;a&#44; y se propondr&#225;n diversas estrategias para la consecuci&#243;n de este objetivo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Alteraciones respiratorias y de la comunicaci&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a los m&#250;ltiples beneficios de una traqueostom&#237;a&#44; es posible que la inserci&#243;n de una traqueostom&#237;a suscite alteraciones en la fisiolog&#237;a respiratoria y de la v&#237;a a&#233;rea superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Frente a esto&#44; conviene recordar que la respiraci&#243;n y la degluci&#243;n comparten m&#250;ltiples estructuras&#44; las cuales cambian r&#225;pidamente de actividad para mantener un adecuado funcionamiento corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; A continuaci&#243;n&#44; se listan los efectos potenciales de una traqueostom&#237;a en la fisiolog&#237;a respiratoria y de la comunicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disminuci&#243;n de la presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n&#58;</span> se ha demostrado que la laringe act&#250;a como v&#225;lvula para contribuir al mantenimiento de las presiones pulmonares en rangos fisiol&#243;gicos a fin de evitar el colapso alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El principal mecanismo de este valvulaje es el incremento de la resistencia al flujo espiratorio mediante la aducci&#243;n de los pliegues vocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Con la presencia de una traqueostom&#237;a&#44; la laringe no puede participar en el control de las presiones pulmonares pues el aire se desv&#237;a antes de llegar a su estructura&#59; como consecuencia&#44; es posible que se produzcan atelectasias que reducen la oxigenaci&#243;n debido a una menor superficie de intercambio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Imposibilidad para realizar maniobras de Valsalva&#58;</span> Dado que con una traqueostom&#237;a el sistema respiratorio deja de ser herm&#233;tico&#44; se pierde la capacidad para producir maniobras de Valsalva&#44; impactando negativamente el equilibrio y otras actividades de la vida diaria como generar fuerza o defecar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Incapacidad para movilizar flujo de aire&#58;</span> La inserci&#243;n de una traqueostom&#237;a obstaculiza el flujo de aire hacia la v&#237;a a&#233;rea superior&#59; especialmente en c&#225;nulas de mayor di&#225;metro que no son fenestradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; De hecho&#44; en aquellas con pneumotaponador&#44; cuando este se encuentra insuflado&#44; imposibilita por completo el paso de aire hacia la laringe&#46; Como consecuencia&#44; se pierde la habilidad para comunicarse de forma verbal mediante el habla&#44; lo cual&#44; a su vez&#44; causa agon&#237;a psicol&#243;gica&#44; miedo&#44; p&#225;nico y frustraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; impacta negativamente la capacidad de percibir olores y sabores dado que el aire no se desplaza a trav&#233;s de la cavidad nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; De otra parte&#44; la ausencia del flujo de aire hacia la v&#237;a a&#233;rea superior remueve el sistema de filtrado y humidificaci&#243;n natural de la v&#237;a a&#233;rea &#40;nariz&#41; provocando deshidrataci&#243;n y reacciones inflamatorias de la mucosa traqueal que incrementan la cantidad y la viscosidad de las secreciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disminuci&#243;n de la resistencia de la v&#237;a a&#233;rea&#58;</span> como consecuencia de que el flujo de aire no alcanza la laringe&#44; se disminuye el espacio muerto y la resistencia aerodin&#225;mica de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Esto da paso al desacondicionamiento de la musculatura respiratoria &#40;tanto inspiratoria como espiratoria&#41;&#44; provocando alteraciones relacionadas con estos procesos&#44; por ejemplo&#44; problemas para insuflar los pulmones&#44; reducci&#243;n en la efectividad de la tos y dificultad para provocar espiraciones controladas requeridas para producir el habla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Alteraciones en la degluci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones de la funci&#243;n de la degluci&#243;n se originan por la disrupci&#243;n de la coordinaci&#243;n aerodigestiva que ocurre durante la fase far&#237;ngea&#46; En sujetos normales&#44; el patr&#243;n m&#225;s com&#250;n de coordinaci&#243;n entre la respiraci&#243;n y la degluci&#243;n ocurre en forma de espiraci&#243;n-degluci&#243;n-espiraci&#243;n &#40;75&#37; de los sujetos estudiados&#41; o por un patr&#243;n de inspiraci&#243;n-degluci&#243;n-espiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Seg&#250;n establecen los investigadores&#44; los patrones en los que la degluci&#243;n antecede a la espiraci&#243;n pueden hacer las veces de factor protector dado que&#44; inmediatamente despu&#233;s de la apnea deglutoria&#44; el flujo de aire espiratorio facilitar&#237;a la limpieza de la v&#237;a a&#233;rea al remover material residual que pudo acumularse en la faringe y la laringe durante la degluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; durante la fase far&#237;ngea de la degluci&#243;n&#44; la presi&#243;n subgl&#243;tica se vuelve positiva a causa del retroceso el&#225;stico del pulm&#243;n &#40;entre 10 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; esta se conoce como <span class="elsevierStyleItalic">presi&#243;n subgl&#243;tica de la degluci&#243;n</span> y suele denotarse como DPsub<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Los estudios de Gross et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a> indican que este fen&#243;meno acontece de forma simult&#225;nea a la movilidad anterosuperior de la laringe&#44; paralelo a una disminuci&#243;n de la presi&#243;n del es&#243;fago por efecto de su ensanchamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Esto&#44; combinado con la contracci&#243;n perist&#225;ltica de la faringe&#44; facilita el transito del bolo hacia el esf&#237;nter esof&#225;gico superior&#46; Todos estos comportamientos se han sistematizado en la llamada <span class="elsevierStyleItalic">teor&#237;a de la presi&#243;n subgl&#243;tica</span> argumentando por a&#241;adidura que el aumento de la DPsub estimula los mecanorreceptores subgl&#243;ticos para inhibir los m&#250;sculos de la respiraci&#243;n durante la degluci&#243;n y as&#237; mantener la seguridad de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Cualquier compromiso en la habilidad para coordinar el cierre de la v&#237;a a&#233;rea en el momento apropiado durante la degluci&#243;n puede conducir a un compromiso en la seguridad de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En seguida se mencionan los efectos potenciales de una traqueostom&#237;a sobre la degluci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disminuci&#243;n de la movilidad hiolar&#237;ngea&#58;</span> la reducci&#243;n de la movilidad lar&#237;ngea ha sido reportada como un efecto negativo posible de la traqueostom&#237;a desde hace varias d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El razonamiento tras esta afirmaci&#243;n recae sobre dos nociones&#58; un efecto de tracci&#243;n producido por el pneumotaponador insuflado y el peso extra a&#241;adido por la traqueostom&#237;a al complejo lar&#237;ngeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En primer lugar&#44; cu&#225;ndo los pacientes con traqueostom&#237;a se encuentran en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; el pneumotaponador debe estar insuflado para garantizar un sistema cerrado entre el ventilador y los pulmones&#46; Bajo esta premisa&#44; gran parte de los esfuerzos terap&#233;uticos se centran en monitorear cuidadosamente la presi&#243;n del pneumotaponador para evitar lesiones esof&#225;gicas&#44; reflujo&#44; necrosis o trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Aun cuando se han reportado estrategias como la t&#233;cnica de fuga m&#237;nima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> o la t&#233;cnica de volumen m&#237;nimo para ocluir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; la forma recomendada para asegurar un control objetivo de la presi&#243;n es el uso de un man&#243;metro que permita el sostenimiento de presiones que oscilen entre 25 y 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;equivalente a 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; En este escenario&#44; varios reportes cl&#237;nicos prospectivos y retrospectivos puntualizan un efecto negativo en la movilidad superior y anterior del hioides cuando el pneumotaponador se encuentra insuflado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a> o cuando la traqueostom&#237;a no est&#225; ocluida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Con todo&#44; la epiglotis no puede movilizarse hacia posterior y el es&#243;fago no puede expandirse para generar las presiones negativas que determinan el paso del bolo poniendo a los sujetos en un riesgo aumentado de generar residuos de alimento y consecuentes penetraciones lar&#237;ngeas o aspiraciones&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disminuci&#243;n de la respuesta aductora de los pliegues vocales&#58;</span> Sasaki et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> realizaron un estudio en modelos animales para determinar el efecto de la traqueostom&#237;a en el umbral sensorial evocado de la respuesta lar&#237;ngea aductora ipsilateral&#44; encontrando que luego de la traqueostom&#237;a&#44; el umbral era tan bajo como 0&#46;5 voltios&#44; observando una mejor&#237;a de esta medici&#243;n luego de dos meses en esta condici&#243;n&#46; En un estudio subsecuente&#44; Buckwalter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> lograron demostrar resultados similares en humanos tras realizar mediciones luego de periodos prolongados con traqueostom&#237;a &#40;entre 6 y 8 meses&#41;&#46; Las implicaciones cl&#237;nicas de estos estudios tienen que ver con la necesidad de una mayor estimulaci&#243;n de los pliegues vocales para desencadenar respuestas reflejas de defensa como la tos y&#44; en caso de que esta se desencadene&#44; ser&#237;a poco efectiva por la incapacidad para ejecutar la fase compresiva y expulsiva de la tos y remover el material que se acumule en la laringe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; entre m&#225;s tiempo permanezca puesta la traqueostom&#237;a mayor tendr&#225; que ser la estimulaci&#243;n sensorial para provocar una respuesta motora de aducci&#243;n lar&#237;ngea que promueva el cierre gl&#243;tico durante la degluci&#243;n y la fase compresiva de la tos&#59; con lo cual&#44; los usuarios se encuentran en riesgo mayor de aspiraci&#243;n silente&#46; Frente a esto debe recalcarse insistentemente que la evaluaci&#243;n instrumental ser&#237;a indispensable para definir la naturaleza de los trastornos de degluci&#243;n en esta poblaci&#243;n&#44; dado que la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de la degluci&#243;n ser&#237;a insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disminuci&#243;n de la presi&#243;n subgl&#243;tica&#58;</span> Esto fue sugerido en la d&#233;cada de los 90 cuando Eibling et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> indicaron que los cambios en la aerodin&#225;mica de la degluci&#243;n &#40;p&#233;rdida de presi&#243;n subgl&#243;tica y del flujo de aire transgl&#243;tico&#41; eran factores predisponentes para la aspiraci&#243;n en pacientes con traqueostom&#237;a&#46; Gross et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> demostraron que la presi&#243;n subgl&#243;tica se modifica dependiendo del estado de oclusi&#243;n de la c&#225;nula &#40;c&#225;nula ocluida vs&#46; abierta&#41;&#44; en el primer caso&#44; la presi&#243;n de aire es mayor &#40;8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#59; mientras que con la traqueostom&#237;a abierta&#44; la presi&#243;n subgl&#243;tica cae hasta igualar la presi&#243;n atmosf&#233;rica &#40;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#46; Adem&#225;s de esto&#44; la presencia de una traqueostom&#237;a evita el ascenso de la presi&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; inhibe la funci&#243;n de los receptores de estiramiento que detienen la respiraci&#243;n durante la degluci&#243;n&#44; provocando un riesgo aumentado de aspiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aspiraci&#243;n&#58;</span> Davis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> encontraron que el 41&#44;4&#37; de los individuos sometidos a traqueostom&#237;a demostraban aspiraci&#243;n&#44; adem&#225;s&#44; el 83&#44;3&#37; de los episodios de aspiraci&#243;n registrados fueron silentes&#46; Estas observaciones concuerdan con los hallazgos de Elpern et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; pues en su grupo de estudio&#44; el 50&#37; aspiraba alguna vez y&#44; de todas las ocasiones en que se observ&#243; aspiraci&#243;n&#44; el 77&#37; fueron silentes&#46; Elpern et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> y Tolep et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> encontraron resultados similares en los porcentajes de aspiraci&#243;n y aspiraci&#243;n silente&#46; Al respecto&#44; es necesario mencionar que&#44; a&#250;n en la actualidad&#44; se cree err&#243;neamente que el pneumotaponador puede prevenir la aspiraci&#243;n de secreciones&#44; l&#237;quidos&#44; alimento o medicamentos&#44; no obstante&#44; en el escenario hipot&#233;tico de que estas sustancias entren en contacto con el pneumotaponador&#44; por definici&#243;n&#44; estos elementos ya han sido aspirados puesto que el material se encuentra por debajo de los pliegues vocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; el pneumotaponador no ofrece un selle herm&#233;tico de la tr&#225;quea y&#44; con el tiempo&#44; es probable que el material contin&#250;e su descenso por la v&#237;a a&#233;rea y llegue hasta los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Estos datos refuerzan la idea de que la evaluaci&#243;n cl&#237;nica no instrumental es insuficiente para determinar confiablemente el riesgo de aspiraci&#243;n en esta poblaci&#243;n pues a&#250;n con el pneumotaponador insuflado&#44; el filtrado hacia la v&#237;a a&#233;rea inferior puede ocurrir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Consideraciones adicionales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la evidencia reportada sobre las consecuencias potenciales de una traqueostom&#237;a sobre la degluci&#243;n es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones&#58; Martin-Harris<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> determin&#243; que algunas variables como la edad&#44; las enfermedades neurol&#243;gicas y el c&#225;ncer de cabeza y cuello se asocian con una interrupci&#243;n del acople entre la respiraci&#243;n y la degluci&#243;n&#46; As&#237; pues&#44; se exacerban los patrones de respiraci&#243;n-degluci&#243;n en forma de espiraci&#243;n-degluci&#243;n-inspiraci&#243;n o inspiraci&#243;n-degluci&#243;n-inspiraci&#243;n que pueden comprometer la seguridad de la v&#237;a a&#233;rea y poner a los individuos en riesgo de aspiraci&#243;n al perderse el factor protector de limpieza posdegluci&#243;n&#46; Estos reportes concuerdan con observaciones m&#225;s antiguas que insisten en que la enfermedad respiratoria obstructiva puede alterar el acople de respiraci&#243;n-degluci&#243;n aumentando&#44; consecuentemente&#44; el riesgo de aspiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Muchos individuos con traqueostom&#237;a poseen factores de riesgo que pueden desencadenar un desorden de degluci&#243;n de forma que en estos casos es dif&#237;cil diferenciar entre los efectos que tiene dichos factores y los efectos de la traqueostom&#237;a en la degluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; algunos ejemplos son&#58; el tiempo de intubaci&#243;n&#44; el di&#225;metro del tubo endotraqueal&#44; las enfermedades cardiovasculares&#44; las enfermedades pulmonares&#44; las enfermedades renales&#44; las enfermedades g&#225;stricas&#44; los cambios estructurales posquir&#250;rgicos y la sepsis&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De otra parte&#44; en cuanto a la limitaci&#243;n en la longitud del ascenso lar&#237;ngeo debido a un pneumotaponador insuflado o el peso a&#241;adido por la traqueostom&#237;a&#44; parece probable que la idea especulativa de algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a> se haya fosilizado en el entorno de cuidado de los pacientes con traqueostom&#237;a&#44; y se mantenga hasta ahora a pesar de que no hay suficiente evidencia que soporte esta noci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; Suiter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> compararon la movilidad de ascenso lar&#237;ngeo en un grupo de pacientes con traqueostom&#237;a bajo dos condiciones&#58; pneumotaponador inflado y desinflado&#46; Sus evaluaciones no encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre las dos condiciones&#59; resultados similares fueron encontrados por Terk et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; demostrando que este razonamiento no tiene un soporte robusto&#46; Adem&#225;s&#44; los estudios que soportan un efecto negativo en la excursi&#243;n hiolar&#237;ngea no realizan comparaciones intrasujeto para las dos condiciones de inter&#233;s que permitan establecer relaciones causales al respecto&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; los estudios de Leder et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a> y Brady et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> compararon la degluci&#243;n antes y despu&#233;s de la decanulaci&#243;n&#44; demostrando que quienes aspiraban con la traqueostom&#237;a lo hac&#237;an tambi&#233;n despu&#233;s de ser decanulados &#40;95&#44; 41 y 83&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; De forma similar&#44; ocurr&#237;a con aquellos que no aspiraban previamente &#40;5&#44; 69 y 17&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Estos resultados hacen expl&#237;cita la posibilidad de que las conclusiones de Nash<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> acerca de la aspiraci&#243;n se hayan perpetuado sin tener una evidencia s&#243;lida para asegurar que la traqueostom&#237;a por s&#237; misma es la causa de la aspiraci&#243;n&#46; La mayor parte de la investigaci&#243;n disponible hasta la fecha reporta dise&#241;os metodol&#243;gicos que no permiten esclarecer relaciones causales entre la traqueostom&#237;a y la aspiraci&#243;n dado que los sujetos se eval&#250;an en una sola condici&#243;n &#40;con traqueostom&#237;a&#41;&#46; Frente a esto&#44; es necesario recalcar que&#44; para establecer relaciones causales&#44; la degluci&#243;n debiese ser evaluada bajo dos condiciones &#40;con y sin traqueostom&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; en algunos estudios se han usado estrategias de evaluaci&#243;n inadecuadas para determinar la presencia de aspiraci&#243;n como el test de marcaci&#243;n azul<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; del cual se han descrito valores de sensibilidad y especificidad del 38&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> y del 79&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; La conclusi&#243;n com&#250;n de estas investigaciones es que no existe una relaci&#243;n causal entre la inserci&#243;n de la traqueostom&#237;a y la aspiraci&#243;n&#46; Esto apunta hacia la noci&#243;n de que probablemente la condici&#243;n m&#233;dica que hizo necesaria la traqueostom&#237;a incremente el riesgo de aspiraci&#243;n m&#225;s que la traqueostom&#237;a en s&#237; misma&#46; Con esto en mente&#44; los autores de este manuscrito sugieren individualizar la evaluaci&#243;n y el tratamiento de cada usuario con traqueostom&#237;a&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Beneficios de ocluir una traqueostom&#237;a</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que para algunos individuos la colocaci&#243;n de la traqueostom&#237;a puede conducir a una incapacidad para aumentar la presi&#243;n subgl&#243;tica durante la degluci&#243;n y&#44; adem&#225;s&#44; que puede disminuir la sensibilidad lar&#237;ngea durante la misma&#44; haciendo m&#225;s probable la aspiraci&#243;n silente&#59; parece razonable que una de las formas de recuperar estas funciones alteradas sea mediante la oclusi&#243;n de la traqueostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">68&#8211;72</span></a>&#46; El primer argumento a favor de esta iniciativa es que al ocluir una c&#225;nula de traqueostom&#237;a&#44; se hace necesario desinsuflar el pneumotaponador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; La principal repercusi&#243;n fisiol&#243;gica es el restablecimiento del flujo de aire transgl&#243;tico&#44; con lo cual&#44; el paciente puede defender mejor la v&#237;a a&#233;rea para generar tos y se restaura la capacidad para generar aumentos de presi&#243;n subgl&#243;tica durante la degluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;48&#44;72&#44;74</span></a>&#46; La oclusi&#243;n de una traqueostom&#237;a permite recuperar la producci&#243;n de voz&#44; restaura la humidificaci&#243;n natural de la v&#237;a a&#233;rea y disminuye la necesidad de succi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;75</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusi&#243;n de una traqueostom&#237;a puede efectuarse de tres maneras diferentes&#58; la oclusi&#243;n digital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; el taponamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> y la adaptaci&#243;n de una v&#225;lvula de habla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En la primera de ellas se ubica el pulpejo de un dedo enguantado sobre el conector de la traqueostom&#237;a durante la degluci&#243;n o durante la espiraci&#243;n para producir voz&#46; Los tapones suelen venir como parte de c&#225;nulas de traqueostom&#237;a especiales o pueden ser parte de una endoc&#225;nula particular creada espec&#237;ficamente para la oclusi&#243;n de la traqueostom&#237;a&#46; Por &#250;ltimo&#44; el uso de v&#225;lvulas de habla involucra la adaptaci&#243;n de un dispositivo m&#233;dico especial que puede usarse en l&#237;nea con el ventilador&#44; as&#237; como en pacientes que no requieren ventilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; El taponamiento y el uso de v&#225;lvulas de habla pueden practicarse por periodos m&#225;s prolongados de tiempo en comparaci&#243;n con la oclusi&#243;n digital&#46; Sin importar el tipo de oclusi&#243;n es mandatorio que&#44; en las c&#225;nulas que cuentan con ello&#44; el pneumotaponador est&#233; desinsuflado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;60</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para decidir si la oclusi&#243;n de un paciente es pertinente&#44; es menester comprobar que exista una adecuada permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea superior&#59; esto es&#44; que exista suficiente espacio entre la c&#225;nula externa y la tr&#225;quea para que el aire pueda fluir hacia la laringe y cavidades supragl&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#46; Existen m&#250;ltiples factores de riesgo que pueden comprometer la permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea&#44; cabe mencionar&#58; la intubaci&#243;n previa mayor a 10 d&#237;as&#44; las presiones del pneumotaponador mayores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; o la inserci&#243;n de una traqueostom&#237;a con di&#225;metro interno mayor a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">81&#8211;83</span></a>&#46; Con estos factores de riesgo&#44; los pacientes pueden experimentar compromisos de la comunicaci&#243;n y la degluci&#243;n que var&#237;an en tipo y grado de severidad que deben ser juiciosamente analizados por un equipo multiprofesional&#46; De ah&#237; que los autores insistan en determinar el inicio de la oclusi&#243;n partiendo de la pr&#225;ctica colaborativa interprofesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Los equipos de traqueostom&#237;a debiesen incluir cuando menos a un profesional de medicina&#44; fisioterapia respiratoria&#44; enfermer&#237;a y fonoaudiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">85&#8211;87</span></a>&#46; Existe extensa evidencia de que la creaci&#243;n de equipos de traqueostom&#237;a generan desenlaces favorables en los pacientes con traqueostom&#237;a &#40;entre estos cabe mencionar reducci&#243;n en el inicio de la decanulaci&#243;n&#44; en las estancias hospitalarias&#44; en la incidencia de eventos adversos&#44; en el costo de salud&#44; as&#237; como un incremento en el uso de v&#225;lvulas de habla&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">88&#8211;92</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">&#191;Qu&#233; es una v&#225;lvula de habla a traqueostom&#237;a&#63;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las v&#225;lvulas de habla y degluci&#243;n a traqueostom&#237;a son dispositivos ligeros&#44; unidireccionales&#44; que se conectan al eje universal de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de traqueostom&#237;as para pacientes dependientes o no de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; y en quienes se ha comprobado previamente una adecuada permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Las v&#225;lvulas permiten que el aire ingrese a trav&#233;s de la traqueostom&#237;a y&#44; tan pronto termina la inspiraci&#243;n&#44; redireccionan el flujo de aire alrededor de la c&#225;nula hac&#237;a la v&#237;a a&#233;rea superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Se prefiere el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">v&#225;lvulas de habla</span> sobre <span class="elsevierStyleItalic">v&#225;lvulas fonatorias</span> por varias razones&#58; En primer lugar&#44; evita la confusi&#243;n con las pr&#243;tesis fonatorias&#47;pr&#243;tesis de voz que se usan en pacientes laringectomizados y funcionan con mecanismos completamente diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; se trata de una traducci&#243;n m&#225;s precisa de los vocablos ingleses <span class="elsevierStyleItalic">speaking</span> &#40;habla&#41; <span class="elsevierStyleItalic">valve</span> &#40;v&#225;lvula&#41; con los que se nombran las v&#225;lvulas en ese idioma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; el uso de una v&#225;lvula no reestablece exclusivamente la vibraci&#243;n de los pliegues vocales&#46; En el fondo reestablece todo el proceso aerodin&#225;mico que permite el habla incluyendo la respiraci&#243;n &#40;presi&#243;n y flujo de aire&#41;&#44; fonaci&#243;n &#40;vibraci&#243;n&#41;&#44; articulaci&#243;n&#44; resonancia y fluidez &#40;al mantener flujos de aire espiratorios a trav&#233;s del tracto vocal para producir palabras y frases&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">97&#8211;99</span></a>&#46; Teniendo en cuenta adem&#225;s que el uso de estos dispositivos impacta positivamente la funci&#243;n de la degluci&#243;n&#44; es cada vez m&#225;s frecuente su nominaci&#243;n como v&#225;lvulas de habla <span class="elsevierStyleItalic">y degluci&#243;n</span>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> ilustra un comparativo fisiol&#243;gico cuando la traqueostom&#237;a est&#225; abierta y cuando las v&#225;lvulas de habla y degluci&#243;n se encuentran adaptadas a la c&#225;nula&#46; Por su parte&#44; la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra una taxonom&#237;a de las v&#225;lvulas de habla reportadas en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">100&#8211;102</span></a>&#46; Finalmente&#44; la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra los principales atributos de las v&#225;lvulas de membrana&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto&#44; es necesario mencionar que las v&#225;lvulas de habla y degluci&#243;n se adaptan a traqueostom&#237;as con o sin pneumotaponador&#44; con c&#225;nulas fenestradas o no fenestradas&#44; e incluso&#44; met&#225;licas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; El proceso de adaptaci&#243;n se puede iniciar 48 a 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h luego de la realizaci&#243;n de la traqueostom&#237;a en pacientes que se encuentran alerta&#44; con respuestas motoras a demanda y con intentos evidentes por comunicarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a>&#59; mantienen un estado hemodin&#225;mico estable &#40;saturaci&#243;n&#44; frecuencia cardiaca&#44; frecuencia respiratoria y sin trabajo respiratorio evidente&#41;&#59; toleran el pneumotaponador completamente desinsuflado y se ha comprobado un bajo riesgo de aspiraci&#243;n de las propias secreciones&#59; cuentan con una adecuada permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea superior &#40;el tama&#241;o de la c&#225;nula debe corresponder a 1&#47;3 o 2&#47;3 del di&#225;metro de la tr&#225;quea&#41;&#46; Este proceso puede desarrollarse mediante m&#233;todos subjetivos &#40;considerando criterios cl&#237;nicos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> u objetivos &#40;mediante mediciones aerodin&#225;micas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;105</span></a>&#46; En los pacientes que requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; deben considerarse par&#225;metros ventilatorios estables &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37;&#44; PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; PIP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; De forma opuesta&#44; las v&#225;lvulas de habla y degluci&#243;n se contraindican en pacientes inconscientes o sedados&#44; con laringectom&#237;a total&#44; con tubos endotraqueales o con compromiso de la permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea superior &#40;c&#225;nula de traqueostom&#237;a que ocupa la totalidad del di&#225;metro de la tr&#225;quea&#44; obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior que compromete m&#225;s del 30&#37; de la luz&#44; edema&#44; producci&#243;n excesiva de secreciones&#44; intolerancia a desinsuflar el pneumotaponador o traqueostom&#237;as con pneumotaponadores de espuma&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Para la adaptaci&#243;n de la v&#225;lvula se sugiere considerar el protocolo del <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">Ap&#233;ndice 1</a>&#44; tomado de Guar&#237;n Quintero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Revisi&#243;n de la evidencia de las v&#225;lvulas de habla</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adaptaci&#243;n de una v&#225;lvula de habla y degluci&#243;n a traqueostom&#237;a en l&#237;nea o no con la ventilaci&#243;n mec&#225;nica ha demostrado efectos ben&#233;ficos en variados desenlaces en salud&#46; Aunque para algunos de ellos la evidencia parece ser contradictoria&#44; es la posici&#243;n de los autores que el uso de estos dispositivos&#44; basado en un an&#225;lisis minucioso caso a caso&#44; puede resultar positivo para aquellos usuarios que demuestren ser candidatos&#46; En los siguientes apartados se sintetiza la evidencia al respecto&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Desenlaces fisiol&#243;gicos &#40;variables vitales&#41;&#58;</span> se ha estudiado el efecto de los dispositivos en variables como la frecuencia cardiaca &#40;FC&#41;&#44; la frecuencia respiratoria &#40;FR&#41;&#44; la saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;S<span class="elsevierStyleInf">p</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; la presi&#243;n parcial de ox&#237;geno &#40;P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; el di&#243;xido de carbono al final de la espiraci&#243;n &#40;EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y la presi&#243;n parcial de di&#243;xido de carbono &#40;P<span class="elsevierStyleInf">a</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;108&#8211;112</span></a>&#46; Ninguno de estos estudios demostr&#243; diferencias estad&#237;sticamente significativas en los par&#225;metros mencionados &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#59; la &#250;nica excepci&#243;n fue el EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que se redujo durante la adaptaci&#243;n del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Adicionalmente algunos participantes reportaron descensos abruptos de la frecuencia cardiaca que no fueron catalogados como eventos adversos por los autores del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Desenlaces de degluci&#243;n &#40;aspiraci&#243;n&#41;&#58;</span> mientras que un grupo de estudios destaca la reducci&#243;n significativa en las instancias de aspiraci&#243;n de alimento&#59; otro grupo de estudios informa pocos cambios en la cantidad de aspiraciones teniendo en cuenta el estado de oclusi&#243;n de la c&#225;nula o los cambios generados en la biomec&#225;nica de la degluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; Hasta la fecha&#44; solo la revisi&#243;n sistem&#225;tica de O&#8217;Connor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a> ha demostrado&#44; mediante un modelo de efectos aleatorios derivado de ocho estudios primarios&#44; que la probabilidad de aspiraci&#243;n se reduce cuando la v&#225;lvula se encuentra en l&#237;nea con la traqueostom&#237;a &#40;OR&#58; 0&#44;122&#59; intervalo de confianza del 95&#37;&#58; 0&#44;031-0&#44;479&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; Es importante destacar solo tres de estos estudios investigaron los efectos de la v&#225;lvula con dise&#241;os intrasujetos de forma que puedan establecer causalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;60&#44;113</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Desenlaces de comunicaci&#243;n&#58;</span> La restauraci&#243;n de la voz y la comunicaci&#243;n es el efecto m&#225;s reportado de las v&#225;lvulas de habla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;100&#44;106&#44;115&#44;116</span></a>&#46; Con la v&#225;lvula adaptada la cualidad vocal mejora considerablemente comparado con otras t&#233;cnicas de rehabilitaci&#243;n del habla como la de habla por fuga o la inyecci&#243;n de aire subgl&#243;tico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">100&#44;117</span></a>&#46; Se ha descrito adem&#225;s una disminuci&#243;n en la percepci&#243;n de escape de aire en la voz as&#237; como un incremento de la intensidad m&#225;xima y de los tiempos m&#225;ximos de fonaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;118</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Desenlaces respiratorios &#40;ventilaci&#243;n&#44; destete y decanulaci&#243;n&#41;&#58;</span> la ventilaci&#243;n fue estudiada mediante la impedancia pulmonar al final de la espiraci&#243;n &#40;EELI&#41;&#59; el reporte de Sutt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> mostr&#243; un incremento de hasta el 120&#37; de la EELI con la v&#225;lvula adaptada&#44; demostrando mayor reclutamiento de unidades alveolares&#46; Adicionalmente&#44; se ha reportado un incremento uniforme de la ventilaci&#243;n a lo largo de todos los segmentos pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46; Respecto al destete&#44; los resultados hallados en la literatura parecen ser contradictorios&#44; Por un lado&#44; Sutt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a> indican que la v&#225;lvula no afecta el tiempo de ventilaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; por otro lado Freeman-Sanderson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> indican una reducci&#243;n de un d&#237;a en el tiempo de ventilaci&#243;n y decanulaci&#243;n&#46; As&#237; mismo&#44; Fukomoto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a> demostraron que las v&#225;lvulas facilitan la decanulaci&#243;n en pacientes con condiciones m&#233;dicas de dif&#237;cil manejo&#46; Finalmente&#44; se ha reportado que el dispositivo disminuye significativamente la acumulaci&#243;n de secreciones&#44; as&#237; como la necesidad de succionarlas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">109&#44;111&#44;112</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de vida y otros&#58;</span> Freeman-Sanderson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> cuantificaron mejor&#237;as en la calidad de vida y la autoestima mediante herramientas autorreportadas&#46; Los autores ligan estos resultados a otros efectos como la degluci&#243;n y la comunicaci&#243;n que hacen parte de los dominios de evaluaci&#243;n de las herramientas autorreportadas&#46; Por a&#241;adidura se ha descrito que al adaptar los dispositivos mejora el sentido del gusto y el olfato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">109&#44;111&#44;112</span></a>&#46; Es cierto adem&#225;s que los dispositivos disminuyen el desgaste del paciente en el proceso de rehabilitaci&#243;n comunicativa al eliminar la oclusi&#243;n digital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#59; teniendo en cuenta adem&#225;s que la oclusi&#243;n digital o con taponamiento&#44; resulta imposible en los pacientes ventilados&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aspectos administrativos &#40;tiempo de estancia en UCI&#41;&#58;</span> Freeman-Sanderson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> no encontraron una reducci&#243;n estad&#237;sticamente significativa en el n&#250;mero de d&#237;as de UCI cuando se adaptaba v&#225;lvulas a los pacientes &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discusi&#243;n y plan ejecutivo</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo examin&#243; la utilidad de las v&#225;lvulas de habla y degluci&#243;n para recuperar la funci&#243;n de la v&#237;a aerodigestiva&#46; Para ello&#44; se analizaron los efectos comunicativos y deglutorios derivados de la traqueostom&#237;a y se expusieron los efectos positivos de ocluir la traqueostom&#237;a haciendo &#233;nfasis en las v&#225;lvulas de habla para tal fin&#46; El desarrollo tem&#225;tico del texto se bas&#243; en la idea de que estos dispositivos son fundamentales en la rehabilitaci&#243;n de los pacientes con traqueostom&#237;a y poseen evidencia suficiente para defender su uso en entornos cl&#237;nicos&#46; Pese a ello&#44; el panorama de utilizaci&#243;n de estos insumos en Colombia dista de ser esperanzador&#46; Por razones de distinta &#237;ndole la profesi&#243;n de fonoaudiolog&#237;a no ha logrado posicionar estos recursos de forma que sean considerados como un est&#225;ndar en el cuidado de esta poblaci&#243;n&#44; teniendo en cuenta sus beneficios fisiol&#243;gicos y el ahorro econ&#243;mico&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con los datos de Delprado Aguirre et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#44; a la fecha solo se cuenta con datos de adaptaci&#243;n de v&#225;lvulas de habla en algunas ciudades de las regiones Andina &#40;Bogot&#225;&#44; Bucaramanga&#44; Medell&#237;n y Neiva&#41;&#44; Pac&#237;fica &#40;Cali&#41; y Caribe &#40;Barranquilla y Cartagena&#41;&#46; En este mismo informe se indica que no existe una relaci&#243;n entre el nivel de formaci&#243;n alcanzado por los fonoaudi&#243;logos y la competencia que poseen para adaptar v&#225;lvulas de habla&#46; Adem&#225;s&#44; los dispositivos han sido adaptados en poblaci&#243;n adulta sobre otras poblaciones&#46; Es igual de sugerente el hecho de que solo un 29&#44;63&#37; de los profesionales indica que en su instituci&#243;n de trabajo existe un equipo de traqueostom&#237;a&#44; y m&#225;s sorprendente&#44; que la totalidad de estos fonoaudi&#243;logos no hacen parte de dicho grupo&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por dem&#225;s&#44; siguiendo los resultados del estudio reci&#233;n citado&#44; pese a que la totalidad de los encuestados reconoce los beneficios y utilidad de las v&#225;lvulas&#44; un grupo de fonoaudi&#243;logos colombianos consideran que no son indispensables en el manejo de pacientes con traqueostom&#237;a&#58; primero&#44; expresan que se pueden conseguir los mismos resultados &#40;comunicativos y deglutorios&#41; prescindiendo de ella&#59; lo cual no es cierto&#44; por ejemplo&#44; en pacientes dependientes de ventilaci&#243;n&#46; Segundo&#44; los profesionales tienen la percepci&#243;n de que la burocracia propia del sistema de salud colombiano limita el acceso a los dispositivos y&#44; por tanto&#44; los objetivos de rehabilitaci&#243;n deben conseguirse sin esta tecnolog&#237;a&#46; Por &#250;ltimo&#44; algunos fonoaudi&#243;logos colombianos consideran que el procedimiento de colocaci&#243;n de una v&#225;lvula puede no ser costo-efectivo&#46; Estos dos &#250;ltimos argumentos requieren de procesos de educaci&#243;n profundos y la realizaci&#243;n de estudios econ&#243;micos que permitan esclarecer el verdadero ahorro econ&#243;mico de las v&#225;lvulas&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A d&#237;a de hoy&#44; las profesiones de la salud&#44; incluyendo la fonoaudiolog&#237;a&#44; se encuentran en un momento propicio para obtener espacios de acci&#243;n que permitan la consideraci&#243;n de su concepto&#44; por ejemplo&#44; los escenarios de cuidado cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; A continuaci&#243;n&#44; se ofrece un plan de acci&#243;n y una proyecci&#243;n a futuro que puede permitir a la fonoaudiolog&#237;a colombiana apropiarse de estos dispositivos y cumplir con el compromiso de recuperar las funciones de comunicaci&#243;n y degluci&#243;n en pacientes con traqueostom&#237;a&#46; Estas sugerencias no corresponden al primer llamado de atenci&#243;n para el manejo de estos dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;121</span></a>&#44; pero bien por razones justificables o bien por inacci&#243;n del gremio fonoaudiol&#243;gico las metas y las acciones generalizadas no se han alcanzado&#46; En la actualidad&#44; en una realidad que apremia por el manejo id&#243;neo&#44; con evidencia y costo-efectivo&#44; se propone el siguiente plan de acci&#243;n para difundir el uso de las v&#225;lvulas de habla a todos los rincones del pa&#237;s&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En materia de <span class="elsevierStyleItalic">investigaci&#243;n</span>&#44; la fonoaudiolog&#237;a debe considerar la recolecci&#243;n de datos emp&#237;ricos sobre la efectividad del dispositivo en la poblaci&#243;n colombiana&#46; Es necesario recabar y reportar datos sobre los casos exitosos de adaptaci&#243;n de v&#225;lvulas en todo el territorio nacional para fundamentar y extender su utilizaci&#243;n en la mayor cantidad de instituciones que atiendan personas con traqueostom&#237;a&#46; Igualmente deben reportarse los casos no exitosos definiendo claramente las razones de ocurrencia para considerar modificaciones racionales que permitan la adaptaci&#243;n de la v&#225;lvula ante condiciones insusuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los datos actuales en Colombia acerca del conocimiento y adaptaci&#243;n de v&#225;lvulas de habla provienen de una encuesta aplicada &#250;nicamente a fonoaudi&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46; Conviene replicar la encuesta con otros profesionales intervinientes en el cuidado de personas con traqueostom&#237;a&#59; en concreto&#44; profesionales de medicina&#44; fisioterapia respiratoria&#44; enfermer&#237;a&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89&#44;91&#44;92</span></a>&#46; En la realidad colombiana no es extra&#241;o que estos profesionales tengan una presencia mucho m&#225;s fuerte en entornos de atenci&#243;n a pacientes con traqueostom&#237;a&#44; e inclusive&#44; las &#243;rdenes para hacerse con el insumo deben ser firmadas por profesionales de medicina&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los argumentos m&#225;s fuertes para rechazar el uso de las v&#225;lvulas de habla es la relaci&#243;n de costo y beneficio&#46; Los estudios econ&#243;micos disponibles al respecto provienen de otros pa&#237;ses en los que las din&#225;micas administrativas pueden ser diferentes a las del sistema de salud colombiano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">124&#44;125</span></a>&#59; tambi&#233;n&#44; puede ser que estos datos est&#233;n sujetos a conflicto de intereses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46; Es menester que la agenda investigativa fonoaudiol&#243;gica esclarezca el ahorro en pesos colombiano por concepto del cuidado de pacientes con traqueostom&#237;a y ventilaci&#243;n con y sin la v&#225;lvula&#46; Estos resultados podr&#237;an facilitar la toma decisiones relacionadas con el gasto en salud asociado a estos dispositivos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; es necesario extender la investigaci&#243;n de v&#225;lvulas de habla considerando diferentes marcas&#46; En la actualidad la mayor&#237;a de estudios reportan los efectos de la casa m&#233;dica Passy M&#252;ir&#174;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;60&#44;113&#44;115</span></a>&#59; con todo&#44; en el pa&#237;s se encuentran disponibles otras marcas&#44; con lo cual&#44; se debe determinar si los resultados son iguales o diferentes a los reportados en la literatura hasta la fecha&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la <span class="elsevierStyleItalic">Formaci&#243;n del talento humano en salud</span>&#44; solo un peque&#241;o porcentaje de fonoaudi&#243;logos &#40;16&#37;&#41; afirma haber recibido entrenamiento te&#243;rico o pr&#225;ctico en el uso de los dispositivos como parte de los programas de educaci&#243;n cursados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46; Los programas de fonoaudiolog&#237;a&#44; especialmente los de especializaci&#243;n relacionada con el cuidado cr&#237;tico deben involucrar el entrenamiento te&#243;rico-pr&#225;ctico de esta tecnolog&#237;a de rehabilitaci&#243;n&#44; toda vez que estos insumos hacen parte del manejo estandarizado para las personas con traqueostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">127&#44;128</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; algunas <span class="elsevierStyleItalic">acciones en la pr&#225;ctica cl&#237;nica</span> deben consistir en reunir esfuerzos interprofesionales para formar equipos de traqueostom&#237;a en la mayor cantidad de instituciones donde se presten servicios para personas con traqueostom&#237;a&#46; A tenor de lo reportado en la literatura estos equipos mejoran los resultados en salud para las personas con traqueostom&#237;a e incrementan el uso de v&#225;lvulas de habla como parte de una atenci&#243;n oportuna y conveniente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89&#44;91&#44;92</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; los miembros de la comunidad fonoaudiol&#243;gica nacional deben abogar por la inclusi&#243;n de las v&#225;lvulas en los portafolios institucionales donde laboran &#40;garantizando as&#237; la disponibilidad intrahospitalaria de los insumos m&#233;dicos&#41;&#46; De igual manera debe asesorarse a los profesionales del equipo de traqueostom&#237;a &#40;para incrementar las sugerencias en el uso del dispositivo y promover la emisi&#243;n de &#243;rdenes m&#233;dicas cuando haya lugar&#41;&#46; Adicional a ello&#44; hay que educar a los pacientes&#47;familiares&#47;cuidadores en la burocracia propia del sistema de salud y sortear las dificultades administrativas para garantizar el acceso a la v&#225;lvula&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por a&#241;adidura&#44; el gremio fonoaudiol&#243;gico tiene la responsabilidad de llegar a un consenso sobre la terminolog&#237;a m&#225;s adecuada para denominar a estos dispositivos&#46; En este y otros textos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;121</span></a> se ha defendido el concepto de v&#225;lvulas de habla bas&#225;ndose en elementos ling&#252;&#237;sticos&#44; fisiol&#243;gicos y&#44; en especial&#44; aspectos pr&#225;cticos que eviten la confusi&#243;n de este dispositivo con otras tecnolog&#237;as relacionadas&#44; pero no iguales&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mismo tiempo&#44; se debe difundir la existencia del c&#243;digo CUPS que reglamenta el procedimiento de adaptaci&#243;n de las v&#225;lvulas de habla y degluci&#243;n a traqueostom&#237;a tanto para la comunidad fonoaudiol&#243;gica como para integrantes de otras profesiones relacionadas con el cuidado del paciente con traqueostom&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; se debe emplear en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En la actualidad el procedimiento se consigna bajo el c&#243;digo <span class="elsevierStyleItalic">93&#46;75&#46;01&#46; Adaptaci&#243;n de dispositivos de voz o dispositivos orales</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#59; la comunidad fonoaudiol&#243;gica debe estar atenta a cualquier cambio que se derive de la vigencia legislativa&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; pese a los cuantiosos efectos conocidos de las v&#225;lvulas de habla y degluci&#243;n&#44; este procedimiento no est&#225; exento de eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">130&#44;131</span></a>&#46; Es deber de los fonoaudi&#243;logos actuar &#233;ticamente al recomendar al personal m&#233;dico o al equipo de traqueostom&#237;a la generaci&#243;n de &#243;rdenes de adaptaci&#243;n de v&#225;lvulas solamente en aquellos pacientes que se consideren candidatos luego de una evaluaci&#243;n exhaustiva de las funciones de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Descargo de responsabilidad</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opiniones expresadas en el art&#237;culo son propias de los autores y no una posici&#243;n oficial de la instituci&#243;n de vinculaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio no fue financiado por ninguna entidad&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fernando Delprado Aguirre declara que no tiene intereses econ&#243;micos conocidos ni relaciones personales que pudieran haber influido en el trabajo presentado en este art&#237;culo&#46; Enny Alexandra Laverde Buitrago declara los siguientes intereses financieros&#47;relaciones personales que pueden considerarse como posibles intereses contrapuestos&#58; consultora cl&#237;nica de Medinistros SAS que incluye&#58; consultor&#237;a cl&#237;nica&#44; honorarios por charlas y conferencias&#46;</p></span></span>"
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con respuestas motoras a demanda y con intentos evidentes por comunicarse&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantienen un estado hemodin&#225;mico estable &#40;saturaci&#243;n&#44; frecuencia cardiaca&#44; frecuencia respiratoria y sin trabajo respiratorio evidente&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantienen un estado ventilatorio estable &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37;&#44; PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; PIP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toleran el pneumotaponador completamente desinsuflado y se ha comprobado un bajo riesgo de aspiraci&#243;n de las propias secreciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuentan con una adecuada permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea superior &#40;el tama&#241;o de la c&#225;nula debe corresponder a 1&#47;3 o 2&#47;3 del di&#225;metro de la tr&#225;quea&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuentan con c&#225;nulas fenestradas&#44; no fenestradas &#40;1&#47;3 o 2&#47;3 del di&#225;metro de la tr&#225;quea&#41;&#44; met&#225;licas y con o sin pneumotaponador &#40;desinsuflado&#41;&#46;</p></li></ul></p> <p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Procedimiento</span></p> <p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes dependientes de ventilaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registre los valores de ventilaci&#243;n de la presi&#243;n positiva al final de espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41;&#44; presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima &#40;PIP&#41; y volumen corriente &#40;Vt&#41; del ventilador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desinsufle el pneumotaponador gradualmente y succionando las secreciones de forma simult&#225;nea o inmediatamente posterior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compare los nuevos valores de la PEEP&#44; PIP y Vt con los basales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente es candidato si el valor del Vt y&#47;o de la PIP disminuyen en un 40&#37; o m&#225;s luego de desinsuflar el pneumotaponador&#46;</p></li></ul></p> <p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes no dependientes de ventilaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desinsufle el pneumotaponador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verifique la tolerancia del pneumotaponador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solicite al paciente producciones verbales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente es candidato si es capaz de prolongar vocales y producir palabras&#46;</p></li></ul></p> <p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Adaptaci&#243;n de la v&#225;lvula de habla</span></p> <p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los servicios de tratamiento para dispositivos prot&#233;sicos adaptables se llevan a cabo para ayudar a las personas involucradas a comprender&#44; usar&#44; ajustar y restaurar el dispositivo&#46; Se espera que la intervenci&#243;n resulte en la mejor&#237;a de habilidades&#47;funcionamiento&#44; participaci&#243;n y facilitadores contextuales&#46; La intervenci&#243;n tambi&#233;n puede resultar en recomendaciones de reevaluaci&#243;n o seguimiento&#44; o en una remisi&#243;n para otros servicios&#46;</p> <p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Procedimiento</span></p> <p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes dependientes de ventilaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Explique el procedimiento al paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posicione al paciente de forma sedente o semisedente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registre los valores de saturaci&#243;n&#44; frecuencia cardiaca&#44; frecuencia respiratoria y presi&#243;n arterial basales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registre los valores PEEP&#44; PIP y Vt basales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desinfle gradualmente el pneumotaponador&#44; aspirando la c&#225;nula para eliminar secreciones de forma simult&#225;nea o inmediatamente posterior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otorgue al paciente unos minutos para descansar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ubique la v&#225;lvula en el conector de la traqueostom&#237;a y gire a la derecha un cuarto del recorrido total&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realice ajustes al ventilador para cumplir con los par&#225;metros ventilatorios ordenados por el m&#233;dico de la UCI &#40;p&#46; ej&#46;&#44; apagar la PEEP&#44; incrementar el Vt&#44; ajustar la sensibilidad y&#47;o ajustar las alarmas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observe si hay dificultad respiratoria&#44; disminuci&#243;n de ox&#237;geno&#44; saturaci&#243;n&#44; aumento de la frecuencia respiratoria o aumento de la frecuencia cardiaca&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorice al paciente para definir la tolerancia a la v&#225;lvula&#46;</p></li></ul></p> <p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes no dependientes de ventilaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Explique el procedimiento al paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posicione al paciente de forma sedente o semisedente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registre los valores de saturaci&#243;n&#44; frecuencia cardiaca&#44; frecuencia respiratoria y presi&#243;n arterial basales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desinfle el pneumotaponador gradualmente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspire las secreciones de forma gradual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otorgue al paciente unos minutos para descansar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ubique la v&#225;lvula en el eje de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la traqueostom&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorice al paciente para definir la tolerancia a la v&#225;lvula&#46;</p></li></ul></p> <p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Retiro de la v&#225;lvula</span></p> <p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes dependientes de ventilaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desconecte la v&#225;lvula y adaptador de la traqueostom&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reinsufle el pneumotaponador hasta obtener una presi&#243;n m&#225;xima de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realice ajustes al ventilador para cumplir con los par&#225;metros ventilatorios ordenados por el m&#233;dico de la UCI&#46;</p></li></ul></p> <p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes no dependientes de ventilaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desconecte la v&#225;lvula &#40;seg&#250;n corresponda&#41; del eje de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la traqueostom&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reinsufle el pneumotaponador hasta obtener una presi&#243;n m&#225;xima de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;cuando sea necesario&#41;&#46;</p></li></ul></p> <p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Limpieza de la v&#225;lvula</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sumerja la v&#225;lvula en agua con jab&#243;n neutro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enjuague la v&#225;lvula con agua corriente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deje secar la v&#225;lvula por completo antes de volverla a usar o de guardarla en el contenedor de almacenamiento&#46;</p></li></ul></p> <p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span></span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre se requiere que el pneumataponador este desinsuflado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el paciente no posee una v&#237;a a&#233;rea permeable debe interconsultarse al servicio m&#233;dico encargado de la traqueostom&#237;a para realizar cambio de la c&#225;nula &#40;preferiblemente de menor di&#225;metro y sin pneumotaponador&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; el servicio m&#233;dico debe evaluar la posibilidad de que exista alg&#250;n cambio estructural que comprometa la permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pneumotaponador debe desinsuflarse por completo y debe colocarse la advertencia antes de instalar la v&#225;lvula&#46; Si este no est&#225; completamente desinflado&#44; el paciente no podr&#225; respirar&#46; Igualmente&#44; est&#225; contraindicado utilizar la v&#225;lvula con c&#225;nulas de traqueostom&#237;a que tienen balones rellenos de espuma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span></span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que utilizan la v&#225;lvula deben monitorearse para garantizar que disponen de una v&#237;a a&#233;rea permeable&#46; En investigaciones recientes se sugiere realizar manometr&#237;a de la v&#237;a a&#233;rea para determinar la permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#225;lvula debe retirarse ante cualquier signo de esfuerzo respiratorio o signos de hipoxia como cianosis perif&#233;rica o ca&#237;da de los signos vitales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#225;lvula est&#225; indicada para uso en un solo paciente&#44; no debe intercambiarse entre pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#225;lvula debe retirarse antes de administrar tratamientos con inhaladores&#46; Si se utiliza accidentalmente durante un tratamiento con inhaladores&#44; la v&#225;lvula deber&#225; retirarse de inmediato y enjuagarse para eliminar los residuos de medicamento&#44; ya que algunos f&#225;rmacos pueden afectar adversamente el diafragma de la misma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para limpiar la v&#225;lvula se contraindica el uso de agua caliente&#44; per&#243;xido&#44; vinagre&#44; alcohol&#44; cepillos o hisopos de algod&#243;n pues pueden modificar las propiedades del diafragma de la v&#225;lvula e incluso da&#241;arlo&#46;</p></li></ul></p> <p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuente&#58; tomado de Guar&#237;n Quintero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">V&#225;lvulas en posici&#243;n abierta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">V&#225;lvulas en posici&#243;n cerrada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Permanece abierta excepto durante la espiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Permanece cerrada excepto durante la inspiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Requiere de la presi&#243;n positiva durante la espiraci&#243;n para conseguir el cierre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Requiere de la presi&#243;n negativa durante la inspiraci&#243;n para conseguir la apertura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Ocurren fugas de aire durante el habla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; No hay fugas de aire durante el habla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Puede usarse en l&#237;nea con el ventilador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; No es posible graduar la cantidad de oclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 01227262
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acci.2023.02.003

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2024 Julio	2	2	4
2024 Junio	3	3	6
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2024 Febrero	2	1	3
2024 Enero	20	0	20
2023 Noviembre	4	2	6
2023 Julio	3	3	6
2023 Junio	7	0	7
2023 Mayo	14	2	16
2023 Abril	11	3	14

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