Ecografía en dengue: 10 hallazgos claves | Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

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A) Índice de vena cava. B) Derrame pericárdico. C) Función ventricular. D y E) Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y edema perivesicular. F) Nervio óptico. G) Hepatomegalia. H) Derrame pleural. I) Edema pulmonar. J) Ascitis." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa infección por el virus dengue (DENV) es un problema de salud pública en países tropicales y subtropicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">1</a>, declarándose enfermedad desatendida en 1999 por la Organización Mundial de la Salud (OMS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">2</a>. Debido a que el 90% de los casos son asintomáticos o con síntomas leves, la cifra de incidencia disponible de la enfermedad probablemente esté subestimada. La presentación clínica puede ir desde los casos asintomáticos hasta casos graves incluyendo choque hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">3</a>. La tasa de incidencia global es de 1.371,3 casos por 100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">4</a>. La tasa de mortalidad estandarizada por edad a nivel global es de 0,53 por 100.000 habitantes y la tasa de años de vida potencialmente perdidos es de 38,25 por 100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">4</a>. En las Américas, es una enfermedad endémico-epidémica, con brotes aproximadamente cada tres a cinco años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">2</a>. La ecografía es una técnica de imágenes ampliamente disponible, accesible y reproducible que permite evaluar hallazgos relacionados con la enfermedad (ascitis, derrame pleural y pericárdico, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, hepatoesplenomegalia) además de excluir posibles diagnósticos diferenciales, razones por las que se convierte en una herramienta útil para el manejo y seguimiento de los pacientes, especialmente aquellos con signos de alarma o dengue grave.En la enfermedad por dengue, la transmisión del DENV es consecuente a la continua interacción entre el ser humano (huésped), el vector (Aedes: aegypti, albopictus, Egipto) y el medio ambiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">5</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El DENV es un virus ARN monocatenario perteneciente al género Flavivirus (familia Flaviviridae)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">1</a>. La infección puede ser causada por cualquiera de los cuatro serotipos antigénicamente distintos (DENV 1–4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">1</a>. Después de picar a una persona infectada, el DENV se replica en los tejidos tisulares del vector como las glándulas salivares. El periodo de incubación extrínseco es de 8-12 horas. Una vez que el vector adquiere DENV es capaz de transmitirlo el resto de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a>. El DENV se transmite a través de la saliva del vector, la que sirve como anestésico durante la picadura del huésped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">6</a>. La enfermedad por dengue es una combinación entre la infección y la activación de las células linfoides innatas. Se activa la cascada del complemento, las células T y B, lo que lleva a la producción de anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">1</a>. Las citocinas proinflamatorias resultantes a la activación celular inmune generan una disrupción entre el espacio intercelular endotelial llevando a la permeabilidad vascular y, por ende, a la fuga capilar a nivel general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">7</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Consecuente a la permeabilidad vascular generalizada, los síntomas pueden ser sistémicos. Estos pueden aparecer entre cuatro y 10 días después de la infección por DENV y suelen durar aproximadamente entre dos y siete días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">8</a>. Los pacientes pueden manifestar cefalea, dolor muscular y/o articular, náuseas, vómito y erupción cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">9</a>. Las directrices de la OMS del 2009 recomendaron clasificar la enfermedad en tres categorías: dengue sin signos de alarma, dengue con signos de alarma y dengue grave para facilitar un tratamiento clínico rápido y adecuado. El reconocimiento de los signos de alarma como dolor abdominal intenso y continuo, vómito persistente, acumulación de líquidos, sangrado de mucosas, letargia o irritabilidad, hepatomegalia> 2cm, y en los laboratorios aumento de hematocrito con rápido descenso del recuento plaquetario; permite identificar tempranamente a los pacientes que van a progresar a dengue grave, caracterizado por choque, sobrecarga hídrica que lleva a dificultad respiratoria, sangrado y daño de órgano (hígado, sistema nervioso central [SNC], corazón, entre otros)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">9,10</a>.Adicionalmente, en la atención médica de rutina, signos clínicos como la acumulación de líquido (p. ej., derrame pleural y ascitis), hipotensión y el estrechamiento de la presión de pulso han permitido la detección del síndrome de fuga vascular sistémica que ocurre en el curso clínico del dengue grave. Sin embargo, a pesar de la monitorización continua, este síndrome puede pasar desapercibido en ocasiones.El uso de la ecografía en casos de dengue se ha descrito desde 1980, especialmente en países endémicos como India, identificando diversos signos ecográficos adicionales al derrame pleural y ascitis. Actualmente, el uso de Point-of-Care Ultrasound (POCUS) ha mejorado las técnicas de exámenes tradicionales para el diagnóstico y tratamiento de diferentes patologías. A pesar de depender del operador, ha demostrado ser una herramienta complementaria, similar al fonendoscopio, que no pretende competir con otras especialidades médicas, sino enriquecer el proceso diagnóstico en beneficio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">11</a>.En este artículo se detallan los hallazgos ultrasonográficos fundamentales en los pacientes con dengue que presentan signos de alarma y dengue grave a través de la aplicación de la estrategia POCUS.Ecografía en dengueRealizar un diagnóstico temprano y una adecuada estratificación del riesgo en pacientes con dengue es fundamental para brindar un manejo oportuno y prevenir complicaciones fatales consecuentes al dengue grave. Si bien el estándar de oro de diagnóstico de dengue es el aislamiento viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">12</a>, las pruebas de laboratorio (proteína no estructural 1 [NS1], inmunoglobulina M [IgM] o inmunoglobulina G [IgG] para DENV) no detectan de manera confiable el dengue en presentaciones tempranas de la enfermedad y tampoco permiten la clasificación de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">13</a>. El aumento de la permeabilidad capilar es el protagonista en la patogenia del dengue y es un marcador de progresión de la enfermedad, que se traduce en hallazgos clínicos que son difíciles de identificar en fases tempranas; la ecografía es un método no invasivo, rápido, ampliamente disponible y de bajo costo, que proporciona información útil para el seguimiento de los pacientes con dengue permitiendo ganar tiempo en la identificación de hallazgos incipientes de fuga vascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Xin et al. en una cohorte de 83 pacientes con diagnóstico de dengue confirmado, encontraron que el 84,4% de los pacientes con signos de alarma presentaban fuga plasmática subclínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">14</a>. Por tanto, se ha motivado a la realización de estudios para monitorizar la fuga plasmática como la presión arterial medial y el seguimiento ultrasonográfico que ha demostrado su aplicabilidad en las fases tempranas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">15</a>. Además, la ecografía en dengue puede ser utilizada para evidenciar factores pronósticos posteriores al cuadro infeccioso. Gleeson et al. encontraron, en una cohorte de 253 menores de edad, que los pacientes con cualquier alteración detectada en la ecografía tienden a regresar a urgencias con mayor frecuencia después de ser dados de alta, en comparación con aquellos que tienen una ecografía normal (62,2% vs. 19,5%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">16</a>. La presencia de fuga capilar tiene valor predictivo positivo del 35% y un valor predictivo negativo del 90% para el dengue grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">17</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Diferentes datos ultrasonográficos se encuentran en pacientes con dengue con signos de alarma y dengue grave, por lo que la búsqueda sistemática de los mismos se convierte en una herramienta de monitoreo, seguimiento y progresión de la enfermedad; razón por la que proponemos 10 puntos clave de valoración buscando los siguientes hallazgos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Derrame pleuralTécnica: con el transductor sectorial o convexo, con el indicador en dirección cefálica posicionado en la línea medio axilar con el quinto espacio intercostal.En dengue, los síntomas de origen respiratorio son muy variables y suelen limitarse a la vía aérea superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">18</a>. Sin embargo, en un pequeño porcentaje, los pacientes pueden presentar disnea, síndrome de dificultad respiratoria aguda, hemorragia pulmonar y choque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">19</a>. El hallazgo más frecuente encontrado por ecografía es el derrame pleural, usualmente bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">13</a>.Si bien se ha postulado el edema de pared de la vesícula biliar (EPVB) como el hallazgo más frecuente en la ecografía de un paciente con dengue, el derrame pleural no debe desestimarse. Srikiatkhachorn et al. encontraron en una población de 158 casos sospechosos de dengue que la frecuencia de derrame pleural fue de 62%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">20</a>. En la población estudiada por Motla et al. la frecuencia de derrame pleural fue de 28,4% del lado derecho, 11,2%, bilateral y ninguno tuvo un derrame pleural izquierdo aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">21</a>. Wu et al. en su cohorte de 86 pacientes con dengue observaron derrame pleural en el 26% a través de la ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">22</a>. Koyama et al. descubrieron que el 66% de los pacientes con dengue presentaban cambios anormales en la ecografía pulmonar, estos hallazgos fueron más frecuentes durante la fase febril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">23</a>.Como hallazgos radiográficos pueden encontrarse opacidades tipo vidrio esmerilado consecuente al engrosamiento intersticial interlobulillar e intralobulillar, así como patrones de derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">19</a>, no obstante, este método solo consigue dilucidar derrames pleurales mayores de 200cm3 mientras que la ecografía puede detectar cantidades de hasta 5cm3, teniendo una sensibilidad del 94%, especificidad de 100% y un valor predictivo negativo de 84,2%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">13,24</a>.Edema pulmonarTécnica: ubicar el transductor lineal con el indicador en dirección a la zona cefálica, en cada uno de los cuadrantes del tórax, evaluar la presencia de líneas B como indicación de pérdida de la aireación y, según el contexto clínico, puede sugerir edema pulmonar.El edema pulmonar no cardiogénico es una complicación frecuente durante la reposición de líquidos del paciente con dengue y fuga capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">19</a>. Koyama et al. reportaron como hallazgos ecográficos, la presencia de patrón-B como signo de edema pulmonar en el 42% de los pacientes con dengue durante la fase febril y patrón-C en el 24% durante la fase de convalecencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">23</a>.Engrosamiento de la pared de la vesícula biliarTécnica: ubicar el transductor convexo o sectorial en el reborde costal derecho dirigiendo el indicador en dirección cefálica, luego deslizarse suavemente en dirección lateral e inferior hasta visualizar la vesícula biliar (la vesícula aparecerá como una imagen hipoecoica alargada o circular, valor normal de pared <3mm).El EPVB diagnosticado por ecografía se ha considerado un marcador confiable para detectar casos de dengue grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">25</a>. Donaldson et al. encontraron que el hallazgo más frecuente en la ecografía al ingreso de los pacientes con dengue es el EPVB y que está significativamente correlacionado con el desarrollo de trombocitopenia a los dos días de ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">26</a>. Su frecuencia puede llegar hasta el 90% de los pacientes con dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">27</a>. De Araújo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">25</a> observaron EPVB en el 42,4% de una población con dengue confirmado. Nainggolan et al. encontraron en una cohorte de 69 pacientes con infección por DENV que el 43,3% presentaban engrosamiento de la pared vesicular (el más frecuente encontrado en ecografía) y que este hallazgo temprano tiene una sensibilidad del 65%, especificidad del 70%, valor predictivo positivo de 81% y valor predictivo negativo para detectar fuga capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">28</a>. Wu et al. descubrieron EPVB en el 59% de su población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">22</a>. Adil et al. hallaron que un paciente con un grosor de la pared vesicular mayor de 3,5mm, tiene 94,6% de sensibilidad y 91,2% de especificidad para dengue grave hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">29</a>.Este marcador es útil tanto en adultos como en niños. Pothapregada et al. encontraron en una cohorte de 205 niños que el EPVB es un factor de riesgo para desarrollar dengue grave y que su combinación con el patrón en panal de abeja estuvo directamente asociado a trombocitopenia (plaquetas <50.000/mm3)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">25,30</a>. En la población estudiada por Parmar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">31</a>, la vesícula en patrón en panal de abeja estuvo presente en el 71,8% de los pacientes con dengue grave. Gleeson et al. realizaron una ecografía en una cohorte de 253 niños con diagnóstico confirmado por dengue no grave, observaron que el 67% de los pacientes con EPVB tuvieron que consultar nuevamente al servicio de urgencias después de su egreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">16</a>.Edema perivesicularTécnica: ubicar el transductor convexo o sectorial en el reborde costal derecho dirigiendo el indicador en dirección cefálica, luego deslizarse suavemente en dirección lateral e inferior hasta visualizar la vesícula biliar (el edema aparecerá como una imagen hipoecoica o anecogénica que rodea total o parcialmente la vesícula biliar).El edema perivesicular es indicativo de dengue grave y puede ser criterio indicativo de hospitalización inmediata del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">32</a>. Martínez et al. encontraron que el 86,4% de los pacientes hospitalizados tenían edema perivesicular al realizar la ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">32</a>. El edema perivesicular está frecuentemente presente en pacientes con dengue grave y se puede relacionar con el aumento del hematocrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">33</a>. La presencia de líquido perivesicular fue significativamente mayor en pacientes pediátricos con dengue grave fallecidos en comparación con los que sobrevivieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">34</a>.AscitisTécnica: con el transductor convexo o sectorial de baja frecuencia se deben evaluar las siguientes áreas: el cuadrante superior derecho e izquierdo y la pelvis. En algunas ocasiones se puede colocar al paciente en posición de Trendelenburg inversa buscando ubicar el líquido en forma de declive.La ascitis es un factor de riesgo para dengue grave. También es un hallazgo frecuente, encontrándose en el 40 al 80% de los pacientes con dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">21</a>. La frecuencia de ascitis fue reportada de 38% por Adil et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">29</a>, de 52 y de 96% por Venkata et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">35</a> al tercer y quinto día, respectivamente. Parmar et al. reportaron ascitis en el 79,8% de los pacientes con dengue grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">31</a>.Hepatomegalia y esplenomegaliaTécnica: con el transductor convexo o sectorial ubicado en la región subcostal derecha, con el paciente en decúbito supino, se realizan cortes longitudinales, transversales y oblicuos, no solo perpendiculares a la pared abdominal, sino angulando el transductor lo necesario para valorar la totalidad del mismo. El bazo se localiza con el transductor en el hipocondrio izquierdo a la altura del 9.° y 11.° espacios intercostales, su abordaje ecográfico es con el paciente en decúbito dorsal o lateral, se examina desde el diafragma hasta el polo inferior del riñón el cual sirve de ventana acústica. Para evaluar la hepatomegalia y la esplenomegalia debemos remitirnos a los valores por grupo etario.Debido a la fuga capilar, principal patogénesis del dengue, se ha descrito la afectación de órganos como el hígado y bazo. Ferreira et al. en una cohorte de 51 pacientes con dengue observaron que el dolor abdominal está asociado con hepatomegalia, esplenomegalia, engrosamiento de la pared vesicular y reducción de la fracción de vaciamiento vesicular encontrado con la ecografía durante la fase aguda y con la disminución de la fracción de vaciamiento vesicular y esplenomegalia después de la recuperación del cuadro de dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">36</a>. Wu et al. hallaron la presencia de ascitis en el 37% de su población y esplenomegalia en el 34%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">22</a>. La rotura esplénica, aunque rara, puede presentarse en pacientes con dengue, siendo un evento con alta tasa de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">37</a>. Pothapregada et al. encontraron que la hepatomegalia está significativamente asociada con dengue grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">30</a>. Si bien la sensibilidad no es la mejor (24-100%) la especificidad de la presencia de colección de líquido subcapsular esplénico y líquido subcapsular hepático fue mayor de 90% postulando a la ecografía como una potencial herramienta de clasificación de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">38</a>. La presencia de fluido intraparenquimatoso, la esplenomegalia, la presencia de fluido intracapsular, la presencia de fluido peripancreático, líquido perirrenal y fluido pericárdico tuvieron cifras significativamente mayores en pacientes pediátricos fallecidos comparados con pacientes que sobrevivieron (p <0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">34</a>.Índice de vena cavaTécnica: se debe obtener una vista subcostal del corazón, posicionando el transductor sectorial en la región subxifoidea apuntando hacia el hombro izquierdo con la marca del transductor apuntando al flanco izquierdo del paciente, luego rotar el transductor 90° desde la mencionada posición de tal manera que se dirija la marca del transductor cefálico, angulado hacia los costados hasta visualizar la vena cava inferior en un corte longitudinal. Es recomendable utilizar el modo M situando el cursor aproximadamente a 1cm distal de la unión con la vena suprahepática, o a 2cm de la unión entre la vena cava inferior (VCI) y la aurícula derecha, registrando su variación inspiratoria y espiratoria durante el ciclo respiratorio.El diámetro de la vena cava, medida a través de POCUS, es un parámetro esencial para el direccionamiento de la reposición de líquidos en el paciente con dengue grave. El índice de colapsabilidad de la vena cava (en pacientes con respiración espontánea) y el índice de distensibilidad de la vena cava (en aquellos con ventilación mecánica invasiva) pueden calcularse usando el mínimo y el máximo del diámetro de la vena cava inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">39</a>. Raman et al. evidenciaron que el índice de colapsabilidad de la vena cava inferior mayor de 50% está correlacionado con la hemoconcentración del paciente con dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">40</a>. Describieron que los pacientes con choque por dengue hemorrágico tenían un diámetro de la vena cava inferior menor de 1,5cm y su índice de colapsabilidad de la vena cava era mayor al 50% entre los días cuatro a cinco de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">41</a>.Derrame pericárdicoTécnica: apoyando el transductor sectorial en la región epigástrica por debajo del apéndice xifoides con el paciente en decúbito dorsal y con el puntero hacia la izquierda del mismo, se inclina este hacia el lado caudal, se observa de la superficie a la profundidad el hígado, la pared libre del ventrículo derecho e izquierdo, el septo interventricular y auricular, y las aurículas. El líquido pericárdico aparece como un espacio relativamente libre de eco adyacente al corazón.El derrame pericárdico es uno de los hallazgos ecocardiográficos más frecuentes en el dengue. Setiawan et al. evidenció un derrame pericárdico en el 8% de los pacientes diagnosticados con dengue no grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">42</a>. Statler et al. en un estudio experimental de 15 pacientes previamente sanos expuestos a la infección por DENV, observaron la presencia de derrame pericárdico en el 20% de su población estudiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">43</a>. El dengue, aunque es poco probable, puede generar complicaciones como el taponamiento cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">44</a>, de aquí la importancia del seguimiento ecocardiográfico de los pacientes con factores de riesgo.Función ventricularTécnica: con el transductor sectorial ubicado en el punto de máximo impulso, con el indicador hacia el hombro izquierdo, se logra obtener la vista de cuatro cámaras que nos permite evaluar de forma cualitativa la contracción cardiaca, el movimiento de las paredes del corazón y la excusión valvular.El ecocardiograma es el método de elección para el diagnóstico de compromiso cardiaco y seguimiento del estado hemodinámico de pacientes con dengue, especialmente con dengue grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">45,46</a>. Las manifestaciones cardiacas en pacientes con dengue son heterogéneas. Puede presentarse una reducción en la fracción de eyección ventricular izquierda, flujo diastólico ventricular izquierdo y en el índice cardiaco, así como la elevación en la resistencia vascular periférica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">47,48</a>. La incidencia de compromiso cardiaco puede variar desde 15 a 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">45</a>. Mansanguan et al. encontraron compromiso cardiaco en el 22% de 81 pacientes diagnosticados con dengue con ecocardiogramas seriados, los cuales fueron: disfunción ventricular izquierda, disfunción diastólica transitoria, derrame pericárdico y elevación de biomarcadores cardiacos (troponina-T o creatina cinasa MB [CK-MB])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">49</a>. Datta et al. evidencióaron disfunción ventricular izquierda en el 3% de 108 pacientes con dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">48</a>. Los pacientes con alteraciones cardiovasculares son más propensos a desarrollar derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">43</a>.El compromiso cardiaco es más frecuente en niños que en adultos. Abhinayaa et al. a través del ecocardiograma, encontró compromiso cardiaco de 46,2% en niños con dengue y de 72,7% en niños con dengue grave concluyendo, además, que el dengue grave está asociado significativamente con el compromiso cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">50</a>. Kirawittaya et al.46 en una cohorte de 108 niños diagnosticados con dengue con seguimiento prospectivo realizado con ecocardiogramas seriados, observaron que los pacientes con fuga capilar presentaban disfunción sistólica y diastólica transitoria, con menor índice cardiaco y mayor índice de rendimiento miocárdico, así como mayor resistencia vascular periférica comparado con aquellos sin evidencia de fuga capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">51</a>, no obstante, estas alteraciones fueron transitorias y no requirieron manejo.La miocarditis puede estar presente en aproximadamente el 7% de los casos de dengue y, aunque es menos frecuente que otros hallazgos, aumenta el riesgo de sobrecarga hídrica y de estancia hospitalaria prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">52</a>.Evaluación del nervio ópticoTécnica: para la medición de la vaina del nervio óptico se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia. Se ubica el transductor transversalmente sobre el párpado con el orientador hacia la cara lateral del paciente y se apoya la mano sobre la estructura ósea para limitar el movimiento y no ejercer presión excesiva. Se identifica el globo ocular redondo y anecoico, y en la región posterior del mismo se identifica el nervio óptico como una estructura hipoecoica. Se traza una línea paralela a 3mm de la unión del nervio con el globo ocular y posteriormente se mide de borde a borde el nervio óptico.El DENV puede atravesar la barrera hematoencefálica. De sus variantes, el DENV2 y el DENV3 se han asociado con manifestaciones neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">53</a>. Estas son derivadas de factores intrínsecos del SNC como: a) la cascada de citocinas proinflamatorias (como la interleucina 6 [IL-6]) que generan disfunción mitocondrial con la consecuente desmielinización, b) la potencial afinidad axonal por el DENV y c) el edema intramielínico generado por la infiltración de macrófagos que pueden causar desmielinización transitoria en el cuerpo calloso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">54</a>; y factores extrínsecos como la disfunción orgánica múltiple, falla renal, acidosis metabólica, coagulación intravascular diseminada choque e hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">53,55</a>. Su incidencia puede variar desde 0,5 a 21% de los pacientes con dengue hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">8</a>. Kulkarni et al. en una cohorte de 5.800 pacientes con dengue evidenciaron alteraciones neurológicas en el 2,6% de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">54</a>.La encefalitis por dengue se define como alguna alteración neurológica en presencia de NS1, IgM o IgG positivo para RNA del dengue y pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo en ausencia de otro patógeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">53</a>. La infección por dengue es la responsable de aproximadamente el 40% de los casos de encefalitis en países endémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">55</a>. Castellanos et al. en una población pediátrica colombiana con alteraciones neurológicas asociadas al dengue encontraron que los signos más frecuentes fueron las convulsiones tónico-clónicas, alteraciones de la conciencia, irritabilidad y ataxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">55</a>.La encefalitis por dengue puede generar aumento de la presión intracraneana. La medición del diámetro de la vaina del nervio óptico realizada con POCUS es una opción no invasiva para detectar y hacer seguimiento de la presión intracraneana. Comparada con su estándar de oro, la medición de la presión intracraneal a través del catéter intracraneal (esta medición a un punto de corte de 5mm) tiene una sensibilidad mayor del 94% y una especificidad que varía entre el 80 y el 96%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900">56,57</a>.ConclusionesEl dengue es una enfermedad relacionada con la pobreza, siendo endémica en más de 100 países tropicales y subtropicales, la mayoría de los cuales se catalogan como países de bajos y medianos recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">58</a>. Si bien la prevención primaria es el pilar de la estrategia de control del dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">59</a>, el abordaje del paciente con dengue también es fundamental para el control de la enfermedad. La mortalidad por dengue puede reducirse significativamente si se realiza un diagnóstico oportuno y un manejo adecuado de acuerdo con la evolución clínica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">60</a>. La ecografía es un método no invasivo, rápido, ampliamente disponible y de bajo costo, por lo que puede utilizarse en todos los escenarios, incluyendo países de bajos recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">61</a>. Esta identifica la potencial fuga capilar en etapas iniciales de la enfermedad lo que permite una clasificación y abordaje temprano del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">13</a>.La ecografía es usualmente realizada por radiólogos en centros de mediana y alta complejidad a solicitud del médico tratante. Si bien existe la tendencia a educar cada vez más a especialistas de otras áreas en ecografía (ginecólogos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">62</a>, emergenciólogos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">63</a>, intensivistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">64</a>), la ecografía sigue siendo reservada para instituciones de mediana y alta complejidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">13</a>. Dada la fisiopatología del dengue, un paciente clínicamente puede deteriorarse rápido en cuestión de horas por lo que el sistema instaurado de remisión a centros de referencia, posterior a la inestabilidad hemodinámica no prevista de manera inicial, debe ser efectivo para disminuir probabilidad de complicaciones y/o muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">13</a>. El POCUS es una estrategia donde el médico tratante, con entrenamiento previo y a través de un ecógrafo, puede realizar una interpretación directa de la situación del paciente y, por ende, un tratamiento dirigido en dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">65</a>. El entrenamiento debe incluir los siguientes componentes: a) realizar la ecografía de manera segura y precisa, b) reconocer y diferenciar la anatomía normal de la patología, c) diagnosticar anormalidades comunes dentro del campo clínico en el que se entrenó, d) reconocer cuando se requiere una segunda opinión y e) entender la relación entre los hallazgos de la ecografía y de las otras imágenes diagnósticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950">66,67</a>. El entrenamiento en POCUS se ha extendido a médicos generales, así como a estudiantes de medicina, garantizando la expansión de su campo de acción en los centros de atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">13</a>.Los hallazgos ecográficos más frecuentes encontrados en pacientes con dengue, de acuerdo con la literatura, son el EPBV, el derrame pleural, la ascitis y el derrame pericárdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">68</a>. La ecografía tiene el 94% de sensibilidad y el 98% de especificidad para detectar un derrame pleural en pequeñas cantidades, significativamente superiores a los de la radiografía de tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">69</a>. No obstante, la gran desventaja que tiene la ecografía es que es operador-dependiente, lo que puede modificar sustancialmente su sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">70</a>. Para ello, es necesario que los profesionales estén adecuadamente entrenados para garantizar que los hallazgos descritos por los diferentes profesionales sean lo más similares posible en un mismo paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">38</a>.La ecografía al no ser un método invasivo y no tener efectos secundarios consecuentes a la radiación, puede utilizarse como herramienta tanto de diagnóstico como de clasificación y seguimiento clínico, permitiendo ajustar las metas de tratamiento del paciente con dengue en tiempo real<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">27,71</a>. Por tanto, los médicos y los tomadores de decisiones en salud deben promover su implementación y el debido entrenamiento dentro de la práctica clínica rutinaria del dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">13</a>. El uso de POCUS puede reducir la tasa de mortalidad de dengue, así como también los costos en salud generados por su atención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">61</a>.FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.Conflicto interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2198089" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1845058" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2198088" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1845057" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Ecografía en dengue" "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Derrame pleural" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Edema pulmonar" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Edema perivesicular" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Ascitis" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Hepatomegalia y esplenomegalia" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Índice de vena cava" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Derrame pericárdico" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Función ventricular" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Evaluación del nervio óptico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusiones" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-03-23" "fechaAceptado" => "2024-05-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1845058" "palabras" => array:4 [ 0 => "Dengue" 1 => "Ecografía" 2 => "Pediatría" 3 => "POCUS" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1845057" "palabras" => array:4 [ 0 => "Dengue" 1 => "Ultrasound" 2 => "Pediatrics" 3 => "POCUS" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La infección por el virus del dengue (DENV) representa un problema de salud pública, particularmente en países tropicales y subtropicales como Colombia. La fuga vascular es el componente central en la fisiopatología del dengue grave y su evaluación se puede llevar a cabo mediante una ecografía. Esta herramienta no invasiva desempeña un papel crucial en el diagnóstico y la estratificación clínica, facilitando así intervenciones oportunas para prevenir complicaciones. El propósito fundamental de esta revisión consiste en detallar los hallazgos ultrasonográficos principales en pacientes con dengue que presentan signos de alarma, así como en aquellos con dengue grave, centrándose en la aplicación de la estrategia Point-of-Care Ultrasound (POCUS). Entre los hallazgos más comunes reportados en la literatura para pacientes con dengue, se incluyen el engrosamiento de la pared vesicular, derrame pleural, ascitis y derrame pericárdico. La incorporación del entrenamiento POCUS en la práctica clínica del dengue podría reducir tanto la tasa de mortalidad como los costos asociados a la atención de la salud." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Dengue virus infection is a public health problem, especially in tropical and subtropical countries like Colombia. Vascular leakage is the central component in the pathophysiology of severe dengue and can be assessed through ultrasound. As a non-invasive method, it can be used as a tool for both diagnosis and clinical stratification, providing timely management and avoiding complications. The aim of this review is to describe key ultrasonographic points in patients with dengue exhibiting warning signs and severe dengue, with a focus on the application of the Point-of-Care Ultrasound (POCUS) strategy. Among the most common findings reported in the literature for dengue patients are thickening of the vesicular wall, pleural effusion, ascites, and pericardial effusion. The integration of POCUS training into routine clinical practice for dengue has the potential to reduce both mortality rates and healthcare costs." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1553 "Ancho" => 2245 "Tamanyo" => 414751 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales hallazgos ecográficos en el paciente con dengue. A) Índice de vena cava. B) Derrame pericárdico. C) Función ventricular. D y E) Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y edema perivesicular. F) Nervio óptico. G) Hepatomegalia. H) Derrame pleural. I) Edema pulmonar. 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REVISIÓN

Ecografía en dengue: 10 hallazgos claves

Ultrasound in dengue: 10 key findings

Juan Diego Galindo Dávilaa,b,

Autor para correspondencia

galindodavila12@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Derly Mileidy Gomez Sandovala,b, Iván José Ardila Gómeza,b,c, Doris Martha Salgado Garcíaa,b

a Programa de Pediatría, Facultad de Salud, Universidad Surcolombiana, Neiva, Colombia

b Departamento de Pediatría, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva, Colombia

c Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico, Clínica Uros, Neiva, Colombia

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La tasa de incidencia global es de 1&#46;371&#44;3 casos por 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La tasa de mortalidad estandarizada por edad a nivel global es de 0&#44;53 por 100&#46;000 habitantes y la tasa de a&#241;os de vida potencialmente perdidos es de 38&#44;25 por 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En las Am&#233;ricas&#44; es una enfermedad end&#233;mico-epid&#233;mica&#44; con brotes aproximadamente cada tres a cinco a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La ecograf&#237;a es una t&#233;cnica de im&#225;genes ampliamente disponible&#44; accesible y reproducible que permite evaluar hallazgos relacionados con la enfermedad &#40;ascitis&#44; derrame pleural y peric&#225;rdico&#44; engrosamiento de la pared de la ves&#237;cula biliar&#44; hepatoesplenomegalia&#41; adem&#225;s de excluir posibles diagn&#243;sticos diferenciales&#44; razones por las que se convierte en una herramienta &#250;til para el manejo y seguimiento de los pacientes&#44; especialmente aquellos con signos de alarma o dengue grave&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la enfermedad por dengue&#44; la transmisi&#243;n del DENV es consecuente a la continua interacci&#243;n entre el ser humano &#40;hu&#233;sped&#41;&#44; el vector &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Aedes&#58; aegypti&#44; albopictus&#44; Egipto&#41;</span> y el medio ambiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El DENV es un virus ARN monocatenario perteneciente al g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Flavivirus</span> &#40;familia <span class="elsevierStyleItalic">Flaviviridae</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La infecci&#243;n puede ser causada por cualquiera de los cuatro serotipos antig&#233;nicamente distintos &#40;DENV 1&#8211;4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Despu&#233;s de picar a una persona infectada&#44; el DENV se replica en los tejidos tisulares del vector como las gl&#225;ndulas salivares&#46; El periodo de incubaci&#243;n extr&#237;nseco es de 8-12 horas&#46; Una vez que el vector adquiere DENV es capaz de transmitirlo el resto de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El DENV se transmite a trav&#233;s de la saliva del vector&#44; la que sirve como anest&#233;sico durante la picadura del hu&#233;sped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La enfermedad por dengue es una combinaci&#243;n entre la infecci&#243;n y la activaci&#243;n de las c&#233;lulas linfoides innatas&#46; Se activa la cascada del complemento&#44; las c&#233;lulas T y B&#44; lo que lleva a la producci&#243;n de anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las citocinas proinflamatorias resultantes a la activaci&#243;n celular inmune generan una disrupci&#243;n entre el espacio intercelular endotelial llevando a la permeabilidad vascular y&#44; por ende&#44; a la fuga capilar a nivel general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consecuente a la permeabilidad vascular generalizada&#44; los s&#237;ntomas pueden ser sist&#233;micos&#46; Estos pueden aparecer entre cuatro y 10 d&#237;as despu&#233;s de la infecci&#243;n por DENV y suelen durar aproximadamente entre dos y siete d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los pacientes pueden manifestar cefalea&#44; dolor muscular y&#47;o articular&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mito y erupci&#243;n cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las directrices de la OMS del 2009 recomendaron clasificar la enfermedad en tres categor&#237;as&#58; dengue sin signos de alarma&#44; dengue con signos de alarma y dengue grave para facilitar un tratamiento cl&#237;nico r&#225;pido y adecuado&#46; El reconocimiento de los signos de alarma como dolor abdominal intenso y continuo&#44; v&#243;mito persistente&#44; acumulaci&#243;n de l&#237;quidos&#44; sangrado de mucosas&#44; letargia o irritabilidad&#44; hepatomegalia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; y en los laboratorios aumento de hematocrito con r&#225;pido descenso del recuento plaquetario&#59; permite identificar tempranamente a los pacientes que van a progresar a dengue grave&#44; caracterizado por choque&#44; sobrecarga h&#237;drica que lleva a dificultad respiratoria&#44; sangrado y da&#241;o de &#243;rgano &#40;h&#237;gado&#44; sistema nervioso central &#91;SNC&#93;&#44; coraz&#243;n&#44; entre otros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; en la atenci&#243;n m&#233;dica de rutina&#44; signos cl&#237;nicos como la acumulaci&#243;n de l&#237;quido &#40;p&#46; ej&#46;&#44; derrame pleural y ascitis&#41;&#44; hipotensi&#243;n y el estrechamiento de la presi&#243;n de pulso han permitido la detecci&#243;n del s&#237;ndrome de fuga vascular sist&#233;mica que ocurre en el curso cl&#237;nico del dengue grave&#46; Sin embargo&#44; a pesar de la monitorizaci&#243;n continua&#44; este s&#237;ndrome puede pasar desapercibido en ocasiones&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la ecograf&#237;a en casos de dengue se ha descrito desde 1980&#44; especialmente en pa&#237;ses end&#233;micos como India&#44; identificando diversos signos ecogr&#225;ficos adicionales al derrame pleural y ascitis&#46; Actualmente&#44; el uso de <span class="elsevierStyleItalic">Point-of-Care Ultrasound</span> &#40;POCUS&#41; ha mejorado las t&#233;cnicas de ex&#225;menes tradicionales para el diagn&#243;stico y tratamiento de diferentes patolog&#237;as&#46; A pesar de depender del operador&#44; ha demostrado ser una herramienta complementaria&#44; similar al fonendoscopio&#44; que no pretende competir con otras especialidades m&#233;dicas&#44; sino enriquecer el proceso diagn&#243;stico en beneficio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se detallan los hallazgos ultrasonogr&#225;ficos fundamentales en los pacientes con dengue que presentan signos de alarma y dengue grave a trav&#233;s de la aplicaci&#243;n de la estrategia POCUS&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ecograf&#237;a en dengue</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar un diagn&#243;stico temprano y una adecuada estratificaci&#243;n del riesgo en pacientes con dengue es fundamental para brindar un manejo oportuno y prevenir complicaciones fatales consecuentes al dengue grave&#46; Si bien el est&#225;ndar de oro de diagn&#243;stico de dengue es el aislamiento viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; las pruebas de laboratorio &#40;prote&#237;na no estructural 1 &#91;NS1&#93;&#44; inmunoglobulina M &#91;IgM&#93; o inmunoglobulina G &#91;IgG&#93; para DENV&#41; no detectan de manera confiable el dengue en presentaciones tempranas de la enfermedad y tampoco permiten la clasificaci&#243;n de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El aumento de la permeabilidad capilar es el protagonista en la patogenia del dengue y es un marcador de progresi&#243;n de la enfermedad&#44; que se traduce en hallazgos cl&#237;nicos que son dif&#237;ciles de identificar en fases tempranas&#59; la ecograf&#237;a es un m&#233;todo no invasivo&#44; r&#225;pido&#44; ampliamente disponible y de bajo costo&#44; que proporciona informaci&#243;n &#250;til para el seguimiento de los pacientes con dengue permitiendo ganar tiempo en la identificaci&#243;n de hallazgos incipientes de fuga vascular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Xin et al&#46; en una cohorte de 83 pacientes con diagn&#243;stico de dengue confirmado&#44; encontraron que el 84&#44;4&#37; de los pacientes con signos de alarma presentaban fuga plasm&#225;tica subcl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por tanto&#44; se ha motivado a la realizaci&#243;n de estudios para monitorizar la fuga plasm&#225;tica como la presi&#243;n arterial medial y el seguimiento ultrasonogr&#225;fico que ha demostrado su aplicabilidad en las fases tempranas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la ecograf&#237;a en dengue puede ser utilizada para evidenciar factores pron&#243;sticos posteriores al cuadro infeccioso&#46; Gleeson et al&#46; encontraron&#44; en una cohorte de 253 menores de edad&#44; que los pacientes con cualquier alteraci&#243;n detectada en la ecograf&#237;a tienden a regresar a urgencias con mayor frecuencia despu&#233;s de ser dados de alta&#44; en comparaci&#243;n con aquellos que tienen una ecograf&#237;a normal &#40;62&#44;2&#37; vs&#46; 19&#44;5&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La presencia de fuga capilar tiene valor predictivo positivo del 35&#37; y un valor predictivo negativo del 90&#37; para el dengue grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes datos ultrasonogr&#225;ficos se encuentran en pacientes con dengue con signos de alarma y dengue grave&#44; por lo que la b&#250;squeda sistem&#225;tica de los mismos se convierte en una herramienta de monitoreo&#44; seguimiento y progresi&#243;n de la enfermedad&#59; raz&#243;n por la que proponemos 10 puntos clave de valoraci&#243;n buscando los siguientes hallazgos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Derrame pleural</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica&#58; con el transductor sectorial o convexo&#44; con el indicador en direcci&#243;n cef&#225;lica posicionado en la l&#237;nea medio axilar con el quinto espacio intercostal&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dengue&#44; los s&#237;ntomas de origen respiratorio son muy variables y suelen limitarse a la v&#237;a a&#233;rea superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un peque&#241;o porcentaje&#44; los pacientes pueden presentar disnea&#44; s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda&#44; hemorragia pulmonar y choque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El hallazgo m&#225;s frecuente encontrado por ecograf&#237;a es el derrame pleural&#44; usualmente bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se ha postulado el edema de pared de la ves&#237;cula biliar &#40;EPVB&#41; como el hallazgo m&#225;s frecuente en la ecograf&#237;a de un paciente con dengue&#44; el derrame pleural no debe desestimarse&#46; Srikiatkhachorn et al&#46; encontraron en una poblaci&#243;n de 158 casos sospechosos de dengue que la frecuencia de derrame pleural fue de 62&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En la poblaci&#243;n estudiada por Motla et al&#46; la frecuencia de derrame pleural fue de 28&#44;4&#37; del lado derecho&#44; 11&#44;2&#37;&#44; bilateral y ninguno tuvo un derrame pleural izquierdo aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Wu et al&#46; en su cohorte de 86 pacientes con dengue observaron derrame pleural en el 26&#37; a trav&#233;s de la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Koyama et al&#46; descubrieron que el 66&#37; de los pacientes con dengue presentaban cambios anormales en la ecograf&#237;a pulmonar&#44; estos hallazgos fueron m&#225;s frecuentes durante la fase febril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hallazgos radiogr&#225;ficos pueden encontrarse opacidades tipo vidrio esmerilado consecuente al engrosamiento intersticial interlobulillar e intralobulillar&#44; as&#237; como patrones de derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; no obstante&#44; este m&#233;todo solo consigue dilucidar derrames pleurales mayores de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> mientras que la ecograf&#237;a puede detectar cantidades de hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; teniendo una sensibilidad del 94&#37;&#44; especificidad de 100&#37; y un valor predictivo negativo de 84&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Edema pulmonar</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica&#58; ubicar el transductor lineal con el indicador en direcci&#243;n a la zona cef&#225;lica&#44; en cada uno de los cuadrantes del t&#243;rax&#44; evaluar la presencia de l&#237;neas B como indicaci&#243;n de p&#233;rdida de la aireaci&#243;n y&#44; seg&#250;n el contexto cl&#237;nico&#44; puede sugerir edema pulmonar&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El edema pulmonar no cardiog&#233;nico es una complicaci&#243;n frecuente durante la reposici&#243;n de l&#237;quidos del paciente con dengue y fuga capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Koyama et al&#46; reportaron como hallazgos ecogr&#225;ficos&#44; la presencia de patr&#243;n-B como signo de edema pulmonar en el 42&#37; de los pacientes con dengue durante la fase febril y patr&#243;n-C en el 24&#37; durante la fase de convalecencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Engrosamiento de la pared de la ves&#237;cula biliar</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica&#58; ubicar el transductor convexo o sectorial en el reborde costal derecho dirigiendo el indicador en direcci&#243;n cef&#225;lica&#44; luego deslizarse suavemente en direcci&#243;n lateral e inferior hasta visualizar la ves&#237;cula biliar &#40;la ves&#237;cula aparecer&#225; como una imagen hipoecoica alargada o circular&#44; valor normal de pared &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EPVB diagnosticado por ecograf&#237;a se ha considerado un marcador confiable para detectar casos de dengue grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Donaldson et al&#46; encontraron que el hallazgo m&#225;s frecuente en la ecograf&#237;a al ingreso de los pacientes con dengue es el EPVB y que est&#225; significativamente correlacionado con el desarrollo de trombocitopenia a los dos d&#237;as de ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Su frecuencia puede llegar hasta el 90&#37; de los pacientes con dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; De Ara&#250;jo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> observaron EPVB en el 42&#44;4&#37; de una poblaci&#243;n con dengue confirmado&#46; Nainggolan et al&#46; encontraron en una cohorte de 69 pacientes con infecci&#243;n por DENV que el 43&#44;3&#37; presentaban engrosamiento de la pared vesicular &#40;el m&#225;s frecuente encontrado en ecograf&#237;a&#41; y que este hallazgo temprano tiene una sensibilidad del 65&#37;&#44; especificidad del 70&#37;&#44; valor predictivo positivo de 81&#37; y valor predictivo negativo para detectar fuga capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Wu et al&#46; descubrieron EPVB en el 59&#37; de su poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Adil et al&#46; hallaron que un paciente con un grosor de la pared vesicular mayor de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; tiene 94&#44;6&#37; de sensibilidad y 91&#44;2&#37; de especificidad para dengue grave hemorr&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este marcador es &#250;til tanto en adultos como en ni&#241;os&#46; Pothapregada et al&#46; encontraron en una cohorte de 205 ni&#241;os que el EPVB es un factor de riesgo para desarrollar dengue grave y que su combinaci&#243;n con el patr&#243;n en panal de abeja estuvo directamente asociado a trombocitopenia &#40;plaquetas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;30</span></a>&#46; En la poblaci&#243;n estudiada por Parmar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; la ves&#237;cula en patr&#243;n en panal de abeja estuvo presente en el 71&#44;8&#37; de los pacientes con dengue grave&#46; Gleeson et al&#46; realizaron una ecograf&#237;a en una cohorte de 253 ni&#241;os con diagn&#243;stico confirmado por dengue no grave&#44; observaron que el 67&#37; de los pacientes con EPVB tuvieron que consultar nuevamente al servicio de urgencias despu&#233;s de su egreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Edema perivesicular</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica&#58; ubicar el transductor convexo o sectorial en el reborde costal derecho dirigiendo el indicador en direcci&#243;n cef&#225;lica&#44; luego deslizarse suavemente en direcci&#243;n lateral e inferior hasta visualizar la ves&#237;cula biliar &#40;el edema aparecer&#225; como una imagen hipoecoica o anecog&#233;nica que rodea total o parcialmente la ves&#237;cula biliar&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El edema perivesicular es indicativo de dengue grave y puede ser criterio indicativo de hospitalizaci&#243;n inmediata del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Mart&#237;nez et al&#46; encontraron que el 86&#44;4&#37; de los pacientes hospitalizados ten&#237;an edema perivesicular al realizar la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El edema perivesicular est&#225; frecuentemente presente en pacientes con dengue grave y se puede relacionar con el aumento del hematocrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La presencia de l&#237;quido perivesicular fue significativamente mayor en pacientes pedi&#225;tricos con dengue grave fallecidos en comparaci&#243;n con los que sobrevivieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ascitis</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica&#58; con el transductor convexo o sectorial de baja frecuencia se deben evaluar las siguientes &#225;reas&#58; el cuadrante superior derecho e izquierdo y la pelvis&#46; En algunas ocasiones se puede colocar al paciente en posici&#243;n de Trendelenburg inversa buscando ubicar el l&#237;quido en forma de declive&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ascitis es un factor de riesgo para dengue grave&#46; Tambi&#233;n es un hallazgo frecuente&#44; encontr&#225;ndose en el 40 al 80&#37; de los pacientes con dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La frecuencia de ascitis fue reportada de 38&#37; por Adil et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; de 52 y de 96&#37; por Venkata et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> al tercer y quinto d&#237;a&#44; respectivamente&#46; Parmar et al&#46; reportaron ascitis en el 79&#44;8&#37; de los pacientes con dengue grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Hepatomegalia y esplenomegalia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica&#58; con el transductor convexo o sectorial ubicado en la regi&#243;n subcostal derecha&#44; con el paciente en dec&#250;bito supino&#44; se realizan cortes longitudinales&#44; transversales y oblicuos&#44; no solo perpendiculares a la pared abdominal&#44; sino angulando el transductor lo necesario para valorar la totalidad del mismo&#46; El bazo se localiza con el transductor en el hipocondrio izquierdo a la altura del 9&#46;&#176; y 11&#46;&#176; espacios intercostales&#44; su abordaje ecogr&#225;fico es con el paciente en dec&#250;bito dorsal o lateral&#44; se examina desde el diafragma hasta el polo inferior del ri&#241;&#243;n el cual sirve de ventana ac&#250;stica&#46; Para evaluar la hepatomegalia y la esplenomegalia debemos remitirnos a los valores por grupo etario&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la fuga capilar&#44; principal patog&#233;nesis del dengue&#44; se ha descrito la afectaci&#243;n de &#243;rganos como el h&#237;gado y bazo&#46; Ferreira et al&#46; en una cohorte de 51 pacientes con dengue observaron que el dolor abdominal est&#225; asociado con hepatomegalia&#44; esplenomegalia&#44; engrosamiento de la pared vesicular y reducci&#243;n de la fracci&#243;n de vaciamiento vesicular encontrado con la ecograf&#237;a durante la fase aguda y con la disminuci&#243;n de la fracci&#243;n de vaciamiento vesicular y esplenomegalia despu&#233;s de la recuperaci&#243;n del cuadro de dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Wu et al&#46; hallaron la presencia de ascitis en el 37&#37; de su poblaci&#243;n y esplenomegalia en el 34&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La rotura espl&#233;nica&#44; aunque rara&#44; puede presentarse en pacientes con dengue&#44; siendo un evento con alta tasa de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Pothapregada et al&#46; encontraron que la hepatomegalia est&#225; significativamente asociada con dengue grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Si bien la sensibilidad no es la mejor &#40;24-100&#37;&#41; la especificidad de la presencia de colecci&#243;n de l&#237;quido subcapsular espl&#233;nico y l&#237;quido subcapsular hep&#225;tico fue mayor de 90&#37; postulando a la ecograf&#237;a como una potencial herramienta de clasificaci&#243;n de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La presencia de fluido intraparenquimatoso&#44; la esplenomegalia&#44; la presencia de fluido intracapsular&#44; la presencia de fluido peripancre&#225;tico&#44; l&#237;quido perirrenal y fluido peric&#225;rdico tuvieron cifras significativamente mayores en pacientes pedi&#225;tricos fallecidos comparados con pacientes que sobrevivieron &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">&#205;ndice de vena cava</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica&#58; se debe obtener una vista subcostal del coraz&#243;n&#44; posicionando el transductor sectorial en la regi&#243;n subxifoidea apuntando hacia el hombro izquierdo con la marca del transductor apuntando al flanco izquierdo del paciente&#44; luego rotar el transductor 90&#176; desde la mencionada posici&#243;n de tal manera que se dirija la marca del transductor cef&#225;lico&#44; angulado hacia los costados hasta visualizar la vena cava inferior en un corte longitudinal&#46; Es recomendable utilizar el modo M situando el cursor aproximadamente a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm distal de la uni&#243;n con la vena suprahep&#225;tica&#44; o a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la uni&#243;n entre la vena cava inferior &#40;VCI&#41; y la aur&#237;cula derecha&#44; registrando su variaci&#243;n inspiratoria y espiratoria durante el ciclo respiratorio&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El di&#225;metro de la vena cava&#44; medida a trav&#233;s de POCUS&#44; es un par&#225;metro esencial para el direccionamiento de la reposici&#243;n de l&#237;quidos en el paciente con dengue grave&#46; El &#237;ndice de colapsabilidad de la vena cava &#40;en pacientes con respiraci&#243;n espont&#225;nea&#41; y el &#237;ndice de distensibilidad de la vena cava &#40;en aquellos con ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&#41; pueden calcularse usando el m&#237;nimo y el m&#225;ximo del di&#225;metro de la vena cava inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Raman et al&#46; evidenciaron que el &#237;ndice de colapsabilidad de la vena cava inferior mayor de 50&#37; est&#225; correlacionado con la hemoconcentraci&#243;n del paciente con dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Describieron que los pacientes con choque por dengue hemorr&#225;gico ten&#237;an un di&#225;metro de la vena cava inferior menor de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y su &#237;ndice de colapsabilidad de la vena cava era mayor al 50&#37; entre los d&#237;as cuatro a cinco de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Derrame peric&#225;rdico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica&#58; apoyando el transductor sectorial en la regi&#243;n epig&#225;strica por debajo del ap&#233;ndice xifoides con el paciente en dec&#250;bito dorsal y con el puntero hacia la izquierda del mismo&#44; se inclina este hacia el lado caudal&#44; se observa de la superficie a la profundidad el h&#237;gado&#44; la pared libre del ventr&#237;culo derecho e izquierdo&#44; el septo interventricular y auricular&#44; y las aur&#237;culas&#46; El l&#237;quido peric&#225;rdico aparece como un espacio relativamente libre de eco adyacente al coraz&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derrame peric&#225;rdico es uno de los hallazgos ecocardiogr&#225;ficos m&#225;s frecuentes en el dengue&#46; Setiawan et al&#46; evidenci&#243; un derrame peric&#225;rdico en el 8&#37; de los pacientes diagnosticados con dengue no grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Statler et al&#46; en un estudio experimental de 15 pacientes previamente sanos expuestos a la infecci&#243;n por DENV&#44; observaron la presencia de derrame peric&#225;rdico en el 20&#37; de su poblaci&#243;n estudiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El dengue&#44; aunque es poco probable&#44; puede generar complicaciones como el taponamiento cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; de aqu&#237; la importancia del seguimiento ecocardiogr&#225;fico de los pacientes con factores de riesgo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Funci&#243;n ventricular</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica&#58; con el transductor sectorial ubicado en el punto de m&#225;ximo impulso&#44; con el indicador hacia el hombro izquierdo&#44; se logra obtener la vista de cuatro c&#225;maras que nos permite evaluar de forma cualitativa la contracci&#243;n cardiaca&#44; el movimiento de las paredes del coraz&#243;n y la excusi&#243;n valvular&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ecocardiograma es el m&#233;todo de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico de compromiso cardiaco y seguimiento del estado hemodin&#225;mico de pacientes con dengue&#44; especialmente con dengue grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; Las manifestaciones cardiacas en pacientes con dengue son heterog&#233;neas&#46; Puede presentarse una reducci&#243;n en la fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular izquierda&#44; flujo diast&#243;lico ventricular izquierdo y en el &#237;ndice cardiaco&#44; as&#237; como la elevaci&#243;n en la resistencia vascular perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; La incidencia de compromiso cardiaco puede variar desde 15 a 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Mansanguan et al&#46; encontraron compromiso cardiaco en el 22&#37; de 81 pacientes diagnosticados con dengue con ecocardiogramas seriados&#44; los cuales fueron&#58; disfunci&#243;n ventricular izquierda&#44; disfunci&#243;n diast&#243;lica transitoria&#44; derrame peric&#225;rdico y elevaci&#243;n de biomarcadores cardiacos &#40;troponina-T o creatina cinasa MB &#91;CK-MB&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Datta et al&#46; evidenci&#243;aron disfunci&#243;n ventricular izquierda en el 3&#37; de 108 pacientes con dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Los pacientes con alteraciones cardiovasculares son m&#225;s propensos a desarrollar derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El compromiso cardiaco es m&#225;s frecuente en ni&#241;os que en adultos&#46; Abhinayaa et al&#46; a trav&#233;s del ecocardiograma&#44; encontr&#243; compromiso cardiaco de 46&#44;2&#37; en ni&#241;os con dengue y de 72&#44;7&#37; en ni&#241;os con dengue grave concluyendo&#44; adem&#225;s&#44; que el dengue grave est&#225; asociado significativamente con el compromiso cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Kirawittaya et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span> en una cohorte de 108 ni&#241;os diagnosticados con dengue con seguimiento prospectivo realizado con ecocardiogramas seriados&#44; observaron que los pacientes con fuga capilar presentaban disfunci&#243;n sist&#243;lica y diast&#243;lica transitoria&#44; con menor &#237;ndice cardiaco y mayor &#237;ndice de rendimiento mioc&#225;rdico&#44; as&#237; como mayor resistencia vascular perif&#233;rica comparado con aquellos sin evidencia de fuga capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; no obstante&#44; estas alteraciones fueron transitorias y no requirieron manejo&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocarditis puede estar presente en aproximadamente el 7&#37; de los casos de dengue y&#44; aunque es menos frecuente que otros hallazgos&#44; aumenta el riesgo de sobrecarga h&#237;drica y de estancia hospitalaria prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Evaluaci&#243;n del nervio &#243;ptico</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica&#58; para la medici&#243;n de la vaina del nervio &#243;ptico se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia&#46; Se ubica el transductor transversalmente sobre el p&#225;rpado con el orientador hacia la cara lateral del paciente y se apoya la mano sobre la estructura &#243;sea para limitar el movimiento y no ejercer presi&#243;n excesiva&#46; Se identifica el globo ocular redondo y anecoico&#44; y en la regi&#243;n posterior del mismo se identifica el nervio &#243;ptico como una estructura hipoecoica&#46; Se traza una l&#237;nea paralela a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la uni&#243;n del nervio con el globo ocular y posteriormente se mide de borde a borde el nervio &#243;ptico&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DENV puede atravesar la barrera hematoencef&#225;lica&#46; De sus variantes&#44; el DENV2 y el DENV3 se han asociado con manifestaciones neurol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Estas son derivadas de factores intr&#237;nsecos del SNC como&#58; a&#41; la cascada de citocinas proinflamatorias &#40;como la interleucina 6 &#91;IL-6&#93;&#41; que generan disfunci&#243;n mitocondrial con la consecuente desmielinizaci&#243;n&#44; b&#41; la potencial afinidad axonal por el DENV y c&#41; el edema intramiel&#237;nico generado por la infiltraci&#243;n de macr&#243;fagos que pueden causar desmielinizaci&#243;n transitoria en el cuerpo calloso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#59; y factores extr&#237;nsecos como la disfunci&#243;n org&#225;nica m&#250;ltiple&#44; falla renal&#44; acidosis metab&#243;lica&#44; coagulaci&#243;n intravascular diseminada choque e hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;55</span></a>&#46; Su incidencia puede variar desde 0&#44;5 a 21&#37; de los pacientes con dengue hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Kulkarni et al&#46; en una cohorte de 5&#46;800 pacientes con dengue evidenciaron alteraciones neurol&#243;gicas en el 2&#44;6&#37; de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encefalitis por dengue se define como alguna alteraci&#243;n neurol&#243;gica en presencia de NS1&#44; IgM o IgG positivo para RNA del dengue y pleocitosis en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo en ausencia de otro pat&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; La infecci&#243;n por dengue es la responsable de aproximadamente el 40&#37; de los casos de encefalitis en pa&#237;ses end&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Castellanos et al&#46; en una poblaci&#243;n pedi&#225;trica colombiana con alteraciones neurol&#243;gicas asociadas al dengue encontraron que los signos m&#225;s frecuentes fueron las convulsiones t&#243;nico-cl&#243;nicas&#44; alteraciones de la conciencia&#44; irritabilidad y ataxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encefalitis por dengue puede generar aumento de la presi&#243;n intracraneana&#46; La medici&#243;n del di&#225;metro de la vaina del nervio &#243;ptico realizada con POCUS es una opci&#243;n no invasiva para detectar y hacer seguimiento de la presi&#243;n intracraneana&#46; Comparada con su est&#225;ndar de oro&#44; la medici&#243;n de la presi&#243;n intracraneal a trav&#233;s del cat&#233;ter intracraneal &#40;esta medici&#243;n a un punto de corte de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; tiene una sensibilidad mayor del 94&#37; y una especificidad que var&#237;a entre el 80 y el 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dengue es una enfermedad relacionada con la pobreza&#44; siendo end&#233;mica en m&#225;s de 100 pa&#237;ses tropicales y subtropicales&#44; la mayor&#237;a de los cuales se catalogan como pa&#237;ses de bajos y medianos recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Si bien la prevenci&#243;n primaria es el pilar de la estrategia de control del dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; el abordaje del paciente con dengue tambi&#233;n es fundamental para el control de la enfermedad&#46; La mortalidad por dengue puede reducirse significativamente si se realiza un diagn&#243;stico oportuno y un manejo adecuado de acuerdo con la evoluci&#243;n cl&#237;nica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; La ecograf&#237;a es un m&#233;todo no invasivo&#44; r&#225;pido&#44; ampliamente disponible y de bajo costo&#44; por lo que puede utilizarse en todos los escenarios&#44; incluyendo pa&#237;ses de bajos recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Esta identifica la potencial fuga capilar en etapas iniciales de la enfermedad lo que permite una clasificaci&#243;n y abordaje temprano del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es usualmente realizada por radi&#243;logos en centros de mediana y alta complejidad a solicitud del m&#233;dico tratante&#46; Si bien existe la tendencia a educar cada vez m&#225;s a especialistas de otras &#225;reas en ecograf&#237;a &#40;ginec&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; emergenci&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; intensivistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#41;&#44; la ecograf&#237;a sigue siendo reservada para instituciones de mediana y alta complejidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Dada la fisiopatolog&#237;a del dengue&#44; un paciente cl&#237;nicamente puede deteriorarse r&#225;pido en cuesti&#243;n de horas por lo que el sistema instaurado de remisi&#243;n a centros de referencia&#44; posterior a la inestabilidad hemodin&#225;mica no prevista de manera inicial&#44; debe ser efectivo para disminuir probabilidad de complicaciones y&#47;o muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El POCUS es una estrategia donde el m&#233;dico tratante&#44; con entrenamiento previo y a trav&#233;s de un ec&#243;grafo&#44; puede realizar una interpretaci&#243;n directa de la situaci&#243;n del paciente y&#44; por ende&#44; un tratamiento dirigido en dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; El entrenamiento debe incluir los siguientes componentes&#58; a&#41; realizar la ecograf&#237;a de manera segura y precisa&#44; b&#41; reconocer y diferenciar la anatom&#237;a normal de la patolog&#237;a&#44; c&#41; diagnosticar anormalidades comunes dentro del campo cl&#237;nico en el que se entren&#243;&#44; d&#41; reconocer cuando se requiere una segunda opini&#243;n y e&#41; entender la relaci&#243;n entre los hallazgos de la ecograf&#237;a y de las otras im&#225;genes diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46; El entrenamiento en POCUS se ha extendido a m&#233;dicos generales&#44; as&#237; como a estudiantes de medicina&#44; garantizando la expansi&#243;n de su campo de acci&#243;n en los centros de atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos ecogr&#225;ficos m&#225;s frecuentes encontrados en pacientes con dengue&#44; de acuerdo con la literatura&#44; son el EPBV&#44; el derrame pleural&#44; la ascitis y el derrame peric&#225;rdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; La ecograf&#237;a tiene el 94&#37; de sensibilidad y el 98&#37; de especificidad para detectar un derrame pleural en peque&#241;as cantidades&#44; significativamente superiores a los de la radiograf&#237;a de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; No obstante&#44; la gran desventaja que tiene la ecograf&#237;a es que es operador-dependiente&#44; lo que puede modificar sustancialmente su sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Para ello&#44; es necesario que los profesionales est&#233;n adecuadamente entrenados para garantizar que los hallazgos descritos por los diferentes profesionales sean lo m&#225;s similares posible en un mismo paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a al no ser un m&#233;todo invasivo y no tener efectos secundarios consecuentes a la radiaci&#243;n&#44; puede utilizarse como herramienta tanto de diagn&#243;stico como de clasificaci&#243;n y seguimiento cl&#237;nico&#44; permitiendo ajustar las metas de tratamiento del paciente con dengue en tiempo real<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;71</span></a>&#46; Por tanto&#44; los m&#233;dicos y los tomadores de decisiones en salud deben promover su implementaci&#243;n y el debido entrenamiento dentro de la pr&#225;ctica cl&#237;nica rutinaria del dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El uso de POCUS puede reducir la tasa de mortalidad de dengue&#44; as&#237; como tambi&#233;n los costos en salud generados por su atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 01227262
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acci.2024.05.011

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