Caso 1: Mujer de 75 años de edad con acúfeno pulsátil de oído izquierdo de 2 años de evolución. La otoscopia mostró una lesión retrotimpánica compatible con glomus timpánico grado 1, confirmado mediante estudio por TC y RM (fig. 1A). La audiometría tonal fue normal.
Caso 2: Mujer de 70 años de edad, con historia de otitis media serosa y acúfeno de oído derecho de 8 meses de evolución. La otoscopia reveló una lesión retrotimpánica anterior de aspecto vascular que hizo sospechar un glomus timpánico, confirmado mediante TC y angio-RM, grado 1 (figs. 1B-D). Presentaba hipoacusia mixta con diferencia de 25dB entre los umbrales de vía aérea y ósea en frecuencias graves.
Los casos se intervinieron bajo anestesia general en régimen de CMA, en un hospital terciario, en entre junio y septiembre de 2018, respectivamente. Para el abordaje transcanal endoscópico se utilizó un endoscopio rígido de 0° (18cm de longitud, 4mm ø). No se utilizó ningún material específico para cirugía endoscópica de oído. Las fases quirúrgicas fueron: 1) Exposición del tumor: creación de colgajo timpanomeatal de base anterosuperior con elevación de la membrana del mango del martillo; 2) Reducción tumoral: coagulación de la superficie tumoral mediante fibra de láser CO2 (CW 5w, 0,30s/pulso) y pieza de mano para otología (AcuPulse™, MicroLase™ CO2 fiber, Micro-H™ handpiece, Lumenis Ltd., Yokneam, Israel); 3) Disección y exéresis tumoral; 4) Hemostasia y vaporización de restos del lecho tumoral mediante láser (figs. 2A-D). Durante la cirugía se utilizaron lentinas con preparado de lidocaína B. Braun 20mg/ml (10ml) y epinefrina 1mg/ml (0,5ml). En las 2 últimas fases del procedimiento se realizó trabajo a 2 manos. El procedimiento finalizó con la reposición del colgajo, con refuerzo de cartílago de fosa triangular underlay en el caso 2. Las pacientes fueron dadas de alta, sin incidencias, a las pocas horas de la intervención.
Imágenes intraoperatorias: A) glomus expuesto en posición quirúrgica, caso 1; B) glomus expuesto en posición quirúrgica, caso 2; C) coagulación superficial del glomus con láser CO2, caso 1; D) coagulación del lecho en el caso 1 después de extirpar el glomus, cirugía a 2 manos (aspirador a la izquierda, láser a la derecha).
La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de paraganglioma en ambos casos. En el primer caso se produjo como complicación de la cirugía una perforación timpánica residual con hipoacusia transmisiva, que requirió miringoplastia en un segundo tiempo. El seguimiento a los 6 meses no evidenció recidiva tumoral en ninguno de los casos.
DiscusiónLa cirugía transcanal exclusivamente endoscópica del glomus timpánico confinado a caja es factible con resultados comparables a los que se pueden obtener mediante un abordaje transcanal o retroauricular microscópico. Estudios previos, con series más amplias, como los de Killeen et al.1 y Daneshi et al.2 describen resultados similares a los del presente trabajo.
El glomus timpánico es el tumor benigno más frecuente del oído medio3,4. Se origina en las células de la cresta neural, nervio de Jacobson o nervio de Arnold, y su extensión se determina según la clasificación de Glasscock-Jackson5. Los tumores de oído medio y, entre ellos, el glomus timpánico confinado a la caja (grados I y II), pueden ser abordados mediante cirugía transcanal endoscópica6. Esta técnica ofrece una visión más amplia de las estructuras del oído, lo que permite prescindir de canaloplastias o incisiones retroauriculares, resultando mínimamente invasiva.
Sin embargo, los glomus timpánicos son lesiones sangrantes lo que constituye unas de las principales limitaciones en cirugía endoscópica, entre otras razones por el hecho de trabajar a una sola mano. Además, la cirugía transcanal se realiza en un espacio limitado, lo que condiciona el instrumental que puede utilizarse. A los inconvenientes previamente mencionados habría que añadir la contraindicación para utilizar el electrocauterio monopolar sobre el promontorio, por el riesgo de dañar las células neuroepiteliales de la cóclea y provocar una hipoacusia neurosensorial. En nuestra experiencia el uso de la fibra de laser CO2 de «casi-contacto» para la coagulación de la lesión y del lecho vascular es adecuado por la existencia de piezas de mano, de un solo uso, y con un tamaño ideal para el trabajo transcanal. El láser diodo o pinzas bipolares diseñadas para cirugía otológica, como Calvian endo-pen® son otras alternativas descritas en la literatura1,6. Finalmente, hay que destacar que en nuestros casos el trabajo a 2 manos (2 cirujanos) fue factible, y favoreció la cirugía durante las fases más sangrantes de la misma, aunque es conveniente realizar un entrenamiento previo.
ConclusiónEn nuestra experiencia, el abordaje transcanal exclusivamente endoscópico constituye una alternativa válida para el tratamiento de glomus timpánicos grado I. La fibra de láser CO2 y el trabajo a 2 manos pueden facilitar determinadas fases de la cirugía.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.