Disfonía y otras alteraciones de la voz asociadas a la COVID-19: revisión sistemática

Resumen

Entre los síntomas que presentan los pacientes con infección por SARS-CoV-2 podemos encontrar diversas alteraciones otorrinolaringológicas. La disfonía aparece en hasta el 79% de los pacientes infectados durante la fase aguda. La disfonía también puede presentarse como secuela, en muchas ocasiones infraestimada, posiblemente debido a su aparición junto con otros síntomas, también en pacientes tras intubación prolongada o traqueostomía. Presentamos una revisión sistemática de la literatura con búsqueda bibliográfica en PubMed, Cochrane y Google Scholar, con términos MESH incluyendo estudios en inglés y en español. Se analizan los resultados de los estudios encontrados y de las manifestaciones vocales en pacientes durante la enfermedad por COVID-19 y las secuelas producidas. La disfonía es una manifestación aguda de la COVID-19 con alteraciones en análisis aerodinámico y acústico y en la fibrolaringoscopia. La disfonía post-COVID puede ser un síntoma persistente que es a menudo infraestimado, requiriendo manejo multidisciplinar e intervención logopédica. Las secuelas laríngeas son frecuentes en pacientes post-intubación o post-traqueostomía y se relacionan con el tiempo de intubación, el número de tubo, la pronación y las secuelas respiratorias.

Abstract

Among the symptoms presented by patients with SARS-CoV-2 infection, we can find various otorhinolaryngological alterations. Dysphonia appears in up to 79% of infected patients during the acute phase. Dysphonia can also occur as a sequelae, often underestimated, possibly due to its appearance along with other symptoms, also in patients after prolonged intubation or tracheostomy. We present a systematic review of the literature with a bibliographic search in PubMed, Cochrane and Google Scholar, with MESH terms including studies in English and Spanish. The results of the studies found and the vocal manifestations in patients during COVID-19 disease and the consequences produced are analysed. Dysphonia is an acute manifestation of COVID-19 with alterations in aerodynamic and acoustic analysis and in fibrolaryngoscopy. Post-COVID dysphonia can be a persistent symptom that is often underestimated, requiring multidisciplinary management and speech therapy intervention. Laryngeal sequelae are common in post-intubation or post-tracheostomy patients and are related to intubation time, tube number, pronation and respiratory sequelae.

Introducción

La pandemia por COVID-19 ha supuesto un reto en cuanto a diagnóstico y manejo de los pacientes afectados, tanto por la complejidad y por la variación clínica y la severidad, como por los retos asociados al aislamiento y al control de los contagios. Entre las manifestaciones más frecuentes de la enfermedad por COVID-19 se encuentran fiebre, tos, disnea y malestar general¹, pero la enfermedad puede presentarse en distintos grados de severidad y el abanico de síntomas durante la fase aguda también incluye síntomas digestivos, neurológicos y de la esfera otorrinolaringológica. La gran variabilidad de tipos de paciente, comorbilidades, edad y diferencias en cuanto al manejo y al tratamiento hace que tanto las manifestaciones agudas como las secuelas derivadas de la enfermedad o del manejo durante la hospitalización sean complicadas de analizar².

Según algunos trabajos³, la presentación típica de la enfermedad al inicio de la pandemia es la consistente en fiebre, síndrome constitucional y tos⁴. Algunos estudios publicados con pacientes europeos muestran cierta diferencia en la presentación clínica, y en estos últimos la prevalencia de los síntomas otorrinolaringológicos es mayor a los artículos publicados durante 2020⁵. Entre los síntomas otorrinolaringológicos de la enfermedad por COVID-19 se encuentran como más prevalentes la tos, la anosmia, la odinofagia, la ageusia y la congestión nasal⁶. Entre los pacientes hospitalizados, los síntomas otorrinolaringológicos más frecuentes son la tos, la hiposmia/anosmia, la disgeusia/ageusia y la odinofagia¹.

Las manifestaciones vocales de la COVID-19 pueden pasar desapercibidas por varios motivos. Según algunos estudios, esto se explica porque la percepción subjetiva de los pacientes con secuelas múltiples tras la enfermedad por COVID-19 está infraestimada, posiblemente debido a que la preocupación por otros síntomas, como la disnea o la fatiga persistentes, hacen que la disfonía sea menos evidente subjetivamente⁷. Además, la prevalencia de la disfonía varía en distintos estudios, en pacientes no hospitalizados y hospitalizados⁸, en pacientes que han requerido intubación prolongada o traqueostomía⁹, en función del tiempo desde el diagnóstico¹⁰, etc. El estudio de todas las manifestaciones relacionadas con la voz es esencial a la hora de diagnosticar correctamente estos pacientes y de establecer qué factores afectarán a la evolución clínica y el pronóstico, para poder ajustar el tratamiento a cada caso.

Los objetivos de este artículo son establecer cuáles son las manifestaciones vocales más frecuentes entre estos pacientes tanto en fase aguda de la COVID-19 como en la fase de secuelas o síndrome post-COVID-19, detallar la percepción subjetiva en cuanto a las alteraciones de la voz de los pacientes, estudiar las causas derivadas de la propia enfermedad o de los tratamientos requeridos para paliarla que hayan causado las manifestaciones vocales y analizar las opciones terapéuticas descritas en estos pacientes.

Material y métodos

Se ha llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura en la que se han incluido artículos publicados en revistas indexadas entre 2020-2022, tanto en inglés como en español.

Se ha realizado una extensa búsqueda bibliográfica en la base de datos PubMed, Google Scholar y Cochrane y se han seleccionado 102 artículos. El presente estudio cumple con los puntos presentes la declaración PRISMA 2020¹¹. Entre los criterios de exclusión se consideró a pacientes menores de 18 años, estudios de un caso, estudios con menos de 10 pacientes, o revisiones bibliográficas y estudios con recogida del datos sobre disfonía únicamente mediante una pregunta de «sí» o «no».

Los términos que se incluyeron en los criterios de búsqueda fueron los siguientes: «dysphonia», «voice disorders», «infection», «COVID-19», «SARS-CoV-2», y se obtuvieron 102 (56 + 46) artículos, publicados entre 2020 y 2022. La fecha de la búsqueda bibliográfica fue el 1 de abril de 2023.

Se realizó una primera lectura de los resúmenes de los artículos seleccionados. Tras esta lectura se seleccionaron un total de 33 artículos. Se pasó a continuación a realizar una lectura del texto completo de los artículos obtenidos por parte de dos investigadores diferentes de forma independiente, y finalmente se seleccionaron un total de 16 artículos que cumplían los criterios establecidos en el segundo párrafo de este apartado.

Una vez se identificaron los 16 estudios, se dividieron en 2 grupos para facilitar la recopilación y síntesis de los datos. Por un lado, se agruparon los estudios sobre la fase aguda de la enfermedad, y por otro lado los estudios que analizan las secuelas tras la enfermedad por COVID-19 y la COVID persistente (fig. 1).

Figura 1.

Selección de estudios durante la búsqueda bibliográfica.

Resultados

Manifestaciones vocales agudas

Siete artículos analizaron la disfonía asociada a la COVID-19 de forma aguda (tabla 1). En cuanto a la prevalencia de la disfonía, los resultados variaron entre el 68%¹², el 79%¹³ o el 22,3% en pacientes hospitalizados¹⁴. En dos de los artículos la disfonía fue más frecuente en mujeres que en hombres^12,14. En cuanto al análisis perceptual de la voz, tanto en los estudios cuantificados mediante el CAPE-V, GRABS u otras escalas, las diferencias eran significativas comparando los pacientes COVID-19 con los sanos^15-18. Tanto el análisis aerodinámico mediante tiempo máximo fonatorio (TMF) como el análisis acústico mostraron diferencias estadísticamente significativas en los distintos estudios^15,16,18.

Tabla 1.

Estudios incluidos en la revisión sistemática, subgrupo de disfonía en fase aguda de enfermedad COVID-19

Síntomas por COVID-19
Autores	Año	País	Revista	Hospitalización	Post IOT	N	Seguimiento	Tipo de estudio	Evaluación perceptual	Cuestionarios	Análisis aerodinámico	Análisis acústico	Laringoscopia
Aghadoost et al.^15	2022	Irán	Journal of Voice	Sí	No	80	No	Transversal	CAPE-V	No	Sí	Sí	No
Saki et al.^16	2021	Irán	Folia Phoniatrica et Logopaedica	Sí	No	102	No	Transversal	CAPE-V y GRABS	No	Sí	No	No
Tohidast et al.^17	2021	Irán, EE.UU.	Journal of Voice	Sí	No	88	No	Transversal	GRABS	VTD	No	No	No
Yasien et al.^18	2022	Egipto	European Erchives of Oto-rhino-laryngology	Sí	No	364	No	Transversal	GRABS y otros	No	Sí	No	No
Al-Ani et al.^14	2021	Irak	American Journal of Otolaryngology	Sí	No	94	No	Transversal	GRABS	No	No	No	Sí
Azzam et al.^13	2022	Egipto	Indian Journal of Otolaryngology	No	No	106	No	Transversal	Escala Sí / No	No	No	No	Sí
Çeçen et al.^12	2022	Turquía	Journal of Experimental and Clinical Medicine	Sí	No	100	No	Transversal	Escala 0-4	Otros	No	Sí	No

Los hallazgos más frecuentes en la laringoscopia fueron arqueamiento de la cuerda vocal, hiato glótico en fonación, congestión de ambas cuerdas vocales, paresia o parálisis unilateral¹⁴, edema benigno de cuerda vocal e hipertrofia de bandas ventriculares¹³ (tabla 2).

Tabla 2.

Resultados en cuanto a los hallazgos en la laringoscopia durante la fase de síntomas agudos por COVID-19

	Alteraciones en la laringoscopia	n (%)	n total
Al-Ani et al.^14	Arqueamiento de cuerda vocal	5 (27,8)	18
	Hiato glótico en fonación	4 (22,1)
	Congestión de cuerdas vocales	4 (22,1)
	Paresia de cuerda vocal izquierda	3 (16,8)
	Paresia de cuerda vocal derecha	1 (5,6)
	Parálisis de cuerda vocal derecha	1 (5,6)
Azzam et al.^13	Congestión de cuerdas vocales	42 (39,6)	106
	Edema benigno de cuerda vocal	18 (16,9)
	Hipertrofia de bandas ventriculares	6 (0,05)
	Parálisis unilateral de cuerda vocal	14 (13,2)
	Congestión e hipertrofia de bandas	20 (18,8)

Secuelas vocales y síndrome post-COVID-19

Nueve estudios hacen referencia a las secuelas relacionadas con la voz en pacientes que habían sido positivos para infección por SARS-CoV-2 (tabla 3).

Tabla 3.

Estudios incluidos en la revisión sistemática, subgrupo de disfonía como secuela de enfermedad COVID-19 o como síndrome post COVID-19

Secuelas post-COVID-19
Autores	Año	País	Revista	Hospitalización	Post-IOT/traqueo	n	Seguimiento	Tipo de estudio	Evaluación perceptual	Cuestionarios	Análisis aerodinámico	Análisis acústico	Laringoscopia
Regan et al.^19	2021	Irlanda	Clinical Otolaryngology	Sí	Sí	100	Sí	Observacional Prospectivo	GRABS	No	No	No	No
Watson et al.^23	2021	Reino Unido	Current Opinions in Otolaryngology and Head and Neck Surgery	Sí	Sí	105	Sí	Observacional Prospectivo	GRABS	VHI10	No	No	Sí
Leis-Cofiño et al.^8	2021	España	Journal of Voice	Sí	Sí/No	79	No	Transversal	No	VHI10	Sí	No	Sí
Romero y Betancort^22	2022	España	Journal of Voice	No	No	21	No	Transversal	No	VHI30	No	Biomecánico	No
Allisan- Arrighi et al.^24	2021	EE.UU.	Investigative Otolaryngology	Sí/No	Sí/No	81	Sí	Observacional Retrospectivo	No	No	No	No	Sí
Golaç et al.^21	2022	Turquía	European Archives of Oto-rhino-laryngology	Sí/No	No	80	No	Transversal	No	VHI10 y V-RQOL	Sí	Sí	No
Shah et al.^20	2023	EE.UU.	American Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery	Sí/No	Sí/No	653	Sí	Observacional Retrospectivo	GRABS	VHI10	No	No	Sí
Jeleniewska et al.^25	2022	Polonia	Diagnostics	No	No	158	Sí	Observacional Prospectivo	No	VHI10 y V-RQOL	No	Sí	Sí
Rouhani et al.^7	2021	Reino Unido	The Laryngoscope	Sí	Sí	41	Sí	Observacional Prospectivo	GRABS	VHI10	No	No	Sí

Tres de los artículos incluidos analizan la evolución de la voz en pacientes tras intubación prolongada o traqueostomía. La percepción subjetiva de disfonía según el VHI-10 fue menos severa que los hallazgos de la exploración mediante laringoscopia y la evaluación perceptual con escala GRABS⁷. Los predictores de severidad de la disfonía fueron los daños durante la intubación y los antecedentes personales de patología respiratoria¹⁹. Los pacientes con estancia en la UCI presentaron disfonía persistente a los 3 meses del alta hospitalaria en mayor porcentaje que los hospitalizados en planta (25% frente al 10,3%), y se correlacionó con la disfagia persistente⁸.

También en este grupo de pacientes el TMF parece tener una relación con las secuelas vocales por COVID-19^8,21, mientras que el análisis acústico en ocasiones no mostró diferencias significativas²¹. En el estudio publicado por Romero y Betancort²² se realiza análisis biomecánico, según el cual los patrones de análisis son similares a los hallados en otros pacientes con laringitis de otras etiologías.

Los hallazgos endoscópicos más frecuentes en pacientes intubados fueron granulomas, abscesos subglóticos y cicatrices en la comisura posterior glótica o sinequias glóticas²³. En el estudio publicado por Allisan-Arrighi et al.²⁴ se demostró que el antecedente de intubación estaba correlacionado significativamente con el hallazgo endoscópico de granuloma, mientras que la no intubación se correlacionaba con la disfonía por tensión muscular.

En varios estudios se analiza la evolución de la voz tras realizar intervención quirúrgica o terapia logopédica y se describe en los pacientes intervenidos una mejoría significativa tras la intervención²³, y en los pacientes que realizaron logopedia el resultado fue mejoría clínica o resolución de los síntomas²⁰.

En el trabajo de Shah et al.²⁰ se describe una entidad diagnóstica llamada «hipersensibilidad laríngea relacionada con COVID-19» que estaba presente en el 36,4% de los pacientes sin antecedente previo de intubación. En cuanto a la estenosis laringotraqueal, fue estadísticamente más frecuente en pacientes post-intubación, todos ellos fueron intervenidos y todos ellos mejoraron clínicamente.

Cabe destacar los datos publicados por Jeleniewska et al.²⁵, donde se analizan pacientes sin antecedente de intubación ni traqueostomía que presentan disfonía como único síntoma del síndrome post-COVID-19. Los hallazgos más frecuentes fueron eritema y sequedad mucosa de las cuerdas vocales, con presencia de mucosidad sobre la glotis, presentando mejoría tanto en el análisis acústico como en la exploración con laringoscopia tras el tratamiento médico y logopédico.

Discusión

La disfonía aguda por COVID-19 podría deberse a la inflamación y edema laríngeo producidos por el proceso inflamatorio de las vías respiratorias²⁶. En cuanto a la etiología de esta inflamación, varios estudios han demostrado que en las cuerdas vocales existe una alta expresión de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2)^26,27, que es el receptor de la COVID-19. ACE2 es una diana del virus SARS-CoV-2 y también está presente en el epitelio del pulmón, intestino delgado, endotelio vascular y cavidad oral²⁷. Esta inflamación justificaría en parte los hallazgos fibrolaringoscópicos, como congestión de ambas cuerdas vocales, edema benigno de cuerdas vocales e hipertrofia de bandas ventriculares, arqueamiento de la cuerda vocal, hiato glótico en fonación y paresia o parálisis de cuerda vocal unilateral^13,14.

En cuanto al análisis aerodinámico, el TMF estaba disminuido en varios estudios^15,16,18, lo que estos autores justifican con una disminución del soporte respiratorio, así como a la inflamación a nivel glótico y descoordinación fonorrespiratoria^15,17.

Según algunos estudios, el número de complicaciones tras intubación en los pacientes COVID-19 es mayor que en otras patologías^10,28, debido a un conjunto de circunstancias como la posición en prono, el estado protrombótico en estos pacientes, el tratamiento con corticoides que produce atrofia de las mucosas etc.²⁹. Cabe destacar también que las primeras guías de manejo de los pacientes COVID-19 contemplaban evitar la traqueostomía precoz en pacientes intubados. Por ello, estos pacientes llevaban más días intubados cuando se les realizaba la traqueostomía²⁹, lo que ha demostrado en diferentes estudios asociarse a más complicaciones³⁰.

En cuanto al tipo de secuelas laríngeas, las más frecuentes fueron granuloma, estenosis subglótica, parálisis de cuerda vocal y sinequia glótica posterior^9,30,31, y son hallazgos comunes en pacientes intubados por otras causas^30,32. Estas lesiones dependen del tiempo de intubación, del número de tubo empleado, de la pronación del paciente, y estos hallazgos son compatibles con las secuelas laríngeas de pacientes intubados por otras causas³².

La disfonía como secuela post-intubación y post-traqueotomía se relaciona con la aparición de disfagia³³. Estos pacientes requieren un tratamiento conjunto de ambas patologías, con rehabilitación logopédica y un manejo multidisciplinar^34,35.

Por último, en cuanto a la persistencia de disfonía en pacientes con síndrome post-COVID-19⁷, la percepción subjetiva de disfonía fue menos severa que los hallazgos de la exploración mediante laringoscopia y la evaluación perceptual. Según los autores, esto puede deberse a que, en el contexto de múltiples secuelas post-traqueostomía y post-COVID-19, los pacientes otorgan poca importancia a la evolución vocal.

Los artículos incluidos en esta revisión sistemática tienen limitaciones asociadas con el aislamiento de estos pacientes, y únicamente dos de ellos recogen la exploración endoscópica en la fase aguda^13,14, debido al riesgo de transmisión de la enfermedad. Algunos autores señalan, además, posibles factores de confusión de la disfonía en estos pacientes, entre ellos el reflujo gastroesofágico³⁶. Otros factores de confusión podrían ser el uso de oxigenoterapia y corticoides, que resecan el tracto vocal³⁷, y el estrés presente en estos pacientes³⁶.

Conclusiones

La disfonía es una manifestación aguda de la COVID-19, con una prevalencia variable en distintos estudios. Se observan alteraciones en análisis aerodinámico y acústico y en la fibrolaringoscopia. La disfonía post-COVID-19 puede ser un síntoma persistente que es a menudo infraestimado y puede durar hasta 5-6 meses tras la fase aguda, requiriendo manejo multidisciplinar e intervención logopédica. Las secuelas laríngeas son frecuentes en pacientes post-intubación o post-traqueostomía y se relacionan con el tiempo de intubación, el número de tubo, la pronación y las secuelas respiratorias.

Financiación

Los autores no han recibido financiación.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses.