Presentamos el caso de un paciente de 4 años con estridor y dificultad respiratoria severa, que precisó ingreso en UCI Pediátrica, con necesidad de ventilación invasiva. Se le realizó una exploración broncoscópica en la que se objetivó una imagen de HTLE tipo 2 según la clasificación de Benjamin Inglis (fig. 1) (vídeo 1 del material adicional). Se realizó corrección endoscópica con reconstrucción de la hendidura mediante sutura en dos planos (esofágico y laringotraqueal), con interposición de lámina de fascia muscular del músculo esternocleidomastoideo entre ambas líneas de sutura. Precisó reintervención a los 15 días por un nuevo episodio de estridor y dificultad respiratoria debida a obstrucción de la vía aérea por tejido redundante interaritenoideo, que se resolvió con fotocoagulación con láser de diodo del mamelón mucoso esofágico, siguiendo una buena evolución posterior.
Entre los antecedentes personales de nuestro paciente destaca el diagnóstico al mes de vida de laringotraqueomalacia mediante nasofibroscopia, sin otras complicaciones. Asocia además hipospadias, criptorquidia y una hernia umbilical. Fue diagnosticado de ductus arterioso persistente cerrado espontáneamente al año de vida y precisó seguimiento por parte de Neuropediatría por hipotonía durante el periodo de lactante, además de presentar un fenotipo peculiar con hipertelorismo y ptosis izquierda. Con todos los antecedentes expuestos, y tras el diagnóstico de la HLTE, se estableció la sospecha de un síndrome de Opitz G/BBB, confirmándose con el hallazgo de la mutación c.346A>T en hemicigosis en el gen MID1.
DiscusiónLas hendiduras laringotraqueoesofágicas (HLTE) son anomalías congénitas raras de las vías aérea y digestiva, con una incidencia de 1/10.000-20.000 recién nacido vivos, y ligero predominio en el sexo masculino1,2. Consiste en la separación incompleta entre el esófago y la vía respiratoria desde el inicio de la laringe3.
La HTLE es una patología poco frecuente que se produce por una formación incompleta del septo traqueoesofágico durante el desarrollo embrionario. Dependiendo de la gravedad de este defecto, se pueden producir distintas anomalías como hendidura laríngea aislada, fístula traqueoesofágica o atresia esofágica2.
Las manifestaciones clínicas son diversas y varían en función de la profundidad de la HLTE4. Existen diversas clasificaciones de las hendiduras laríngeas, siendo la más utilizada la de Benjamin-Inglis2,5, que diferencia 4 tipos de hendiduras laríngeas en función de su extensión. Los tipos 1 y 2 suelen presentarse con síntomas respiratorios leves y dificultad para la alimentación, con aspiraciones frecuentes1,3. Llama la atención que el paciente del caso descrito, tratándose de una HLTE tipo 2, no presentó clínica respiratoria durante los primeros años de vida, comenzando con un episodio de dificultad respiratoria severa a los 4 años. Los tipos 3 y 4 son formas más graves, que presentan una comunicación más extensa entre el esófago y la tráquea6. En estos, la clínica se manifiesta ya desde el periodo neonatal, con alteraciones respiratorias severas1,4,6, y, generalmente, requieren broncoscopia precoz por episodios de apnea e hipoxia4.
El método diagnóstico de elección es la laringoscopia directa4. Es importante tener en cuenta esta patología dentro del diagnóstico diferencial de los niños con estridor, infecciones respiratorias recurrentes y alteraciones con la deglución3,6. La broncoscopia permite clasificar y describir la extensión del defecto y fue la clave para el diagnóstico del niño del caso expuesto.
El tratamiento de la HTLE es tanto médico como quirúrgico7. Desde el punto de vista médico, es fundamental prevenir complicaciones pulmonares relacionadas con episodios de aspiración, asegurando una adecuada nutrición y con el empleo de espesantes cuando es necesario4,7. Es importante también el tratamiento de otras comorbilidades (reflujo gastroesofágico, hiperreactividad bronquial, alergias alimentarias, etcétera) que puedan afectar a la vía aérea y digestiva3,4. El tratamiento médico es especialmente importante en las HTLE de tipo 1 ya que algunos autores afirman que un adecuado abordaje médico en estos casos puede evitar o retrasar la necesidad de reparación quirúrgica1,4. En cuanto al tratamiento quirúrgico, la vía de acceso va a depender del tipo de hendidura a tratar. En los tipos 1 y 2 se prefiere la reparación endoscópica del defecto laríngeo, reservando la cirugía abierta para los tipos 3 y 4 y aquellos casos en los que la técnica endoscópica no ha sido exitosa o haya fracasado1,4.
La mayoría de los casos de HTLE son esporádicos, pero también se pueden encontrar asociadas a otras alteraciones congénitas, siendo las más habituales los defectos de la línea media (anomalías cardiacas, genitourinarias o gastrointestinales)6. La presencia de una HTLE, cuando asocie otros defectos, debe hacernos pensar en algunos síndromes concretos, ya que se ha asociado con el síndrome de CHARGE, Pallister-Hall, VACTERL u Opitz G/BBB, como en el caso descrito1,2,4.
A nuestro paciente, dado que presentaba diversas anomalías congénitas asociadas a la HTLE, le fue realizado un estudio genético y se confirmó finalmente el diagnóstico de síndrome de Opitz-G/BBB. Este síndrome fue descrito por primera vez por Opitz en 19698 y hasta un 30% de los pacientes afectos presentan HLTE9. La mayoría de las anomalías asociadas con este síndrome afectan también a la línea media (hipertelorismo, hipospadias, alteraciones cardiacas, paladar hendido…) sugiriendo que la mutación ejerce su efecto predominantemente en los procesos morfogénicos a dicho nivel9,10. Existen dos subtipos genéticos clínicamente indistinguibles de síndrome de Opitz-G/BBB: una variante ligada al cromosoma X y otra autosómica dominante10. El primero es el más frecuente, a pesar de presentar una frecuencia poblacional extremadamente baja (1/100.000 recién nacidos), y se asocia a mutaciones del gen MID1 (Xp22)10. La mutación c.346A>T, encontrada en nuestro caso, no ha sido descrita previamente en las bases de datos. Sin embargo, dada su naturaleza, se consideró como patológica y capaz de explicar por sí misma el fenotipo de Opitz-G/BBB. Al tratarse de un síndrome ligado al cromosoma X, únicamente los varones desarrollan la enfermedad. Las mujeres portadoras suelen presentar hipertelorismo como única manifestación, rasgo que sí presentaba la madre del paciente, aunque el diagnóstico genético en los padres no se realizó por deseo de la familia.
Como conclusión, debemos destacar que las HLTE son una anomalía poco frecuente que requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico, especialmente en los tipos 1 y 2, que presentan síntomas que habitualmente se pueden confundir con otras enfermedades. Además, debido a la frecuente asociación de esta patología con determinados síndromes, debería valorarse la realización del estudio genético en pacientes con otras anomalías asociadas.
Autoría /colaboradoresTodos los autores afirman estar de acuerdo con el trabajo realizado y haber colaborado de manera activa en el desarrollo del mismo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.