Paciente prematura, portadora de hipoacusia sensorioneural profunda bilateral congénita. A los 16 meses se la implanta oído derecho con Nucleus Contour Advance por timpanotomía posterior con abertura de receso facial y mínimo fresaje de pared posterior de conducto auditivo externo (CAE). Al segundo año de evolución se evidencia colesteatoma en CAE que se introduce a mastoides a través de la pared posterior de este. Se la volvió a intervenir aseando la cavidad mastoidea y reforzando pared posterior del CAE con cartílago de trago. Al quinto mes del postoperatorio fue hospitalizada por descompensación metabólica, diagnosticándosele nefropatía perdedora de potasio y calcio, y osteoporosis secundaria (síndrome de Bartter). Tras 2 años de seguimiento y tratamiento de su nefropatía se encuentra sin recidiva de colesteatoma.
Caso 2Paciente prematura con asociación CHARGE e hipoacusia mixta severa bilateral congénita habilitada con audífonos. A los 4 años desarrolla atelectasia timpánica bilateral, que se resuelve con timpanoplastia de refuerzo y tubos T bilateral. Evoluciona con otorrea frecuente, por lo que a los 6 años se le coloca implante osteointegrado Baha Flange Fixture St 3mm® en el oído izquierdo en 2 etapas. Se esperan 6 meses de osteointegración antes de colocar el vibrador de conducción óseo. Tras 8 meses de uso y posterior a golpe en cráneo, presenta extrusión del tornillo de titanio. Se procedió a usar el tornillo durmiente que contaba con un año 2 meses de osteointegración. Espontáneamente, tras un año de uso presenta una nueva extrusión. Es evaluada por el endocrinólogo quien diagnostica desnutrición proteica y osteoporosis, en contexto de madre vegetariana y pediatra naturista. Se inicia refuerzo proteico y tratamiento de la descalcificación durante 2 años antes de intentar nuevo el uso del Baha®, el cual aun no completa.
DiscusiónEntre un 3 al 6% de las prótesis auditivas implantables (PAI) pueden presentar complicaciones como la extrusión. Esta situación alcanza el 0,1% en implantes cocleares y del 5 al 30% en Baha®1,2. Entre sus causas destaca el fallo en la osteointegración. Los niños constituyen el subgrupo con mayor pérdida de implantes debido a su cráneo delgado y de menor contenido óseo2. La prematurez, las dismorfias craneofaciales, el uso de corticoides, la nutrición parenteral y estadios prolongadas en las unidades de cuidados intensivos (UCI), afectan la estructura ósea y agravan el problema3.
La tomografía computada de peñasco (TCP) muestra la anatomía del oído a operar, pero no da cuenta del grado de densidad mineral ósea (DMO). Puede existir hasta un 40% de pérdida sin que se evidencie en la TCP.
La DMO varía con la edad, por lo que es de difícil determinación en pediatría. Para medirla existen diferentes técnicas, siendo la absorciometría de doble energía de rayos X (DEXA, por sus siglas en inglés) de elección por su reproducibilidad, rapidez y baja exposición a radiación. Sin embargo, esta no considera el espesor del hueso que varía en todas sus dimensiones durante el crecimiento; subvalora la DMO de pacientes con talla baja, y faltan valores de referencias para las poblaciones específicas como los lactantes y los grupos étnicos. Puede ser difícil de realizar en los lactantes menores y, por lo tanto, se recomienda a partir del año de vida.
Se define osteoporosis en el niño como una disminución de la masa ósea y deterioro de la micro arquitectura del hueso, con una DMO Z-score menor a 2 desviaciones estándar asociado al antecedente de fracturas4. Se debe considerar que existe hasta un 88% de diagnósticos incorrectos de osteoporosis si el DEXA no es interpretado por profesionales entrenados4.
Dado lo anterior y especialmente en los lactantes menores, es necesario el uso de parámetros bioquímicos como fosfatasas alcalinas, calcio, fósforo, parathormona y vitamina D3, que evalúan las características metabólicas del hueso interpretadas de acuerdo a la edad y al sexo.
Puesto que la acreción de nutrientes como el calcio y el fósforo ocurre predominantemente en el tercer trimestre de vida intrauterina, la osteoporosis es una condición presente prácticamente en todos los prematuros. En ellos se recomienda un control seriado de los parámetros bioquímicos y la prevención a través de leches fortificadas y suplementos vitamínicos5.
El estudio de DMO en los niños que sean candidatos a las PAI adquiere importancia debido a la mayor incidencia de osteoporosis en pacientes con antecedentes de prematurez, dismorfias craneofaciales y hospitalizaciones prolongadas en las UCI. La osteoporosis puede pasar inadvertida en la clínica y en las imágenes, haciendo necesaria su sospecha. Es fundamental una historia clínica detallada orientada a la búsqueda de factores de riesgo e indagar sobre la suplementación vitamínica. La pesquisa bioquímica debe ser solicitada de manera precoz, idealmente al tercer mes de vida, para iniciar el tratamiento de la osteoporosis previo a la cirugía de la prótesis implantable.
El manejo debe ser multidisciplinario entre el otorrinolaringólogo, el pediatra y el endocrinólogo infantil para prevenir estas complicaciones.
En los niños mayores, frente a complicaciones óseas de las prótesis, se debe siempre buscar dirigidamente la presencia de osteoporosis.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.