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CENS: cirugía endoscópica nasosinusal; PEATC: potenciales evocados auditivos del tronco cerebral; VNG: videonistagmografía.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Comisión Nacional de Otorrinolaringología ha asumido el reto de conocer la situación actual de las unidades docentes acreditadas para la formación especializada en otorrinolaringología y para ello ha llevado a cabo por primera vez un exhaustivo estudio de alcance nacional sobre la estructura y la actividad de los servicios de otorrinolaringología acreditados como unidades docentes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer objetivo es obtener información precisa y veraz sobre la oferta docente actual de las unidades acreditadas con la intención de evaluar su capacidad docente y detectar sus carencias y deficiencias. El segundo, establecer unos criterios mínimos de acreditación basados en las cifras reales de recursos y actividad obtenidas a partir del estudio. Con ello se pretende que el cumplimiento de estos mínimos permita llevar a cabo el nuevo Programa Formativo en otorrinolaringología publicado en el BOE del 8 de mayo de 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Este programa ha sido diseñado en consonancia con los requerimientos docentes del <span class="elsevierStyleItalic">log-book</span> europeo y adaptado a las exigentes demandas de la sociedad actual y el desarrollo tecnológico de la otorrinolaringología, sustituyendo los obsoletos criterios genéricos de 1984. Se trata de que el cumplimiento de estos criterios mínimos garantice una formación integral, extensiva, profunda y equilibrada de los participantes en el programa de formación de médicos internos residentes (MIR) de otorrinolaringología en todos los campos de la especialidad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer objetivo es aclarar si la necesidad formativa de los especialistas de otorrinolaringología de hoy se garantiza con los contenidos que el programa de la especialidad se ve obligado a condensar en los 4 años de duración del MIR de otorrinolaringología. Se trata de valorar con el rigor y la precisión que ofrecen las cifras si hay fundamento para avalar o no la reiterada demanda procedente de todos los ámbitos de la otorrinolaringología española de ampliar el período formativo y alcanzar una duración total de 5 años. Aunque hasta ahora dicha demanda procedía únicamente de una clara percepción subjetiva, encontraba un importante respaldo en una serie de fuentes y hechos: el <span class="elsevierStyleItalic">log-book</span> europeo de la UEMS plantea la formación en otorrinolaringología especializada durante un período de 5 años, y la inmensa mayoría de los países de nuestro entorno tienen un período de formación especializada en otorrinolaringología de 5 años.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuarto objetivo es analizar, a partir de las cifras obtenidas en el presente estudio, la correlación entre demanda y oferta de otorrinolaringólogos en el momento actual y para las próximas tres décadas, cuantificando el número necesario de especialistas en otorrinolaringología que deben formarse. Este último aspecto no será tratado en el presente trabajo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nuevo programa de la especialidad de otorrinolaringología tiene en cuenta estas circunstancias y hace un esfuerzo denodado para introducir los contenidos pertinentes en el período formativo vigente de 4 años, que se manifiesta claramente insuficiente para tratarlos en la profundidad deseable. Este programa está enfocado hacia la formación de un especialista en otorrinolaringología general, y deja para el período posterior al MIR la formación en subespecialidades y en áreas de capacitación específica. Este programa acoge en su totalidad los requerimientos formativos de otorrinolaringología de la Sección de Otorrinolaringología de la UEMS (Unión Europea de Médicos Especialistas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, si bien hay que hacer referencia a que la propuesta formativa de la UEMS en su <span class="elsevierStyleItalic">log-book</span> es contundente al señalar que el período formativo para otorrinolaringología debe ser de 5 años.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de las áreas de interés que se consideró que tenían influencia en la formación especializada del MIR de otorrinolaringología, la Comisión Nacional de Otorrinolaringología elaboró un cuestionario que profundizaba, a través de numerosos ítems, en aspectos mensurables de la situación de las unidades docentes acreditadas para la formación en otorrinolaringología a través del sistema MIR. Se pretendía obtener resultados cuantitativos que eludieran apreciaciones subjetivas y permitieran además establecer comparaciones objetivas y racionalizadas entre centros.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario se elaboró en el programa Word<span class="elsevierStyleSup">®</span> en formato de formulario electrónico autoaplicable. Para la mayoría de las respuestas se ofrecía la posibilidad de elegir una de las opciones de un menú desplegable, con el objeto de facilitar la respuesta y restringir las respuestas a un abanico suficientemente amplio pero a la vez manejable para el tratamiento de los datos. En cada apartado se ofrecía, no obstante, un espacio “memo” (con texto libre y longitud ilimitada) para que la persona que se aplicaba el cuestionario pudiera introducir los comentarios o las acotaciones que considerara de interés.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las instrucciones del cuestionario animaban a los encuestados a optar por la respuesta en formato electrónico. No obstante, se permitía la posibilidad de rellenarlo en formato papel.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este cuestionario se remitió, a través del Ministerio de Sanidad y Consumo, a las gerencias hospitalarias de todos los centros con unidades docentes para la formación MIR especializada en otorrinolaringología. Se efectuó una primera oleada en junio de 2006. Se realizó una segunda oleada en octubre de 2006 para los hospitales que no habían remitido el cuestionario cumplimentado en la primera solicitud.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitaba en el cuestionario que las cifras de actividad hospitalaria de los hospitales estuvieran referidas a 2005 y acompañadas de una certificación oficial de la dirección-gerencia de cada hospital que las avalara (o cualquier otro documento o sistema acreditativo: CMBD, libro de quirófano, etc.).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del cuestionario se volcaron a una base de datos elaborada específicamente para este estudio con el programa Access<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Además de la tabla general, se diseñó un formulario específico en la base de datos para facilitar la entrada de la información y la visualización posterior hospital por hospital y a través de nueve pestañas separadas por área de interés. Se elaboraron 16 informes sintetizando la información de cada área estudiada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de un análisis sobre la situación de las unidades docentes de otorrinolaringología orientada a valorar su capacidad docente y permitir establecer criterios racionales de acreditación, no se consideró oportuno aplicar sistemáticamente medidas estadísticas de centralidad y de dispersión, y se decidió que resultaba más adecuado intentar fijar criterios mensurables del tipo “filtro-pasa” o “umbral” sobre una orientación situada en la media aritmética.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, dado el enorme volumen de información obtenida, sólo la parte más relevante se utilizará en el presente artículo.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones del estudio</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmensa mayoría de los hospitales no muestran coherencia a la hora de indicar los aparatos de los que disponen y la actividad que desarrollan con ellos. La falta de registros hospitalarios no puede justificar por sí sola la falta de cifras sobre estroboscopias, videonistagmografías, otoemisiones acústicas, etc., y más parece deberse a una falta de uso, a pesar de que en el formulario algunos hospitales indican que tienen personal específico para esas áreas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es difícil saber si los residentes pueden aprender y llevar a cabo personalmente muchas de las técnicas exploratorias que los servicios dicen tener. Algunos servicios honestamente aducen que algunas pruebas las hacen otros servicios del hospital (potenciales evocados, otoemisiones, electromiografías, etc.), pero en los formularios que no lo explicitan no se puede saber.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta difícil conocer lo que cada servicio interpreta como cirugía ambulatoria. Algunos incluyen en “Otros procedimientos quirúrgicos relevantes” bastante cirugía que no lo es, aunque tiene escaso efecto en determinar la capacidad docente del servicio.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la planificación de las actividades de los servicios, prácticamente en ninguno coincide la cantidad de actividades que dicen hacer semanalmente con el número de consultas y sesiones realmente disponibles. Quizá hubiera sido conveniente solicitar a los servicios que remitieran su <span class="elsevierStyleItalic">planning.</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos servicios aprovechan el carácter internacional de un evento local (como ha ocurrido con algunos congresos de la SEORL) para aplicar aquí el carácter internacional de sus comunicaciones y ponencias, pero no consignan ningún desplazamiento al extranjero.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos servicios han reflejado como proyectos de investigación financiados los de los laboratorios y la industria farmacéutica, y no los de las agencias externas de financiación.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2008 había 65 unidades docentes acreditadas en España para la formación médica especializada de otorrinolaringología (las mismas que en 2005, año al que se refiere la información del formulario).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han recibido 58 formularios (el 89% de las unidades docentes de otorrinolaringología), tanto en formato papel como electrónico. Los formularios de 50 hospitales (el 77%) incluyen información adecuada, y de ellos se ha incluido toda la información en el análisis de datos. Los 8 hospitales restantes que han remitido el formulario proporcionaron una información parcial que sólo se ha tenido en cuenta en los aspectos que figuraban en ella y a la hora de establecer los criterios de acreditación. Finalmente, 7 hospitales no han remitido el formulario.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excepto en 5 casos, se recibió información de la gerencia de los hospitales sobre la actividad quirúrgica recogida en las bases de datos hospitalarias y en algunos casos sobre otros aspectos de la actividad de los servicios. Sólo en un caso no se recibió el formulario ni los datos de la gerencia, por lo que no se evaluó el servicio. En caso de conflicto con los datos del cuestionario, se ha tomado esta información debidamente acreditada como la única válida a la hora de considerar la verdadera actividad en cada apartado fundamental y asignar la puntuación general de cada servicio. Respecto a ésta, en algún caso se da el sesgo de que lógicamente no se ha puntuado algún aspecto sobre el que no se ha enviado información adecuada, si bien esto, en el caso de los datos esenciales que formaban la base de la puntuación, sólo se ha limitado a aspectos muy concretos. Hay que considerar que en algunos casos sólo se pudo tomar de los datos quirúrgicos enviados por las gerencias de los hospitales los datos generales de intervenciones quirúrgicas, al venir agrupadas éstas en grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) u otro sistema de codificación no accesible. En estos casos se consideraron sólo los datos del cuestionario.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recursos en consulta</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario recoge un gran número de datos, de los que aquí sólo se consideran los más relevantes, que se citan a continuación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). En cada caso se ofrecen los datos de los parámetros sobre los que había información válida, por lo que el denominador es cambiante:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Audiometrías tonal y supraliminal: 21 entre 500–3.000, 9 entre 3.000–5.000, 10 >5.000.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Impedanciometría: 14<1.000, 13 entre 1.000–3.000, 13 >3.000.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existencia de unidad de audiología pediátrica y personal específico: 23/50 (46%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de criba universal de hipoacusias neonatales por el servicio de otorrinolaringología: 33/50 (66%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de potenciales evocados auditivos (PEA) por el servicio de otorrinolaringología: 47/60 (78%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de otoemisiones por el servicio de otorrinolaringología: 40/56 (71%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de audiometría de alta frecuencia: 14/50 (28%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de videonistagmografía/electroneurografía (VNG/ENG): 42/54 (78%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plataforma dinámica de posturografía: 7/50 (14%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de rinometría/rinomanometría: 22/50 (44%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de pruebas alérgicas por el servicio de otorrinolaringología: 4/41 (10%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de olfatometría: 4/41 (10%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de polisomnografía por el servicio de otorrinolaringología: 5/43 (12%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de estroboscopias: 41/57 (72%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de análisis de voz: 23/56 (41%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependencia de logopedia de otorrinolaringología: 10/41 (25%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Número de primeras visitas en las consultas externas del hospital (no incluye las extrahospitalarias del área): 27<5.000/año, 18 entre 5.000–10.000, 5 >10.000.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exploraciones especiales en audiología, otoneurología y voz</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los servicios que consignaron disponer de equipamiento adecuado para llevar a cabo estas exploraciones especiales, se reseña a continuación los que realizan un número insuficiente de exploraciones para formar residentes en esta área:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">PEA: 15/47 (32%), lo que sumado a los que no disponen de equipamiento hace que un total de un 47% de los servicios no puedan formar a los residentes en esta exploración.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">VNG/ENG: 15/42 (36%), por lo que en total el 50% de los servicios no forman adecuadamente a sus residentes en otoneurología básica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estroboscopias: 11/41 (27%) y análisis de la voz: 8/23 (35%), de forma que el 73% de los servicios no tienen suficientemente desarrollado el laboratorio de voz para iniciar a los residentes en esta disciplina.</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recursos en quirófano</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cifra media de 4,48 sesiones de quirófano de adultos semanales no puede esconder la existencia de una desviación estándar de±1,6, que arroja un coeficiente de variación de 0,36. Esta elevada variabilidad está determinada por la existencia de unas diferencias extremas entre el hospital con más sesiones (13) y los 4 hospitales con menos (2). Sumando todas las opciones quirúrgicas (cirugía de adultos, pediátrica y sesiones de tarde) de cada servicio, se obtiene una media de 7,22±4,24 sesiones semanales, habiendo 3 servicios con menos de 4 sesiones quirúrgicas semanales.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Equipamiento en el quirófano</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los numerosos ítems de dotación instrumental en el quirófano, se ofrece a continuación la disponibilidad de los más significativos:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Láser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 43/50 (86%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros láseres: 7/50 (14%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Torre de cirugía endoscópica nasosinusal (CEN): 50/50 (100%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Microdesbridador: 40/49 (82%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitor de pares craneales: 35/50 (70%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiofrecuencia: 21/47 (45%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bisturí armónico: 16/47 (34%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neuronavegador: 12/46 (26%).</p></li></ul></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Intervenciones quirúrgicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideró el número total de intervenciones quirúrgicas según los datos enviados por las gerencias (57 hospitales) (media, 1.013 [intervalo, 443–1.775]), con 34 (53%) servicios por debajo de la media (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la cirugía básica de oído (timpanoplastia/estapedectomía), la media fue 106 (12–266) operaciones, con 29 (45%) servicios por debajo de ella.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tomar en cuenta la CENS, la media observada fue de 69 (10–174) intervenciones, con 28 (44%) servicios por debajo de ella.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, la media de intervenciones por cirugía láser en tumores faringolaríngeos fue 21 (3–74), con 22 (40%) servicios por debajo de ella. Es de reseñar que, además, 9 servicios no realizaban cirugía láser, generalmente por no disponer del equipamiento preciso.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al considerar la cirugía oncológica, la media de intervenciones fue 71 (22-251), con 27 (42%) servicios por debajo de la media.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, 4 servicios no realizaban cirugía pediátrica, pues los hospitales no disponen de área materno-infantil.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Intervenciones quirúrgicas realizadas por los MIR</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los hospitales no recogen con precisión la participación de los residentes en las intervenciones quirúrgicas, y 9 de ellos no aportaron cifras. Además, el grado de participación en cada intervención está muy sometido a la interpretación: ¿hasta qué momento de una intervención el MIR es considerado cirujano principal o ayudante? A efectos del análisis se ha integrado toda la cirugía anual de cada servicio en una sola cifra sintética, sin distinguir la cualidad de cirujano principal o de ayudante. Cuando la cifra total de intervenciones de los MIR supera el número anual de intervenciones del servicio, se deduce que en muchas operaciones participa sistemáticamente más de un residente. Ciertamente esta distribución es más teórica que real, ya que no se prorratea la carga quirúrgica de forma equitativa entre los MIR de cada nivel.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad encontrada es extrema: el MIR que más opera lo hace 10,24 veces más que el que menos. La media aritmética de 182 intervenciones por residente (excluidos los servicios que no han aportado datos) no representa una medida fiel de centralidad al pesar tanto los extremos (la desviación estándar es±215 y el coeficiente de variación, 1,18).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No puede establecerse un criterio uniforme que rija el reparto de cirugía para cada nivel de MIR. Hay hospitales con alto volumen de intervenciones por residente que las concentran en sus últimos 2 años, mientras que otros lo hacen de forma inversa. Es probable que esto se deba a la diferente complejidad de operaciones llevadas a cabo por los residentes, ya que el número de intervenciones de baja complejidad puede llegar a ser unas 4 veces el de cirugía compleja. Mientras en algunos servicios el MIR de primer año no actúa nunca de primer cirujano, en otros llega a hacer cerca de 100 operaciones.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Proyectos de investigación realizados en los últimos 5 años</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han realizado alguno en este período 24/52 (46%) servicios (media, 1,4 [0–13]), con una subvención recibida que oscila entre 15.000 y 772.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€ en los casos que han consignado esta información.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Publicaciones en los últimos 5 años</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 74% (38/51) de los servicios han llevado a cabo en este período alguna publicación en revistas internacionales (media, 6,2 [0–64]), pero es preciso tener en cuenta que dos servicios tenían 28 publicaciones; uno, 55 y otro, 64. Durante el período considerado el 87% (46/53) de los servicios han realizado alguna publicación de carácter nacional (media, 13 [0–92]).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comunicaciones en congresos internacionales en los últimos 5 años</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 63% (32/51) de los servicios han presentado en este período alguna comunicación en congresos internacionales (media, 7,5 [0–74]).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tesis doctorales realizadas en los últimos 5 años</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miembros del servicio han leído o dirigido alguna tesis doctoral en el período indicado en el 69% (36/52) de los servicios (media, 2,2 [0–11]).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Puntuación general de los servicios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de estas cifras se han determinado en primer lugar unas áreas críticas para la formación de los residentes en otorrinolaringología: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> potenciales evocados auditivos; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> videonistagmografías/electronistagmografías; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> exploración de la voz; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> número total de intervenciones; <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> número de timpanoplastias y estapedectomías; <span class="elsevierStyleItalic">f)</span> número de CENS; <span class="elsevierStyleItalic">g)</span> número de cirugías láser; <span class="elsevierStyleItalic">h)</span> número de cirugías oncológicas, e <span class="elsevierStyleItalic">i)</span> número de publicaciones. Se ha asignado 1 punto a cada área crítica cumplida; 2 puntos cuando se cumplía el criterio mínimo con al menos el doble de actividad; 0,5 puntos por publicaciones internacionales y 0,5 puntos por publicaciones nacionales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de esta puntuación se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">figura 3</a>. Considerando una cifra de corte de 5 puntos, lo que excluye el cumplimiento de varios de estos requisitos básicos, 19 servicios quedarían por debajo.</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha dicho anteriormente, este estudio tiene una serie de limitaciones, fundamentalmente referidas al valor aproximado de algunos datos, por no consignarse debidamente en la encuesta o porque la gerencia del hospital los haya enviado incompletos o de difícil descodificación (p. ej., intervenciones agrupadas por GRD).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de formación MIR goza de un merecido prestigio, pero en nuestra especialidad la formación que los residentes reciben en algunos centros está muy desequilibrada, de forma que 19 servicios no cumplen unos mínimos elementales. Esta situación tenía menos importancia hace unos pocos años cuando el número de plazas de otorrinolaringología que se cubrían era netamente inferior al de las acreditadas. Esto hacía que los servicios con menor actividad no fueran seleccionados por los candidatos potenciales en buena parte de las convocatorias y tuvieran vacantes varias de las 4 plazas acreditadas. Sin embargo, en este momento en que, pese a las indicaciones en contra de la Comisión Nacional de Otorrinolaringología, el Ministerio de Sanidad y Consumo ha elevado el número de plazas convocadas al número de plazas acreditadas, la situación va a cambiar drásticamente, y se acentuará el déficit de formación de un número considerable de residentes. El Ministerio de Sanidad y Consumo ejerce una labor de auditorías que formalmente son muy minuciosas, pero muchas veces no toman en consideración aspectos de formación específica fundamentales, ya que no cuentan con el asesoramiento de expertos en la especialidad auditada. Por otra parte, cada año sólo 3–4 servicios de otorrinolaringología son auditados, generalmente de forma aleatoria salvo que haya alguna reclamación por parte de sus residentes, y es excepcional que de una mala evaluación se derive una suspensión de la acreditación docente. Por ello, es necesario aumentar notablemente las auditorías, de forma que al menos cada 5 años todos los servicios pasen por una y que ésta suponga riesgo de perder la acreditación para los que reciben una evaluación negativa, única forma de mantener cierta tensión que impulse a mejorar el proceso formativo y favorezca un mayor compromiso de los integrantes del servicio. Posiblemente el problema radica en que hay un exceso de servicios con acreditación docente en otorrinolaringología en nuestro país, dadas sus dimensiones. Así, si consideramos que Estados Unidos, con más de 300 millones de habitantes, tiene acreditados unos 110 departamentos para la formación de residentes de otorrinolaringología, en España, con alrededor de 46 millones de habitantes, hay 65 servicios y una presión creciente para aumentar significativamente esta cifra. Parece, pues, que se han sobrepasado con creces las posibilidades del sistema de proporcionar una formación de calidad. El corolario es claro: o se retiran acreditaciones en los servicios donde la formación es muy deficitaria o estos servicios se integran en consorcios formativos liderados por servicios de referencia en los que llevar a cabo la formación de los residentes en sus aspectos fundamentales, para luego realizar rotaciones sobre aspectos concretos de índole general en los servicios asociados (p. ej., cirugías más habituales)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por otra parte, no se precisa la acreditación de nuevas unidades docentes de otorrinolaringología con el objetivo de paliar la falta de especialistas, teniendo en cuenta que la situación real no está marcada por el déficit de especialistas, sino por su irregular distribución en un momento de creación de diversos centros sanitarios y de existencia de plazas poco atractivas en un rígido contexto laboral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo lo que antecede se pone de manifiesto al analizar la dotación de equipamiento para realizar exploraciones básicas propias de la especialidad. Así, más del 20% de los servicios no poseen equipamiento ni personal que realice PEA o VNG/ENG; si añadimos los servicios que tienen en estas áreas una actividad netamente insuficiente, podemos afirmar que alrededor del 50% de ellos no cumplen con los requerimientos del programa formativo. La situación empeora todavía más en el caso de exploraciones de la voz, para la que solamente la cuarta parte de los servicios reúne las condiciones deseables.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de una especialidad quirúrgica, un componente esencial de la otorrinolaringología consiste en adquirir las habilidades necesarias para, una vez finalizado el período formativo, realizar sin supervisión las intervenciones básicas de las distintas áreas de la especialidad. Para ello deben darse dos circunstancias: que haya un número anual suficiente de intervenciones en cada parte de la especialidad para satisfacer la demanda de los residentes en formación y que, si ése es el caso, los residentes actúen como primer cirujano en un número significativo de procedimientos. Este último aspecto no se ha podido valorar debidamente con el cuestionario, como se ha dicho anteriormente, por lo que el único parámetro de que disponemos es el número de intervenciones del servicio. Respecto a esa cantidad, resulta difícil establecer el límite mínimo que asegure una correcta formación quirúrgica de los residentes pues, como se ha dicho, no es el único factor que tener en cuenta. Considerando estas limitaciones, cabe decir que alrededor del 30% de los servicios no realizaban en cada uno de los apartados analizados el número adecuado de intervenciones para formar a los residentes para los que estaban acreditados (1 o 2 por año). Especialmente llamativo es el caso de la cirugía láser de los tumores faringolaríngeos pues, al margen de aquellos con escaso número de intervenciones, el 15% del total de los servicios no disponían de esta herramienta fundamental.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Haciendo una inferencia a partir del número de MIR de cada servicio y de las tesis doctorales leídas en ese servicio en los últimos años, el desfase tan grande indica que la mayoría de los MIR de otorrinolaringología no tienen la tesis doctoral. En el 25% de los servicios de otorrinolaringología acreditados para la docencia MIR no se ha leído ninguna tesis doctoral en los últimos 5 años. Este dato, junto con el de los proyectos de investigación financiados por agencias externas, puede indicar el peso que la investigación tiene en estos servicios, ya que las comunicaciones y publicaciones pueden obedecer a casos más puntuales. En este sentido, resulta poco alentador que más de la mitad de los servicios acreditados no hayan tenido ningún proyecto de investigación con financiación externa competitiva, incluso de carácter local o autonómico. La iniciación al método científico y la investigación debe realizarse durante la residencia y los especialistas en formación que no tengan estos fundamentos van a verse lastrados de por vida por esta carencia, que dificultará tener una visión crítica y científica de su quehacer profesional. Hay paralelismo entre actividad investigadora y excelencia clínica asistencial, como han puesto de manifiesto diversas publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Resulta pues inexcusable un cierto grado de exigencia de actividad científica mensurable por publicaciones en revistas internacionales y proyectos de investigación a la hora de conceder la acreditación para la formación de residentes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Directamente relacionado con lo que antecede está la publicación de trabajos en revistas indizadas en el Science Citation Index y el Journal Citation Reports. En este aspecto también hay grandes diferencias entre los distintos servicios con acreditación docente. Así, la cuarta parte no ha llevado a cabo en los últimos 5 años ninguna publicación de este tipo, mientras que en el extremo opuesto 4 servicios han realizados 6 o más de estas publicaciones por año, lo que pone de manifiesto los grandes desequilibrios existentes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esta evaluación la Comisión Nacional de Otorrinolaringología ha tratado de fijar una fotografía de la situación actual de la formación de residentes de otorrinolaringología en España, con sus luces y sombras. El objetivo no es otro que ayudar a los servicios acreditados a mejorar las condiciones en las que forman a los residentes, tanto en lo que atañe a los esquemas organizativos del servicio que se deben cambiar como en lo que respecta a exigir a las gerencias y direcciones médicas el equipamiento preciso para desarrollar los aspectos fundamentales del programa formativo. La evaluación periódica de la actividad asistencial y científica llevada a cabo por las unidades docentes es un paso indispensable para su progreso y en la consecución de una formación más homogénea de los residentes de lo que esta evaluación ha detectado. Buena parte de los países más avanzados de nuestro entorno revisa periódicamente la calidad de los programas formativos de las unidades docentes, lo que ha sido esencial en la consecución de estándares de calidad altos. Tener un programa acreditado para la formación de residentes no se debe interpretar como un signo de estatus o una ayuda para evitar los aspectos menos gratificantes del ejercicio profesional (guardias, primeras consultas, etc.) y realizar un menor esfuerzo en el trabajo, sino que, por el contrario, representa una responsabilidad y una oportunidad. Responsabilidad que lleva aparejada una mayor carga de trabajo al tener que dedicar un tiempo a la formación de los futuros especialistas (más tiempo de quirófano cuando operan bajo supervisión, iniciación a las actividades científicas, etc.), que de otra forma no tendríamos que emplear; oportunidad de poder transmitir mejorados nuestros conocimientos a las siguientes generaciones y de esa forma contribuir al progreso de nuestra especialidad.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:21 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres92984" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec80138" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres92983" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec80137" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Limitaciones del estudio" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Recursos en consulta" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Exploraciones especiales en audiología, otoneurología y voz" ] 10 => array:2 [ "titulo" => "Recursos en quirófano" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Equipamiento en el quirófano" ] ] ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Intervenciones quirúrgicas" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Intervenciones quirúrgicas realizadas por los MIR" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Proyectos de investigación realizados en los últimos 5 años" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Publicaciones en los últimos 5 años" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Comunicaciones en congresos internacionales en los últimos 5 años" ] 16 => array:1 [ "titulo" => "Tesis doctorales realizadas en los últimos 5 años" ] 17 => array:1 [ "titulo" => "Puntuación general de los servicios" ] 18 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 19 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 20 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-03-31" "fechaAceptado" => "2009-04-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec80138" "palabras" => array:2 [ 0 => "Formación de residentes" 1 => "Otorrinolaringología" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec80137" "palabras" => array:2 [ 0 => "Training of residents" 1 => "Otorhinolaryngology" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es obtener información sobre la oferta docente actual de las unidades acreditadas con la intención de evaluar su capacidad docente y detectar sus carencias y deficiencias. Para ello se envió a las distintas unidades docentes un cuestionario en formato de formulario electrónico autoaplicable. Además se recabó de la gerencia de los hospitales información sobre los aspectos más importantes. Se han recibido 58 formularios y, excepto en 5 casos, se recibió además información de la gerencia de los hospitales. Se reseñan los recursos en consultas externa, el número de exploraciones especiales en audiología, otoneurología y voz, los recursos en quirófano y el número de intervenciones quirúrgicas, así como la actividad científica desarrollada en los últimos 5 años. A partir de las cifras obtenidas, se determinaron unas áreas críticas para la formación de los residentes en otorrinolaringología, que fueron puntuadas. Considerando una cifra de corte de 5 puntos, lo que excluye el cumplimiento de varios de estos requisitos básicos, 19 servicios quedaron por debajo.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of this study was to obtain information on the current educational offer of the authorized Units with the intention of evaluating their teaching capacity and identify their weaknesses and shortcomings. For this purpose an electronic, self-completing questionnaire was sent to the various teaching units. In addition, information on the most important aspects of the management of hospitals was also collected. Fifty-eight forms were received and except for 5 cases the information from the management of the hospitals was also received. The resources for external consultation, the number of special examinations in Audiology, Speech and Otoneurology, the resources in the operating room and the number of surgical interventions as well as the scientific activity developed in the last 5 years, was outlined. From the figures obtained, some critical areas were identified for the training of current residents in otolaryngology, which were also scored. Considering a threshold of 5 points, excluding the performance of several of these basic requirements, 19 services were below the threshold.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">La Comisión Nacional de Otorrinolaringología, además de los autores, está formada por: J. Algaba, B. Scola, P. Ortega, M. Quer, I. Borrás, F. Díaz Villarig y dos representantes de los residentes.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1134 "Ancho" => 1628 "Tamanyo" => 85268 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Disponibilidad de exploraciones básicas. PEA: potencial evocado auditivo; VNG: videonistagmografía.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1116 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 70154 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Número medio de intervenciones básicas. 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Artículo Especial
Análisis de los servicios de otorrinolaringología acreditados para la formación de residentes
Analysis of the otorhinolaryngology services authorized for the training of residents
a Comisión Nacional de Otorrinolaringología, España
b Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
c Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
d Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España