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A) TC nasosinusal: se observa masa en fosa nasal izquierda, seno maxilar y etmoidal izquierdo por un carcinoma neuroendocrino de células grandes. B) TC cervical: las estrellas muestran una masa en hemilaringe derecha de un carcinoma neuroendocrino de células grandes.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los carcinomas neuroendocrinos (CNE) son lo tumores menos diferenciados del sistema neuroendocrino difuso (SNED). El SNED está constituido por células de distinto origen embriológico, de ahí la dificultad de diagnosticar, determinados tumores originados en este sistema.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica, se distinguen 2 grupos de tumores originados en elementos del SNED: de <span class="elsevierStyleItalic">origen endodérmico</span>, procedentes del intestino anterior, son los tumores «gastroenteropancreáticos». A este grupo pertenecen los tumores laringotraqueales y de esta naturaleza son los CNE.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el segundo grupo, de <span class="elsevierStyleItalic">origen ectodérmico</span> (cresta neural), se encuentran los paragangliomas, feocromocitomas, adenomas paratiroideos, carcinoma medular de la glándula tiroidea, neuroblastomas y melanomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos creído interesante presentar este trabajo, por la complejidad de la nomenclatura de los mismos, lo difícil que puede ser llegar a un diagnóstico de certeza para poder efectuar un tratamiento bien dirigido, lo que obliga a un manejo multidisciplinar, que incluya servicios de otorrinolaringología (ORL), endocrinología, oncólogos, anatomopatólogos. Además, por su complejidad, se les etiqueta, en ocasiones, como tumores de origen desconocido, que si pensaramos en ellos, el número de tumores de origen desconocido disminuiría ostensiblemente.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos clínicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 4 pacientes varones diagnosticados de CNE pobremente diferenciados, cuyo diagnóstico se confirmó por estudio anatomopatológico. Todos son varones con una edad promedio de 59 años. Dos con foco primario, uno en seno maxilar y el otro en la laringe; los otros 2 se manifestaron como metástasis cervicales de focos fuera del área ORL. Tres fallecieron en el plazo menor de 18 meses. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recoge las características de los 4 pacientes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tejidos de cabeza y cuello dan lugar a una gran variedad de tumores neuroectodérmicos, unos tienen diferenciación epitelial (los CNE) y otros carecen de ella (neuroblastoma olfatorio, melanoma, sarcoma de Ewing)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La organización mundial de la salud 2005 en la nomenclatura de tumores neuroendocrinos de laringe habla de 4 tipos: tumor carcionoide, carcinoide atípico, tumor de células pequeñas y carcinoma combinado neuroendocrino de células pequeñas (son carcinomas neuroendocrinos de células pequeñas con otro carcinoma adicional, casi siempre escamoso o adenocarcinoma). Son muy raros, y hasta el año 2004 solo se han descrito 14 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autores como Mills<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> consideran mejor nominarles como CNE bien diferenciados, moderadamente diferenciados y pobremente diferenciados de pequeñas células y de células grandes. Esta clasificación evitaría términos confusos como «carcinoide atípico» y su solapamiento con el CNE de células grandes. Así mismo, permite una adecuada correlación clínico patológica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS aún no considera para el área ORL el de células grandes, como sí lo hace con los carcinomas pulmonares.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra casuística es de 4 pacientes: 2 con un tumor primario, uno de células grandes de la laringe y el otro nasosinusal. Los otros 2 son metástasis cervicales de células grandes de un primario con sospecha pulmonar y de células pequeñas cuyo origen está por determinar. A tener en cuenta, este tipo de tumores, ante metástasis cervicales de origen desconocido, pueden suponer hasta un 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CNE primarios en áreas ORL son infrecuentes, los más comunes son los moderadamente diferenciados en la laringe y en segundo lugar los de glándulas salivales pobremente diferenciados de células pequeñas. En los pobremente diferenciados de células grandes se puede incluir como prototipo el carcinoma indiferenciado nasosinusal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> como es el caso número 1 de nuestros pacientes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son más frecuentes en los varones. En nuestra casuística, los 4 son hombres y mayores de 50 años. Excepto los bien diferenciados, tienen estrecha relación con el tabaco, nuestros pacientes eran muy fumadores.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su morfología muestra simultáneamente características de células endocrinas y neurales con un fenotipo común que traduce la expresión de marcadores proteicos (neuroendocrinos). Desde el punto de vista histológico su patrón de crecimiento suele ser organoide, sólido, glandular (túbulo-acinar), en bandas y pueden formar también seudorrosetas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una característica de este tipo de tumor es una vascularización muy abundante, formada por capilares que delimitan pequeños islotes celulares. Los tumores poco diferenciados exhiben células muy atípicas, con una elevada relación nucleocitoplásmica y carentes de arquitectura precisa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>A, B, C y D). Presentan alto índice mitótico y con frecuencia necrosis tumoral.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas de presentación no difieren de cualquier otro carcinoma, y dependerán de la localización de la lesión. Si se afecta la laringe, como el caso número 2, los síntomas serán de disfonía, disfagia y sensación de cuerpo extraño. Si el tumor es nasosinusal (paciente n.° 1) se manifiesta de forma inicialmente banal, con insuficiencia respiratoria leve, rinorrea y epistaxis. Si es metastático, es la masa cervical la que alerta de la patología (casos 3 y 4).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad de su diagnóstico es variable, en los bien diferenciados con una topografía característica, el examen histológico estándar, por lo general, es suficiente para establecer el diagnóstico. Cuando se observa una metástasis predominante, se completa mediante la inmunodetección del o de los marcadores del producto de secreción para orientar la investigación del tumor primitivo. Pero el diagnóstico se limita cuando se trata de CNE muy poco diferenciados o indiferenciados, con muy pocas granulaciones neurosecretoras. Hay que hacer un diagnóstico diferencial entre un carcinoma indiferenciado, un linfoma maligno e incluso un proceso sarcomatoso. En este contexto todos los argumentos clínicos y la exploración exhaustiva resultan importantes junto con el estudio histopatológico (citoqueratinas, anticuerpos anticromograninas A y B y anticuerpos antisinaptofisina)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,5,6</span></a>. En los pacientes enumerados en la tabla, todos por ser indiferenciados, precisaron estudio inmunohistoquímico, así como estudio por imagen TC y RM, para valorar su extensión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>A y B).</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al diagnóstico, es crucial que sea preciso porque el tratamiento y el pronóstico son distintos según que entidad se trate. Hay que efectuar un diagnóstico diferencial con tumores de otra extirpe que se presenten con idéntica morfología, pero que su tratamiento y pronóstico difieran de los CNE como los paragangliomas, metástasis de carcinoma medular de tiroides, melanoma maligno, carcinoma basaloide de células escamosas, entre otros.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la diseminación tumoral, son ocasionales las metástasis en los bien diferenciados, frecuentes en moderadamente diferenciados y siempre presentes en los de alto grado, estando nuestros casos en consonancia con lo descrito.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de estos tumores, generalmente, es la extirpación de la lesión en los bien diferenciados y moderadamente diferenciados. En los otros 2 tipos es la quimioterapia y radioterapia el tratamiento inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,7,8</span></a>. En nuestro estudio, 3 de los 4 pacientes, fueron intervenidos quirúrgicamente, 2 de ellos recibieron además radioterapia y quimioterapia. Solamente uno fue tratado exclusivamente con quimioterapia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el pronóstico de estos tumores, influye de forma importante, el tipo histológico de la lesión. En los bien diferenciados la supervivencia a los 5 años puede ser del 100%, bajando a la mitad los moderadamente diferenciados y el escaso 5% de los indiferenciados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>. Nuestros pacientes, todos con diagnóstico de CNE pobremente diferenciado, fallecen 3 de ellos antes de los 18 meses, mostrando invasión locorregional y a distancia. El de células pequeñas, cuyo tumor primitivo está por determinar, permanece aún con vida.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres93696" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec80852" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres93695" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec80851" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Casos clínicos" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-12-28" "fechaAceptado" => "2010-02-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec80852" "palabras" => array:4 [ 0 => "Tumores neuroendocrinos de cabeza y cuello" 1 => "Laringe" 2 => "Senos paranasales" 3 => "Metástasis cervicales" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec80851" "palabras" => array:4 [ 0 => "Neuroendocrine tumours of the head and neck" 1 => "Larynx" 2 => "Paranasal sinuses" 3 => "Neoplasm metastases" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los carcinomas neuroendocrinos de cabeza y cuello son poco frecuentes. Se presentan como foco primario en esta área, o más frecuentemente como metástasis ganglionar cervical, pudiendo, en muchos casos, formar parte de los tumores de origen desconocido.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos 4 casos diagnosticados por estudio anatomopatológico de carcinomas neuroendocrinos pobremente diferenciados desde el año 2002, en área ORL, todos ellos varones con una edad promedio de 59 años. En 2, el foco primario se localiza en el seno maxilar y en la laringe; los otros 2 como metástasis cervicales de focos fuera de área ORL. 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Three of them died in less than 18 months. We emphasise the wide distribution this kind of tumours has and the varying forms of associating; these factors make it difficult to join the symptomatology into a single group, as well as to arrive at the diagnosis and to carry out treatment.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1037 "Ancho" => 1252 "Tamanyo" => 372414 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) CNE pobremente diferenciado de células grandes nasosinusal. Patrón arquitectural en cordones, nido o trabéculas, con disposición organoide y rico estroma fibrovascular intermedio. Tasa mitótica elevada, con atipias. B) CNE laríngeo de células grandes. Con patrón polimorfo con rasgos organoides, en nidos sólidos, cordones anastomosados o estructuras cribiformes. Células con marcada anisocariosis, núcleos vesiculosos con cromatina granular y nucléolos prominentes. Alto índice mitótico. El estudio inmunohistoquímico muestra células tumorales expresión de citoqueratinas AE1-AE3, EMA, sinaptofisina, cromogranina, CEA, enolasa neuronal específica. C) Metástasis de CNE de células grandes, constituida por células de tamaño mediano, grande, de núcleos vesiculoso, irregulares, con nucleolo escaso. Disposición en forma de nidos. Las células son fuertemente positivas para marcadores neuroendocrinos (cromogranina y sinaptofisina). D) Metástasis de CNE de células pequeñas: numerosas células pequeñas atípicas, con núcleo esferoideo hipercromático con ligera anisocariosis y mitosis y citoplasma imperceptible. Se disponen aisladas en hileras con facetamiento nuclear y en pequeños grupos. Tinción con hematoxilina y eosina. 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B) TC cervical: las estrellas muestran una masa en hemilaringe derecha de un carcinoma neuroendocrino de células grandes.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">CEA</span>: antígeno carcinoembriogénico; <span class="elsevierStyleBold">Ci</span>: citoqueratina; <span class="elsevierStyleBold">CNE</span>: carcinoma neuroendocrino; <span class="elsevierStyleBold">Cr</span>: Cromogranina; <span class="elsevierStyleBold">En</span>: Enolasa; <span class="elsevierStyleBold">FN</span>: fosas nasales; <span class="elsevierStyleBold">M</span>: masculino; <span class="elsevierStyleBold">Qt</span>: quimioterapia; <span class="elsevierStyleBold">QX</span>: cirugía; <span class="elsevierStyleBold">Si</span>: Sinaptofisina; TC: tomografía computerizada.; <span class="elsevierStyleBold">RM</span>: resonancia magnética; <span class="elsevierStyleBold">Rt</span>: radioterapia; <span class="elsevierStyleBold">T</span>: tumor; <span class="elsevierStyleBold">VCFG</span>: vaciamiento cervical funcional ganglionar; <span class="elsevierStyleBold">5fu</span>: 5 fluoracilo</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente n°, sexo, edad, situacióni \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Lesión tumoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otras lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inmunohistoquímica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio de imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1, M,54 Fallece a los 18 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CNE (mixto) de cel grandes de Fn izq y senos maxilar y etmoidal izq \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis pulmonar, tálamo, hepáticas y óseas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Células positivas a Cr, En, Si, CEA y parcialmente para Ci y S-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">QX: (máxiloetmoidectomía izq) y Rt<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Qt (5Fu, Adriamicina, Ciclofosfamida y Platino) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2, M,56 Éxitus 6 meses de diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CNE de Cel grandes de HEMILARINGE derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma ojo dercho. Metástasis cerebelosa y óseas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positiva para Ci, Si, Cr, CEA, y En. Negativa para S-100, Vimentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC, RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Qx (laringectomía y VGCR), Rt y Qt concomitante (Carboplatino, Etopósido) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3, M,70 Fallece al año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CNE de Cel grandes ganglionar, ¿pulmonar? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sarcoidosis estadio II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo para Cr y Si \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tc toraco-abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Qt \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4, M,62 Vivo 3 años, de diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CNE Cel pequeñas, en ganglios cervicales. T primario no determinado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo para Cr y Si y negativo a CD 20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Qx (panendoscopia, amigdalectomía y VCFG izq), Qt \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179265.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Seguimiento de los 4 pacientes</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sistema Neuroendocrino difuso y patología cervicofacial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.M. 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