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Eje X: Tiempo en meses, desde abril de 2008 hasta noviembre de 2009, con los tratamientos empleados. Eje Y: grosor macular en micras. Eje Z: audición en dB. Las líneas continuas expresan la variación del grosor macular en el tiempo: con marcador de cuadros para el ojo derecho y con rombos para el ojo izquierdo. 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Cuando afectan el nervio facial intratemporal se caracterizan por una clínica de parálisis facial progresiva. En cambio, el primer síntoma que manifiestan los schwannomas extratemporales es el de una masa parotídea; pudiendo ser confundidos con un tumor parotídeo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. El diagnóstico preoperatorio es difícil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, por lo que se han propuesto diferentes algoritmos terapéuticos indicando como debemos de actuar ante la sospecha intraoperatoria de que estamos delante de un schwannoma del nervio facial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,7</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 51 años, que consultó por un nódulo submaxilar derecho no doloroso de cuatro meses de evolución, con citología por punción aspiración con aguja fina (PAAF) sugestiva de adenoma pleomorfo, sin otra manifestación clínica. En el estudio preoperatorio mediante resonancia magnética (RM) se evidenció otra lesión, previamente no conocida, en el plano profundo de la glándula parótida izquierda, sugestiva también de adenoma pleomorfo. Por este motivo, la paciente fue a quirófano con la orientación diagnóstica de adenoma pleomorfo de glándula submaxilar derecha y de parótida izquierda. En la parotidectomía se encontró un tumor en la región anterior al agujero estilomastoideo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El nervio facial entraba en dicho tumor sin ser posible separarlo del mismo, por lo que se realizó una biopsia peroperatoria. El estudio fue compatible con un schwannoma por lo que se procedió al vaciamiento del tumor, intentando preservar la mayor parte de fibras nerviosas. La paciente presentó una parálisis facial grado V de House-Brackmann en el postoperatorio inmediato. Tras el tratamiento rehabilitador, la función facial mejoró, logrando el cierre ocular casi completo y movilidad facial en áreas inferiores. No ha requerido reintervención a dos años de seguimiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico 2</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hombre de 52 años, que consulta por tumoración no dolorosa en zona parotídea derecha, de 3 meses de evolución, sin otra manifestación clínica. El estudio citológico por PAAF fue sugestivo de adenoma pleomorfo. En la RM se observó una masa en parótida derecha de cuatro centímetros, sugestiva de adenoma pleomorfo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se decidió realizar una parotidectomía subtotal. Durante la cirugía no se pudo identificar el tronco del nervio facial por lo que se inició su búsqueda por disección retrógrada. Al llegar a la bifurcación, se observó que el nervio se introducía en la tumoración sin posibilidad de separarlo. Aunque una biopsia peroperatoria fue compatible con adenoma pleomorfo, dada la alta sospecha de que se trataba de un schwannoma se decidió vaciar la tumoración para preservar las fibras nerviosas. El estudio histológico definitivo fue de schwannoma con patrón microscópico epitelioide. El paciente presentó una paresia facial transitoria con recuperación íntegra de la función facial a los tres meses postcirugía. 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Su degeneración maligna no es frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma extratemporal se presenta comúnmente como una masa parotídea indolora, de crecimiento lento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,8,11</span></a> y sin afectación de la función del nervio facial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4,7,5,8,11</span></a>; clínica similar a la que presenta un adenoma pleomorfo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,8,10</span></a>. Nuestro primer caso de schwannoma facial fue detectado de forma casual durante el estudio con resonancia magnética de un tumor de glándula submaxilar, mientras que el segundo paciente presentó el cuadro clínico habitual.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico preoperatorio es difícil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5,6,12</span></a>; el estudio citológico por PAAF y la RM no siempre son concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,13</span></a>. La falta de un diagnóstico preoperatorio conlleva que el cirujano tenga que modificar su plan quirúrgico en función de los hallazgos intraoperatorios y decidir qué hacer con una tumoración que afecta al nervio facial y cuya resección puede provocar una morbilidad importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Diferentes autores proponen algoritmos para facilitar las decisiones terapéuticas intraoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,7</span></a>. La sospecha de que la tumoración hallada es un schawnnoma facial se establece ante la dificultad para identificar el nervio facial7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,11</span></a>, la fuerte adhesión del nervio con el tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,11</span></a> y la presencia de actividad muscular facial al estimular eléctricamente el tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,5,8</span></a>. Alicandri-Ciufelli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, recomiendan realizar una biopsia intraoperatoria con finalidad diagnóstica, en el caso de que el tumor no se pueda resecar sin lesionar el nervio en su tronco o bifurcación y el paciente presenta una función facial buena (grado III de House-Brackmann o inferior).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha recomendado la biopsia intraoperatoria para descartar malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4,10,12,14</span></a>, pero debemos de considerar que no siempre el diagnóstico intraoperatorio es correcto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,14</span></a>. En el segundo caso que hemos presentado, la biopsia peroperatoria fue compatible con adenoma pleomorfo, pero ante la alta sospecha de schwannoma no se realizó la exéresis y se decidió el vaciamiento del tumor. Posteriormente, el estudio histológico definitivo confirmó el diagnóstico de schwannoma.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores sugieren que ante un paciente con función facial normal o disfunción leve, la mejor conducta sería la abstención terapéutica (no realizar la exéresis) considerando los resultados subóptimos que se obtiene con la reconstrucción nerviosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,11</span></a>. Alicandri-Ciufelli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, proponen una guía de actuación intraoperatoria para los schwannomas intraparotídeos del nervio facial. Esta guía se basa en la clasificación de Marchioni et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esta clasificación relaciona la posición del tumor en el trayecto del nervio facial y la posibilidad de lesionar el nervio al resecar el tumor. Divide los schwannomas en 4 tipos. El tipo A son tumores que pueden ser resecados sin sacrificar el nervio facial y que están situados en cualquier porción de su trayecto extratemporal. El tipo B son tumores que se pueden resecar sacrificando parcialmente la función facial, porque involucran una de las ramas periféricas o sus divisiones distales. El tipo C son tumores que para resecarlos requieren de sacrificar el tronco principal del nervio. El tipo D son aquellos tumores que para resecarlos se deben sacrificar el tronco y sus divisiones principales. Alicandri-Ciufelli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> proponen que los scwhannomas tipo A deben ser resecados independientemente de la función facial preoperatoria. Sobre los schwannomas tipo B proponen resecar aquellos que involucran una rama del nervio facial cuyo sacrificio no provoca una disfunción facial importante. A cerca de los schwannomas tipo C y D, recomiendan resecar los tumores que se presentan con parálisis facial grado 4 o mayor de House-Brackmann. Si presentan una disfunción facial grado 3 o menor de House-Brackmann recomiendan abstenerse de resecar los tumores en que los se ha descartado malignidad con una biopsia peroperatoria. Cuando se decide no realizar la resección del schwannoma, algunos autores propugnan vaciar el tumor y controlar la evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros casos siguen el control anual recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Dado el crecimiento lento característico de los schwannomas, puede esperarse un período libre de parálisis facial prolongado.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres94224" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec81380" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres94225" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec81379" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso clínico 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso clínico 2" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-05-02" "fechaAceptado" => "2010-09-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec81380" "palabras" => array:3 [ 0 => "Schwannoma" 1 => "Nervio facial" 2 => "Glándula parótida" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec81379" "palabras" => array:3 [ 0 => "Schwannoma" 1 => "Facial nerve" 2 => "Parotid gland" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La localización intraparotídea de schwannomas del nervio facial es poco frecuente y su diagnóstico preoperatorio es difícil. Estos hechos causan controversia sobre cual es la actitud que debe seguirse ante la sospecha intraoperatoria de un schwannoma del nervio facial intraparotídeo. Se presentan dos casos de schwannoma intraparotídeo del nervio facial diagnosticados en el transcurso de una cirugía de parótida. Se describe la conducta terapéutica y seguimiento realizado en ambos casos.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intraparotid facial nerve schwannomas are rare, their preoperative diagnosis is difficult, and there are controversies about how to proceed when they are suspected intraoperatively. 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