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Las modificaciones introducidas en las técnicas tendentes a preservar el tendón del músculo estapedial han tenido menor aceptación, a pesar de ser más respetuosas con la anatomía del oído medio.</p><p class="elsevierStylePara">Durante años han sido decenas los trabajos dedicados a comparar los resultados audiológicos obtenidos con diferentes técnicas de sustitución estapedial, sin que una de ellas haya demostrado ser superior a las otras en cuanto a mejora de los umbrales auditivos se refiere<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>, si bien algunos autores defienden la estapedotomía con platinotomía calibrada e interposición de injerto venoso como la mejor técnica de sustitución estapedial<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>. Por eso consideramos cerrado el debate en términos audiológicos. Pero aún quedan otros interrogantes en este tipo de cirugía: ¿carece de importancia funcional la sección del músculo estapedial?, ¿carece de repercusión mecanoacústica el daño infligido a las estructuras osiculares, tendinosas y ligamentosas durante la cirugía de la otosclerosis? A estas preguntas pretende dar alguna respuesta el trabajo que nos ocupa ya que, aunque a corto plazo los resultados publicados parecen ser similares en las diferentes técnicas utilizadas, es preciso conocer la incidencia de cada una en las características mecánicas y acústicas, no sólo audiológicas, del oído medio.</p><p class="elsevierStylePara">En el oído medio, como sistema mecánico que es, se modifican las características acústicas al variar la rigidez, el rozamiento y la masa de los elementos que lo componen<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. En este sentido, cualquier intervención quirúrgica que altere uno o más de estos parámetros repercute en las características mecanoacústicas del oído medio<span class="elsevierStyleSup">8-13</span>. Al realizar una sustitución estapedial clásica como tratamiento de la otosclerosis, no sólo eliminamos un elemento osicular, sino que reducimos la rigidez del sistema al eliminar el ligamento anular y seccionar el tendón del músculo estapedial (esta reducción de la rigidez puede ser aún mayor si se desinserta el ligamento timpanomaleolar posterior durante el abordaje quirúrgico).</p><p class="elsevierStylePara">La disminución de la rigidez en un sistema mecánico hace que su frecuencia de resonancia se desplace hacia frecuencias más graves, como se desprende de la ecuación que rige la impedancia en un sistema mecánico (fig. 1). Esta consideración es especialmente importante en el oído, ya que si desplazamos la frecuencia de resonancia hacia frecuencias graves (componente fundamental del ruido), se facilita la transmisión de éstas por el oído medio en detrimento de las frecuencias agudas, lo que supone un empeoramiento de la discriminación de la palabra en ambientes ruidosos<span class="elsevierStyleSup">14,15</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n07-13108892tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Ecuación que rige la impedancia en un sistema mecánico. Dicha impedancia depende del rozamiento (componente disipativo) y de la rigidez y la masa (ambas constituyen el componente no disipativo). La influencia de la masa en la impedancia es directamente proporcional a la frecuencia, mientras que el rozamiento influye en proporción inversa a la frecuencia estudiada. f: frecuencia; M: masa; R: rozamiento; r: rigidez.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito varias técnicas para el tratamiento quirúrgico de la otosclerosis que preservan el tendón del músculo estapedial. En todas ellas la conservación del tendón del músculo del estribo supone una importante mejora biológica con respecto a las técnicas que lo seccionan, ya que por un lado mantienen un sistema de protección coclear ante ruidos intensos y por otro preservan la vascularización que, a partir del tendón, alcanza la apófisis larga del yunque (lo que previene su necrosis por isquemia), pero no conocemos las consecuencias mecanoacústicas de mantener la unión de la cadena osicular al músculo estapedial o eliminar dicha unión. En el presente trabajo abordamos las consecuencias mecanoacústicas en el oído medio al mantener el músculo del tendón estapedial y que pueden ser de dos tipos: estáticas (debido al aumento de rigidez del sistema al conservar el tendón) y dinámicas (por la contracción del músculo estapedial, lo que desplaza hacia los agudos la frecuencia de resonancia del oído medio, dificulta el paso del ruido y mejora, consiguientemente, la discriminación de la palabra en ambiente ruidoso).</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente trabajo es determinar las características mecanoacústicas que presenta el oído medio humano tras haberlo sometido a diferentes técnicas de cirugía estapedial, comparando los valores obtenidos con los mismos parámetros de sujetos adultos con oídos no patológicos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y MÉTODO</span></p><p class="elsevierStylePara">Para alcanzar los objetivos planteados en este trabajo hemos analizado los resultados audiológicos y mecanoacústicos de 100 oídos (correspondientes a 91 pacientes) a los que, con el diagnóstico de otosclerosis, se practicó algún tipo de cirugía estapedial (platinectomía subtotal, hemiplatinectomía posterior, estapedotomía y estapedotomía sin conservación del tendón del músculo del estribo y esas mismas técnicas respetándolo). Todos los casos fueron intervenidos secuencialmente entre 2003 y 2004.</p><p class="elsevierStylePara">Hemos recogido y analizado los datos de 20 sujetos otológicamente sanos que nos han servido como grupo control. Los datos obtenidos de los 100 oídos intervenidos fueron agrupados en tres categorías según la técnica quirúrgica realizada. Así obtuvimos cuatro grupos:</p><p class="elsevierStylePara">Grupo A: 20 pacientes adultos (11 mujeres y 9 varones) otológicamente sanos. Todos ellos eran estudiantes de cuarto año de la licenciatura de medicina que accedieron voluntariamente a participar en el estudio. La media de edad fue 22 años. Los datos obtenidos sirvieron para determinar la frecuencia de resonancia en el oído en sujetos otológicamente sanos.</p><p class="elsevierStylePara">Grupo B: 51 oídos (correspondientes a 47 pacientes) a los que se practicó una estapedectomía seccionando el tendón estapedial e interponiendo vena o pericondrio. En 7 casos la platinectomía fue incompleta por dificultades anatómicas (platinectomías parciales posteriores, denominadas hemiplatinectomías posteriores en la tabla I). De este grupo, 41 pacientes eran mujeres y 10, varones. La media de edad fue 42 años.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n07-13108892tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Grupo C: 24 oídos (correspondientes a 21 pacientes) a los que se practicó una estapedectomía con conservación del tendón estapedial e interponiendo vena. En 3 de ellos se realizó una platinotomía calibrada (reseñados en la tabla I como estapedotomía conservando el tendón); 4 de ellos eran varones y 20, mujeres. La media de edad fue 43 años.</p><p class="elsevierStylePara">Grupo D: 25 oídos (correspondientes a 20 pacientes) a los que se practicó una estapedotomía sin interposición de injerto alguno y sin conservar el tendón estapedial. Eran 24 mujeres y 1 varón. La media de edad fue 39 años.</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios para incluir a los pacientes en el trabajo fueron: otosclerosis clínica y confirmada con posterioridad quirúrgicamente; no haber tenido afección otológica (exposición a ruido laboral, toma de ototóxicos o enfermedad infecciosa ótica); no tener vértigo endolaberíntico, y tener conductos auditivos externos no patológicos.</p><p class="elsevierStylePara">Las prótesis utilizadas durante la sustitución estapedial fueron de platino-teflón (0,6 mm de grosor) en 75 casos y fluoroplástico (4 mm de grosor) en el resto. La longitud varió entre 4,5 y 5,5 mm.</p><p class="elsevierStylePara">Al grupo de voluntarios se realizó otoscopia, audiometría tonal y un estudio mediante admitanciometría multifrecuencia. A los pacientes del estudio se les realizó una otomicroscopia, audiometría tonal liminar y admitanciometría previa a la cirugía. Al mes y a los 3 meses de la cirugía, realizamos un nuevo estudio admitanciométrico para determinar la frecuencia de resonancia del oído intervenido, así como los componentes de la admitancia (susceptancia y conductancia). Los valores audiométricos prequirúrgicos y posquirúrgicos fueron evaluados según los criterios de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery<span class="elsevierStyleSup">16</span>, excepto en lo que se refiere a los umbrales en 3 kHz, que se ha sustituido por el umbral a 4 kHz. La audiometría control se realizó 6 meses tras el tratamiento quirúrgico.</p><p class="elsevierStylePara">Para comparar si los resultados audiológicos (umbral diferencial auditivo [UDA] medio posquirúrgico y diferencia entre los umbrales por vía ósea, prequirúrgicos y posquirúrgicos) observados entre las distintas técnicas de sustitución estapedial mostraban diferencias estadísticas significativas o se debían al azar, utilizamos como test de contraste de hipótesis el de Kruskall-Wallis (comparación de medias de varias muestras independientes en las que no se demuestra que sigan una distribución normal). El nivel de significación elegido es el 1 % (p < 0,01). Para analizar los datos numéricos, nos servimos del programa estadísitico SPSS en su versión 6.0.1.</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les realizó un análisis de la frecuencia de resonancia, así como de los parámetros que determinan la impedancia en el oído medio humano (susceptancia y conductancia determinadas por la masa, la rigidez y el rozamiento) (fig. 1) utilizando un admitancímetro multifrecuencia Ampliad-728, para lo cual nos servimos de 4 tonos sonda: 226, 678, 800 y 1.000 Hz.</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo ha sido realizado siguiendo las recomendaciones éticas internacionales sobre investigación clínica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados audiológicos</span> (tabla I)</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo A.</span> Todos los voluntarios estudiados presentaban una audición normal (considerando como tal una pérdida media < 20 dB en la gama de frecuencias 250-8.000 Hz).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo B.</span> La pérdida auditiva media previa a la cirugía en este grupo fue de 38 dB HL y la posterior, de 8 dB HL. El UDA posquirúrgico se situó en la mayoría de los pacientes (56,8 %) en 10-20 dB, pero mayoritariamente en niveles próximos a 10 dB. En 4 (7,8 %) casos, el UDA posquirúrgico fue > 20 dB. En 18 (35,3 %) pacientes hubo un cierre completo del UDA. La vía ósea empeoró en 13 (25,5 %) de los casos intervenidos con esta técnica, y quedó igual o mejoró en 38 (74,5 %) de ellos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo C.</span> La pérdida auditiva media previa a la cirugía en este grupo fue de 37 dB HL y la posterior, de 9 dB HL. El UDA posquirúrgico se situó en la mayoría de los pacientes (58,4 %) por debajo de 10 dB. En 2 (8,33 %) casos el UDA posquirúrgico fue > 20 dB, en ambos al realizar platinectomía total. En 8 (33,33 %) pacientes hubo un cierre incompleto (10-20 dB) del umbral diferencial auditivo. La vía ósea empeoró en 10 (41,6 %) de los casos intervenidos con esta técnica y quedó igual o mejoró en 14 (58,4 %) de ellos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo D.</span> La pérdida auditiva media previa a la cirugía en este grupo fue de 39 dB HL y la posterior, de 12 dB HL. El UDA posquirúrgico se situó en el 48 % de los pacientes de este grupo entre 10 y 20 dB. En 4 (16 %) casos el UDA posquirúrgico fue > 20 dB y 9 (36 %) pacientes presentaron un umbral diferencial auditivo con una separación < 10 dB tras la cirugía con esta técnica. La vía ósea empeoró en 15 (60 %) de los casos intervenidos con esta técnica y quedó igual o mejoró en 10 (40 %).</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados audiológicos en los tres grupos de pacientes intervenidos no mostraron diferencias estadísticamente significativas en el control realizado a los 6 meses tras la intervención, por lo que no comparamos por pares (UDA medio posquirúrgico, p = 0,645; diferencia entre los umbrales por vía ósea prequirúrgicos y posquirúrgicos, p = 0,082).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados mecanoacústicos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo A.</span> En 14 varones y 2 mujeres la frecuencia de resonancia se situó entre 800 y 1.000 Hz (fig. 2). Dos varones presentaron frecuencias de resonancia entre 678 y 800 Hz; otro, < 678 Hz y otro, > 1.000 Hz. Las frecuencias de resonancia en estos voluntarios sanos fueron similares, en la gama de 2 frecuencias de resonancia, en ambos oídos en todos los voluntarios estudiados.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n07-13108892tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2.</span> Gráficas admitanciométricas (con los 4 tonos utilizados en el estudio) de uno de los controles cuya frecuencia de resonancia se situó próximo a 800 Hz.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo B.</span> Los oídos de los pacientes a los que se realizó una estapedectomía clásica sin conservar el tendón estapedial pero interponiendo vena o pericondrio presentaban en el oído afecto de otosclerosis frecuencias de resonancia > 1 kHz en todos los casos salvo 3: 2 con frecuencia de resonancia entre 0,8 y 1 kHz y 1 < 676 Hz. En todos ellos se comprobó intraoperatoriamente la falta de movilidad del estribo. Aunque no se buscó sistemáticamente en todos los casos intervenidos, en los que sí se hizo se halló un efecto acústico invertido ipsolateral en el oído patológico. Tras la cirugía la frecuencia de resonancia media de este grupo descendió por debajo de 678 Hz en el control del primer mes tras la cirugía (fig. 3), para situarse mayoritariamente (78,43 %) entre 678 y 800 Hz a los 3 meses del tratamiento quirúrgico (fig. 4). La morfología de las curvas de susceptacia y conductancia aparecen más ensanchadas que en los sujetos control, y frecuentemente, en el caso de la conductancia, tienen una morfología de "doble joroba" o "W" invertida.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n07-13108892tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3.</span> Estudio admitanciométrico en uno de los pacientes intervenidos de estapedectomía sin conservación del tendón interponiendo un injerto venoso, en el que la frecuencia de resonancia tras la intervención se situó próxima a 678 Hz al mes de la intervención.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n07-13108892tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4.</span> Estudio admitanciométrico de uno de los pacientes intervenidos de estapedectomía sin conservación del tendón interponiendo un injerto venoso, en el que la frecuencia de resonancia tras la intervención se situó por encima de 678 Hz a los 3 meses de la intervención.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo C</span>. La frecuencia de resonancia prequirúrgica en los 24 oídos intervenidos de otosclerosis conservando el tendón estapedial fue > 1 kHz en 22 casos y entre 0,8 y 1 kHz en los otros 2. En todos los casos estudiados se halló un efecto acústico invertido en al menos 2 de las frecuencias testadas (500 y 1.000) que apareció ocasionalmente en 2.000 Hz. En uno de los casos en los que aparecía el efecto invertido apreciamos que éste persistía incluso durante la relajación anestésica intraoperatoria y desaparecía al mes de la intervención, momento en el que se objetivaba un reflejo acústico de características normales (fig. 5). Tras el tratamiento quirúrgico, en el primer control realizado, la frecuencia de resonancia descendió hasta situarse mayoritariamente (83,3 %) por debajo de 678 Hz. Además, la morfología de las curvas de conductancia y susceptancia aparecía alterada, con trazados anómalos, con picos y valles tanto más frecuentes cuanto más cerca de los valores negativos extremos de la bomba de presión (trazado central de la fig. 6). Estos trazados anómalos desaparecieron en todos los casos a los 3 meses de la intervención. En ese momento la frecuencia de resonancia media en este grupo se situaba entre 0,8 y 1 kHz (trazado derecho de la fig. 6). Sólo en 5 (20,8 %) de los pacientes de este grupo detectamos un reflejo estapedial (típica deflexión negativa en respuesta a un sonido por encima de 80 dB) al mes de la intervención. A los 6 meses tras la intervención lo presentaba el 41,6 % de los pacientes a quienes se les respetó el tendón del músculo estapedial durante la cirugía.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n07-13108892tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5.</span> En el trazado de la izquierda se observa un efecto acústico invertido en un paciente otoscleroso (al que prácticamente se superpone el trazado obtenido durante la relajación muscular del paciente). El trazado de la derecha muestra el reflejo estapedial normal en el mismo paciente una vez intervenido de estapedectomía conservando el tendón estapedial.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n07-13108892tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6.</span> Los trazados situados a la izquierda muestran las curvas de admitanciometría de una paciente afectada de otosclerosis; se observa que la frecuencia de resonancia se sitúa por encima de 1 kHz. Los trazados centrales muestran las curvas de admitancia al mes de la intervención conservando el tendón. Los trazados derechos de la figura muestran las curvas de la admitancia a los 3 meses.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo D</span>. La frecuencia de resonancia prequirúrgica de los 25 oídos posteriormente intervenidos de otosclerosis realizando una platinotomía fue > 1 kHz en 22 casos y 0,8-1 kHz en los otros 3. En el primer control tras el tratamiento quirúrgico, la frecuencia de resonancia descendió hasta situarse en todos los casos por debajo de 678 Hz. Además, la morfología de las curvas de conductancia y susceptancia aparecía muy alterada, con trazados anómalos e imágenes de doble o triple "joroba" (fig. 7). Estos trazados anómalos se mantuvieron en todos los casos a los 6 meses de la intervención. En ese momento la frecuencia de resonancia media en este grupo se situaba en el 80 % de los casos por debajo de 678 Hz (fig. 8).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n07-13108892tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 7.</span> Primer control admitanciométrico de un paciente sometido a estapedotomía sin interposición de injerto. La frecuencia de resonancia se halla desplazada a frecuencias graves (< 678 Hz).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n07-13108892tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 8.</span> Control admitanciométrico de un paciente sometido a estapedotomía sin interposición de injerto a los 6 meses del tratamiento. La frecuencia de resonancia persiste desplazada hacia frecuencias graves (< 678 Hz).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La porción más periférica del oído humano se comporta, y así debe ser considerado, como un sistema mecánico compuesto por elementos osiculares, tendinosos, membranosos y musculares; estos últimos son la causa del comportamiento no lineal del oído medio a partir de ciertas intensidades de sonido.</p><p class="elsevierStylePara">Al ser un sistema mecánico, el comportamiento mecanoacústico del oído se halla sometido a las mismas leyes que gobiernan esos sistemas físicos. Algunas de las características de un sistema físico son la impedancia (dificultad que un medio opone a la deformación o el paso de una energía) y su inverso, la admitancia (en este caso sería la facilidad de un sistema mecánico a la deformación o el paso de una energía). La impedancia (Z) de las porciones externa y media del oído humano está determinada por la masa de los elementos que las componen, así como por su rigidez y el rozamiento entre ellos, y la aportación de cada uno al valor total de la admitancia se determina por la ecuación de la figura 1. La admitancia (Y) sería su inverso (1/Z). El rozamiento hace que se pierda energía, y por ello se lo conoce como componente disipativo de la impedancia, mientras que la masa y la rigidez, aunque suponen un obstáculo para que la energía pase por un sistema mecánico, no ocasionan una pérdida de energía y por eso se los conoce como componentes no disipativos de la impedancia.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando los componentes no disipativos de la impedancia para una determinada frecuencia sonora se igualan, se anulan entre sí, como se observa en la ecuación de la figura 1, y en ese momento toda la impedancia del sistema depende sólo del componente disipativo (rozamiento) y decimos que el sistema entra en resonancia, ya que la impedancia es la mínima posible. O lo que es lo mismo, a esa determinada frecuencia en la que los componentes de masa y rigidez se anulan, el sistema permite el paso de la energía sonora mejor que a cualquier otra frecuencia.</p><p class="elsevierStylePara">Estos valores se determinan sistemáticamente en los servicios de otorrinolaringología utilizando un admitancímetro. Lo que ocurre es que los admitancímetros habituales utilizan sólo un tono sonda (generalmente 226 Hz), y para conocer la frecuencia de resonancia necesitamos varios tonos para estudiar en cada una de las frecuencias utilizadas cómo se comportan los componentes disipativos y no disipativos.</p><p class="elsevierStylePara">De lo anterior podemos comprender que los valores de admitancia e impedancia en un sistema mecánico no son valores absolutos, sino que varían en función de la frecuencia sonora utilizada de modo que la dificultad que el oído opone al paso del sonido no es constante, sino variable en función de la frecuencia estudiada. Por ello nos servimos de 4 tonos sonda: 226, 678, 800 y 1.000 Hz.</p><p class="elsevierStylePara">Son numerosos los estudios que muestran las diferencias mecanoacústicas entre los oídos normales y los otosclerosos, que tienen frecuencias de resonancia más elevadas<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>. Estos mismos hallazgos se constatan en el estudio que nos ocupa.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados audiológicos en los distintos grupos de pacientes sometidos a diferentes técnicas utilizadas en caso de fijación estapedial, son similares en los grupos estudiados, y no hay diferencias estadísticamente significativas entre ellos a los 6 meses de la intervención. A los 6 meses, el parámetro que se revela distinto en los tres tipos de técnicas estudiadas es el umbral auditivo medio por vía ósea, cuyos resultados fueron peores en el grupo al que se realizó estapedotomía, aunque la diferencia no mostró una significación estadística al nivel elegido. Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">20</span> han señalado la edad del paciente como el factor más importante a la hora de predecir el deterioro de la vía ósea tras cirugía estapedial (concretamente, tras estapedectomía). En nuestro caso, la media de edad del grupo al que se realizó estapedotomía era menor.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados mecanoacústicos, sin embargo, se asemejan más a la normalidad en los casos en que se conservó el tendón estapedial que en los demás. Así tenemos que en los pacientes a los que se respetó el tendón estapedial y se interpuso vena sustituyendo la platina, la frecuencia de resonancia media al mes de la intervención se situó entre 800 y 1.000 Hz (igual que en sujetos normales controles), mientras que descendió en los otros grupos (678-800 Hz en el grupo en que se seccionó el tendón pero se interpuso vena o pericondrio y > 678 Hz en el grupo de estapedotomía sin interposición de injerto de ningún tipo), con diferencia estadísticamente significativa. Este hecho (y los mostrados por otros trabajos como el de Schmerber et al<span class="elsevierStyleSup">21</span>, que señalan resultados audiológicos superiores cuando se utiliza vena como injerto tras estapedotomía respecto a usar pericondrio) hace que elijamos este tipo de injerto como el idóneo en la cirugía estapedial.</p><p class="elsevierStylePara">Esto, a nuestro juicio, se debe al hecho de que al respetar el tendón del músculo del estribo se conservan los parámetros que determinan las cualidades mecanoacústicas del oído medio (masa y rigidez) de forma más parecida a lo que ocurre en sujetos normales. A esta conclusión llegan autores que, estudiando el tema que nos ocupa, alcanzan los mismos resultados<span class="elsevierStyleSup">13,15,22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que la frecuencia de resonancia en estos pacientes esté desplazada hacia frecuencias agudas tiene dos consecuencias audiológicas complementarias pero fundamentales: mejora tanto la inteligibilidad de la palabra en silencio como la discriminación del lenguaje en ambientes ruidosos al facilitar el paso de sonidos agudos frente a los graves. Este hecho ya fue constatado por algunos autores<span class="elsevierStyleSup">15,23</span> tras realizar audiometrías en ambiente ruidoso a pacientes intervenidos de estapedectomía con tendón conservado, lo que además elevaba su umbral de molestias<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Los efectos de la sección del tendón del músculo estapedial son la distorsión de fase y frecuencia, así como el efecto de enmascarar el ruido de las frecuencias agudas, lo que conduce a una peor discriminación sonora.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado hemos encontrado que casi la mitad (41,6 %) de los pacientes a quienes se conservó el tendón estapedial durante el tratamiento quirúrgico de su otosclerosis presentaban un reflejo acústico normal a los 6 meses de la intervención, lo que supone una mayor capacidad de defensa del oído ante ruidos intensos respecto a aquellos otros en quienes se seccionó el tendón durante la cirugía. Este hecho ya lo señalaron otros autores<span class="elsevierStyleSup">25</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Si comparamos los resultados en cuanto a frecuencia de resonancia entre las dos técnicas que no respetan el tendón estapedial, observamos que es superior, por acercarse más sus resultados a los encontrados en sujetos normales, la técnica que interpone vena o pericondrio para sustituir la platina del estribo que cuando se deja el extremo del pistón libre en el vestíbulo. Ello podría deberse al hecho de que la interposición de un material elástico entre el vestíbulo y el extremo de la prótesis remeda, al menos parcialmente, las características elásticas del ligamento anular.</p><p class="elsevierStylePara">Si analizamos cualitativamente la morfología de las curvas de conductancia y susceptancia en los oídos de los sujetos intervenidos, observamos que su morfología (esbeltez del trazado, presencia de trazados de tipo "picos-valle" o "jorobas" dobles o triples) se acerca más a la de los sujetos control cuanto más respetuoso se ha sido con las estructuras del oído medio y viceversa, de modo que los pacientes a quienes se realiza una estapedotomía sin interposición de injerto en la oval las curvas presentan más distorsiones que en el resto de los casos.</p><p class="elsevierStylePara">La conservación del tendón estapedial durante la cirugía del estribo por otosclerosis permite mantener las características mecanoacústicas del oído medio similares a las observadas en sujetos normales, lo que no ocurre con las otras técnicas analizadas en el trabajo. Esta constatación hace que, como los resultados audiológicos obtenidos con esta técnica son comparables a los encontrados en pacientes a quienes sí se seccionó el tendón estapedial, consideremos necesaria la conservación de esta estructura en la cirugía del estribo, no como un artificio de virtuosismo quirúrgico, sino como una mejora funcional sustancial en el tratamiento quirúrgico del paciente otoscleroso.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Los autores no manifiestan ningún conflicto de intereses.<br></br><br></br> Correspondencia: Dr. L.A. Vallejo Valdezate.<br></br> Servicio de Otorrinolaringología.<br></br> Hospital Universitario Río Hortega.<br></br> Rondilla de Santa Teresa, s/n. 47010 Valladolid. España.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:lvallejoval@telefonica.net" class="elsevierStyleCrossRefs"> lvallejoval@telefonica.net</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 2-4-2007.<br></br> Aceptado para su publicación el 21-5-2007.</p>" "pdfFichero" => "102v58n07a13108892pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec183978" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cirugía estapedial" 1 => "Timpanometría multifrecuencia" 2 => "Otosclerosis" 3 => "Frecuencia de resonancia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec183979" "palabras" => array:4 [ 0 => "Stapedial surgery" 1 => "Multifrequency tympanometry" 2 => "Otosclerosis" 3 => "Resonance frequency" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleBold">Introducción y objetivos:</span> La cirugía de sustitución estapedial realizada en casos de otosclerosis altera diversos elementos anatómicos del oído medio (osiculares, ligamentosos y tendinosos), lo que modifica sus propiedades físicas. El objetivo del trabajo es determinar qué técnicas de las practicadas durante la cirugía de la otosclerosis respetan más las características mecanoacústicas del oído medio. <span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método:</span> Estudiamos los resultados audiológicos y admitanciométricos de 100 pacientes sometidos a diversas técnicas de sustitución estapedial y los comparamos con los de 20 sujetos otológicamente sanos. <span class="elsevierStyleBold">Resultados:</span> Los resultados audiológicos obtenidos son similares en los diversos tipos de técnicas quirúrgicas comparadas; sin embargo, las que respetan el tendón del músculo estapedial presentan, tras la intervención, frecuencias de resonancia del oído similares a los oídos sanos, lo que no ocurre con las demás técnicas evaluadas. <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones:</span> A la luz de los resultados, consideramos que debe conservarse el tendón estapedial durante la cirugía de la otosclerosis, ya que de este modo se preservan mejor las características mecanoacústicas del oído, lo que repercute en una mejor discriminación del lenguaje en ambientes ruidosos." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleBold">Introduction and objective:</span> Stapes replacement surgery performed in cases of otosclerosis alters various anatomical (ossicular, ligament, and tendon) elements of the middle ear affecting their physical properties. The goal of our work is to determine which of the surgical techniques applied during otosclerosis most respects the mechanical-acoustic features of the middle ear. <span class="elsevierStyleBold">Patients and method:</span> We analyzed the audiological and admittance results of 100 patients who underwent various stapedial replacement techniques and compared them to 20 otologically healthy subjects. <span class="elsevierStyleBold">Results:</span> The audiological results obtained are similar in the different surgical techniques compared. However, those techniques in which the stapedial muscle tendon is preserved offer similar hearing resonance frequencies post intervention as healthy ears, which was not found to be the case in the remaining techniques evaluated. <span class="elsevierStyleBold">Conclusions: </span>We feel that the stapedial tendon should be preserved during otosclerosis surgery as the mechanical-acoustic features of the ear are thus better conserved, leading to enhanced language recognition in noisy environments." ] ] "multimedia" => array:18 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "102v58n07-13108892tab01.gif" "imagenAlto" => 220 "imagenAncho" => 992 "imagenTamanyo" => 4496 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ecuación que rige la impedancia en un sistema mecánico. 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Estudio de las características mecanoacústicas del oído medio sometido a cirugía estapedial con y sin conservación del tendón del estribo
Analysis of the Mechanical-Acoustic Features of the Middle Ear After Stapedial Surgery Both With and Without Stapes Muscle Preservation