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Se trata de un trastorno muy frecuente que provoca un nistagmo característico dependiendo del conducto que presenta el acúmulo de otoconias, y que suele asociarse con la percepción de vértigo rotatorio de breve duración.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Clasificación Internacional de los Trastornos Vestibulares, elaborada por la <span class="elsevierStyleItalic">Barany Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> ha establecido los criterios diagnósticos para el VPPB. Estos criterios diagnósticos intentan definir las distintas variantes clínicas de la enfermedad en función de las características del nistagmo observado durante las pruebas posicionales. Esta clasificación determina 2 categorías diagnósticas: síndromes posicionales establecidos (aquellos que son muy frecuentes y han sido descritos por múltiples estudios) y síndromes controvertidos y emergentes (aquellos que son mucho menos frecuentes y de los que existen menos estudios publicados).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque estos criterios diagnósticos han sido desarrollados considerando las directrices terapéuticas de la <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Neurology</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y la <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, la <span class="elsevierStyleItalic">Barany Society</span> no ha elaborado un documento de consenso sobre el tratamiento del VPPB. Además, aunque se han publicado algunas revisiones en español para divulgar el tratamiento del VPPB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, son muchas las maniobras descritas para las variantes de los conductos horizontal y anterior cuya efectividad clínica no ha sido demostrada.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, la Comisión de Otoneurología de la SEORL-CCC ha establecido un grupo de trabajo con el objetivo de elaborar un documento de consenso para el diagnóstico y tratamiento del VPPB. Este documento se ha elaborado de acuerdo a los criterios diagnósticos de la <span class="elsevierStyleItalic">Barany Society</span>, respetando la codificación diagnóstica internacional.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que se ha pretendido con este documento es disponer de una guía práctica para abordar el diagnóstico y el tratamiento del VPPB y, al mismo tiempo, tratar de conseguir uniformidad en cuanto a terminología. Puesto que se trata de que esté basado en la mejor evidencia y que sea sencillo, se ha decidido limitar la exposición a aquellas pruebas diagnósticas y aquellas maniobras terapéuticas que tienen estudios con mayor nivel de evidencia o que implican a series más amplias de pacientes, hasta un máximo de 2 para cada tipo de VPPB, sin perjuicio de que se puedan emplear otras variantes descritas en la literatura.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definición</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VPPB es un trastorno otoconial que produce un síndrome vestibular episódico de carácter paroxístico de breve duración, generalmente inferior a un minuto. El síndrome se caracteriza por un nistagmo que se desencadena por la estimulación anormal que provocan las otoconias en el conducto semicircular implicado. Esto suele ocurrir al acostarse, cuando el paciente se gira en la cama o al agachar la cabeza. Clínicamente, provoca una percepción de giro de objetos en la mayoría de los casos, aunque algunos pacientes de edad avanzada solo describen inestabilidad con estos cambios de posición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Estos síntomas, como el nistagmo, son breves (inferiores a un minuto) y autolimitados y pueden conllevar náuseas o vómitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">3,6–9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome es paroxístico y no se acompaña de alteraciones auditivas (acúfenos e hipoacusia) o cefalea, incluyendo migraña, asociados a los síntomas vestibulares episódicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatología es básicamente la misma para cualquiera de los 3 conductos, no mostrando en general diferencias en relación con la orientación espacial del conducto afecto. Por tanto, el diagnóstico definitivo reside en el nistagmo observado durante las maniobras específicas de provocación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">3,7,9,10</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fisiopatología</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes con VPPB presentan un grupo de otoconias (canalitos) libres en el conducto. Es lo que se denomina <span class="elsevierStyleItalic">conductolitiasis</span>. Cuando se realiza la prueba de provocación las otoconias se desplazan de acuerdo con el vector gravedad, originando un desplazamiento de la endolinfa que inclina la cúpula del conducto, provocando el nistagmo correspondiente tras una latencia que oscila entre uno y 4 segundos. Este nistagmo tiene generalmente un curso paroxístico <span class="elsevierStyleItalic">(crescendo/decrescendo)</span> y es autolimitado, durando un máximo de un minuto, pues una vez que el canalito cesa su movimiento (al llegar a la parte más declive del conducto en la posición adoptada), cesa también la corriente endolinfática y la cúpula retorna a su posición de reposo. Al volver el paciente a la posición de partida, las partículas se desplazarán de forma inversa, creando de nuevo una corriente endolinfática, en este caso en sentido contrario a la anterior, con una inclinación de la cúpula en sentido opuesto y un nistagmo inverso al obtenido en la primera posición. Esta inversión del nistagmo puede ser muy útil para confirmar un VPPB, aunque no siempre se observa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con menor frecuencia, el sustrato fisiopatológico es una <span class="elsevierStyleItalic">cupulolitiasis</span>: las partículas están adheridas a la cúpula del conducto, de modo que esta se vuelve sensible a la gravedad. Al realizar la prueba de provocación la cúpula se inclina de acuerdo con la posición de su eje respecto al vector de la gravedad (tanto más cuanto más perpendicular sea su eje al mismo), pero lo hace de forma inmediata al cambio de posición, sin mediar corriente endolinfática, por lo que prácticamente no hay latencia. Por otra parte, la inclinación persiste mientras se mantiene la posición y con ella el nistagmo provocado. En la cupulolitiasis el nistagmo depende de la posición adoptada. Según el conducto y la prueba de exploración que se realice en la posición inicial de partida puede haber nistagmo si el eje cupular forma ángulo con la gravedad. Este nistagmo tendrá siempre la misma dirección y sentido, independientemente de que retornemos a ella desde la posición de provocación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto:</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nistagmo en las conductolitiasis:</span></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Latencia</span>: 1-4 segundos; no debería superar los 10 segundos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Curso:</span> paroxístico, <span class="elsevierStyleItalic">crescendo/decrescendo</span>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Duración</span>: breve; máximo un minuto.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inversión al retornar a la posición de partida: frecuente.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nistagmo en la cupulolitiasis:</span></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Latencia:</span> prácticamente inapreciable.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Curso</span>: persistente.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Duración:</span> mientras se mantiene la posición.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En posición de partida: si hay nistagmo está presente siempre que se adopte dicha posición y es siempre el mismo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Terminología</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para describir correctamente el síndrome es necesario indicar el oído afectado y el conducto semicircular que presenta la afección. Con el objeto de unificar la terminología con la descrita por la <span class="elsevierStyleItalic">Barany Society</span> los <span class="elsevierStyleItalic">conductos semicirculares serán denominados anterior (CA), horizontal (CH) y posterior (CP)</span>, indicándose el oído afecto. Por ejemplo, un paciente con VPPB del oído derecho y conducto posterior podría ser abreviado así: VPPB-CPD.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para describir el mecanismo utilizaremos los términos <span class="elsevierStyleItalic">conductolitiasis</span> cuando las otoconias se encuentren libres en el conducto semicircular, y <span class="elsevierStyleItalic">cupulolitiasis</span> cuando se encuentren adheridas a la cúpula y en contacto con la crista semicircular. No se recomienda el uso de otros términos como canalolitiasis o canalitiasis.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">diagnóstico</span> se establece mediante <span class="elsevierStyleItalic">pruebas posicionales (diagnósticas o de provocación)</span>, como la prueba de Dix-Hallpike, evitándose el empleo de los términos maniobra o test, que pueden resultar más confusos.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">tratamiento o maniobra terapéutica</span> depende del conducto implicado, siendo necesario indicar el conducto sobre el que se aplica un tratamiento y recomendable el autor que la describió inicialmente. Por ejemplo, maniobra de Epley para el CPD.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente, las maniobras terapéuticas se han clasificado en maniobras de reposición y maniobras liberadoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Las primeras estarían basadas en exponer el conducto a la gravedad para provocar el desplazamiento de las partículas hacia el utrículo. Las maniobras liberadoras tendrían el mismo propósito, pero utilizarían además la inercia para, con movimientos más rápidos o súbitos, provocar el desplazamiento de las partículas en la dirección deseada (hacia el utrículo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Dado que, en general, se comparten ambos mecanismos, no haremos esta distinción al comentar las maniobras terapéuticas.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Descripción de los nistagmos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nistagmo, del que nos referiremos siempre a su <span class="elsevierStyleItalic">fase rápida</span>, debe describirse tomando como referencia el movimiento del globo ocular en la órbita del paciente y usando este como referencia. Las características del nistagmo se pueden observar mucho mejor con un sistema de vídeo, que permite el registro del nistagmo, o con gafas de Frenzel, que evitan la inhibición por la fijación de la mirada. La descripción del nistagmo debe de incluir la <span class="elsevierStyleItalic">dirección</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">sentido</span> del movimiento, la <span class="elsevierStyleItalic">latencia</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">duración</span>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así, según la <span class="elsevierStyleItalic">dirección y el sentido</span> los componentes del nistagmo pueden ser <span class="elsevierStyleItalic">horizontal</span> (derecho/izquierdo), <span class="elsevierStyleItalic">vertical</span> (superior/inferior) y <span class="elsevierStyleItalic">rotatorio</span> (horario/antihorario); por ejemplo, el nistagmo asociado al conducto posterior tiene un componente torsional (horario o antihorario) asociado a uno vertical superior.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deberían evitarse los términos que hacen referencia a la posición de la cabeza o del ojo respecto al resto del cuerpo, tales como geotrópico/ageotrópico, así como las referencias externas al propio paciente. El nistagmo correspondiente a un VPPB del CP se define con frecuencia como geotrópico, pero no define como tal un CP, pues un nistagmo horizontal batiendo hacia el lado de la prueba de Dix-Hallpike realizada sería también geotrópico. El nistagmo, con sus componentes de dirección y de sentido es fundamental para el correcto diagnóstico de un VPPB.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conductolitiasis del conducto semicircular posterior</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que es la variedad más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y que la cupulolitiasis del CP aún se considera como un diagnóstico controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">1,15</span></a> se suele denominar genéricamente VPPB-CP, sobreentendiéndose conductolitiasis.</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diagnóstico</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatología consiste en vértigo, habitualmente rotatorio (en personas de edad avanzada el síntoma puede ser inestabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>), de comienzo brusco y duración breve, con movimientos de la cabeza en el plano vertical (acostarse o levantarse de cama, mirar hacia arriba extendiendo el cuello, etc.). El diagnóstico está basado en las pruebas de provocación y el nistagmo característico observado.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba habitual es la prueba de <span class="elsevierStyleItalic">Dix-Hallpike</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>): con el paciente sentado en una camilla, se gira la cabeza 45 grados hacia el lado que se va a explorar y, a continuación, se lleva al paciente al decúbito, preferentemente colocando la cabeza unos 15-20 grados por debajo de la horizontal; con ello se produce un movimiento en el plano del conducto posterior correspondiente que permite el desplazamiento ampulífugo del canalito. En el caso del Dix-Hallpike derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) se moviliza el CP derecho y se produce un nistagmo con un componente vertical superior y un componente torsional antihorario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El nistagmo es disconjugado (como corresponde a la estimulación de los conductos verticales), mostrando el ojo ipsilateral más marcado el componente torsional y el ojo contralateral el vertical. También suele hacerse referencia a que al desplazar la mirada hacia el lado explorado aumenta el componente torsional y al hacerlo hacia el lado contrario se magnificaría el vertical. No obstante, apreciar este hecho no es imprescindible para el diagnóstico (es una característica más de los movimientos oculares provocados por los conductos verticales, no algo inherente al síndrome posicional paroxístico).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nistagmo viene precedido de una latencia (que oscila entre 1 y 4 segundos y es inferior a 10 segundos), tiene un curso paroxístico y su duración es menor de un minuto.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se incorpora el paciente hasta la posición de partida, se genera un desplazamiento inverso del canalito (ampulípeto) y con ello un nistagmo vertical inferior y torsional horario, de menor intensidad (tercera ley de Ewald: en los conductos verticales la estimulación ampulífuga es más intensa que la ampulípeta).</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para explorar el CP izquierdo se realizará la misma prueba de Dix-Hallpike, pero girando en este caso la cabeza 45 grados hacia la izquierda. El nistagmo, provocado en este caso por la estimulación del CP izquierdo, será vertical superior y torsional horario, también disconjugado, más torsional en el ojo izquierdo y más vertical en el derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Cuando incorporemos al paciente será posible observar un nistagmo inverso y menos intenso, vertical inferior y torsional antihorario.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pacientes puede resultar dificultoso realizar la prueba de Dix-Hallpike, generalmente por limitaciones en la extensión de la cabeza. Una alternativa con el mismo valor diagnóstico, pues realiza también un movimiento en el plano del conducto posterior, es la llamada <span class="elsevierStyleItalic">prueba de decúbito lateral o prueba de Semont</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Con el paciente sentado en el borde de la camilla, para explorar el CP derecho se girará la cabeza 45 grados hacia la izquierda para después tumbarlo sobre el lado derecho; una vez agotado el nistagmo se incorpora al paciente. Para explorar el lado izquierdo se girará la cabeza hacia el lado derecho y se llevará al paciente al decúbito lateral izquierdo. Los nistagmos obtenidos y sus características serán exactamente los mismos que en las pruebas de Dix-Hallpike.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las características de los nistagmos observados en cada prueba diagnóstica.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del VPPB-CSP se basa en las maniobras de reubicación de partículas. El tratamiento farmacológico, como norma general para el VPPB, no tiene utilidad para resolver el cuadro.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 2 maniobras que han alcanzado mayor difusión y sobre las cuales existe un mayor consenso bibliográfico, con suficientes estudios de clase A, son la maniobra de Epley y la maniobra de Semont.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La maniobra de Epley fue descrita en el año 1992<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y su generalización supuso un punto de inflexión en el tratamiento del VPPB. Su intención es reconducir las otoconias desde el conducto semicircular posterior hasta el vestíbulo, mediante una serie de posiciones que favorezcan el desplazamiento de las mismas ayudadas por la gravedad. Los pasos para su realización están descritos con detalle en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte, con la <span class="elsevierStyleItalic">maniobra de Semont</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> se busca conseguir un desplazamiento brusco de las otoconias desde el conducto semicircular posterior hasta el utrículo. El mecanismo de su realización puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambas maniobras la aparición de un <span class="elsevierStyleItalic">nistagmo</span> «ortotrópico» es un dato de buen pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Se trata de un nistagmo en el segundo paso de las maniobras (figs. 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d), de las mismas características en lo referente a dirección y sentido que el desencadenado en la posición inicial de las mismas. La presencia de este nistagmo reflejaría un correcto desplazamiento de las otoconias a lo largo del conducto en dirección al utrículo y aumentaría la probabilidad de que la maniobra fuese exitosa; no obstante, su ausencia no excluye de forma absoluta la eficacia de la maniobra. Por el contrario, en la maniobra de Epley, la presencia de un nistagmo invertido (no ortotrópico) en esa segunda posición es un indicador de probable fracaso de la maniobra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Por tanto, sería recomendable el control de los movimientos oculares durante las maniobras de reposición.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la maniobra de Semont como la de Epley han mostrado una alta eficacia en la resolución del VPPB-CSP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, con un índice de recurrencias similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. Hay autores que abogan por el uso de una u otra, o incluso se han propuesto protocolos de uso combinado y secuencial de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Sin embargo, ninguna de estas estrategias se ha mostrado claramente superior a las demás. Por ello, la elección de la maniobra depende fundamentalmente de la experiencia del clínico y, si acaso, de las dificultades anatómicas que el paciente pueda presentar para realizar una u otra maniobra (obesidad severa, rigidez en la columna cervical, etc.).</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las clásicas recomendaciones posmaniobra, como evitar el decúbito hacia el lado tratado, dormir en posición semisentada y portar un collarín cervical, no han mostrado un aumento de la eficacia de las maniobras que justifique su recomendación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El VPPB se considera resuelto cuando no se observa nistagmo en la prueba de provocación correspondiente</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. No está aún aclarado el problema de cuándo debe hacerse esta comprobación. Hacerla de forma inmediata puede dar lugar a falsos negativos, porque lo que haya ocurrido tras la maniobra terapéutica sea una dispersión de las partículas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Además, si la prueba se realiza de forma inmediata es más probable que se produzcan reentradas o reflujo de las partículas a otro canal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Por otra parte, si se esperan tiempos largos, podríamos interpretar como eficacia de la maniobra terapéutica una resolución espontánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">21,27,28</span></a> o interpretar como «no resolución» lo que es una recidiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">21,22,29,30</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen múltiples protocolos sobre cómo afrontar el tratamiento del VPPB, bien maniobras únicas por sesión y sesiones separadas desde varios días a una semana, o repetir las maniobras en una única sesión hasta que se resuelva el VPPB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">18,23,26,31–39</span></a>. Lo que más frecuentemente se describe en la literatura es emplear una maniobra por sesión y revisión de resultados a la semana.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Vértigo posicional paroxístico benigno del conducto horizontal</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el VPPB-CH se reconocen las 2 variantes, conductolitiasis y cupulolitiasis, si bien es más frecuente la primera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. A su vez, en las conductolitiasis se consideran 2 subvariantes, dependiendo de que las partículas se hallen en el brazo posterior o en el brazo anterior del conducto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">1,40–42</span></a>. Por tanto, hablaremos de 3 clases diferentes de VPPB del CH.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conductolitiasis del brazo posterior</span> (denominada habitualmente en la literatura variante geotrópica).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conductolitiasis del brazo anterior</span> (que suele incluirse en la literatura dentro de la llamada variante ageotrópica, aunque no siempre especificada como conductolitiasis).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cupulolitiasis</span> (variante ageotrópica de la literatura).</p></li></ul></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada una de las variantes tiene un comportamiento fisiopatológico diferente que condicionará el diagnóstico y el tratamiento.</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Diagnóstico</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los problemas que plantea el conducto horizontal es que las pruebas diagnósticas actúan sobre los 2 conductos semicirculares horizontales al mismo tiempo, dificultando determinar el lado afecto, lo que es fundamental para planificar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de provocación diagnóstica para el CH es la <span class="elsevierStyleItalic">prueba de Pagnini-McClure o de rotación cefálica</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Se realiza con el paciente en decúbito supino e, idealmente, con la cabeza flexionada 30 grados para que el plano de los 2 conductos horizontales se disponga vertical.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la posición de partida en supino se gira la cabeza unos 90 grados hacia cada lado, siendo altamente recomendable pasar por la posición de supino entre una y otra lateralización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">17,42</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las conductolitiasis se provocará un <span class="elsevierStyleItalic">nistagmo horizontal</span>, con una breve latencia (no superior a 10 segundos), de curso <span class="elsevierStyleItalic">crescendo/decrescendo</span> y duración inferior a un minuto, que es<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">1,43,44</span></a>:</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conductolitiasis del brazo posterior (variante geotrópica) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nistagmo horizontal derecho cuando cabeza es girada hacia la derecha.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nistagmo horizontal izquierdo cuando la cabeza es girada hacia la izquierda.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conductolitiasis del brazo anterior (variante ageotrópica) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nistagmo horizontal izquierdo cuando la cabeza es girada hacia la derecha.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nistagmo horizontal derecho cuando la cabeza es girada hacia la izquierda.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se trata de conductolitiasis cada vez que se cambia la cabeza de posición las partículas se desplazan de acuerdo con el vector de gravedad. Por tanto, cuando se pasa de un decúbito lateral a la posición de supino se puede apreciar un nistagmo inverso al obtenido en el giro cefálico previo y, por tanto, diferente según se proceda de un giro derecho o de uno izquierdo. La observación de este nistagmo (que tendrá latencia y se prolongará menos de un minuto) puede ser de gran ayuda para corroborar una conductolitiasis.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <span class="elsevierStyleItalic">cupulolitiasis</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>), con la maniobra de rotación cefálica, se obtendrá un nistagmo horizontal, sin latencia y persistente mientras dure la posición, que será<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">1,43,44</span></a>:</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nistagmo horizontal izquierdo cuando la cabeza esté girada hacia la derecha.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nistagmo horizontal derecho cuando la cabeza esté girada hacia la izquierda.</p></li></ul></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la orientación espacial de la ampolla del CH, en la posición de decúbito supino la cúpula no se halla alineada con la vertical, sino orientada ligeramente en dirección ampulípeta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Por tanto, en las cupulolitiasis es habitual apreciar en decúbito supino un nistagmo horizontal que bate hacia el lado patológico (derecho en el caso de que el oído afecto sea el derecho e izquierdo si el oído afecto es el izquierdo). Puesto que las partículas están adheridas a la cúpula y no móviles en el conducto, en la posición de decúbito supino el nistagmo batirá siempre en la misma dirección, sea cual sea la posición de giro lateral previa. Este nistagmo, y con la misma base fisiopatológica, se puede apreciar también con el paciente en posición sentada y es lo que se suele denominar <span class="elsevierStyleItalic">pseudonistagmo espontáneo</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">46,47</span></a>.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">determinación del lado afecto</span> en cualquiera de las 3 variantes del VPPB del CH se basa en la segunda Ley de Ewald: en el CH las deflexiones ampulípetas generan un nistagmo más intenso que las deflexiones ampulífugas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">40,48</span></a>. Por ello, creemos más indicado hacer referencia a la dirección del nistagmo provocado que a la posición de la cabeza en que se genera. Así, en cualquiera de las variantes, puede decirse que <span class="elsevierStyleItalic">la fase rápida del nistagmo más intenso nos estaría indicando el lado patológico</span>. Por eso recomendamos que los desplazamientos de la cabeza hacia ambos lados sean de similar amplitud y que se pase entre uno y otro giro lateral por la posición de supino. También es importante que, con fines diagnósticos, los movimientos no sean muy bruscos, pues podrían añadir un componente de inercia, especialmente en las conductolitiasis, que modificaría la dirección prevista de desplazamiento de las partículas, invirtiendo con ello el nistagmo esperado y creando confusión a la hora de establecer el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">17,49</span></a>.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que haya dudas, recomendamos complementar la prueba de provocación con la llamada <span class="elsevierStyleItalic">maniobra de flexión-extensión cefálica (llamada maniobra de Bow and Lean en la literatura)</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">42,50–55</span></a>. Esta prueba no está basada en la estimación de la intensidad de los nistagmos provocados, sino en su dirección, que es debida a la disposición espacial de los conductos horizontales y su alineación con el vector gravedad en los movimientos de flexoextensión cefálica.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conductolitiasis del brazo posterior del CH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Flexión:</span> nistagmo horizontal batiendo hacia el lado afecto (las partículas se desplazarán en dirección ampulípeta).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Extensión:</span> nistagmo horizontal que bate hacia el lado sano (las partículas se desplazan en dirección ampulífuga).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, el lado patológico será el indicado por la dirección del nistagmo en la flexión.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conductolitiasis del brazo anterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Flexión</span>: nistagmo horizontal batiendo hacia el lado sano (desplazamiento ampulífugo de las partículas).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Extensión</span>: nistagmo horizontal batiendo hacia el lado afecto (desplazamiento ampulípeto de las partículas).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, el lado patológico será el indicado por la dirección del nistagmo obtenido en la extensión.</p></li></ul></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cupulolitiasis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Flexión</span>: nistagmo horizontal batiendo hacia el lado sano (la ampolla del conducto se inclina ampulífugamente).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Extensión</span>: nistagmo horizontal batiendo hacia el lado patológico (la ampolla del conducto se inclina ampulípetamente).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, el lado patológico será el indicado por la dirección del nistagmo obtenido en la extensión.</p></li></ul></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con enfermedades vestibulares diversas (no posicionales paroxísticas) no es raro encontrar nistagmos posicionales horizontales, pero debe exigirse que cumplan los criterios arriba expuestos de latencia, cambio de dirección, duración, etc. para realizar el diagnóstico concreto de VPPB-CH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. En este sentido, recientemente se han descrito 2 entidades que no son VPPB y que estarían relacionadas con alteraciones en la densidad de la endolinfa o de las cúpulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Son los denominados síndromes de cúpula ligera y de cúpula pesada, que no estarían ocasionados por la presencia de partículas extemporáneas. En el caso de la cúpula ligera, la exploración con la prueba de Pagnini-McClure daría nistagmos horizontales similares a la conductolitiasis del brazo posterior, pero no habría latencia ni conformación paroxística y los nistagmos serían persistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">42,43,53,55,58–61</span></a>. En el caso de la cúpula pesada, la exploración sería en todo similar a una cupulolitiasis del CH; el hecho de no tratarse de una cupulolitiasis podría explicar la falta de respuesta a las maniobras terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">41,52,54,57,61</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen múltiples maniobras y variantes descritas para el tratamiento del VPPB del CH, pero son escasos los ensayos clínicos y revisiones sistemáticas (estudios de clase I y II), de forma que tampoco se puede emplear el metaanálisis como herramienta para ayudar a discernir cuál sería el mejor tratamiento entre los descritos. Por otra parte, tampoco hay uniformidad a la hora de denominar las maniobras o de describirlas.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándonos en los estudios de clase I o II tomaremos en consideración solo las maniobras de Gufoni y de barbacoa (o de Lempert).</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamiento de la conductolitiasis del brazo posterior (variante geotrópica)</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Maniobra de Gufoni</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>), también denominada maniobra de Gufoni para la variante geotrópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">2,3,46,62–67</span></a>: partiendo del sujeto en posición sentada en el borde de la camilla, <span class="elsevierStyleItalic">se le tumba sobre el lado sano</span>. Tras desaparecer el nistagmo (o tras 60-90 segundos) se gira la cabeza 45 grados hacia el lado sano (la nariz hacia la camilla). Tras cesar el nistagmo o tras 60-90 segundos se incorpora al paciente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Maniobra de Lempert o de barbacoa</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">2,46,64,65,68,69</span></a>: partiendo del sujeto en decúbito supino se gira la cabeza 90 grados hacia el lado sano. En fases marcadas por la duración del nistagmo (o períodos de 60-90 segundos) se realizan giros de 90 grados (acompañando el cuerpo al giro de la cabeza de forma progresiva) hasta que el paciente se halla sobre el lado afecto (270 grados) y luego se incorpora.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento de la conductolitiasis del brazo anterior</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Maniobra de Gufoni para la variante ageotrópica</span>, también denominada <span class="elsevierStyleItalic">maniobra de Apiani</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">70,71</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>): partiendo del sujeto en posición sentada en el borde de la camilla <span class="elsevierStyleItalic">se le tumba sobre el lado afecto</span>. Tras desaparecer el nistagmo (o tras 60-90 segundos) se gira la cabeza 45 grados hacia el lado sano (la nariz hacia arriba). Tras desaparecer el nistagmo se incorpora al paciente. Con esta maniobra puede resolverse el VPPB o puede que solamente se pasen las partículas a la parte posterior del conducto. En este caso el tratamiento habría de ser completado aplicando el tratamiento correspondiente a esta variante.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento de la cupulolitiasis</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aplicaría el mismo tratamiento que para la conductolitiasis del brazo anterior <span class="elsevierStyleItalic">(maniobra de Gufoni para ageotrópico/Apiani)</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">70,71</span></a>, con tiempos más prolongados entre las distintas posiciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). Aquí también es esperable que se consiga inicialmente convertirlo en una conductolitiasis del brazo posterior, una vez desprendidas las partículas de la cúpula, pasando luego a completar el tratamiento con las maniobras correspondientes.</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las conductolitiasis del brazo anterior y las cupulolitiasis se ha descrito una variante de la maniobra de barbacoa, con un paso previo en el que se gira a cabeza hacia el lado afecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">72,73</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VPPB del CH se considera resuelto cuando no se produce nistagmo tras las pruebas de provocación.</p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Vértigo posicional paroxístico benigno probable, espontáneamente resuelto</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de nistagmo con las pruebas de provocación en un paciente con síntomas sugerentes de VPPB no descarta su diagnóstico, pues es posible que el número de partículas sea insuficiente para generar el nistagmo posicional. Esta situación es frecuente en la práctica clínica y se denomina <span class="elsevierStyleItalic">VPPB probable</span>, espontáneamente resuelto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conductolitiasis del conducto anterior</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CA es el menos frecuentemente afectado (3% de los VPPB), lo que es fácil de razonar dada su orientación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">74,75</span></a>. Las series existentes son escasas y de pocos casos, por lo que no existen estudios de clase I o II en los que basar diagnóstico y tratamiento de la conductolitiasis del CA. Hasta cierto punto es controvertida y la clasificación de la <span class="elsevierStyleItalic">Barany Society</span> la incluye dentro de los síndromes emergentes de VPPB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Diagnóstico</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conductolitiasis del CA se diagnosticaría por medio de la <span class="elsevierStyleItalic">prueba de hiperextensión cefálica</span> o por las <span class="elsevierStyleItalic">pruebas de Dix-Hallpike</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">76–78</span></a>. En todas ellas se pone de manifiesto un nistagmo que se corresponde con la estimulación ampulífuga del CA afecto. Como en toda conductolitiasis, el nistagmo es paroxístico, tiene una latencia no superior a 10 segundos y una duración máxima de un minuto. Es fundamentalmente inferior con un componente torsional, con frecuencia difícil de apreciar (sobre todo a ojo desnudo), que es horario en el caso del CA izquierdo y antihorario en el caso del CA derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>). Aunque sea de difícil identificación, el componente torsional sería el indicador del lado afecto, toda vez que tanto en la prueba de hiperextensión cefálica como en las 2 pruebas de Dix-Hallpike, derecha e izquierda, se estimulan los 2 conductos anteriores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Al incorporar al paciente puede verse el nistagmo inverso (superior y antihorario si es izquierdo y horario si es derecho).</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está comentada en la literatura la existencia de nistagmos inferiores persistentes (de duración superior al minuto) atribuyéndolos a una cupulolitiasis del conducto anterior, pero esta entidad, aunque posible, no se puede considerar probada hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamiento</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento, se ha especulado con múltiples variantes, generalmente desarrolladas a partir de los tratamientos para el VPPB del conducto posterior, que se llevarían a cabo parcial o totalmente invertidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">77,79–82</span></a>. Ha alcanzado especial popularidad la denominada <span class="elsevierStyleItalic">maniobra de Yacovino</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>, que plantea la ventaja de que no precisa identificar el lado afecto, pues trataría cualquiera de los 2 CA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Cupulolitiasis del conducto posterior</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos casos descritos y no se dispone de series para su estudio.</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">diagnóstico</span> estaría basado en la <span class="elsevierStyleItalic">prueba de Dix-Hallpike</span>. Los nistagmos obtenidos tendrían la misma dirección y sentido que en el caso de la conductolitiasis, pero sin latencia y prolongándose mientras se mantenga la posición. Si tras realizar la prueba de Dix-Hallpike con la cabeza girada aún 45 grados hacia el lado a explorar, flexionamos la cabeza 90 grados <span class="elsevierStyleItalic">(Dix-Hallpike inverso)</span>, se provocaría un nistagmo opuesto, también persistente y sin latencia, de menor intensidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">1,6,84</span></a>. En resumen:</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cupulolitiasis CP derecho:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dix-Hallpike derecho: nistagmo superior y antihorario, persistente y sin latencia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dix-Hallpike inverso derecho: nistagmo inferior y horario, persistente y sin latencia.</p></li></ul></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cupulolitiasis CP izquierdo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dix-Hallpike izquierdo: nistagmo superior y horario, persistente y sin latencia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dix-Hallpike inverso izquierdo: nistagmo inferior y antihorario, persistente y sin latencia.</p></li></ul></p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento puede realizarse con la maniobra de Semont o la maniobra de Epley. Cabría esperar que la maniobra de Semont (más brusca) tuviese mejores resultados en pacientes con cupulolitiasis, pues facilitaría que se desenclavaran las otoconias de la cúpula<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Sin embargo, esto no ha podido ser demostrado.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Vértigo posicional paroxístico benigno con afectación de múltiples canales</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluye en la clasificación de la <span class="elsevierStyleItalic">Barany Society</span> dentro de los diagnósticos emergentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se considera que podría estar infradiagnosticado y que sería más frecuente en los casos de VPPB postraumático. La combinación más habitualmente descrita es la correspondiente a los conductos posterior y horizontal de un laberinto, si bien toda combinación sería posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">1,85–87</span></a>.</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica sería la correspondiente al síndrome y en la exploración habría más de una prueba posicional diagnóstica positiva, con las características descritas para el conducto pertinente, aunque el nistagmo correspondiente al otro conducto o conductos afectos, superpuesto total o parcialmente, podría interferir en el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">1,10,86,87</span></a>.</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta que, sea cual sea la prueba que se esté realizando, en ninguna de ellas quedan el resto de los conductos (los no específicamente explorados) perpendiculares a la fuerza de la gravedad, de modo que las eventuales partículas presentes en ellos también podrían desplazarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">10,75,88,89</span></a>. Así, por ejemplo, cuando se realiza una prueba de Dix-Hallpike se puede provocar el desplazamiento de una partícula presente en el conducto posterior y también en el anterior (como se ha visto al hablar específicamente de su conductolitiasis). Por eso es necesario describir siempre todas las características de los nistagmos.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Vértigo posicional paroxístico benigno refractario al tratamiento: vértigo posicional pasoxístico benigno persistente y recurrente</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Vértigo posicional paroxístico benigno persistente</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las maniobras de reposición de partículas son muy efectivas, especialmente en el caso del conducto posterior, donde se estima que se resuelven el 90-95% de los casos con un promedio de una a 3 maniobras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">6,21,23,34,37,90–93</span></a>. Esta tasa de resolución es menor para el CH (85%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">29,34,65,71,90,94</span></a>, y es difícil de estimar, por la poca casuística existente, para el CS.</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, existen pacientes (3,5% a 12%, según las series)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">95–97</span></a> en los cuales persiste la sintomatología y el nistagmo a pesar de la reiteración de las maniobras.</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre es preciso ratificar el diagnóstico, excluyendo otras causas de vértigo posicional diferentes del VPPB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">96,97</span></a>. Una vez confirmado el diagnóstico de VPPB existen varias posibilidades terapéuticas descritas para el CP:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de ejercicios de habituación, siendo el prototipo los propuestos por Brandt y Daroff<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>. Los ejercicios de Brandt y Daroff se han mostrado menos eficaces en la resolución del VPPB del CP que las maniobras de reposición de partículas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">24,31</span></a>, pero pueden tener un papel en aquellos pacientes en los cuales estas maniobras hayan fracasado. Buscan un doble objetivo: la dispersión y disgregación de las otoconias, moviéndolas reiteradamente en el conducto, y la puesta en marcha de mecanismos de habituación central.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de intervenciones quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">99,100</span></a>: sección del nervio singular u oclusión del conducto semicircular posterior. Se reservan para pacientes completamente refractarios al tratamiento y en los que la sintomatología reduce de forma importante su calidad de vida.</p></li></ul></p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se están desarrollando nuevas propuestas, como la infiltración con metilprednisolona como coadyuvante de las maniobras de reposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Vértigo posicional paroxístico benigno recurrente</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sea cual sea la maniobra terapéutica empleada se ha comunicado un porcentaje de recurrencias que se incrementa a medida que aumenta el período de seguimiento, incluso hasta aproximarse a un 50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">30,90,102,103</span></a>. Dos estudios realizados en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a> informan de una tasa de recurrencias que se sitúa en torno al 25%, siendo más frecuentes en los primeros 6-12 meses tras la realización de la maniobra terapéutica. Estas recurrencias pueden ocurrir en un conducto diferente y/o en el oído contralateral al primer episodio de VPPB.</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento no varía y se realizaría la maniobra de reposición correspondiente al conducto afectado por la recidiva.</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Diagnóstico diferencial del vértigo posicional paroxístico benigno</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades que podrían confundirse con un VPPB las agruparemos en 3 categorías: otológicas, neurológicas y otras entidades (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0035">tablas 7–9</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">3,17</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las <span class="elsevierStyleItalic">enfermedades otológicas</span> se encuentran la enfermedad de Menière, el síndrome vestibular agudo unilateral (neuritis, laberintitis), la dehiscencia de conducto semicircular superior, el acueducto vestibular dilatado y la fístula perilinfática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">1,3,17,104,105</span></a>.</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la exploración mediante pruebas posicionales es la que marca el diagnóstico, las características clínicas básicas (desencadenante de los episodios, duración de los mismos e hipoacusia asociada) pueden ser de gran ayuda para establecer el diagnóstico diferencial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>).</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">procesos neurológicos</span> que pueden simular un VPPB se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">1,3,14,17,106–109</span></a>.</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen una serie de signos de alerta en la exploración que pueden indicar la presencia de un vértigo posicional paroxístico de origen central como<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de signos o síntomas de enfermedad del SNC (como un nistagmo evocado por la mirada).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de inversión del nistagmo al invertir la posición.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperémesis marcada inducida por la posición.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una dirección del nistagmo que no se corresponda con el conducto que explora la maniobra, especialmente en los siguientes casos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nistagmo posicional vertical inferior persistente y sin componente torsional.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nistagmo que toma diferentes direcciones en las maniobras diagnósticas efectuadas en repetidas ocasiones (siempre que no se hayan llevado a cabo maniobras de reposición, porque en este caso las partículas podrían haberse movido de un conducto a otro).</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nistagmo de dirección cambiante sin que medien cambios en la posición de la cabeza.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparición del nistagmo cuando se pida al paciente que fije la mirada <span class="elsevierStyleItalic">(gaze holding nistagmus)</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nistagmo espontáneo en ausencia de maniobras posicionales (descartado el pseudonistagmo posicional del VPPB CH).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nistagmo sin mareo en los test posicionales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mala respuesta a las maniobras terapéuticas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Múltiples recidivas confirmadas con las maniobras diagnósticas.</p></li></ul></p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos de tener en cuenta que existe una asociación entre el VPPB y otras afecciones vestibulares como la enfermedad de Ménière, la neuritis vestibular y la migraña por lo que, ante un paciente con síntomas específicos, se debe considerar la posibilidad de que presente más de un trastorno vestibular simultáneamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">110–113</span></a>.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Pruebas de imagen en el vértigo posicional paroxístico benigno</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen no son necesarias para el diagnóstico de VPPB (grado de evidencia C según la Guía de práctica clínica de la <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Otolaryngology</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM cerebral generalmente está indicada cuando cabe la sospecha de que exista enfermedad central, como en los siguientes casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síntomas o signos de disfunción tronco-encefálica y/o cerebelosa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vértigo y nistagmo posicional no compatibles con la estimulación de ningún conducto en particular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VPPB persistente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VPPB recurrente en al menos 3 ocasiones confirmadas con las pruebas posicionales oportunas.</p></li></ul></p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia se encuentran en la práctica clínica nistagmos posicionales horizontales que no cumplen los criterios de VPPB CH, así como nistagmos verticales inferiores persistentes y sin componente torsional, en los que la RM estaría indicada (dentro de un protocolo de despistaje de infarto cerebral)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>. Pero es relativamente habitual que no se encuentren lesiones en el estudio de imagen, especialmente en el caso de los nistagmos verticales inferiores, en los que se empieza a poner en duda el valor diagnóstico de la RM cuando dichos nistagmos constituyen la única alteración encontrada en la exploración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">118,119</span></a>.</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto explicaría la inclusión en la clasificación de la <span class="elsevierStyleItalic">Barany Society</span> del epígrafe de <span class="elsevierStyleItalic">VPPB posible</span>. Clínicamente sería compatible con un VPPB, pero el nistagmo no sería explicable aplicando los criterios de cada subtipo. Una vez descartadas otras enfermedades podríamos pensar que se trata de un VPPB (por ejemplo, multicanal) cuyo nistagmo no sabemos interpretar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Tratamiento farmacológico en el vértigo posicional paroxístico benigno</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia en la literatura de fármacos efectivos como tratamiento definitivo para el VPPB o sustitutos de las maniobras terapéuticas (grado de evidencia C según la Guía de práctica clínica de la <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Otolaryngology</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflictos de intereses</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1103374" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1043697" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1103375" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1043698" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Definición" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Fisiopatología" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Terminología" 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EL propósito de esta guía, encomendada por la Comisión de Otoneurología de la SEORL <span class="elsevierStyleSmallCaps">CCC</span>, es disponer de un documento de consenso que sirva de guía práctica para el manejo del VPPB en la clínica diaria. El punto de partida es la clasificación elaborada por la Barany Society, con sus variantes clínicas. Incluye una descripción de las pruebas diagnósticas y de las maniobras terapéuticas para cada una de las variantes establecidas, habiéndose seleccionado aquellas con estudios con nivel adecuado de evidencia o con suficientes series de soporte. Se ha incluido también un capítulo de diagnóstico diferencial, así como un apartado de aspectos generales básicos en el manejo de los pacientes con VPPB.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Benign Paroxysmal Positional Vertigo is the most frequent episodic vestibular disorder. The purpose of this guide, requested by the committee on otoneurology of the Spanish Society of Otolaryngology and Head and Neck Surgery, is to supply a consensus document providing practical guidance for the management of BPPV. It is based on the Barany Society criteria for the diagnosis of BPPV. This guideline provides recommendations on each variant of BPPV, with a description of the different diagnostic tests and the therapeutic manoeuvres. 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Comenzamos con el paciente sentado en el borde de la camilla: I) tumbamos al paciente sobre el lado sano (en este caso derecho); II) giramos la cabeza 45 grados hacia el lado sano (la nariz hacia la camilla); III) incorporamos al paciente.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1747 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 140626 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Maniobra de Lempert o de barbacoa para la conductolitiasis del brazo posterior del conducto horizontal (lado derecho). 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Comenzamos con el paciente sentado en el borde de la camilla. I) Tumbamos al paciente sobre el lado patológico (derecho en este caso); II) giramos la cabeza 45 grados hacia el lado sano (nariz hacia arriba); III) incorporamos al paciente.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1750 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 138898 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificación de la maniobra de barbacoa para la conductolitiasis del brazo anterior del conducto horizontal (lado derecho). 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Tras 30 segundos (o cese del nistagmo) se incorpora al paciente (d).</p>" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba diagnóstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nistagmo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nistagmo tras incorporación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">CP derecho</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prueba de Dix-Hallpike derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201811040624471471"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201811040624471472"></elsevierMultimedia></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prueba de decúbito lateral derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201811040624471473"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">CP izquierdo</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prueba de Dix-Hallpike izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201811040624471474"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201811040624471475"></elsevierMultimedia></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prueba de decúbito lateral izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201811040624471476"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1887503.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico de la conductolitiasis del conducto posterior</p>" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lado afecto</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Posición en la prueba de rotación cefálica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lado afecto</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Izquierdo</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Derecho</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nistagmo</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nistagmo</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Conductolitiasis CH, brazo posterior</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201811040624471477"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Latencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg duración<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201811040624471478"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201811040624471479"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714710"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714711"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714712"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714713"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1887500.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico de la conductolitiasis del brazo posterior del conducto horizontal</p>" ] ] 12 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lado afecto</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">Posición en la prueba de rotación cefálica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lado afecto</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Izquierdo</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Derecho</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nistagmo</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nistagmo</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Conductolitiasis CH, brazo anterior</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714714"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Latencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg duracion<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714715"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714716"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714717"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714718"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714719"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714720"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1887501.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico de la conductolitiasis del brazo anterior del conducto horizontal</p>" ] ] 13 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lado afecto</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">Posición en la prueba de rotación cefálica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lado afecto</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Izquierdo</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">derecho</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nistagmo</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nistagmo</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Cupulolitiasis CH</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714721"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714722"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714723"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Latencia: no duración: mientras mantenga la posición</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714724"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714725"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714726"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714727"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714728"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714729"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1887504.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico de la cupulolitiasis del conducto horizontal</p>" ] ] 14 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Lado afecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Maniobra de Bow/Lean</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Lado afecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nistagmo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nistagmo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Conductolitiasis brazo posterior</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714730"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714731"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714732"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714733"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714734"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714735"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Conductolitiasis brazo anterior</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714736"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714737"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714738"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714739"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714740"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714741"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Cupulolitiasis</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714742"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714743"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714744"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714745"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714746"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714747"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1887499.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Maniobra de flexo-extensión para la determinación de lado en los 3 tipos de VPPB del conducto horizontal</p>" ] ] 15 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lado izquierdo patológico</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Prueba diagnóstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lado derecho patológico</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Latencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nistagmo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nistagmo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Latencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714748"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714749"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714750"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714751"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="2018110406244714752"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1887502.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nistagmos obtenidos en las pruebas diagnósticas para la conductolitiasis del conducto anterior</p>" ] ] 16 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desencadenante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hipoacusia asociada al ataque de vértigo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad de Menière \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vestibulopatía unilateral (neuritis, laberintitis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fístula perilinfática, fístula del conducto anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presión, sonido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPPB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cambios de posición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1887507.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial con otros procesos otológicos</p>" ] ] 17 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Migraña vestibular</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Paroxísmia vestibular</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lesiones en las estructuras entorno al IV ventrículo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Lesiones desmielinizantes<br>Tumores<br>Lesiones isquémicas<br>Lesiones degenerativas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lesiones cerebelosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lesiones troncoencefálicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Enfermedad de Arnold-Chiari</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1887505.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Procesos neurológicos que pueden simular un VPPB</p>" ] ] 18 => array:8 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at9" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Hipotensión ortostática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">108,113–115</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Trastornos de pánico o ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">3,108,113,114</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Misolina, carbamacepina, fenitoína, litio, tranquilizantes, antihipertensivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Vértigo rotacional cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Espasmo de convergencia posicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a></td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1887506.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Otras entidades susceptibles de emular un VPPB</p>" ] ] 19 => array:5 [ "identificador" => "201811040624471471" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 189 "Ancho" => 237 "Tamanyo" => 6454 ] ] ] 20 => array:5 [ "identificador" => "201811040624471472" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx5.jpeg" "Alto" => 198 "Ancho" => 176 "Tamanyo" => 6512 ] ] ] 21 => array:5 [ "identificador" => "201811040624471473" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => 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