Valor predictivo de la paratohormona en la hipocalcemia postiroidectomía

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Mientras que otras posibles complicaciones de la tiroidectom&#237;a&#44; como par&#225;lisis recurrencial&#44; edema lar&#237;ngeo o hematoma cervical&#44; suelen aparecer en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del posoperatorio&#44; el nadir para la hipocalcemia ocurre t&#237;picamente a las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirug&#237;a&#44; pero en ocasiones puede retrasarse hasta el cuarto d&#237;a posoperatorio&#46; Este retraso en la manifestaci&#243;n de la hipocalcemia es la causa de que la estancia hospitalaria tras la tiroidectom&#237;a total se prolongue m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; para as&#237; prevenir las complicaciones de una eventual hipocalcemia de aparici&#243;n tard&#237;a&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura se han propuesto diversas estrategias para diagnosticar y tratar la hipocalcemia&#46; El m&#233;todo tradicional de seriar los niveles de calcio s&#233;rico durante un ingreso hospitalario de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se emplea a&#250;n en muchos hospitales en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#44; incluido el nuestro&#46; Algunos cirujanos defienden la administraci&#243;n rutinaria de calcio oral y&#47;o vitamina D a todos los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> para acortar la estancia hospitalaria con un riesgo m&#237;nimo de hipocalcemia al alta&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado varios estudios que proponen el uso de la determinaci&#243;n de la paratohormona &#40;PTH&#41; posquir&#250;rgica para predecir precozmente el riesgo de hipocalcemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6-9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque muchos autores defienden el uso de la determinaci&#243;n de PTH para predecir la hipocalcemia&#44; otros recomiendan abandonar su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#46; Intentando aclarar esta controversia&#44; Grodski et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> realizaron una revisi&#243;n de la literatura inglesa acerca de la exactitud de la PTH para predecir la hipocalcemia postiroidectom&#237;a&#44; el momento &#243;ptimo para determinar la PTH postoperatoria y el papel del empleo rutinario de suplementos orales de calcio&#46; Encontr&#243; que los niveles de PTH postiroidectom&#237;a pod&#237;an predecir el desarrollo de hipocalcemia&#44; pero carec&#237;an del 100&#37; de exactitud&#46; Concluy&#243; que&#44; dado que es improbable que los pacientes con un nivel postoperatorio de PTH normal desarrollen hipocalcemia&#44; la PTH puede emplearse con cautela para planificar el alta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirug&#237;a en muchos casos&#46; Adem&#225;s&#44; la determinaci&#243;n de PTH puede utilizarse para valorar la conveniencia de establecer un tratamiento precoz con calcio y&#47;o vitamina D en aquellos pacientes con riesgo de desarrollar hipocalcemia&#44; para reducir su incidencia y gravedad &#40;recomendaci&#243;n grado C&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hip&#243;tesis de nuestro estudio es que&#44; empleando la determinaci&#243;n de PTH intacta&#44; los pacientes se podr&#237;an clasificar en 3 grupos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con riesgo m&#237;nimo de hipocalcemia</span>&#58; podr&#237;an ser dados de alta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio&#44; evitando prolongar de forma innecesaria su hospitalizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con riesgo elevado de hipocalcemia</span>&#58; iniciar&#237;an el tratamiento con suplementos de calcio antes de la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; evitando el desarrollo de una cl&#237;nica potencialmente mortal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con riesgo intermedio de hipocalcemia</span>&#58; quedar&#237;an ingresados durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; siguiendo el procedimiento habitual para la detecci&#243;n y tratamiento de la hipocalcemia&#46;</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso en la literatura acerca de los valores de corte de los niveles de calcio s&#233;rico&#44; de PTH intacta&#44; o de la disminuci&#243;n en los niveles de PTH para predecir hipocalcemia&#46; De hecho&#44; los rangos normales var&#237;an dependiendo del laboratorio&#44; y cada instituci&#243;n debe establecer sus propios valores de referencia de PTH intacta y el valor predictivo de dicha determinaci&#243;n antes de generalizar su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Este es el motivo por el que hemos dise&#241;ado un estudio prospectivo&#44; con la colaboraci&#243;n de los Servicios de Endocrinolog&#237;a y Bioqu&#237;mica y la Unidad de Bioestad&#237;stica&#44; para validar la t&#233;cnica y calcular nuestros propios valores de referencia&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este estudio es establecer el tiempo &#243;ptimo para la extracci&#243;n de la muestra de PTH intacta y los mejores puntos de corte del descenso de los niveles de PTH para estratificar a los pacientes seg&#250;n su riesgo de desarrollar hipocalcemia&#44; y actuar en consecuencia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el 1 de febrero de 2009 al 1 de marzo de 2010 fueron reclutados todos los pacientes intervenidos de tiroidectom&#237;a total en uno o dos tiempos en el Servicio de Otorrinolaringolog&#237;a del nuestro hospital&#46; El estudio fue revisado y aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica del Centro&#46; Todos los participantes firmaron un consentimiento espec&#237;fico previamente a su reclutamiento en el estudio&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron excluidos del estudio los pacientes que presentaban&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones prequir&#250;rgicas de la funci&#243;n de las gl&#225;ndulas paratiroides&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia renal cr&#243;nica grave &#40;definida como creatinina plasm&#225;tica &#62;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o aclaramiento de creatinina &#60;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades o tratamientos que interfieran con la homeostasis del calcio &#40;bifosfonatos&#44; diur&#233;ticos&#44; litio&#44; anticomiciales&#8230;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de alguna determinaci&#243;n anal&#237;tica de las empleadas en el estudio&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron la edad&#44; el sexo&#44; el diagn&#243;stico endocrinol&#243;gico preoperatorio&#44; el tipo de cirug&#237;a &#40;tiroidectom&#237;a total en uno o dos tiempos&#41;&#44; el n&#250;mero de gl&#225;ndulas paratiroides preservadas o trasplantadas en la intervenci&#243;n&#44; la presencia de s&#237;ntomas y signos de hipocalcemia &#40;signos de Chvostek y de Trousseau&#41; en el postoperatorio&#44; la necesidad de administraci&#243;n o no de suplementos orales o parenterales de calcio&#44; la anatom&#237;a patol&#243;gica y la presencia de otras complicaciones &#40;par&#225;lisis recurrencial&#44; seroma&#44; hematoma&#8230;&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se extrajo una muestra de sangre preoperatoria tras la inducci&#243;n anest&#233;sica y antes de comenzar la intervenci&#243;n para determinar los niveles basales de calcio total&#44; i&#243;nico&#44; i&#243;nico corregido y PTH intacta&#46; Tras cerrar la incisi&#243;n quir&#250;rgica y antes de despertar al paciente&#44; se extrajo una muestra postoperatoria inmediata de calcio total&#44; i&#243;nico&#44; i&#243;nico corregido y PTH intacta &#40;determinaciones postoperatorias inmediatas&#41;&#46; Los niveles postoperatorios tard&#237;os de PTH intacta se determinaron horas despu&#233;s de la intervenci&#243;n &#40;a las 8 de la tarde si el paciente se oper&#243; por la ma&#241;ana&#44; o a las 8 de la ma&#241;ana si el paciente fue intervenido la tarde anterior&#41;&#46; Los niveles postoperatorios tard&#237;os de calcio total&#44; i&#243;nico e i&#243;nico corregido se extrajeron a las 8&#44; 12&#44; 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de PTH intacta se analizaron mediante inmunoensayo en una m&#225;quina Immulite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 2500 &#40;Siemens Healthcare Diagnostics&#41; en el Departamento de Bioqu&#237;mica Endocrinol&#243;gica&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcularon los porcentajes de disminuci&#243;n postoperatoria inmediata y tard&#237;a de PTH mediante la siguiente f&#243;rmula&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que presentaron hipocalcemia se trataron de acuerdo con el protocolo de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Los niveles de PTH no se tuvieron en cuenta para decidir la instauraci&#243;n de tratamiento con calcio ni para planificar el alta hospitalaria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; empleando la versi&#243;n 12&#46;0 del SPSS para Windows &#40;Chicago&#44; IL&#44; USA&#41;&#44; en colaboraci&#243;n con la Unidad de Bioestad&#237;stica&#46; El nivel de significaci&#243;n se estableci&#243; en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Se estimaron las &#225;reas bajo las correspondientes curvas COR &#40;Caracter&#237;stica Operativa del Receptor&#41; para calcular y comparar la capacidad predictiva de los valores absolutos y los porcentajes de disminuci&#243;n postoperatoria inmediata y tard&#237;a de PTH&#46; Los dos puntos de corte necesarios para estratificar a los pacientes se establecieron a partir del an&#225;lisis de las curvas COR&#44; estimando la sensibilidad y especificidad de cada uno de ellos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Poblaci&#243;n estudiada</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciento ocho pacientes fueron intervenidos de tiroidectom&#237;a total en uno o dos tiempos entre febrero de 2009 y marzo de 2010&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad de los pacientes aparece representada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; El 75&#44;9&#37; eran mujeres y el 24&#44;1&#37; varones&#46; El diagn&#243;stico preoperatorio se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 91&#44;7&#37; de los pacientes se realiz&#243; una tiroidectom&#237;a total en un tiempo y en el 8&#44;3&#37; en dos tiempos&#46; Se efectuaron vaciamientos recurrenciales uni o bilaterales en el mismo acto quir&#250;rgico en el 2&#44;8&#37; y el 1&#44;9&#37; de los casos&#44; respectivamente&#59; y vaciamientos cervicales funcionales uni o bilaterales en el 3&#44;7&#37; y el 0&#44;9&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron cuatro gl&#225;ndulas paratiroides en el 46&#44;7&#37; de los casos&#44; tres en el 31&#44;8&#37;&#44; dos en el 19&#44;6&#37; y una en el 1&#44;9&#37;&#46; Se autotransplant&#243; una gl&#225;ndula paratiroides en el 7&#44;4&#37; de los pacientes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del estudio anatomopatol&#243;gico de los tiroides resecados se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia media hospitalaria fueron 4&#44;9 d&#237;as &#40;mediana 4 d&#237;as&#44; rango 3-44 d&#237;as&#41;&#46; Ochenta y siete pacientes &#40;80&#44;6&#37;&#41; no precisaron tratamiento con calcio&#44; 12 &#40;11&#44;1&#37;&#41; recibieron suplementos de calcio oral y 8 &#40;7&#44;4&#37;&#41; intravenoso&#46; Un paciente desarroll&#243; una hipocalcemia de dif&#237;cil tratamiento que requiri&#243; una consulta a Endocrinolog&#237;a&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diecisiete pacientes &#40;15&#46;9&#37;&#41; presentaron par&#225;lisis recurrencial&#46; En todos ellos la par&#225;lisis fue transitoria y la movilidad de la cuerda vocal se recuper&#243; entre 1 y 4 meses tras la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos pacientes &#40;1&#44;9&#37;&#41; presentaron hemorragia postoperatoria que requiri&#243; revisi&#243;n quir&#250;rgica y 7 &#40;6&#44;5&#37;&#41; serohematoma&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis predictivo de hipocalcemia</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veintis&#233;is pacientes de los 108 totales no participaron en el an&#225;lisis predictivo de hipocalcemia por cumplir alguno de los criterios de exclusi&#243;n anteriormente expuestos&#46; Por tanto&#44; cada grupo de an&#225;lisis &#40;PTH inmediata y PTH tard&#237;a&#41; incluy&#243; 82 pacientes&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando solo los pacientes incluidos&#44; el 83&#44;3&#37; no precisaron tratamiento para la hipocalcemia&#44; y el 16&#44;7&#37; recibieron calcio&#44; por v&#237;a oral en el 9&#44;5&#37; de los casos&#44; y por v&#237;a intravenosa en el 7&#44;2&#37;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles preoperatorios de calcio total y de PTH intacta&#44; y los niveles postoperatorios inmediatos y tard&#237;os de calcio total&#44; PTH intacta y disminuci&#243;n de PTH intacta se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio transcurrido entre la cirug&#237;a y la obtenci&#243;n de la muestra de PTH tard&#237;a fueron 8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; con un rango entre 4&#44;75 y 22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; El coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson para el tiempo hasta la determinaci&#243;n de PTH tard&#237;a y la disminuci&#243;n postoperatoria tard&#237;a de PTH fue r&#58; -0&#44;047 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;68&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;rea bajo la curva COR para la PTH inmediata fue 0&#44;874&#44; para la PTH tard&#237;a 0&#44;932&#44; para la disminuci&#243;n postoperatoria inmediata de PTH 0&#44;908&#44; y para la disminuci&#243;n tard&#237;a 0&#44;961&#44; todas ellas con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; En consecuencia&#44; se eligi&#243; el porcentaje de disminuci&#243;n tard&#237;a de PTH como predictor de hipocalcemia postiroidectom&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La m&#225;xima especificidad manteniendo el 100&#37; de sensibilidad se obten&#237;a con una disminuci&#243;n de la PTH tard&#237;a del 79&#44;01&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; por lo que se eligi&#243; como punto de corte el 80&#37;&#46; El punto con mayor sensibilidad manteniendo una especificidad del 100&#37; para el desarrollo de hipocalcemia correspond&#237;a con un descenso del 98&#44;77&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; por lo que se determin&#243; el punto de corte en el 98&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tabla de contingencia para la estratificaci&#243;n de pacientes empleando los puntos de corte arriba mencionados aparece en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; Con esos datos&#44; se calcularon la sensibilidad&#44; la especificidad&#44; los valores predictivos y la exactitud de ambos puntos&#44; el del 80&#37; para definir candidatos al alta hospitalaria precoz&#44; por su bajo riesgo de hipocalcemia&#44; y el del 98&#37; para establecer qu&#233; pacientes se beneficiar&#237;an de un tratamiento precoz con calcio&#44; dado su elevado riesgo de desarrollar hipocalcemia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Empleando esta prueba&#44; el 73&#44;2&#37; de los pacientes podr&#237;an haber recibido el alta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirug&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay muchas controversias y muchas diferencias en el dise&#241;o de los estudios sobre PTH e hipocalcemia postiroidectom&#237;a&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n r&#225;pida &#40;intraoperatoria&#41; de PTH se ha usado en algunas series&#44; y la de PTH intacta en otras&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lindblom et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> publicaron que&#44; puesto que el hipoparatiroidismo transitorio es un factor contribuyente mayor para el desarrollo de hipocalcemia postiroidectom&#237;a&#44; los niveles intraoperatorios bajos de PTH turbo podr&#237;an predecir qu&#233; pacientes tienen riesgo de hipocalcemia postoperatoria&#44; y ayudar a seleccionar candidatos a alta precoz&#46; Para este autor&#44; la capacidad predictiva de hipocalcemia de la PTH no difer&#237;a significativamente de la de la monitorizaci&#243;n convencional de los niveles de calcio&#46; Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13-18</span></a> concluyeron tambi&#233;n que la PTH intraoperatoria podr&#237;a predecir el riesgo de presentar hipocalcemia y por tanto emplearse para dar antes de alta a los pacientes&#44; aunque establecieron distintos puntos de corte&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la PTH intacta&#44; Soon et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; Payne et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;20&#44;21</span></a>&#44; Lombardi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; Vescan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y Scurry et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> concluyeron que la PTH intacta determinada un n&#250;mero de horas despu&#233;s de la cirug&#237;a podr&#237;a predecir el desarrollo de hipocalcemia antes que los niveles de calcio&#46; Los puntos de corte variaron de nuevo entre los distintos estudios&#44; as&#237; como el tiempo transcurrido entre la intervenci&#243;n y la determinaci&#243;n de PTH intacta&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro hospital&#44; tanto la determinaci&#243;n intraoperatoria como la de PTH intacta se encuentran disponibles&#44; pero dado que no pretendemos dar de alta a los pacientes antes de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de postoperatorio&#44; por el riesgo de que presenten otras posibles complicaciones de la tiroidectom&#237;a&#44; elegimos la determinaci&#243;n de la PTH intacta por su mayor eficiencia&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento de extracci&#243;n de la muestra de PTH variaba entre los distintos estudios citados&#46; En su revisi&#243;n&#44; Grodski et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> concluyen que cualquier momento entre 10 minutos y varias horas tras la cirug&#237;a proporciona unos resultados igual de precisos para predecir hipocalcemia &#40;recomendaci&#243;n grado C&#41;&#46; Puesto que obtuvimos un &#225;rea bajo la curva COR mejor para la PTH postoperatoria tard&#237;a que para la inmediata&#44; escogimos la determinaci&#243;n tard&#237;a&#46; El tiempo en el que se extrae la muestra tard&#237;a fue variable en nuestro estudio&#44; lo que lo convierte de una parte en un par&#225;metro real&#44; propio de la pr&#225;ctica cl&#237;nica cotidiana&#46; No obstante&#44; nos preocupaba que dicha variabilidad pudiera influir en los valores de disminuci&#243;n tard&#237;a de PTH obtenidos&#46; Por ello decidimos realizar una correlaci&#243;n de Pearson para analizar si el tiempo hasta la determinaci&#243;n ten&#237;a alguna influencia en los resultados de disminuci&#243;n tard&#237;a de PTH obtenidos&#46; No encontramos relaci&#243;n entre ambos par&#225;metros&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los autores previamente mencionados usan valores absolutos de PTH mientras que otros prefieren el porcentaje de disminuci&#243;n de PTH como predictor de hipocalcemia&#46; Grodski et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> afirman en su revisi&#243;n que tanto los valores absolutos como el descenso de PTH pueden emplearse con una exactitud similar y que&#44; aunque parecidos&#44; los niveles var&#237;an entre instituciones&#46; Por este motivo&#44; cada centro debe validar sus propios valores de referencia antes de utilizar la determinaci&#243;n de PTH elegida&#44; y este es el prop&#243;sito de nuestro trabajo&#46; Elegimos el porcentaje de disminuci&#243;n tard&#237;a de PTH en lugar del valor absoluto de PTH tard&#237;a&#44; porque su capacidad predictiva del desarrollo de hipocalcemia era mayor seg&#250;n nuestros datos&#44; y porque&#44; dadas las diferencias entre los valores de referencia dependiendo del analizador empleado&#44; nos parec&#237;a m&#225;s f&#225;cilmente generalizable para su uso en otros centros un porcentaje de diferencia entre valores pre y posquir&#250;rgicos que un valor absoluto&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tom&#243; un 80&#37; de descenso tard&#237;o de PTH como punto de corte para seleccionar pacientes candidatos al alta precoz&#44; ya que era el de mayor especificidad con un 100&#37; de sensibilidad&#58; los pacientes con descenso postoperatorio tard&#237;o de PTH menor del 80&#37; presentan m&#237;nimo riesgo de hipocalcemia&#44; por lo que pueden ser dados de alta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grodski et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> concluyeron en su revisi&#243;n que el uso rutinario de suplementos orales de calcio podr&#237;a reducir la incidencia y severidad de la hipocalcemia postiroidectom&#237;a &#40;recomendaci&#243;n grado B&#41;&#46; Nosotros planteamos la administraci&#243;n de calcio antes de la aparici&#243;n de hipocalcemia solo en aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollarla&#44; ya que queremos reducir este grupo de pacientes al m&#225;ximo&#44; puesto que la administraci&#243;n innecesaria de calcio puede retrasar la recuperaci&#243;n de una hipofunci&#243;n paratiroidea transitoria&#44; recuperaci&#243;n que se ve estimulada en presencia de hipocalcemia&#46; Para seleccionar a estos pacientes candidatos a tratamiento precoz con calcio se determin&#243; el punto de descenso tard&#237;o con mayor sensibilidad y 100&#37; de especificidad&#46; Este punto correspond&#237;a a un porcentaje de descenso tard&#237;o de PTH mayor o igual al 98&#37;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empleando ambos puntos de corte&#44; estratificamos a nuestros pacientes en los tres grupos de riesgo explicados anteriormente&#44; es decir&#58; a&#41; riesgo m&#237;nimo de hipocalcemia&#44; que podr&#237;an ser dados de alta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; b&#41; riesgo elevado de hipocalcemia&#44; que iniciar&#237;an el tratamiento con suplementos de calcio antes de la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#59; y c&#41; riesgo intermedio de hipocalcemia&#44; que quedar&#237;an ingresados durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; siguiendo el procedimiento habitual para la detecci&#243;n y tratamiento de la hipocalcemia&#46; Cabe destacar que&#44; usando estos criterios&#44; ninguno de los pacientes que hubieran recibido el alta precoz habr&#237;a desarrollado hipocalcemia&#44; y que solo en un caso de los que hubieran recibido tratamiento con calcio antes de la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; dicho tratamiento habr&#237;a resultado innecesario&#44; puesto que no habr&#237;a presentado hipocalcemia&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad y especificidad de los puntos de corte de descenso tard&#237;o de PTH del 80&#37; y del 98&#37; obtenidos en nuestro estudio sugieren que es posible estratificar a los pacientes en los tres grupos de riesgo comentados&#44; y actuar en consecuencia&#46; En la actualidad se est&#225; realizando una validaci&#243;n temporal del modelo para comprobar la fiabilidad del mismo&#46; En el futuro pretendemos realizar una validaci&#243;n externa que permita generalizarlo a otros centros&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de los niveles de PTH es un buen predictor de hipocalcemia&#44; especialmente si la determinaci&#243;n de PTH se realiza unas horas despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; La disminuci&#243;n postoperatoria tard&#237;a de PTH del 80&#37; o m&#225;s predice el desarrollo de hipocalcemia con una sensibilidad y especificidad excelentes&#46; Una disminuci&#243;n tard&#237;a mayor o igual al 98&#37; podr&#237;a ser un criterio fiable para iniciar el tratamiento con suplementos de calcio antes de la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas de hipocalcemia&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayudas a Proyectos de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica Aplicada de la Fundaci&#243;n para la Investigaci&#243;n Biom&#233;dica del Hospital Universitario La Paz&#44; a&#241;o 2009&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; dism&#46; PTHi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; dism&#46; PTHi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;47&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;37&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;60&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;50&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desviaci&#243;n t&#237;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#237;nimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;99&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;99&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;ximo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">222&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">117&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">157&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">267&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hipocalcemia tratada</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60 &#40;73&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60 &#40;73&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;9&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;12&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;22&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;3&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;4&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69 &#40;84&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;15&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Punto corte 80&#37; &#40;alta&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Punto corte 98&#37; &#40;tratamiento precoz&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77 - 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 - 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77 - 93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">99&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92 - 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VPP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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