Tratamiento de las epistaxis en la telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler-Weber) con ácido tranexámico
Treatment of Epistaxes in Hereditary Haemorrhagic Telangiectasia (Rendu-Osler-Weber Disease) With Tranexamic Acid
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Existen 2 tipos de HHT, la tipo 1 y la tipo 2, causadas por mutaciones en el gen de la endoglina y en el gen <span class="elsevierStyleItalic">ALK-1,</span> respectivamente<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. Recientemente se ha descrito una nueva mutación en un tercer gen localizado en el cromosoma 5 (HHT tipo 3)<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Estos genes codifican proteínas que están implicadas en el desarrollo adecuado de los vasos sanguíneos.</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones clínicas más frecuentes que aparecen en la HHT son las epistaxis, habitualmente leves o moderadas<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>. Sin embargo, algunos pacientes presentan epistaxis severas que interfieren de manera notable con su calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Su aparición tiene lugar como consecuencia de la formación de telangiectasias en la mucosa nasal. Éstas son dilataciones focales de las vénulas poscapilares, que en fases avanzadas presentan excesivas capas de músculo liso sin fibras elásticas y a menudo conectan directamente con arteriolas dilatadas<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Como consecuencia de las alteraciones estructurales citadas, las telangiectasias son muy sensibles a pequeños traumatismos e incluso a la fricción del propio aire inspirado, lo que da lugar a hemorragias nasales.</p><p class="elsevierStylePara">No existe ningún tratamiento óptimo para las epistaxis en pacientes con HHT. Son múltiples los tratamientos utilizados, todos ellos sin resultados muy satisfactorios<span class="elsevierStyleSup">10-13</span>. El uso de agentes antifibrinolíticos por vía sistémica en pacientes con HHT fue descrito por primera vez por Saba et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>, que utilizaron ácido aminocaproico oral en 2 pacientes, con mejoría de las epistaxis y la anemia secundaria a ellas. Posteriormente otros autores han utilizado y publicado buenos resultados con la utilización de ácido tranexámico oral y tópico<span class="elsevierStyleSup">15-18</span>, aunque también hay trabajos en los que se demuestra lo contrario<span class="elsevierStyleSup">19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio fue confirmar si la utilización de ácido tranexámico oral es eficaz en las epistaxis moderadas o severas en pacientes con HHT.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y MÉTODO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un estudio prospectivo de todos los pacientes vistos en la unidad de HHT de nuestro hospital entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2004. Para el diagnóstico de HHT se utilizaron los criterios diagnósticos de Curação<span class="elsevierStyleSup">20</span> (tabla I).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n04-13101362tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyó en nuestro trabajo a los pacientes que consultaron por epistaxis que interferían con su calidad de vida y no presentaban contraindicaciones para la utilización de ácido tranexámico oral. Las contraindicaciones incluían haber tenido fenómenos tromboembólicos. La dosis utilizada de ácido tranexámico utilizado fue de 500 mg/8 h por vía oral, y se corrigió según la función renal.</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les realizó estudio analítico que incluía hemograma, bioquímica plasmática, estudio de coagulación y estudio genético para determinar la mutación causante de la enfermedad. Además, se llevó a cabo una exploración de cabeza y cuello por un otorrinolaringólogo implicado en la valoración de pacientes con HHT.</p><p class="elsevierStylePara">Para valorar la eficacia del tratamiento se cuantificó, antes y después, las necesidades transfusionales y la frecuencia e intensidad de las epistaxis según la escala de Sadick et al<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Así, según la frecuencia, se clasificó en: grado I, sangrado menos de una vez a la semana; grado II, varias veces a la semana; grado III, más de una vez al día; y según la intensidad: grado I, manchado de gotas de sangre en un pañuelo; grado II, pañuelo cubierto de sangre; grado III, es necesario utilizar un recipiente para recoger la sangre.</p><p class="elsevierStylePara">Para medir la satisfacción de los pacientes se utilizó una escala de I (muy satisfecho) a IV (muy insatisfecho).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el período de estudio, en nuestro hospital se vio a 80 pacientes con HHT pertenecientes a 23 familias diferentes, todas ellas de origen español; 10 pacientes presentaban epistaxis que interferían con su calidad de vida, no tenían contraindicaciones para la utilización de ácido tranexámico oral y estaban dispuestos a participar en el estudio.</p><p class="elsevierStylePara">Las características de los pacientes y los tratamientos realizados para las epistaxis antes del tratamiento están recogidos en la tabla II.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n04-13101362tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al tratamiento con ácido tranexámico (tabla III), la duración de éste osciló entre 3 y 25 meses, con una media de 14 meses.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n04-13101362tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes presentaron una disminución tanto en la intensidad como en la frecuencia de las epistaxis (tabla III); 8 pacientes están satisfechos o muy satisfechos con el tratamiento, 1 paciente está moderadamente satisfecho y 1, insatisfecho con el tratamiento. Estos 2 pacientes han precisado múltiples tratamientos a pesar de la medicación, pero significativamente menos que antes de tomar ácido tranexámico. Actualmente, 9 siguen tomando ácido tranexámico oral de forma continuada o por temporadas. Ninguno ha presentado complicaciones relacionadas con la medicación.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">Más del 90 % de los pacientes con HHT presentan epistaxis que habitualmente aparecen antes de la tercera década, empeoran con la edad y se convierten en muy severas en un 18 % de los casos, lo que origina una gran limitación de la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha utilizado múltiples tratamientos, como la cauterización, el tratamiento con estrógenos y/o progesterona, la dermoplastia septal, la embolización o la radioterapia entre otros, todos ellos con una eficacia limitada y temporal<span class="elsevierStyleSup">6,22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Kwann et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> y posteriormente Watanabe et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> observaron un incremento de la actividad fibrinolítica en el tejido telangiectásico mediada por un aumento del activador del plasminógeno. A partir de estos hallazgos, varios autores empezaron a utilizar agentes antifibrinolíticos, como el ácido aminocaproico inicialmente y el ácido tranexámico después, en pacientes con HHT<span class="elsevierStyleSup">14-17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico unas 10 veces más potente que el ácido aminocaproico y con mayor vida media. Es un derivado de la síntesis del aminoácido lisina, el ácido 4-aminometil-ciclohexanocarboxilo<span class="elsevierStyleSup">25</span>. Al igual que el ácido aminocaproico, se fija de forma reversible al plasminógeno y bloquea la unión de éste con la fibrina y su activación y transformación en plasmina<span class="elsevierStyleSup">26,27</span>. Se utiliza en el tratamiento de diferentes diátesis hemorrágicas y es efectivo incluso cuando el sangrado no se asocia con signos de excesiva fibrinólisis<span class="elsevierStyleSup">28</span>. Dado que entra en el espacio extravascular y se acumula en los tejidos<span class="elsevierStyleSup">29</span>, se cree que la base para su eficacia es la inhibición de la fibrinólisis de los tejidos y la consecuente estabilización de los coágulos<span class="elsevierStyleSup">25</span>. Sus efectos secundarios dependen de la dosis y normalmente afectan al tracto gastrointestinal (náusea, vómitos, dolor abdominal y diarrea)<span class="elsevierStyleSup">25</span>. El mayor riesgo que presenta su utilización es las complicaciones trombóticas que resultan de la inhibición de la fibrinólisis, que es el mecanismo natural de control de la formación de trombos<span class="elsevierStyleSup">25</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El ácido tranexámico actuaría en pacientes con HHT inhibiendo la fibrinólisis en la pared de los vasos telangiectásicos, donde, como hemos dicho, hay un incremento de la actividad fibrinolítica que permite a los depósitos de fibrina sellar los lugares de sangrado de forma efectiva<span class="elsevierStyleSup">23,24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Sabba et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> trataron a 3 pacientes con HHT que presentaban epistaxis severas con ácido tranexámico oral a dosis de 1 g/6 h en 2 de ellos y 500 mg/2 h al tercero, y hubo una disminución muy significativa del sangrado nasal y aumento de las cifras de hemoglobina. Ninguno de los pacientes presentó efectos secundarios durante la administración de la medicación ni precisó ninguna transfusión sanguínea. Pérez del Molino et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> lograron controlar en un paciente con HHT una epistaxis masiva que puso en riesgo la vida del paciente, al instaurar tratamiento con ácido tranexámico oral.</p><p class="elsevierStylePara">Klepfish et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> utilizaron ácido tranexámico tópico en gotas, 5 gotas (aproximadamente, 0,25 ml) de 100 mg/ml, tras el inicio de los episodios de sangrado nasal, en un paciente con epistaxis severas y anemia, que durante los 3 años de seguimiento de su utilización tuvo un importante control de las epistaxis y una normalización de los valores de hemoglobina sin apenas suplementos de hierro y sin efectos secundarios de la medicación.</p><p class="elsevierStylePara">Los 10 pacientes incluidos en nuestro estudio presentaban epistaxis que interferían de manera importante con su calidad de vida, y 4 de ellos ya habían sido multitratados. Casi todos ellos presentaron una mejoría significativa de las epistaxis, con mejora de los valores de hemoglobina y disminución de las necesidades de transfusiones sanguíneas en los 4 pacientes que tenían anemia antes del tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">En 2 pacientes, a pesar de la mejoría significativa de los sangrados nasales y la anemia y de la disminución de las necesidades transfusionales, han precisado múltiples taponamientos nasales anteriores.</p><p class="elsevierStylePara">En ningún paciente se presentaron complicaciones relacionadas con el tratamiento con ácido tranexámico oral, por lo que parece que con las dosis habitualmente utilizadas (500 mg/8-12 h) es una medicación segura.</p><p class="elsevierStylePara">El ácido tranexámico oral es útil en el tratamiento de las epistaxis en algunos pacientes con HHT porque reduce de forma significativa tanto la intensidad como la frecuencia. Sin embargo, en pacientes con epistaxis severas no impide la necesidad de seguir otros tratamientos.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia:</p><p class="elsevierStylePara">Dr. C. Morales-Angulo.</p><p class="elsevierStylePara">Alto de Veneras, 8.<br></br> 39478 Puente Arce. Cantabria. España.</p><p class="elsevierStylePara">Correo electrónico: <a href="mailto:cmorales@hsll.scsalud.es" class="elsevierStyleCrossRefs"> cmorales@hsll.scsalud.es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 5-2-2007. Aceptado para su publicación el 12-2-2007.</p>" "pdfFichero" => "102v58n04a13101362pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec184084" "palabras" => array:4 [ 0 => "Telangiectasia hemorrágica hereditaria" 1 => "Epistaxis" 2 => "Tratamiento" 3 => "Ácido tranexámico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec184085" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hereditary haemorrhagic telangiectasia" 1 => "Epistaxis" 2 => "Treatment" 3 => "Tranexamic acid" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleBold">Introducción:</span> Las epistaxis son la manifestación clínica más frecuente en los enfermos con telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT). Su tratamiento es en ocasiones muy complejo, y no hay consenso sobre el protocolo terapéutico que se ha de aplicar. El objetivo de nuestro estudio fue valorar la utilidad del ácido tranexámico oral en las epistaxis secundarias a HHT. <span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método:</span> Se realizó un estudio prospectivo de pacientes con HHT tratados por epistaxis en la unidad de HHT de nuestro hospital mediante ácido tranexámico durante 3 años. <span class="elsevierStyleBold">Resultados:</span> Se trató a 10 pacientes con HHT mediante ácido tranexámico oral durante el período de estudio. Todos ellos presentaron una disminución tanto en la intensidad como la frecuencia de las epistaxis. En su mayoría estaban satisfechos con los resultados del tratamiento. Ninguno presentó complicaciones relacionadas con él y 2 pacientes siguieron precisando otros tratamientos para control de las epistaxis. <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones:</span> El ácido tranexámico oral es útil en el tratamiento de las epistaxis en algunos pacientes con HHT, pues reduce de forma significativa tanto la intensidad como la frecuencia. Sin embargo, en los que presentan epistaxis severas no impide la necesidad de seguir realizando otros tratamientos agresivos." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleBold">Objective: </span>Recurrent epistaxis is the most frequent clinical manifestation of hereditary haemorrhagic telangiectasia (HHT). Its treatment occasionally presents difficulties as there is no consensus on the appropriate therapeutic protocol. Our objective was to explore the utility of oral tranexamic acid for the treatment of epistaxes in HHT patients. <span class="elsevierStyleBold">Patients and method:</span> A 3-year prospective study was carried on HHT patients with epistaxis treated with oral tranexamic acid in the HHT unit at our hospital. <span class="elsevierStyleBold">Results:</span> Ten patients with HHT were treated with oral tranexamic acid during the study. Most of them improved both the frequency and severity of their epistaxis and were satisfied with the treatment. No treatment-related complications were recorded. Two patients needed more aggressive treatments to control epistaxis. <span class="elsevierStyleBold">Conclusions:</span> Oral tranexamic acid is useful for achieving significant reductions in epistaxis frequency and intensity in selected patients with HHT. In those presenting severe epistaxis, however, it may need to be combined with more aggressive therapies." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "102v58n04-13101362tab01.gif" "imagenAlto" => 1115 "imagenAncho" => 1009 "imagenTamanyo" => 46710 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "I. 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| 2024 Junio | 3 | 2 | 5 |
| 2024 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2024 Abril | 23 | 0 | 23 |
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| 2023 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Mayo | 2 | 3 | 5 |
| 2023 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2023 Marzo | 8 | 1 | 9 |
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| 2021 Octubre | 23 | 0 | 23 |
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| 2021 Julio | 1 | 0 | 1 |
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| 2019 Octubre | 97 | 23 | 120 |
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| 2019 Agosto | 123 | 38 | 161 |
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| 2019 Junio | 224 | 36 | 260 |
| 2019 Mayo | 366 | 95 | 461 |
| 2019 Abril | 247 | 57 | 304 |
| 2019 Marzo | 146 | 21 | 167 |
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| 2019 Enero | 60 | 8 | 68 |
| 2018 Diciembre | 58 | 17 | 75 |
| 2018 Noviembre | 64 | 35 | 99 |
| 2018 Octubre | 75 | 18 | 93 |
| 2018 Mayo | 3 | 1 | 4 |
| 2018 Abril | 44 | 18 | 62 |
| 2018 Marzo | 45 | 15 | 60 |
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| 2017 Diciembre | 52 | 10 | 62 |
| 2017 Noviembre | 48 | 17 | 65 |
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| 2017 Agosto | 13 | 13 | 26 |
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| 2017 Junio | 25 | 33 | 58 |
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| 2017 Abril | 22 | 20 | 42 |
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