Papel diagnóstico de la microlaringoscopia directa
The diagnostic Role of Direct Microlaryngoscopy
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Se dispone de mucha literatura acerca de las aplicaciones teóricas de la estroboscopia al diagnóstico de los trastornos vocales<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>. El empleo de la luz estroboscópica junto con el telescopio rígido permite alcanzar una mayor fiabilidad diagnóstica al añadir al juicio clínico la onda mucosa de las cuerdas vocales. Los parámetros estroboscópicos permiten la detección de lesiones difícilmente visibles de otra manera. No obstante, el empleo de las técnicas más fiables de endoscopia no asegura que se llegue siempre a un diagnóstico exacto; de hecho, durante la realización de la fonocirugía, se encuentran lesiones distintas de las descritas o incluso no advertidas en la exploración.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que el mayor número de cambios en el diagnóstico o hallazgos adicionales durante la fonomicrocirugía se establecen con el uso del telescopio rígido con luz normal o estroboscópica, estas técnicas presentan ciertas limitaciones que es preciso reconocer. Estas limitaciones pueden dejar lesiones sin diagnosticar o se puede hacer diagnósticos erróneos, por lo que en la valoración de una disfonía todavía se obtiene información adicional, más allá de la estroboscopia, mediante microlaringoscopia directa con anestesia general.</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo se presentan ejemplos representativos del uso diagnóstico de la microlaringoscopia directa y se definen los criterios que empleamos para su indicación.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y MÉTODO</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos de los pacientes y de los resultados de los estudios preoperatorio y postoperatorio se resumen en las tablas I y II.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n08-13110519tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n08-13110519tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Análisis perceptivo de la voz (GRBAS)</span></p><p class="elsevierStylePara">En cada paciente un explorador lleva a cabo un análisis perceptual de la severidad de la disfonía mediante el método GRABS descrito por Hirano<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Estroboscopia</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico etiológico de la disfonía se realiza mediante laringoestroboscopia, utilizando para ello un endoscopio rígido 90° Karl Storz y una fuente de luz estroboscópica Brüel-Kjaer, con el fin de identificar las posibles lesiones de la cuerda vocal, así como sus características vibratorias. Se valora en cada paciente la forma del defecto de cierre glótico, la regularidad de la vibración vocal, la onda mucosa y la simetría entre ambas cuerdas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Análisis acústico y espectrográfico</span></p><p class="elsevierStylePara">La señal acústica se registró mediante la aplicación Voice Assessment del programa Dr Speech 3.0 para Windows 95. Se siguieron las recomendaciones del National Center for Voice and Speech<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Los parámetros analizados fueron: la frecuencia fundamental (F0); <span class="elsevierStyleItalic">jitter</span> o perturbación en la frecuencia; <span class="elsevierStyleItalic"> shimmer</span> o perturbación en la amplitud; la relación armónico-ruido (HNR), y la energía de ruido normalizado (NNE).</p><p class="elsevierStylePara">Analizamos la vocal /ae/ sostenida a un tono e intensidad confortables para el sujeto durante 3 s, teniendo en cuenta la clasificación de Yanagihara<span class="elsevierStyleSup">6</span>, la presencia de subarmónicos y la desaparición de armónicos en el espectro.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Análisis de la eficiencia aerodinámica</span></p><p class="elsevierStylePara">Consiste en la medida del tiempo máximo de fonación (TMF) para la vocal /a/, tras instruir al paciente para sostener dicha vocal lo más posible en tono e intensidad cómodos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Análisis de la percepción del propio paciente (índice de incapacidad vocal)</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes completan el índice de incapacidad vocal<span class="elsevierStyleSup">7</span> mediante un formulario de autoevaluación compuesto por 30 preguntas que exploran tres dominios (funcional, físico y emocional), traducido del original en inglés por uno de los autores (FNB).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La eficiencia diagnóstica de la endoscopia no es constante y puede variar en función de una serie de parámetros, como la calidad y las características del endoscopio, la experiencia del examinador y la capacidad del paciente para cooperar durante la exploración<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La utilización de la luz estroboscópica cambia el diagnóstico o permite hallazgos adicionales en un 10-43% de los casos<span class="elsevierStyleSup">1,9</span>. Sin embargo, aproximadamente el 90 % de esos cambios en el diagnóstico se deben al empleo del telelaringoscopio sin luz estroboscópica. Exceptuando el sulcus vocalis, la cicatriz vocal y los trastornos motores de las cuerdas, virtualmente todos los cambios en el diagnóstico se hicieron sin estroboscopia. Por fortuna, el empleo del telelaringoscopio está muy extendido y en muchos hospitales ya sustituye al espejillo laríngeo. Bastian et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> demostraron que la exploración con el telelaringoscopio es equivalente a la laringoscopia directa con anestesia general en la estadificación del cáncer de laringe. Sin embargo, la visión tangencial de la superficie de las cuerdas vocales que ofrece esta técnica limita la sensibilidad diagnóstica. Esto, unido a la existencia de lesiones difíciles de ver, como son los sulci y los puentes mucosos, hace que se tenga que recurrir a la microlaringoscopia directa con anestesia general como el paso diagnóstico definitivo en la evaluación de la afección glótica<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que sólo en el 14 % de los pacientes se establezca un cambio en el diagnóstico empleando la luz estroboscópica junto con el telelaringoscopio no le resta valor en la evaluación de los trastornos vocales, ya que la estroboscopia ofrece datos de la fisiología laríngea que ninguna otra técnica es capaz de dar, permite observar la recuperación de la onda mucosa en el postoperatorio y ayuda a interpretar una disfonía persistente tras fonocirugía<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La indicación de una fonomicrocirugía en la actualidad se basa en la apariencia de una lesión por su observación endoscópica, utilizando o no la luz estroboscópica, pero en un número apreciable de casos el cirujano se encuentra durante el acto quirúrgico con lesiones imprevistas. Los cambios en el diagnóstico preoperatorio pueden ocurrir de una lesión preoperatoria a otra lesión intraoperatoria, o de ausencia de lesión preoperatoria a una lesión intraoperatoria.</p><p class="elsevierStylePara">En una serie de 221 microlaringoscopias; Poels et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> encontraron que en el 36 % de los pacientes el diagnóstico cambió de una lesión preoperatoria a otra intraoperatoria. Valorando si sistemáticamente hay cambios en los diagnósticos de esas 111 lesiones, se observó que 13 de las 29 lesiones diagnosticadas como nódulos preoperatoriamente se diagnosticaron como sulcus vocalis intraoperatoriamente. En 8 de las 16 lesiones diagnosticadas como quistes, las lesiones se identificaron como sulcus vocalis intraoperatoriamente.</p><p class="elsevierStylePara">En el mismo estudio se comprobó que a un 31 % de los pacientes les fue diagnosticada una lesión que no fue detectada en el preoperatorio, la mayoría sulcus, quistes y vergetures, por lo que el 41 % de las lesiones halladas son lesiones "congénitas".</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio más reciente sobre 100 microlaringoscopias, se encontró que en 9 pacientes se encontraron 16 lesiones adicionales, 15 de las cuales eran sulcus o puentes mucosos. Como resultado de estos hallazgos, a 4 pacientes les fue alterada la cirugía prevista<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Así, las lesiones más susceptibles de pasar inadvertidas son las lesiones intracordales. Cornut et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> consideran el sulcus vocal, la vergeture y el quiste como lesiones intracordales, grupo de lesiones que constituyen las lesiones de difícil diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara">Las causas de la incoherencia entre el diagnóstico preoperatorio y el intraoperatorio hay que buscarlas en los siguientes factores: la presencia de lesiones reactivas, la dificultad diagnóstica de determinadas lesiones laríngeas, el campo quirúrgico, la demora quirúrgica prolongada y la variación intraobservador y entre observadores. La lesión reactiva es una lesión contralateral a sulcus, quiste o pólipo, considerada secundaria y también denominada lesión de contacto. Se puede desarrollar durante la espera quirúrgica y se identifica como una lesión superficial e inmediatamente contralateral a la lesión primaria. La dificultad diagnóstica asociada a determinadas lesiones hace referencia a que la onda mucosa perturbada no permite interpretar adecuadamente las imágenes de la estroboscopia en algunas ocasiones. El campo quirúrgico de la microlaringoscopia directa ofrece una visión tridimensional, palpación y tensión vocal (fig. 1A y B). Como es imposible explorar a los pacientes preoperatoriamente de esta manera, sólo podremos ser capaces de alcanzar el diagnóstico final durante la microlaringoscopia<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n08-13110519fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> A: imagen de la laringoscopia directa. B: se pone en evidencia un puente mucoso por medio de la palpación de la cuerda vocal.</p><p class="elsevierStylePara">La consecuencia clínica de estos hechos es que hay que tener en cuenta esta inconcordancia para mencionarla en el consentimiento informado, y que los cambios en el diagnóstico pueden implicar cambios en la técnica quirúrgica que pueden alterar sustancialmente el pronóstico y el tiempo de recuperación, hecho especialmente importante en los profesionales de la voz<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por estos motivos hay que reconocer a la microlaringoscopia directa un papel diagnóstico cuando descubre lesiones no previstas durante una fonomicrocirugía, pero también que se recomienda recurrir a aquélla en casos de disfonía no aclarada o discrepancia notable entre la exploración y la calidad y el rendimiento vocal.</p><p class="elsevierStylePara">Los casos clínicos descritos pretenden ilustrar situaciones relativamente frecuentes en la práctica habitual de cualquier hospital, cuente o no con una consulta especializada en trastornos vocales o laboratorio de voz. Son casos que presentan un trastorno vocal perceptualmente importante tanto para el paciente como para el médico, en los que no es posible concluir la causa basándose de forma exclusiva en la laringoscopia indirecta sin y con luz estroboscópica, y en los que se propone la laringoscopia directa con anestesia general como el método que establecerá el diagnóstico definitivo. Las lesiones intracordales (sulcus, quistes, puentes), lesiones de difícil diagnóstico utilizando incluso el mejor estroboscopio, son las que requieren con más frecuencia el empleo de la laringoscopia directa como último recurso para descartarlas o confirmarlas.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra práctica establecemos los siguientes criterios para indicar una microlaringoscopia directa diagnóstica: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> altas puntuaciones del índice GRABS; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> signos estroboscópicos, como los defectos de cierre glótico sin lesión tipo masa que lo obstaculicen y la asimetría de fase y la amplitud entre las ondas mucosas de ambas cuerdas, cuando haya desproporción entre los hallazgos de la estroboscopia o endoscopia con la severidad percibida de la disfonía; <span class="elsevierStyleItalic"> c)</span> análisis acústico y aerodinámico: una baja relación señal-ruido, espectrograma con pérdida de armónicos (fig. 2A y B) y escaso tiempo máximo de fonación, y <span class="elsevierStyleItalic"> d)</span> índice de incapacidad vocal: puntuaciones altas, sobre todo en las partes funcional y física.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n08-13110519fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2.</span> A: espectrograma de banda estrecha preoperatorio que muestra una disfonía de tipo III de Yangihara. B: espectrograma de banda estrecha postoperatorio normal.</p><p class="elsevierStylePara">No hay que olvidar que es posible un solapamiento clínico entre las lesiones benignas y las lesiones malignas tempranas de las cuerdas, cuyos comportamientos pueden ser similares, como se ilustra en el caso correspondiente al paciente 3. Si a esto añadimos que la lesión maligna tenga una localización oculta o de difícil visualización, se puede generar un retraso en el diagnóstico de una lesión maligna. Está documentado que existe un patrón que se asocia al retraso en el diagnóstico de una lesión maligna que consiste en la aparición de una disfonía como principal síntoma en el 53 % de los casos en personas con una media de edad relativamente joven y que presentan una mala evolución. Para evitar esta situación, es necesario tomar ciertas medidas tales como considerar el cáncer en el diagnóstico diferencial de la disfonía, que toda disfonía sea revisada hasta su resolución y tener en mente que algunos casos sólo podrán ser diagnosticados por microlaringoscopia directa<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La laringoscopia directa es un método diagnóstico clave para diagnosticar o mejorar la valoración de los trastornos vocales. El hecho de que en un paciente no se observe de forma clara una imagen patológica no debe impedir que se indique una microlaringoscopia directa con anestesia general para llegar al diagnóstico definitivo de un trastorno vocal. Los pacientes con disfonía persistente con una laringoscopia indirecta normal o poco clara, aunque pueden beneficiarse de la valoración estroboscópica, en muchos casos solamente se aclarará el diagnóstico de forma fiable mediante la cuidadosa observación y palpación de las cuerdas vocales durante una microlaringoscopia directa.</p><p class="elsevierStylePara">Los autores no manifiestan ningún conflicto de intereses.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia: Dr. F. Núñez-Batalla.<br></br> Las Mazas, 40-6. 33191 Oviedo. Asturias. España.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:fnunezb@telefonica.net" class="elsevierStyleCrossRefs"> fnunezb@telefonica.net</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 14 de mayo de 2007.<br></br> Aceptado para su publicación el 14 de junio de 2007.</p>" "pdfFichero" => "102v58n08a13110519pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec183934" "palabras" => array:5 [ 0 => "Fonomicrocirugía" 1 => "Microlaringoscopia" 2 => "Estroboscopia" 3 => "Cuerda vocal" 4 => "Disfonía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec183935" "palabras" => array:5 [ 0 => "Phonomicrosurgery" 1 => "Microlaryngoscopy" 2 => "Stroboscopy" 3 => "Vocal fold" 4 => "Dysphonia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Los sulcus vocalis, vergetures, puentes mucosos y quistes son lesiones intracordales que constituyen un grupo de lesiones de difícil diagnóstico. Presentamos a 6 pacientes en los que la microlaringoscopia fue el paso diagnóstico definitivo en la evaluación de una lesión que no había sido apreciada en la evaluación en el consultorio. Los criterios para indicar una microlaringoscopia directa diagnóstica son altas puntuaciones del índice GRABS; los defectos de cierre glótico sin lesión tipo masa y la asimetría de fase y amplitud entre las ondas mucosas de ambas cuerdas; la desproporción entre los hallazgos de la estroboscopia o la endoscopia con la intensidad percibida de la disfonía; la disfonía severa objetivada mediante análisis acústico y aerodinámico, y las puntuaciones altas en el índice de incapacidad vocal. Recomendamos la realización de una microlaringoscopia diagnóstica en los casos de disfonía de origen incierto." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Sulcus vocalis, vergetures, mucosal bridges, and cysts as intracordal lesions constitute a group of great diagnostic difficulty. We present 6 patients in whom microlaryngoscopy was the final diagnostic step in the evaluation of a lesion not recognized in the initial evaluation. The criteria selected were as follows: Severe GRABS. Stroboscopic parameters: glottal chink without mass lesion, asymmetry of amplitude, and irregularity of vibration, or when discrepancy between examination and quality of the voice exists. Acoustic and aerodynamic measures that demonstrate severe dysphonia. High scores on the Voice Handicap Index. We recommend carrying out a diagnostic microlaryngoscopy examination where the cause of dysphonia is unclear." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "102v58n08-13110519tab01.gif" "imagenAlto" => 986 "imagenAncho" => 1381 "imagenTamanyo" => 82803 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "I. 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