El papel de la quimioterapia en el cáncer de la cavidad oral avanzado

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La quimioterapia inicial es una estrategia frecuente para conseguir una reducción del volumen del tumor, seguida por radioterapia o cirugía, para los tumores localmente avanzados o como único tratamiento en los pacientes paliativos.La quimioterapia neoadyuvante (QNA) se añade a la cirugía o a la radioterapia para aumentar la curabilidad. Entre las ventajas principales de la QNA para los carcinomas de cabeza y cuello están la capacidad de reducir el tamaño del tumor y de convertir neoplasias no resecables en resecables, la mejoría del control locorregional y de posibles metástasis a distancia, y el aumento de la supervivencia a largo plazo. La combinación de un fármaco con base en platino y 5-fluorouracilo (5-FU) ha sido utilizada como QNA estándar y ha demostrado que mejora la supervivencia<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs">3</a>. Estudios de fase III han demostrado que las combinaciones de docetaxel o paclitaxel con platino más 5-FU seguidas de quimioradioterapia tienen mayor eficacia y menor toxicidad que la quimioradioterapia sola<a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs">4</a>.Cuando la resección completa no es posible, la quimioterapia paliativa se utiliza para mejorar la supervivencia por la reducción de la masa tumoral y la calidad de vida, especialmente por la disminución de dolor local en los pacientes que responden.A causa de que existen pocos estudios centrados en órganos específicos, especialmente en CCO, el papel de la quimioterapia no está bien identificado al día de hoy. Casi toda la información disponible se deriva de estudios que engloban todos los tumores de la cabeza y el cuello. Por esta razón presentamos un análisis de la evolución y un estudio de los factores pronósticos de la respuesta tumoral en función de la extensión tumoral y del tipo de quimioterapia administrada a una de las series más grandes de pacientes con QNA de un único centro hospitalario y tratados con intención paliativa o neoadyuvante. El objetivo de este estudio es determinar en qué casos es útil la administración de quimioterapia y qué tipo de quimioterápicos son más idóneos según eficacia y toxicidad.Pacientes y métodoCaracterísticas de los pacientes y del tumorLos pacientes seleccionados para el análisis cumplían los siguientes criterios de inclusión: carcinoma escamoso de cavidad oral histológicamente confirmado, estadios III y IV, edad comprendida entre los 18 y los 80 años, funciones hepática, renal y de la médula ósea correctas y un valor de 2 o menor en la escala de la East Cooperative Oncology Group (ECOG), es decir, menos de un 50% del tiempo diurno encamado por síntomas del tumor.De enero de 1986 a diciembre de 2003, 431 pacientes con Todos los casos estudiados son carcinomas de cavidad oral para cumplir los criterios de inclusión previamente descritos. Creo que queda claro al leer el escrito pero si queréis podemos sustituir en todo el artículo cáncer por carcinoma. carcinoma de cavidad oral fueron tratados por un equipo multidisciplinario en nuestra institución. El seguimiento mínimo fue de 5 años o menor en caso de fallecimiento.Noventa y siete pacientes cumplieron los criterios de inclusión y fueron analizados para valorar la respuesta a la quimioterapia y a la supervivencia. Los pacientes fueron divididos en dos grupos según la intención del tratamiento: un grupo (n=41) incluía los pacientes con tumores sin posibilidad de tratamiento local (IVB y IVC) y, por tanto, con indicación de quimioterapia paliativa; el segundo grupo (n=56) presentaba una extensión tumoral que se consideraba resecable (III y IVA) o con posibilidad de ser operable después de la QNA.TratamientoLa elección de la estrategia del tratamiento con quimioterapia, paliativa o neoadyuvante, se basó en el estadio inicial de los pacientes. Todos los pacientes se trataron inicialmente con un régimen de quimioterapia idéntica: dos tandas con intervalos de 3-4 semanas de cisplatino (DDP), 100mg/m2, 4h infusión el primer día, más bleomicina (BLM), 20mg/m2/día, o más 5-FU, 1.000mg/m2/día en infusión continua durante los siguientes 5 días.En la segunda tanda no se administró si se observó progresión del tumor después de la primera tanda (<a href="#fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>). En el grupo paliativo, los pacientes que no respondieron después de dos tandas de quimioterapia se consideraron que tenían una progresión de su enfermedad. En el grupo neoadyuvante, después de finalizar el tratamiento, los pacientes fueron evaluados para valorar la posibilidad de realizar una resección quirúrgica.<a name="fig1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><img src="102v60n04-13139555fig1.jpg" alt="Diagrama explicativo del tratamiento."></img>Figura 1. Diagrama explicativo del tratamiento.La radioterapia (dosis entre 45¿65Gys) se aplicó sobre el tumor y las cadenas cervicales en los pacientes con progresión tumoral después de tratamiento paliativo y en aquellos pacientes en los que la cirugía no pudo realizarse a pesar de la QNA. Después de la cirugía, se indicó radioterapia adyuvante en aquellos pacientes que no habían sido irradiados previamente.Evaluación de la quimioterapiaLa tasa de respuesta fue evaluada después de dos tandas de quimioterapia (aproximadamente a las 8 semanas de iniciar el tratamiento), mientras que la supervivencia se valoró desde el inicio del tratamiento hasta el momento del cierre del estudio.La respuesta tumoral se evaluó de acuerdo con los criterios de la World Health Organization medidos directamente con examen físico y pruebas radiológicas de imagen: respuesta completa se considera la desaparición de toda evidencia de tumor; respuesta parcial es la reducción superior al 50% de la suma de los dos diámetros máximos del tumor; enfermedad estable es la reducción inferior al 50% o progresión tumoral inferior al 20%, y progresión tumoral son aquellos casos con un aumento superior al 20% de la suma de los dos diámetros máximos<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs">5</a>. En nuestro análisis consideramos como con falta de respuesta a la quimioterapia a los pacientes con enfermedad estable y progresión.En el grupo paliativo, los pacientes fueron divididos en respondedores y no respondedores con el objetivo de comparar la tasa de supervivencia.En el grupo con QNA, los pacientes se dividieron antes de la quimioterapia según si tenían un tumor con pocas (n=26) o muchas (n=30) posibilidades de resección completa. Después de la quimioterapia, los pacientes fueron nuevamente divididos según la respuesta para valorar si la quimioterapia aumentó la tasa de resección completa.Análisis estadísticoLos datos fueron recogidos y analizados con el programa SPSS (SPSS Windows versión 14.0). Las variables cualitativas se analizaron con la prueba exacta de Fisher o la prueba de Chi-cuadrado; las variables cuantitativas, con la prueba T de Student. La supervivencia se calculó con el método de Kaplan-Meier. El nivel alfa de significación se definió como p<0,05. Se realizó un análisis de regresión de los principales factores pronósticos, tales como sexo, localización, estadio, enfermedad ganglionar y tipo de quimioterapia.ResultadosCaracterísticas de los pacientesLas características de los pacientes se muestran en la <a href="#tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>. Después de dividir los pacientes según la intención del tratamiento, ambos grupos (paliativo y neoadyuvante) presentan características similares, pero la proporción de pacientes en estadio IV es mayor en el grupo paliativo (p=0,035). La edad fue similar entre el grupo paliativo (59,51 ± 8,79) y el grupo neoadyuvante (54,93 ± 8,74).Tabla 1. Características de los pacientes y del tumor<a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><table><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Características</td><td rowspan="0" colspan="2">Paliativa (n=41)</td><td rowspan="0" colspan="2">Neoadyuvante (n=56)</td><td rowspan="0" colspan="2">Total (n=97)</td><td rowspan="0" colspan="0">p *</td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0">n</td><td rowspan="0" colspan="0">(%)</td><td rowspan="0" colspan="0">n</td><td rowspan="0" colspan="0">(%)</td><td rowspan="0" colspan="0">n</td><td rowspan="0" colspan="0">(%)</td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Sexo</td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" 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grado de respuesta del grupo completo, dividido por el tipo de quimioterapia (BLM o 5-FU) y por la intención del tratamiento (paliativo o neoadyuvante).Tabla 2. Relación de la quimioterapia con la respuesta (R+)<a name="tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><table><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Grupo</td><td rowspan="0" colspan="0">Total R+/n</td><td rowspan="0" colspan="6">Régimen de quimioterapia</td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="3">DDP/BLM (n=45)</td><td rowspan="0" colspan="2">DDP/5-FU (n=52)</td><td rowspan="0" colspan="0">p *</td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0">(%)</td><td rowspan="0" colspan="0">R+/n</td><td rowspan="0" colspan="0">(%)</td><td rowspan="0" colspan="0">R+/n</td><td rowspan="0" colspan="0">(%)</td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Todos los pacientes (n=97)</td><td rowspan="0" colspan="0">55/97</td><td rowspan="0" colspan="0">(56,7)</td><td rowspan="0" colspan="0">33/45</td><td rowspan="0" colspan="0">(73,3)</td><td rowspan="0" colspan="0">23/52</td><td rowspan="0" colspan="0">(44,2)</td><td rowspan="0" colspan="0">0,003</td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Paliativo (n=41)</td><td rowspan="0" colspan="0">15/41</td><td rowspan="0" colspan="0">(36,6)</td><td rowspan="0" colspan="0">4/8</td><td rowspan="0" colspan="0">(50,0)</td><td rowspan="0" colspan="0">11/33</td><td rowspan="0" colspan="0">(33,3)</td><td rowspan="0" colspan="0">0,314</td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Neoadyuvante (n=56)</td><td rowspan="0" colspan="0">41/56</td><td rowspan="0" colspan="0">(73,2)</td><td rowspan="0" colspan="0">29/37</td><td rowspan="0" colspan="0">(78,4)</td><td rowspan="0" colspan="0">12/19</td><td rowspan="0" colspan="0">(63,2)</td><td rowspan="0" colspan="0">0,184</td></tr></table>5-FU: 5-fluorouracilo; BLM: bleomicina; DDP: cisplatino.Cincuenta y seis (56,7%) pacientes mostraron algún grado de respuesta (<a href="#fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>). En cuatro (4,1%) se observó una respuesta completa. No se objetivaron diferencias cuando la respuesta o la supervivencia se ajustaron por sexo, clasificación TNM (tamaño tumoral [T], afectación ganglionar [N] y diagnóstico de metástasis [M]) o estado físico. Sin embargo, los pacientes con estadio III mostraron una respuesta (77,8%) mayor que aquéllos con estadio IV (50%) (p=0,021).<a name="fig2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><img src="102v60n04-13139555fig2.jpg" alt="Tomografía axial de un paciente con cáncer en estadio IVA de suelo de la boca antes (A) y después de dos tandas de quimioterapia (B). La cirugía se realizó después de la quimioterapia de acuerdo con los límites iniciales del tumor."></img>Figura 2. Tomografía axial de un paciente con cáncer en estadio IVA de suelo de la boca antes (A) y después de dos tandas de quimioterapia (B). La cirugía se realizó después de la quimioterapia de acuerdo con los límites iniciales del tumor.En el grupo paliativo, una respuesta parcial se observó en 15 de los 41 pacientes (36,6%). En el grupo neoadyuvante, la respuesta se objetivó en 41 de los 56 pacientes (73,2%); de ellos, 4 tuvieron una respuesta completa (10,8%). La tasa de respuesta fue más alta en el grupo neoadyuvante que en el grupo paliativo (p<0,001).La respuesta fue mayor en los pacientes con BLM (73,3%) que en los pacientes con 5-FU (44,2%) (p=0,003). No obstante, esta diferencia significativa se perdió cuando ambos grupos, paliativo y neoadyuvante, se analizaron separadamente. La supervivencia fue significativamente mejor con BLM (media: 12; desviación estándar [DE]: 3; intervalo de confianza [IC] del 95%: 6¿18 meses) que con 5-FU (media: 6; DE: 1; IC del 95%: 4¿8 meses) (p=0,019). No se demostraron diferencias significativas en ninguno de los grupos de acuerdo con el régimen de quimioterapia cuando la respuesta o la supervivencia se ajustaron por edad, sexo, estado físico y TNM. No obstante, en el grupo que recibió BLM, los pacientes con estadio III tuvieron una tasa de respuesta mayor que los que tenían un estadio IV (p=0,014). En los pacientes tratados con BLM se diagnosticaron tres casos de síndrome hemolítico-urémico con edema pulmonar.Análisis del grupo paliativoNingún paciente presentó una respuesta completa. No se demostraron diferencias significativas en la tasa de respuesta parcial de los tratados con BLM o en la tasa de respuesta parcial de los tratados con BLM (50%) o con 5-FU (33,3%) (<a href="#tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>).La supervivencia media fue de 5 meses (DE: 1; IC del 95%: 4¿7). No hubo diferencias en la tasa de supervivencia entre los dos regímenes de quimioterapia (BLM o 5-FU) o entre las tres localizaciones.La respuesta a la quimioterapia originó diferencias en la supervivencia (<a href="#fig3" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 3</a>), siendo mayor en los respondedores tanto en el conjunto global de los pacientes como al analizar por separado los grupos tratados con BLM o con 5-FU (<a href="#tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 3</a>).<a name="fig3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><img src="102v60n04-13139555fig3.jpg" alt="Comparación de la supervivencia global de acuerdo con la respuesta a la quimioterapia en el grupo paliativo."></img>Figura 3. Comparación de la supervivencia global de acuerdo con la respuesta a la quimioterapia en el grupo paliativo.Tabla 3. Supervivencia: tasa media<a name="tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><table><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="3">Respondedores</td><td rowspan="0" colspan="3">No respondedores</td><td rowspan="0" colspan="0">p</td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0">Media</td><td rowspan="0" colspan="0">DE</td><td rowspan="0" colspan="0">IC del 95%</td><td rowspan="0" colspan="0">Media</td><td rowspan="0" colspan="0">DE</td><td rowspan="0" colspan="0">IC del 95%</td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Todos los pacientes</td><td rowspan="0" colspan="0">10</td><td rowspan="0" colspan="0">2</td><td rowspan="0" colspan="0">2¿4</td><td rowspan="0" colspan="0">3</td><td rowspan="0" colspan="0">1</td><td rowspan="0" colspan="0">2¿4</td><td rowspan="0" colspan="0"><0,001</td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">BLM</td><td rowspan="0" colspan="0">6</td><td rowspan="0" colspan="0">2</td><td rowspan="0" colspan="0">4¿9</td><td rowspan="0" colspan="0">1</td><td rowspan="0" colspan="0">0</td><td rowspan="0" colspan="0">1¿2</td><td rowspan="0" colspan="0"><0,001</td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">5-FU</td><td rowspan="0" colspan="0">11</td><td rowspan="0" colspan="0">2</td><td rowspan="0" colspan="0">7¿15</td><td rowspan="0" colspan="0">3</td><td rowspan="0" colspan="0">1</td><td rowspan="0" colspan="0">2¿5</td><td rowspan="0" colspan="0"><0,001</td></tr></table>5-FU: 5-fluorouracilo; BLM: bleomicina; DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza.Análisis del grupo neoadyuvanteEn el grupo neoadyuvante, la respuesta se objetivó en 41 de los 56 pacientes (73,2%) (<a href="#tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>). De ellos, 4 tuvieron una respuesta completa (10,8%). Esta respuesta no se asoció de forma significativa con un aumento de las indicaciones de cirugía. La resección quirúrgica completa del tumor se consiguió en el 33% en los no respondedores y un 51% en respondedores.Antes de la QNA, 30 pacientes fueron valorados como tributarios de cirugía y 26 como ¿no resecables¿. Sólo 4 casos pasaron de este último grupo a ¿resecables¿, pero otros 4 pacientes pasaron de ¿resecables¿ a ¿no resecables¿. Por lo tanto, después de la quimioterapia continuó habiendo un total de 30 pacientes (53,6%) con indicación de cirugía.De estos 30 pacientes intervenidos, el tumor fue resecado completamente en 26 (86,7%), pero de éstos, 16 (61,5%) presentaron una recidiva tumoral.En los 26 (46,4%) casos en los que no se realizó la intervención la razón fue la progresión tumoral temprana, la toxicidad de la quimioterapia o la muerte temprana por un segundo tumor.La supervivencia de los pacientes con una resección completa del tumor (media: 21 meses; DE: 4; IC del 95%: 14¿28) fue significativamente mayor que con una resección incompleta (media: 11 meses; DE: 2; IC del 95%: 7¿15) (p=0,041) (<a href="#fig4" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 4</a>).<a name="fig4" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><img src="102v60n04-13139555fig4.jpg" alt="Comparación de la supervivencia global de los pacientes con quimioterapia neoadyuvante de acuerdo con los resultados quirúrgicos: pacientes con resección completa frente a incompleta."></img>Figura 4. Comparación de la supervivencia global de los pacientes con quimioterapia neoadyuvante de acuerdo con los resultados quirúrgicos: pacientes con resección completa frente a incompleta.No se encontraron diferencias de acuerdo con el tipo de quimioterapia, ni en la tasa de respuesta (el 78,4 para la BLM frente al 63,2% para el 5-FU), ni en la posibilidad de realizar una cirugía radical (el 51,4 para la BLM frente al 36,8% para el 5-FU). De las 4 respuestas completas, 2 habían sido tratados con BLM y 2 con 5-FU.Análisis multivariable de los factores pronósticosEn el análisis multivariable, que incluía a todos los pacientes, aquéllos con afectación ganglionar N2 frente a N0 (p=0,042; OR de 0,025; IC del 95%: 0,20¿0,359) y con estadio IV frente a estadio III (p=0,001; HR de 0,153; IC del 95%: 0,025¿0,932) se demostraron como factores adversos de pronóstico para la respuesta.En el análisis multivariable separado de los grupos paliativo y neoadyuvante no se encontraron factores pronósticos para la respuesta a la quimioterapia.DiscusiónEste estudio tiene como objetivo valorar el papel de la quimioterapia en los CCO. La respuesta global (parcial más completa) descrita en estudios sobre tumores de cabeza y cuello va desde el 20 hasta el 70%, estando la respuesta completa comprendida entre el 0 y el 27%<a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs">6</a>,<a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs">7</a>,<a href="#bib8" class="elsevierStyleCrossRefs">8</a>. Un estudio reciente sobre CCO presentó algún grado de respuesta (parcial más completa) del 41% con una tasa de respuesta completa del 14%<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs">9</a>. Nuestra respuesta fue del 56,7%, siendo en un 4,1% completa.Nuestra tasa de respuesta fue mayor en pacientes con el régimen que incluía la BLM y en los pacientes con estadio III. Algunos autores defienden que los tumores más avanzados o aquellos que se presentan con metástasis a distancia en el momento del diagnóstico tienen una mayor resistencia a la quimioterapia<a href="#bib10" class="elsevierStyleCrossRefs">10</a>. Cada uno de los regímenes (BLM o 5-FU) tuvieron dos respuestas completas. Este número tan bajo no permite demostrar diferencias entre ellos en la tasa de respuestas completas.Grupo paliativoLa tasa de respuesta, sobre el 50%, observada en nuestro estudio es consistente con otras series específicas del CCO<a href="#bib11" class="elsevierStyleCrossRefs">11</a>. Esta tasa de respuesta es mayor que las presentadas por las series que engloban todos los tumores de la cabeza y cuello, que oscilan alrededor del 30%<a href="#bib12" class="elsevierStyleCrossRefs">12</a>. En nuestro grupo paliativo, los respondedores tuvieron una supervivencia mayor que los no respondedores. Este hallazgo se ha mencionado en muchos estudios de cánceres de cabeza y cuello que analizan el valor de la respuesta al tratamiento como predictor de la supervivencia<a href="#bib13" class="elsevierStyleCrossRefs">13</a>.Grupo neoadyuvanteSiguiendo nuestros resultados, la decisión de incluir a los pacientes en grupos quirúrgico y no quirúrgico debe ser retomada después de la QNA, porque ésta puede cambiar la decisión previa.Los estudios previos han demostrado que la QNA puede facilitar la cirugía posterior, reduciendo la tasa de madibulectomías con unos resultados aceptables<a href="#bib12" class="elsevierStyleCrossRefs">12</a>,<a href="#bib14" class="elsevierStyleCrossRefs">14</a>,<a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs">15</a>. En nuestro estudio, la respuesta a la quimioterapia (73,2%) no predice la posibilidad de realizar una cirugía radical (46,4%), lo que concuerda con otros autores<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs">9</a>. La explicación de esta falta de predicción podría ser que muchos pacientes con CCO continúan siendo inoperables a pesar de la respuesta parcial, y algunos tumores inicialmente resecables son operados a pesar de no responder o responder poco a la quimioterapia.No obstante, la QNA se ha asociado con una reducción de las recidivas locorregionales, de las segundas neoplasias y de las metástasis a distancia<a href="#bib16" class="elsevierStyleCrossRefs">16</a>. Nuestra serie tiene una tasa similar de control locorregional (38%) a la de otros autores<a href="#bib17" class="elsevierStyleCrossRefs">17</a>. El diseño de nuestro estudio no permite realizar conclusiones sobre la aparición de segundas neoplasias y de metástasis a distancia. Para poder responder estos dos últimos puntos debería realizarse un estudio prospectivo y aleatorizado que dividiera a los pacientes según si reciben QNA o no.Nuestros pacientes con resección completa después de la QNA aumentan su supervivencia, lo que coincide con unos autores<a href="#bib18" class="elsevierStyleCrossRefs">18</a> pero no con otros<a href="#bib16" class="elsevierStyleCrossRefs">16</a>. Según algunos autores, la supervivencia después de QNA es similar a la obtenida con cirugía o radioterapia sola<a href="#bib19" class="elsevierStyleCrossRefs">19</a>. Si esto se confirmase con estudios aleatorizados, junto con los resultados de nuestro estudio que tampoco observan un claro beneficio en pasar pacientes ¿no resecables¿ a ¿resecables¿, parece no estar justificado dar QNA. No obstante, existe un estudio reciente en el que la QNA tiene beneficios en la supervivencia al demostrar que es mayor en los pacientes que la reciben junto con radioterapia antes de la cirugía en comparación con los que reciben la radioquimioterapia después de cirugía<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs">1</a>.El grupo que recibió BLM tuvo una tasa de respuesta y una supervivencia mayor que los que recibieron 5-FU. Estos resultados deben considerarse con cuidado porque los grupos no están aleatorizados. A pesar de que la BLM obtuvo mejores resultados, hoy en día no se utiliza debido a su toxicidad y ha sido sustituida por el 5FU.A pesar de los datos obtenidos en éste y otros estudios descriptivos, es necesario la realización de estudios aleatorizados, aunque algunos autores creen que son éticamente inaceptables. En el futuro, los estudios con marcadores biológicos macromoleculares en cultivos de células tumorales y la detección de células tumorales residuales en la médula ósea podrían ayudar a definir mejor qué pacientes son tributarios de recibir quimioterapia<a href="#bib20" class="elsevierStyleCrossRefs">20</a>,<a href="#bib21" class="elsevierStyleCrossRefs">21</a>.Como conclusión, en nuestra serie específica de CCO, los casos con tumores menos avanzados y los tratados con BLM mostraron una mejor tasa de respuesta. En los casos considerados como paliativos, la quimioterapia estaría indicada, ya que mejora la supervivencia y tiene una acción antiálgica.Sin embargo, en nuestro estudio, en su papel como neoadyuvante no ha demostrado tener una gran repercusión para incrementar las posibilidades de resecabilidad tumoral. Así, la actitud que aconsejamos es intervenir aquellos casos ¿resecables¿ para no retrasar su tratamiento curativo y que no pasen a ¿no resecables¿ y tratar con quimioterapia neoadyuvante aquellos casos dudosos de ser resecables para conseguir que algunos se hagan ¿resecables¿.Estos resultados destacan la necesidad de realizar estudios aleatorizados con grupos más grandes para poder identificar las mejores estrategias terapéuticas para tumores en áreas específicas dentro de la región de la cabeza y cuello. Estos estudios permitirían conocer también la influencia de la QNA en la aparición de metástasis a distancia y segundos tumores." 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El análisis se realizó dividiendo los pacientes de acuerdo con la finalidad del tratamiento: paliativo (n=41) o neoadyuvante (n=56).Resultados La tasa de respuesta fue del 56,7%. La respuesta fue mayor en el grupo neoadyuvante (73,2%) que en el grupo paliativo (36,6%) (p< 0,001), mayor con el régimen de BLM (73,3%) que con 5-FU (44,2%) (p=0,003) y mayor en pacientes con estadio III (77,8%) que IV (50%) (p=0,021).La supervivencia fue mayor en pacientes que recibieron BLM que en los que recibieron 5-FU (p=0,019) y en el estadio III que en el IV (p=0,013). En el grupo paliativo, la respuesta se asoció a una mayor supervivencia (p<0,001).En el grupo neoadyuvante, 30 pacientes (53,6%) fueron intervenidos y la resección fue completa en 26 de ellos (86,7%). Dieciséis casos (61,5%) presentaron una recidiva. La respuesta a la quimioterapia no se asoció a la operabilidad. La supervivencia fue mayor en el grupo con una resección completa del tumor (p=0,041).Conclusiones La respuesta a la quimioterapia en los tumores de cavidad oral fue mayor en los pacientes con estadio III y en los que recibieron BLM. La quimioterapia puede mejorar la supervivencia en casos paliativos. En los casos neoadyuvantes no se demostró una gran influencia para convertir casos dudosos de cirugía en tributarios para cirugía." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objective To evaluate the role of chemotherapy in advanced cancer of the oral cavity by assessing its influence on the survival of patients receiving palliative care and its ability to improve the expectations of curative surgery.Patients and method Ninety-nine consecutive patients were analyzed to assess their course, the prognostic factors for tumour progression, and overall survival after treatment with two different chemotherapy regimes: cisplatin plus bleomycin (n=45) or cisplatin plus 5-fluorouracil (n=52). For the analysis, patients were split into groups depending on the treatment intention: palliative (n=41) or neo-adjuvant (n=56).Results The response rate was 56.7%. The response was greater in the neo-adjuvant group (73.2%) than among the palliative patients (36.6%) (P <0 001 greater with the bleomycin regime 73 3 than 5-fluorouracil 44 2 P=0.003); and greater in patients with stage III (77.8%) than stage IV (50%) ( P=0.021). Survival was higher among patients receiving bleomycin than in those on 5-fluorouracil (P=0.019) and among those with stage III than stage IV (P=0.013). In the palliative treatment group, the response was associated with greater survival (P <0 001In the neo-adjuvant group, 30 patients (53.6%) underwent surgery, with complete resection in 26 of them (86.7%). Sixteen cases (61.5%) presented recurrence. Chemotherapy response was not associated with operability. Survival was higher in the group with complete tumour resection (P <0 041Conclusions The response to chemotherapy in oral cavity tumours was greater in patients with stage III and in those receiving bleomycin. Chemotherapy may improve survival in palliative cases. 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Estadísticas

The role of chemotherapy in advanced oral cavity cancer

Miguel Caballeroa, Juan J. Graub, Sandra Casellasa, Manuel Bernal-Sprekelsena, José L. Blancha

a Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

b Servicio de Oncología Médica, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

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ventajas principales de la QNA para los carcinomas de cabeza y cuello est&#225;n la capacidad de reducir el tama&#241;o del tumor y de convertir neoplasias no resecables en resecables&#44; la mejor&#237;a del control locorregional y de posibles met&#225;stasis a distancia&#44; y el aumento de la supervivencia a largo plazo&#46; La combinaci&#243;n de un f&#225;rmaco con base en platino y 5-fluorouracilo &#40;5-FU&#41; ha sido utilizada como QNA est&#225;ndar y ha demostrado que mejora la supervivencia<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Estudios de fase III han demostrado que las combinaciones de docetaxel o paclitaxel con platino m&#225;s 5-FU seguidas de quimioradioterapia tienen mayor eficacia y menor toxicidad que la quimioradioterapia sola<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando la resecci&#243;n completa no es 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determinar en qu&#233; casos es &#250;til la administraci&#243;n de quimioterapia y qu&#233; tipo de quimioter&#225;picos son m&#225;s id&#243;neos seg&#250;n eficacia y toxicidad&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todo</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caracter&#237;sticas de los pacientes y del tumor</span><p class="elsevierStylePara">Los pacientes seleccionados para el an&#225;lisis cumpl&#237;an los siguientes criterios de inclusi&#243;n&#58; carcinoma escamoso de cavidad oral histol&#243;gicamente confirmado&#44; estadios III y IV&#44; edad comprendida entre los 18 y los 80 a&#241;os&#44; funciones hep&#225;tica&#44; renal y de la m&#233;dula &#243;sea correctas y un valor de 2 o menor en la escala de la East Cooperative Oncology Group &#40;ECOG&#41;&#44; es decir&#44; menos de un 50&#37; del tiempo diurno encamado por s&#237;ntomas del tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De enero de 1986 a diciembre de 2003&#44; 431 pacientes con Todos los casos estudiados son carcinomas de cavidad oral para cumplir los criterios de inclusi&#243;n previamente descritos&#46; Creo que queda claro al leer el escrito pero si quer&#233;is podemos sustituir en todo el art&#237;culo c&#225;ncer por carcinoma&#46; carcinoma de cavidad oral fueron tratados por un equipo multidisciplinario en nuestra instituci&#243;n&#46; El seguimiento m&#237;nimo fue de 5 a&#241;os o menor en caso de fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Noventa y siete pacientes cumplieron los criterios de inclusi&#243;n y fueron analizados para valorar la respuesta a la quimioterapia y a la supervivencia&#46; Los pacientes fueron divididos en dos grupos seg&#250;n la intenci&#243;n del tratamiento&#58; un grupo &#40;n&#61;41&#41; inclu&#237;a los pacientes con tumores sin posibilidad de tratamiento local &#40;IVB y IVC&#41; y&#44; por tanto&#44; con indicaci&#243;n de quimioterapia paliativa&#59; el segundo grupo &#40;n&#61;56&#41; presentaba una extensi&#243;n tumoral que se consideraba resecable &#40;III y IVA&#41; o con posibilidad de ser operable despu&#233;s de la QNA&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n de la estrategia del tratamiento con quimioterapia&#44; paliativa o neoadyuvante&#44; se bas&#243; en el estadio inicial de los pacientes&#46; Todos los pacientes se trataron inicialmente con un r&#233;gimen de quimioterapia id&#233;ntica&#58; dos tandas con intervalos de 3-4 semanas de cisplatino &#40;DDP&#41;&#44; 100mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 4h infusi&#243;n el primer d&#237;a&#44; m&#225;s bleomicina &#40;BLM&#41;&#44; 20mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a&#44; o m&#225;s 5-FU&#44; 1&#46;000mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a en infusi&#243;n continua durante los siguientes 5 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la segunda tanda no se administr&#243; si se observ&#243; progresi&#243;n del tumor despu&#233;s de la primera tanda &#40;<a href="&#35;fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>&#41;&#46; En el grupo paliativo&#44; los pacientes que no respondieron despu&#233;s de dos tandas de quimioterapia se consideraron que ten&#237;an una progresi&#243;n de su enfermedad&#46; En el grupo neoadyuvante&#44; despu&#233;s de finalizar el tratamiento&#44; los pacientes fueron evaluados para valorar la posibilidad de realizar una resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><a name="fig1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="102v60n04-13139555fig1.jpg" alt="Diagrama explicativo del tratamiento&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Diagrama explicativo del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radioterapia &#40;dosis entre 45&#191;65Gys&#41; se aplic&#243; sobre el tumor y las cadenas cervicales en los pacientes con progresi&#243;n tumoral despu&#233;s de tratamiento paliativo y en aquellos pacientes en los que la cirug&#237;a no pudo realizarse a pesar de la QNA&#46; Despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; se indic&#243; radioterapia adyuvante en aquellos pacientes que no hab&#237;an sido irradiados previamente&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de la quimioterapia</span><p class="elsevierStylePara">La tasa de respuesta fue evaluada despu&#233;s de dos tandas de quimioterapia &#40;aproximadamente a las 8 semanas de iniciar el tratamiento&#41;&#44; mientras que la supervivencia se valor&#243; desde el inicio del tratamiento hasta el momento del cierre del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta tumoral se evalu&#243; de acuerdo con los criterios de la World Health Organization medidos directamente con examen f&#237;sico y pruebas radiol&#243;gicas de imagen&#58; respuesta completa se considera la desaparici&#243;n de toda evidencia de tumor&#59; respuesta parcial es la reducci&#243;n superior al 50&#37; de la suma de los dos di&#225;metros m&#225;ximos del tumor&#59; enfermedad estable es la reducci&#243;n inferior al 50&#37; o progresi&#243;n tumoral inferior al 20&#37;&#44; y progresi&#243;n tumoral son aquellos casos con un aumento superior al 20&#37; de la suma de los dos di&#225;metros m&#225;ximos<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En nuestro an&#225;lisis consideramos como con falta de respuesta a la quimioterapia a los pacientes con enfermedad estable y progresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo paliativo&#44; los pacientes fueron divididos en respondedores y no respondedores con el objetivo de comparar la tasa de supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo con QNA&#44; los pacientes se dividieron antes de la quimioterapia seg&#250;n si ten&#237;an un tumor con pocas &#40;n&#61;26&#41; o muchas &#40;n&#61;30&#41; posibilidades de resecci&#243;n completa&#46; Despu&#233;s de la quimioterapia&#44; los pacientes fueron nuevamente divididos seg&#250;n la respuesta para valorar si la quimioterapia aument&#243; la tasa de resecci&#243;n completa&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p class="elsevierStylePara">Los datos fueron recogidos y analizados con el programa SPSS &#40;SPSS Windows versi&#243;n 14&#46;0&#41;&#46; Las variables cualitativas se analizaron con la prueba exacta de Fisher o la prueba de Chi-cuadrado&#59; las variables cuantitativas&#44; con la prueba T de Student&#46; La supervivencia se calcul&#243; con el m&#233;todo de Kaplan-Meier&#46; El nivel alfa de significaci&#243;n se defini&#243; como p&#60;0&#44;05&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n de los principales factores pron&#243;sticos&#44; tales como sexo&#44; localizaci&#243;n&#44; estadio&#44; enfermedad ganglionar y tipo de quimioterapia&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caracter&#237;sticas de los pacientes</span><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de los pacientes se muestran en la <a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>&#46; Despu&#233;s de dividir los pacientes seg&#250;n la intenci&#243;n del tratamiento&#44; ambos grupos &#40;paliativo y neoadyuvante&#41; presentan caracter&#237;sticas similares&#44; pero la proporci&#243;n de pacientes en estadio IV es mayor en el grupo paliativo &#40;p&#61;0&#44;035&#41;&#46; La edad fue similar entre el grupo paliativo &#40;59&#44;51 &#177; 8&#44;79&#41; y el grupo neoadyuvante &#40;54&#44;93 &#177; 8&#44;74&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes y del tumor</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Caracter&#237;sticas</td><td rowspan="0" colspan="2">Paliativa &#40;n&#61;41&#41;</td><td rowspan="0" colspan="2">Neoadyuvante &#40;n&#61;56&#41;</td><td rowspan="0" colspan="2">Total &#40;n&#61;97&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">p  <span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0">n</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;&#37;&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">n</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;&#37;&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">n</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;&#37;&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Sexo</td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Mujer</td><td rowspan="0" colspan="0">7</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;17&#44;1&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">6</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;10&#44;7&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">13</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;13&#44;4&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">0&#44;270<span class="elsevierStyleSup">1</span></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Hombre</td><td rowspan="0" colspan="0">34</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;82&#44;9&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">50</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;89&#44;3&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">84</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;86&#44;6&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Localizaci&#243;n</td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Lengua</td><td rowspan="0" colspan="0">22</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;53&#44;7&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">22</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;39&#44;3&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">44</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;45&#44;4&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">0&#44;085<span class="elsevierStyleSup">1</span></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Suelo de boca</td><td rowspan="0" colspan="0">13</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;31&#44;7&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">30</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;53&#44;6&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">43</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;44&#44;3&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Mucosa gingival</td><td rowspan="0" colspan="0">6</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;14&#44;6&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">4</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;7&#44;1&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">10</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;10&#44;3&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Tama&#241;o tumoral &#40;T&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">T0</td><td rowspan="0" colspan="0">4</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;9&#44;8&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">1</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;1&#44;8&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">5</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;5&#44;2&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">0&#44;271<span class="elsevierStyleSup">1</span></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">T1</td><td rowspan="0" colspan="0">0</td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0">1</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;1&#44;8&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">1</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;1&#44;0&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">T2</td><td rowspan="0" colspan="0">2</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;4&#44;9&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">3</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;5&#44;4&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">5</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;5&#44;2&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">T3</td><td rowspan="0" colspan="0">10</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;24&#44;4&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">21</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;37&#44;5&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">31</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;32&#44;0&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">T4</td><td rowspan="0" colspan="0">25</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;61&#44;0&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">30</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;53&#44;6&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">55</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;56&#44;7&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">N</td><td rowspan="0" colspan="0">22</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;53&#44;7&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">28</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;50&#44;0&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">50</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;51&#44;5&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">0&#44;099<span class="elsevierStyleSup">1</span></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Afectaci&#243;n ganglionar &#40;N&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">N0</td><td rowspan="0" colspan="0">22</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;53&#44;7&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">28</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;50&#44;0&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">50</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;51&#44;5&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">N1</td><td rowspan="0" colspan="0">8</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;19&#44;5&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">12</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;21&#44;4&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">20</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;20&#44;6&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">N2</td><td rowspan="0" colspan="0">1</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;2&#44;4&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">9</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;16&#44;1&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">10</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;10&#44;3&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">N3</td><td rowspan="0" colspan="0">10</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;24&#44;4&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">7</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;12&#44;5&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">17</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;17&#44;5&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Estadio</td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">III</td><td rowspan="0" colspan="0">7</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;17&#44;1&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">20</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;35&#44;7&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">27</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;27&#44;8&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">0&#44;035<span class="elsevierStyleSup">1</span></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">IV</td><td rowspan="0" colspan="0">34</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;82&#44;9&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">36</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;64&#44;3&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">70</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;72&#44;2&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr></table><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis de la evoluci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">La <a href="&#35;tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a> muestra el grado de respuesta del grupo completo&#44; dividido por el tipo de quimioterapia &#40;BLM o 5-FU&#41; y por la intenci&#243;n del tratamiento &#40;paliativo o neoadyuvante&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Relaci&#243;n de la quimioterapia con la respuesta &#40;R&#43;&#41;</p><a name="tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Grupo</td><td rowspan="0" colspan="0">Total R&#43;&#47;n</td><td rowspan="0" colspan="6">R&#233;gimen de quimioterapia</td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="3">DDP&#47;BLM &#40;n&#61;45&#41;</td><td rowspan="0" colspan="2">DDP&#47;5-FU &#40;n&#61;52&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">p  <span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;&#37;&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">R&#43;&#47;n</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;&#37;&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">R&#43;&#47;n</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;&#37;&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Todos los pacientes &#40;n&#61;97&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">55&#47;97</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;56&#44;7&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">33&#47;45</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;73&#44;3&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">23&#47;52</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;44&#44;2&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">0&#44;003</td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Paliativo &#40;n&#61;41&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">15&#47;41</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;36&#44;6&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">4&#47;8</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;50&#44;0&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">11&#47;33</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;33&#44;3&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">0&#44;314</td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Neoadyuvante &#40;n&#61;56&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">41&#47;56</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;73&#44;2&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">29&#47;37</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;78&#44;4&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">12&#47;19</td><td rowspan="0" colspan="0">&#40;63&#44;2&#41;</td><td rowspan="0" colspan="0">0&#44;184</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">5-FU&#58; 5-fluorouracilo&#59; BLM&#58; bleomicina&#59; DDP&#58; cisplatino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cincuenta y seis &#40;56&#44;7&#37;&#41; pacientes mostraron alg&#250;n grado de respuesta &#40;<a href="&#35;fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>&#41;&#46; En cuatro &#40;4&#44;1&#37;&#41; se observ&#243; una respuesta completa&#46; No se objetivaron diferencias cuando la respuesta o la supervivencia se ajustaron por sexo&#44; clasificaci&#243;n TNM &#40;tama&#241;o tumoral &#91;T&#93;&#44; afectaci&#243;n ganglionar &#91;N&#93; y diagn&#243;stico de met&#225;stasis &#91;M&#93;&#41; o estado f&#237;sico&#46; Sin embargo&#44; los pacientes con estadio III mostraron una respuesta &#40;77&#44;8&#37;&#41; mayor que aqu&#233;llos con estadio IV &#40;50&#37;&#41; &#40;p&#61;0&#44;021&#41;&#46;</p><a name="fig2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="102v60n04-13139555fig2.jpg" alt="Tomograf&#237;a axial de un paciente con c&#225;ncer en estadio IVA de suelo de la boca antes &#40;A&#41; y despu&#233;s de dos tandas de quimioterapia &#40;B&#41;&#46; La cirug&#237;a se realiz&#243; despu&#233;s de la quimioterapia de acuerdo con los l&#237;mites iniciales del tumor&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Tomograf&#237;a axial de un paciente con c&#225;ncer en estadio IVA de suelo de la boca antes &#40;A&#41; y despu&#233;s de dos tandas de quimioterapia &#40;B&#41;&#46; La cirug&#237;a se realiz&#243; despu&#233;s de la quimioterapia de acuerdo con los l&#237;mites iniciales del tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo paliativo&#44; una respuesta parcial se observ&#243; en 15 de los 41 pacientes &#40;36&#44;6&#37;&#41;&#46; En el grupo neoadyuvante&#44; la respuesta se objetiv&#243; en 41 de los 56 pacientes &#40;73&#44;2&#37;&#41;&#59; de ellos&#44; 4 tuvieron una respuesta completa &#40;10&#44;8&#37;&#41;&#46; La tasa de respuesta fue m&#225;s alta en el grupo neoadyuvante que en el grupo paliativo &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta fue mayor en los pacientes con BLM &#40;73&#44;3&#37;&#41; que en los pacientes con 5-FU &#40;44&#44;2&#37;&#41; &#40;p&#61;0&#44;003&#41;&#46; No obstante&#44; esta diferencia significativa se perdi&#243; cuando ambos grupos&#44; paliativo y neoadyuvante&#44; se analizaron separadamente&#46; La supervivencia fue significativamente mejor con BLM &#40;media&#58; 12&#59; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#58; 3&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 6&#191;18 meses&#41; que con 5-FU &#40;media&#58; 6&#59; DE&#58; 1&#59; IC del 95&#37;&#58; 4&#191;8 meses&#41; &#40;p&#61;0&#44;019&#41;&#46; No se demostraron diferencias significativas en ninguno de los grupos de acuerdo con el r&#233;gimen de quimioterapia cuando la respuesta o la supervivencia se ajustaron por edad&#44; sexo&#44; estado f&#237;sico y TNM&#46; No obstante&#44; en el grupo que recibi&#243; BLM&#44; los pacientes con estadio III tuvieron una tasa de respuesta mayor que los que ten&#237;an un estadio IV &#40;p&#61;0&#44;014&#41;&#46; En los pacientes tratados con BLM se diagnosticaron tres casos de s&#237;ndrome hemol&#237;tico-ur&#233;mico con edema pulmonar&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis del grupo paliativo</span><p class="elsevierStylePara">Ning&#250;n paciente present&#243; una respuesta completa&#46; No se demostraron diferencias significativas en la tasa de respuesta parcial de los tratados con BLM o en la tasa de respuesta parcial de los tratados con BLM &#40;50&#37;&#41; o con 5-FU &#40;33&#44;3&#37;&#41; &#40;<a href="&#35;tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia media fue de 5 meses &#40;DE&#58; 1&#59; IC del 95&#37;&#58; 4&#191;7&#41;&#46; No hubo diferencias en la tasa de supervivencia entre los dos reg&#237;menes de quimioterapia &#40;BLM o 5-FU&#41; o entre las tres localizaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta a la quimioterapia origin&#243; diferencias en la supervivencia &#40;<a href="&#35;fig3" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 3</a>&#41;&#44; siendo mayor en los respondedores tanto en el conjunto global de los pacientes como al analizar por separado los grupos tratados con BLM o con 5-FU &#40;<a href="&#35;tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><a name="fig3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="102v60n04-13139555fig3.jpg" alt="Comparaci&#243;n de la supervivencia global de acuerdo con la respuesta a la quimioterapia en el grupo paliativo&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Comparaci&#243;n de la supervivencia global de acuerdo con la respuesta a la quimioterapia en el grupo paliativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Supervivencia&#58; tasa media</p><a name="tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="3">Respondedores</td><td rowspan="0" colspan="3">No respondedores</td><td rowspan="0" colspan="0">p</td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0"></td><td rowspan="0" colspan="0">Media</td><td rowspan="0" colspan="0">DE</td><td rowspan="0" colspan="0">IC del 95&#37;</td><td rowspan="0" colspan="0">Media</td><td rowspan="0" colspan="0">DE</td><td rowspan="0" colspan="0">IC del 95&#37;</td><td rowspan="0" colspan="0"></td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">Todos los pacientes</td><td rowspan="0" colspan="0">10</td><td rowspan="0" colspan="0">2</td><td rowspan="0" colspan="0">2&#191;4</td><td rowspan="0" colspan="0">3</td><td rowspan="0" colspan="0">1</td><td rowspan="0" colspan="0">2&#191;4</td><td rowspan="0" colspan="0">&#60;0&#44;001</td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">BLM</td><td rowspan="0" colspan="0">6</td><td rowspan="0" colspan="0">2</td><td rowspan="0" colspan="0">4&#191;9</td><td rowspan="0" colspan="0">1</td><td rowspan="0" colspan="0">0</td><td rowspan="0" colspan="0">1&#191;2</td><td rowspan="0" colspan="0">&#60;0&#44;001</td></tr><tr align="right"><td rowspan="0" colspan="0">5-FU</td><td rowspan="0" colspan="0">11</td><td rowspan="0" colspan="0">2</td><td rowspan="0" colspan="0">7&#191;15</td><td rowspan="0" colspan="0">3</td><td rowspan="0" colspan="0">1</td><td rowspan="0" colspan="0">2&#191;5</td><td rowspan="0" colspan="0">&#60;0&#44;001</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">5-FU&#58; 5-fluorouracilo&#59; BLM&#58; bleomicina&#59; DE&#58; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#59; IC&#58; intervalo de confianza&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis del grupo neoadyuvante</span><p class="elsevierStylePara">En el grupo neoadyuvante&#44; la respuesta se objetiv&#243; en 41 de los 56 pacientes &#40;73&#44;2&#37;&#41; &#40;<a href="&#35;tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>&#41;&#46; De ellos&#44; 4 tuvieron una respuesta completa &#40;10&#44;8&#37;&#41;&#46; Esta respuesta no se asoci&#243; de forma significativa con un aumento de las indicaciones de cirug&#237;a&#46; La resecci&#243;n quir&#250;rgica completa del tumor se consigui&#243; en el 33&#37; en los no respondedores y un 51&#37; en respondedores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de la QNA&#44; 30 pacientes fueron valorados como tributarios de cirug&#237;a y 26 como &#191;no resecables&#191;&#46; S&#243;lo 4 casos pasaron de este &#250;ltimo grupo a &#191;resecables&#191;&#44; pero otros 4 pacientes pasaron de &#191;resecables&#191; a &#191;no resecables&#191;&#46; Por lo tanto&#44; despu&#233;s de la quimioterapia continu&#243; habiendo un total de 30 pacientes &#40;53&#44;6&#37;&#41; con indicaci&#243;n de cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De estos 30 pacientes intervenidos&#44; el tumor fue resecado completamente en 26 &#40;86&#44;7&#37;&#41;&#44; pero de &#233;stos&#44; 16 &#40;61&#44;5&#37;&#41; presentaron una recidiva tumoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los 26 &#40;46&#44;4&#37;&#41; casos en los que no se realiz&#243; la intervenci&#243;n la raz&#243;n fue la progresi&#243;n tumoral temprana&#44; la toxicidad de la quimioterapia o la muerte temprana por un segundo tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia de los pacientes con una resecci&#243;n completa del tumor &#40;media&#58; 21 meses&#59; DE&#58; 4&#59; IC del 95&#37;&#58; 14&#191;28&#41; fue significativamente mayor que con una resecci&#243;n incompleta &#40;media&#58; 11 meses&#59; DE&#58; 2&#59; IC del 95&#37;&#58; 7&#191;15&#41; &#40;p&#61;0&#44;041&#41; &#40;<a href="&#35;fig4" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 4</a>&#41;&#46;</p><a name="fig4" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="102v60n04-13139555fig4.jpg" alt="Comparaci&#243;n de la supervivencia global de los pacientes con quimioterapia neoadyuvante de acuerdo con los resultados quir&#250;rgicos&#58; pacientes con resecci&#243;n completa frente a incompleta&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Comparaci&#243;n de la supervivencia global de los pacientes con quimioterapia neoadyuvante de acuerdo con los resultados quir&#250;rgicos&#58; pacientes con resecci&#243;n completa frente a incompleta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se encontraron diferencias de acuerdo con el tipo de quimioterapia&#44; ni en la tasa de respuesta &#40;el 78&#44;4 para la BLM frente al 63&#44;2&#37; para el 5-FU&#41;&#44; ni en la posibilidad de realizar una cirug&#237;a radical &#40;el 51&#44;4 para la BLM frente al 36&#44;8&#37; para el 5-FU&#41;&#46; De las 4 respuestas completas&#44; 2 hab&#237;an sido tratados con BLM y 2 con 5-FU&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis multivariable de los factores pron&#243;sticos</span><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis multivariable&#44; que inclu&#237;a a todos los pacientes&#44; aqu&#233;llos con afectaci&#243;n ganglionar N2 frente a N0 &#40;p&#61;0&#44;042&#59; OR de 0&#44;025&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;20&#191;0&#44;359&#41; y con estadio IV frente a estadio III &#40;p&#61;0&#44;001&#59; HR de 0&#44;153&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;025&#191;0&#44;932&#41; se demostraron como factores adversos de pron&#243;stico para la respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis multivariable separado de los grupos paliativo y neoadyuvante no se encontraron factores pron&#243;sticos para la respuesta a la quimioterapia&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">Este estudio tiene como objetivo valorar el papel de la quimioterapia en los CCO&#46; La respuesta global &#40;parcial m&#225;s completa&#41; descrita en estudios sobre tumores de cabeza y cuello va desde el 20 hasta el 70&#37;&#44; estando la respuesta completa comprendida entre el 0 y el 27&#37;<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Un estudio reciente sobre CCO present&#243; alg&#250;n grado de respuesta &#40;parcial m&#225;s completa&#41; del 41&#37; con una tasa de respuesta completa del 14&#37;<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Nuestra respuesta fue del 56&#44;7&#37;&#44; siendo en un 4&#44;1&#37; completa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra tasa de respuesta fue mayor en pacientes con el r&#233;gimen que inclu&#237;a la BLM y en los pacientes con estadio III&#46; Algunos autores defienden que los tumores m&#225;s avanzados o aquellos que se presentan con met&#225;stasis a distancia en el momento del diagn&#243;stico tienen una mayor resistencia a la quimioterapia<a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Cada uno de los reg&#237;menes &#40;BLM o 5-FU&#41; tuvieron dos respuestas completas&#46; Este n&#250;mero tan bajo no permite demostrar diferencias entre ellos en la tasa de respuestas completas&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Grupo paliativo</span><p class="elsevierStylePara">La tasa de respuesta&#44; sobre el 50&#37;&#44; observada en nuestro estudio es consistente con otras series espec&#237;ficas del CCO<a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esta tasa de respuesta es mayor que las presentadas por las series que engloban todos los tumores de la cabeza y cuello&#44; que oscilan alrededor del 30&#37;<a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En nuestro grupo paliativo&#44; los respondedores tuvieron una supervivencia mayor que los no respondedores&#46; Este hallazgo se ha mencionado en muchos estudios de c&#225;nceres de cabeza y cuello que analizan el valor de la respuesta al tratamiento como predictor de la supervivencia<a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Grupo neoadyuvante</span><p class="elsevierStylePara">Siguiendo nuestros resultados&#44; la decisi&#243;n de incluir a los pacientes en grupos quir&#250;rgico y no quir&#250;rgico debe ser retomada despu&#233;s de la QNA&#44; porque &#233;sta puede cambiar la decisi&#243;n previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios previos han demostrado que la QNA puede facilitar la cirug&#237;a posterior&#44; reduciendo la tasa de madibulectom&#237;as con unos resultados aceptables<a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; la respuesta a la quimioterapia &#40;73&#44;2&#37;&#41; no predice la posibilidad de realizar una cirug&#237;a radical &#40;46&#44;4&#37;&#41;&#44; lo que concuerda con otros autores<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La explicaci&#243;n de esta falta de predicci&#243;n podr&#237;a ser que muchos pacientes con CCO contin&#250;an siendo inoperables a pesar de la respuesta parcial&#44; y algunos tumores inicialmente resecables son operados a pesar de no responder o responder poco a la quimioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; la QNA se ha asociado con una reducci&#243;n de las recidivas locorregionales&#44; de las segundas neoplasias y de las met&#225;stasis a distancia<a href="&#35;bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Nuestra serie tiene una tasa similar de control locorregional &#40;38&#37;&#41; a la de otros autores<a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El dise&#241;o de nuestro estudio no permite realizar conclusiones sobre la aparici&#243;n de segundas neoplasias y de met&#225;stasis a distancia&#46; Para poder responder estos dos &#250;ltimos puntos deber&#237;a realizarse un estudio prospectivo y aleatorizado que dividiera a los pacientes seg&#250;n si reciben QNA o no&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros pacientes con resecci&#243;n completa despu&#233;s de la QNA aumentan su supervivencia&#44; lo que coincide con unos autores<a href="&#35;bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> pero no con otros<a href="&#35;bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Seg&#250;n algunos autores&#44; la supervivencia despu&#233;s de QNA es similar a la obtenida con cirug&#237;a o radioterapia sola<a href="&#35;bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Si esto se confirmase con estudios aleatorizados&#44; junto con los resultados de nuestro estudio que tampoco observan un claro beneficio en pasar pacientes &#191;no resecables&#191; a &#191;resecables&#191;&#44; parece no estar justificado dar QNA&#46; No obstante&#44; existe un estudio reciente en el que la QNA tiene beneficios en la supervivencia al demostrar que es mayor en los pacientes que la reciben junto con radioterapia antes de la cirug&#237;a en comparaci&#243;n con los que reciben la radioquimioterapia despu&#233;s de cirug&#237;a<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grupo que recibi&#243; BLM tuvo una tasa de respuesta y una supervivencia mayor que los que recibieron 5-FU&#46; Estos resultados deben considerarse con cuidado porque los grupos no est&#225;n aleatorizados&#46; A pesar de que la BLM obtuvo mejores resultados&#44; hoy en d&#237;a no se utiliza debido a su toxicidad y ha sido sustituida por el 5FU&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los datos obtenidos en &#233;ste y otros estudios descriptivos&#44; es necesario la realizaci&#243;n de estudios aleatorizados&#44; aunque algunos autores creen que son &#233;ticamente inaceptables&#46; En el futuro&#44; los estudios con marcadores biol&#243;gicos macromoleculares en cultivos de c&#233;lulas tumorales y la detecci&#243;n de c&#233;lulas tumorales residuales en la m&#233;dula &#243;sea podr&#237;an ayudar a definir mejor qu&#233; pacientes son tributarios de recibir quimioterapia<a href="&#35;bib20" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib21" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; en nuestra serie espec&#237;fica de CCO&#44; los casos con tumores menos avanzados y los tratados con BLM mostraron una mejor tasa de respuesta&#46; En los casos considerados como paliativos&#44; la quimioterapia estar&#237;a indicada&#44; ya que mejora la supervivencia y tiene una acci&#243;n anti&#225;lgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en nuestro estudio&#44; en su papel como neoadyuvante no ha demostrado tener una gran repercusi&#243;n para incrementar las posibilidades de resecabilidad tumoral&#46; As&#237;&#44; la actitud que aconsejamos es intervenir aquellos casos &#191;resecables&#191; para no retrasar su tratamiento curativo y que no pasen a &#191;no resecables&#191; y tratar con quimioterapia neoadyuvante aquellos casos dudosos de ser resecables para conseguir que algunos se hagan &#191;resecables&#191;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados destacan la necesidad de realizar estudios aleatorizados con grupos m&#225;s grandes para poder identificar las mejores estrategias terap&#233;uticas para tumores en &#225;reas espec&#237;ficas dentro de la regi&#243;n de la cabeza y cuello&#46; Estos estudios permitir&#237;an conocer tambi&#233;n la influencia de la QNA en la aparici&#243;n de met&#225;stasis a distancia y segundos tumores&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><br/><p class="elsevierStylePara">Valorar el papel de la quimioterapia en el c&#225;ncer avanzado de cavidad oral valorando su influencia en la supervivencia de los pacientes considerados como paliativos y su capacidad para mejorar las expectativas de cirug&#237;a curativa&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todo</span><br/><p class="elsevierStylePara">Noventa y nueve pacientes consecutivos fueron analizados para valorar su evoluci&#243;n&#44; los factores pron&#243;sticos de la progresi&#243;n del tumor y la supervivencia global despu&#233;s del tratamiento con dos reg&#237;menes diferentes de quimioterapia&#58; cisplatino m&#225;s bleomicina &#40;BLM&#41; &#40;n&#61;45&#41; o m&#225;s 5-fluorouracilo &#40;5-FU&#41; &#40;n&#61;52&#41;&#46; El an&#225;lisis se realiz&#243; dividiendo los pacientes de acuerdo con la finalidad del tratamiento&#58; paliativo &#40;n&#61;41&#41; o neoadyuvante &#40;n&#61;56&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><br/><p class="elsevierStylePara">La tasa de respuesta fue del 56&#44;7&#37;&#46; La respuesta fue mayor en el grupo neoadyuvante &#40;73&#44;2&#37;&#41; que en el grupo paliativo &#40;36&#44;6&#37;&#41; &#40;p&#60; 0&#44;001&#41;&#44; mayor con el r&#233;gimen de BLM &#40;73&#44;3&#37;&#41; que con 5-FU &#40;44&#44;2&#37;&#41; &#40;p&#61;0&#44;003&#41; y mayor en pacientes con estadio III &#40;77&#44;8&#37;&#41; que IV &#40;50&#37;&#41; &#40;p&#61;0&#44;021&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia fue mayor en pacientes que recibieron BLM que en los que recibieron 5-FU &#40;p&#61;0&#44;019&#41; y en el estadio III que en el IV &#40;p&#61;0&#44;013&#41;&#46; En el grupo paliativo&#44; la respuesta se asoci&#243; a una mayor supervivencia &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo neoadyuvante&#44; 30 pacientes &#40;53&#44;6&#37;&#41; fueron intervenidos y la resecci&#243;n fue completa en 26 de ellos &#40;86&#44;7&#37;&#41;&#46; Diecis&#233;is casos &#40;61&#44;5&#37;&#41; presentaron una recidiva&#46; La respuesta a la quimioterapia no se asoci&#243; a la operabilidad&#46; La supervivencia fue mayor en el grupo con una resecci&#243;n completa del tumor &#40;p&#61;0&#44;041&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><br/><p class="elsevierStylePara">La respuesta a la quimioterapia en los tumores de cavidad oral fue mayor en los pacientes con estadio III y en los que recibieron BLM&#46; La quimioterapia puede mejorar la supervivencia en casos paliativos&#46; En los casos neoadyuvantes no se demostr&#243; una gran influencia para convertir casos dudosos de cirug&#237;a en tributarios para cirug&#237;a&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00016519
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.otorri.2009.01.005

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2023 Julio	2	0	2
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2020 Mayo	0	1	1
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2020 Febrero	13	13	26
2020 Enero	30	12	42
2019 Diciembre	26	6	32
2019 Noviembre	21	2	23
2019 Octubre	20	10	30
2019 Septiembre	14	7	21
2019 Agosto	4	6	10
2019 Julio	10	23	33
2019 Junio	39	23	62
2019 Mayo	145	54	199
2019 Abril	62	14	76
2019 Marzo	5	4	9
2019 Febrero	9	7	16
2019 Enero	10	5	15
2018 Diciembre	6	8	14
2018 Noviembre	13	7	20
2018 Octubre	22	10	32
2018 Abril	8	10	18
2018 Marzo	8	3	11
2018 Febrero	10	1	11
2018 Enero	16	0	16
2017 Diciembre	2	4	6
2017 Noviembre	14	4	18
2017 Octubre	9	7	16
2017 Septiembre	12	2	14
2017 Agosto	16	0	16
2017 Julio	11	4	15
2017 Junio	19	20	39
2017 Mayo	22	2	24
2017 Abril	18	7	25
2017 Marzo	16	33	49
2017 Febrero	20	1	21
2017 Enero	25	5	30
2016 Diciembre	30	6	36
2016 Noviembre	42	5	47
2016 Octubre	47	10	57
2016 Septiembre	44	8	52
2016 Agosto	36	3	39
2016 Julio	38	3	41
2016 Junio	64	38	102
2016 Mayo	58	24	82
2016 Abril	60	76	136
2016 Marzo	58	46	104
2016 Febrero	44	56	100
2016 Enero	58	42	100
2015 Diciembre	82	42	124
2015 Noviembre	52	18	70
2015 Octubre	58	30	88
2015 Septiembre	46	16	62
2015 Agosto	34	10	44
2015 Julio	44	20	64
2015 Junio	20	4	24
2015 Mayo	38	14	52
2015 Abril	42	28	70
2015 Marzo	34	22	56
2015 Febrero	32	22	54
2015 Enero	64	12	76
2014 Diciembre	92	16	108
2014 Noviembre	82	6	88
2014 Octubre	90	16	106
2014 Septiembre	74	2	76
2014 Agosto	58	10	68
2014 Julio	66	4	70
2014 Junio	58	4	62
2014 Mayo	54	14	68
2014 Abril	28	12	40
2014 Marzo	50	8	58
2014 Febrero	46	8	54
2014 Enero	44	6	50
2013 Diciembre	48	4	52
2013 Noviembre	32	6	38
2013 Octubre	42	6	48
2013 Septiembre	42	8	50
2013 Agosto	38	12	50
2013 Julio	18	14	32
2009 Junio	3368	0	3368

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