Caso clínico
Miositis fulminante del compartimento muscular cervical posterior. A propósito de un caso
Sudden myositis of the posterior cervical muscular compartment. Case report
Albert Pujol Olmo
, Zenaida Piñeiro Aguín, David Virós Porcuna, Iñaki Zarraonandia Andraca, Miquel Quer Agustí
Autor para correspondencia
Servei d’Otorinolaringologia, Hospital de Sant Pau i de la Santa Creu, Barcelona, Catalunya, España
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Ante la sospecha de infección cervical profunda, se inicia tratamiento antibiótico y antiinflamatorio endovenoso y se solicita TAC, en la que se observan edema y necrosis intramuscular, líquido perifascial y celulitis circundante, que afectan el compartimento muscular cervical posterior izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso presenta un empeoramiento hemodinámico rápidamente progresivo, por lo que se decide realizar exploración y desbridamiento quirúrgico urgente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante incisión tipo McFee, se accede al plano graso subcutáneo observándose celulitis intensa y edema. Se abren los planos fasciales de la musculatura cervical sin hallarse colecciones purulentas ni percibirse fetidez anaeróbica. Se encuentra líquido seroso amarillento «infiltrando» los tejidos muscular y graso, recogiéndose muestras para cultivo e histopatología. Se abren ampliamente los espacios intermusculares dejándose drenajes en teja (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>a).</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cirugía, persisten el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico y el síndrome de distrés respiratorio agudo, por lo que ingresa en la UCI, donde recibe soporte vital avanzado mediante respiración asistida, drogas vasoactivas (dopamina, epinefrina) y antibioterapia de amplio espectro (meropenem, vancomicina). El cultivo es positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> y el estudio histopatológico se informa como inflamación aguda y necrosis de los tejidos muscular y fibroadiposo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se establece el diagnóstico de miositis estreptocócica y síndrome del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> tóxico estreptocócico (SSTE), iniciándose tratamiento con penicilina y clindamicina endovenosas. El empeoramiento progresivo de su función renal condiciona el inicio de diálisis durante el quinto día postoperatorio. El paciente presenta edema y eritema cutáneo en progresión hacia la extremidad superior izquierda y el flanco torácico izquierdo, haciendo necesarias nuevas incisiones y desbridamiento hasta el plano fascial en las zonas afectadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>b).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la instauración de la nueva pauta antibiótica y la hemodiálisis, se produce una mejoría progresiva de su estado general, alcanzándose la restitución clínica completa al mes de la intervención.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mediados de los años 80 se describió un aumento en la incidencia de las infecciones invasivas de partes blandas producidas por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> beta-hemolítico del grupo A (SBHGA), cuya severidad y mal pronóstico trascendió a los medios de comunicación, denominándose su causante de forma un tanto sensacionalista: «bacteria carnívora» (<span class="elsevierStyleItalic">flesh-eating bacteria</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La forma más frecuente de presentación de dichas infecciones afecta fascias y tejido graso subcutáneo (fascitis necrotizante estreptocócica [FNE]), y debe diferenciarse de la miositis necrotizante estreptocócica (MNE), la cual asocia mionecrosis no abscesificada sin afectar fascias, descrita como una entidad independiente por Adams en 1985<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La potencial letalidad que acompaña estos cuadros infecciosos se debe a la frecuente asociación de un deterioro hemodinámico abrupto denominado SSTE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miositis causada por este microorganismo es extremadamente rara. Pese a la escasez de casos descritos en la literatura médica, 25 casos hasta 1985<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, diversos autores sitúan la mortalidad de la MNE en entre el 80 y el 100%, lo que obliga a una pronta sospecha, identificación del agente causal e inicio de un abordaje médico-quirúrgico agresivo para optimizar las posibilidades de supervivencia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe acuerdo sobre la existencia de factores predisponentes, aunque la mayoría se presenta en pacientes de todas las edades previamente sanos, inmunológicamente competentes y asintomáticos, con un leve predominio del sexo masculino y afectando grupos musculares proximales de extremidad inferior o superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la literatura médica revisada no se ha encontrado ningún caso de miositis originada en la musculatura cervical.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una presentación sintomática inespecífica y su similitud con otros procesos musculoesqueléticos condicionan un retraso diagnóstico que empeora su mal pronóstico. Se han descrito tres fases en la evolución de la MNE:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase prodrómica temprana</span>: dura de 3 a 7 días, similar a un cuadro gripal con artralgias, náuseas, vómitos y diarreas. Se asocia dolor en el grupo muscular afectado, de intensidad creciente y característicamente desproporcionado con los hallazgos concomitantes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase rápida intermedia</span>: de varias horas de duración, con un rápido incremento del dolor que restringe la movilización activa y pasiva, y asociando los primeros síntomas de toxicidad sistémica. A diferencia de la FNE, el área afectada no suele presentar necrosis cutánea ni lesiones ampollosas. La indemnidad de la fascia junto con el edema intramuscular provocan un ascenso de la presión intramuscular generando un síndrome compartimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase tardía</span><span class="elsevierStyleBold">:</span> de duración variable, con un desenlace fatal o mejoría progresiva, dejando secuelas y morbilidad variables. En la mayoría de casos, se asocia al SSTE, dando lugar a shock hemodinámico, fallo multiorgánico y coagulpatía.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TC se observan un aumento de los volúmenes musculares, la presencia de líquido perifascial, celulitis adyacente e hipodensidad intramuscular que corresponde a la mionecrosis.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rápido deterioro sistémico, pese al tratamiento antibiótico inicial, hace necesaria una actitud agresiva, que abarca desde una exploración quirúrgica de las lesiones hasta su ingreso posterior en una unidad de curas intensivas donde estabilizar al enfermo mediante respiración asistida, drogas vasoactivas y hemodiálisis según la evolución del SSTE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un abordaje quirúrgico precoz se asocia a una menor mortalidad, presentando tanto un aspecto diagnóstico (visualización de los tejidos y la obtención de muestras) como terapéutico (fasciotomía que libera la presión intramuscular secundaria a la mionecrosis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmación de un SBHGA hace necesaria la asociación de clindamicina y penicilina endovenosas a altas dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, ya que pese a su teórica sensibilidad universal a los b-lactámicos, se ha demostrado un descenso importante de su efectividad en infecciones tisulares agresivas («efecto inóculo» o <span class="elsevierStyleItalic">eagle effect</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La clindamicina no se ve afectada por el tamaño del inóculo o el estadio del crecimiento bacteriano, además de inhibir la síntesis de exotoxina y proteínas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a su baja incidencia y su rarísima afectación de la musculatura cervical, el presente caso destaca la importancia de tener en cuenta infecciones atípicas como la MNE, que nos permitan su pronta sospecha y la aplicación de maniobras diagnóstico-terapéuticas oportunas, basadas en el desbridamiento quirúrgico, una antibioterapia específica y los cuidados intensivos.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres93030" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec80183" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres93029" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec80184" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-01-14" "fechaAceptado" => "2009-03-16" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec80183" "palabras" => array:3 [ 0 => "Miositis" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>" 2 => "Síndrome del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> tóxico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec80184" "palabras" => array:3 [ 0 => "Myositis" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>" 2 => "Toxic shock syndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos un caso de infección cervical profunda atípica con afectación principalmente muscular, cuyo agente causal fue <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>, y cuya clínica y evolución se caracterizaron por un brusco deterioro hemodinámico y fallo sistémico severo que hizo necesaria una exploración quirúrgica urgente y su posterior ingreso en la UCI. 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| 2021 Marzo | 0 | 1 | 1 |
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| 2010 Enero | 2083 | 0 | 2083 |
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