Profilaxis antibiótica en cirugía otorrinolaringológica | Acta Otorrinolaringológica Española

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En función del grado de contaminación y el consiguiente riesgo de infección, las heridas quirúrgicas se clasifican en varias categorías; aceptamos la clasificación de la American National Academy of Science and the National Research, modificada por la American Society of Health-System Pharmacist 1999<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,3</a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Heridas limpias: no hay apertura de tracto digestivo o respiratorio, no hay infección previa y no se ha transgredido la asepsia.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Heridas limpias-contaminadas: apertura de tracto digestivo o respiratorio, violación menor de la técnica aséptica, traumatismo cerrado o reintervención de cirugía limpia los primeros 7 días.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Heridas contaminadas: cirugía limpia-contaminada con inflamación no purulenta, violación mayor de la técnica aséptica y primeras 4h de traumatismo abierto.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Heridas sucias: inflamación purulenta, perforación de víscera hueca o traumatismo abierto de más de 4h de evolución.</li></ul>Se ha decidido aplicar a nuestra revisión los niveles de evidencia propuestos por el American College of Cardiology y la American Heart Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). A nuestro modo de ver, es una clasificación sencilla que estratifica de una forma bien definida la calidad de la evidencia disponible.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>Se estima en menos de un 5% la incidencia de infección en la cirugía limpia de cabeza y cuello, que en algunas series alcanza cifras del 0,56%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,6</a>. No existen ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que demuestren beneficio en el uso de antibióticos profilácticos en cirugía limpia de cabeza y cuello. En tres estudios de cohortes retrospectivos no se ha encontrado relación estadísticamente significativa entre la disminución en la incidencia de infecciones y el empleo de antibióticos profilácticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5–7</a>. Dada la baja incidencia de infección, el diseño de un ECA precisaría de un gran tamaño muestral para disminuir el error β y tener suficiente potencia estadística.Tanto en la cirugía sucia como en la contaminada se asume que la herida ya está infectada y, en tal caso, el antibiótico se administra con intención terapéutica.En la cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello, la incidencia de infección se estima entre el 24 y el 87%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. Existen numerosos ECA a doble ciego y bien diseñados, así como metaanálisis, que demuestran el beneficio de pautas antibióticas profilácticas perioperatorias en la reducción de la incidencia de infección posquirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9–14</a> (nivel de evidencia A). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se detallan las características de algunos de esos ensayos clínicos. En los estudios prospectivos que emplean antibióticos profilácticos en este tipo de cirugía, la incidencia de infección oscila entre el 10 y el 25%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,16</a>. Según la American Society of Health System Pharmacist guideline 1999 (ASHP 1999)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>, el antibiótico ideal debe ser activo contra los contaminantes más habituales, debe mantenerse a dosis adecuada mientras dura la contaminación, debe tener un perfil de seguridad bueno y se debe administrar el menor tiempo posible.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Profilaxis en cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuelloGérmenes residentesLos colonizadores faríngeos más habituales son cocos grampositivos, fundamentalmente especies de Peptostreptococcus y Peptococcus, y gérmenes anaerobios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,8</a>: en orofaringe la presencia de anaerobios es 10 veces más frecuente que la de aerobios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>. Los gérmenes gramnegativos son poco frecuentes en las secreciones de individuos sanos; sin embargo, gérmenes como Klebsiella, Pseudomonas, Proteus y algunas especies de Bacterioides (distintas de B. fragilis) son colonizadores habituales de vías aerodigestivas de pacientes oncológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.En la cavidad nasal es habitual la presencia de Staphylococcus y Streptococcus, en menor medida de anaerobios. Los anaerobios son 10 veces más numerosos en orofaringe que en la cavidad nasal. Entre el 18 y el 50% de los adultos sanos son portadores de Staphylococcus en sus fosas nasales; se estima que el 0,84% de la población es portadora de S. aureus resistentes a meticilina (SARM) en sus fosas nasales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18">18,19</a>.En los aislamientos realizados en infecciones cervicales posquirúrgicas es frecuente la presencia de gérmenes gramnegativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. Sin embargo, no está claro que sean agentes infecciosos o colonizadores. En un ensayo clínico de Johnson et al no se encontraron diferencias significativas empleando una pauta profiláctica con cobertura frente a grampositivos y gramnegativos comparada con otra que sólo cubría grampositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. Tampoco se han encontrado diferencias significativas en cuanto a cubrir o no gramnegativos en los ensayos clínicos de Rodrigo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a> y Piccart et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>.Es frecuente que el aislamiento de gérmenes en la herida quirúrgica infectada de cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello tenga características polimicrobianas; según las series oscila entre el 38 y el 95% de los aislamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,20,23–25</a>. Es más frecuente el aislamiento de grampositivos, seguido de gramnegativos y anaerobios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,23</a>. En la mayor parte de las series, el aislamiento de anaerobios es menos frecuente que el de aerobios, excepto en la serie de Johnson et al, en la que alcanza hasta el 42% de los aislamientos en pacientes que no recibieron profilaxis antibiótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a>. Por otra parte, hay que considerar que el aislamiento de anaerobios es más complicado que el de aerobios, por lo que su presencia puede estar subestimada. Existen factores de riesgo que favorecen la presencia de anaerobios en el foco infeccioso, como las extracciones dentales concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27">27</a> y la cirugía de la cavidad oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>.Hay poca correlación entre el resultado de cultivos preoperatorios de las vías aerodigestivas y el agente infeccioso en el postoperatorio. En una revisión de Suárez et al, sólo en el 44% de los casos fue posible identificar de esta forma el patógeno posquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,28</a>.La correlación entre los microorganismos aislados en los drenajes posquirúrgicos y el agente aislado en la infección oscila entre el 38 y el 54%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. Sólo en un estudio se encuentra una correlación del 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>.Pautas recomendadasElección del antibióticoHistóricamente y aún en la actualidad, se emplean diversas pautas profilácticas en función de la institución y de la experiencia personal. Los antibióticos más empleados incluyen cefalosporinas, amoxicilina o ampicilina, clindamicina, metronidazol, aminoglucósidos y diversas combinaciones de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> se detallan diversas características de varios antibióticos ampliamente empleados en cirugía de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31">31,32</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>En ECA bien diseñados, no se ha demostrado el beneficio de pautas que empleen clindamicina junto con un aminoglucósido frente a clindamicina sola; no obstante, uno de esos ensayos clínicos, de Piccart et al, no está completamente controlado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21">21,22</a>.Por otra parte, en varios ECA a doble ciego no se ha demostrado beneficio estadísticamente significativo en el empleo de clindamicina y gentamicina frente a cefazolina o amoxicilina-clavulánico. Skitarelic et al, sobre 189 pacientes sometidos a cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello, excluyendo los colgajos libres, no encontraron reducción en la incidencia de infección estadísticamente significativa entre amoxicilina-clavulánico y cefazolina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. Rodrigo et al en ECA sobre 159 pacientes, sin incluir colgajos libres, repartidos en tres brazos, no encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a infección entre amoxicilina-clavulánico, cefazolina y clindamicina+gentamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>. Las principales diferencias entre cefazolina y amoxicilina-clavulánico son la cobertura contra anaerobios y la resistencia frente a la betalactamasa de amoxicilina-clavulánico. En lo que respecta a la necesidad de emplear antibióticos resistentes a betalactamasa, en un ECA sobre 118 pacientes que compara cefazolina sensible a betalactamasa frente a moxalactam resistente a betalactamasa, no se encuentran diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a> se detallan las características de varios ECA que evalúan diferentes pautas antibióticas profilácticas.<elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia>Existe un ECA a simple ciego con cuatro brazos y 120 participantes donde es significativa la menor infección en los grupos que incluyen metronidazol. Sin embargo, en ese ensayo, en el cual se administran combinaciones de antibióticos, metronidazol y gentamicina se administran por vía parenteral, mientras que cefalexina y ampicilina se administran por vía oral en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>.Por todo lo expuesto y considerando que la cefazolina es un antibiótico más barato, con menor espectro y más seguro que amoxicilina-clavulánico, clindamicina o los aminoglucósidos, se recomienda cefazolina como primera elección en profilaxis para cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello, de acuerdo con las recomendaciones de la Antimicrobial Agents Comitee of the Surgical Infections Society y ASHP 1999. La clindamicina se reservará para casos de alergia a betalactámicos. En ausencia de ECA que evalúen la eficacia de pautas anaerobicidas en pacientes con riesgo frente a pautas sin dicha cobertura, se postula que amoxicilina-clavulánico podría ser de primera elección en cirugías con riesgo de contaminación por anaerobios, como cirugía oral y orofaríngea o extracciones dentales concomitantes.Dosis recomendadasEn un ECA de Robbins et al sobre 218 pacientes que comparó 500mg de cefazolina frente a la misma dosis de cefazolina junto con metronidazol, se encontró una incidencia de infección del 23,9 y el 11,9% respectivamente (diferencia significativa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a>. En un ECA de Johnson et al sobre 50 pacientes, resultó significativa la mayor incidencia de infección en el grupo tratado con 500mg de cefazolina frente a clindamicina con gentamicina (el 33 frente al 7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>. En un ECA de Mendell-Brown, que adolece de escaso tamaño muestral, la administración de 500mg de cefazolina resultó significativamente menos eficaz que cefoperazona o cefotaxima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. Por otra parte, en ECA a doble ciego con más de 100 participantes, empleando cefazolina perioperatoria a dosis de 2g, no se ha demostrado el beneficio significativo de otras pautas antibióticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,33</a>.De acuerdo con ASHP 1999 y en virtud de lo expuesto anteriormente, se recomiendan dosis de 2g de cefazolina; la alternativa serían 600mg de clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>.Duración de la profilaxisTeóricamente, una vez se ha cerrado la mucosa de la víscera contaminada, la fuente contaminante ha cesado y carece de fundamento teórico la administración de antibióticos. Si se sospecha la pérdida de estanqueidad del compartimento, se asume que es cirugía sucia y el antibiótico tendrá intención terapéutica. Righi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a> consideran que la infección posquirúrgica producida de forma diferida no se puede considerar fallo de la profilaxis, sino que se debe a la contaminación persistente por saliva y es achacable a errores quirúrgicos, isquemia tisular, cicatrización anómala, etc.En un modelo experimental de infección quirúrgica en cobayas, se comprobó que la administración de antibióticos concomitante previa a la incisión reducía la incidencia de infección; sin embargo, administrar antibióticos con una latencia de 3h se asociaba a una incidencia de infección similar a la del grupo sin antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38">38</a>.Johnson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>, en ECA sobre 56 pacientes, no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre administrar clindamicina y gentamicina 1 día (el 7% de infecciones) o 5 días (el 4% de infecciones). Piccart et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>, en ECA sobre 140 pacientes, no encontraron diferencias significativas entre tandas de carbenicilina de 1 o 5 días. En un ensayo clínico más reciente de Righi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a> sobre 162 pacientes, excluyendo colgajos libres y pediculados, no se encuentran diferencias significativas entre administrar antibióticos 1 o 3 días.En ausencia de evidencia favorable al empleo de pautas profilácticas largas, se recomienda que la profilaxis no supere las 24h. Las pautas largas implican mayores costes, más riesgo de efectos adversos y el riesgo de sobreinfecciones. Es preciso señalar que, como la diferencia entre las pautas largas y las cortas es escasa, sería preciso un gran tamaño muestral para encontrar diferencias significativas. Existe un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a> de correlación con un nivel de evidencia C en el que, sobre 258 pacientes, se encuentra una odds ratio (OR) de 1,89 de que se produzca infección en pacientes tratados con pautas largas.De acuerdo con todo lo expuesto, se recomienda como pauta profiláctica para la cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello cefazolina a dosis de 2g previamente a la incisión, seguida de 2g i.v. cada 8h durante 24h. Como pauta alternativa, se recomienda clindamicina 600mg i.v. antes de la incisión, seguida de 600mg cada 8h durante 24h. Esta pauta coincide con la recomendada por la ASHP 1999, pero difiere de la recomendada por la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery en la octava edición de su guía antimicrobiana (AAOHNS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>, que recomienda clindamicina y gentamicina o ceftazidima como primera elección. La AAOHNS recomienda pautas alternativas cuando hay riesgo de anaerobios, como ampicilina-sulbactam o cefazolina con metronidazol. Pese a no existir evidencia científica, recomendamos amoxicilina-clavulánico si hay riesgo de contaminación por anaerobios, esto es, en cirugía oral y orofaríngea o cuando se realizan extracciones dentales concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,40</a>.Papel de los antibióticos tópicosSe considera profilaxis tópica tanto los lavados tópicos preoperatorios con antibióticos o antisépticos como la irrigación del campo quirúrgico previa al cierre. No encaja con la definición dada de profilaxis antibiótica. El lavado previo busca reducir la concentración del inóculo, mientras que la irrigación del campo asume que la herida ya ha sido contaminada. Su eficacia ha sido demostrada en cirugía colorrectal, pero hay escasos estudios en cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a>.La mayor fuente de bacterias se localiza en la lengua y en menor medida en los dientes y las encías; por ello, el cepillado de dientes no es suficiente prevención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a>. La concentración bacteriana en la saliva es mayor por la mañana y desciende con la ingesta, los lavados orales y el cepillado de dientes.Estudios experimentales en cobayas inoculadas con S. aureus han demostrado que la adyuvancia al tratamiento antibiótico sistémico con antibiótico tópico aumenta la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43">43</a>. En otros estudios se señala que las heridas muy contaminadas son las que más se benefician de la administración de antibióticos tópicos, que no aporta beneficio en heridas poco contaminadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a>. Por otra parte, mediante análisis de regresión se ha identificado la presencia de unidades formadoras de colonias (ufc) en el cuello al momento del cierre como el más destacado factor de riesgo de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45">45</a>.En la época previa al empleo sistemático de antibióticos sistémicos profilácticos, en 22 pacientes aleatorizados sometidos a laringectomía total se demostró que lavados tópicos de la herida con ampicilina y carbenicilina reducen significativamente la infección del 67% en el grupo control al 18% en el grupo con lavados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a> (nivel de evidencia B). En un estudio piloto sobre 20 pacientes sometidos a laringectomía total, se constató una menor concentración de ufc en el cuello de los pacientes sometidos a lavados tópicos de la herida y lavados preoperatorios con betalactámicos, frente a clindamicina intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>. No existen ECA que demuestren el beneficio de combinar lavados con antibióticos de la herida y profilaxis sistémica frente a profilaxis sistémica sola.Estudios de cultivos orales en adultos sanos han demostrado que los lavados orales con clindamicina producen una reducción significativa en la concentración de ufc aerobias y no significativa de ufc anaerobias, que se mantiene durante 4h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a>. En el estudio de Kirchner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48">48</a>, el efecto de arrastre de los fluidos explica que los lavados con placebo disminuyan las ufc en saliva; sin embargo, a las 4h la reducción de ufc en el grupo tratado con lavados orales de clindamicina es del 14% para aerobios y el 11% para anaerobios, mientras que en el grupo placebo se produce reducción hasta del 67 y el 95% respectivamente. La clindamicina parenteral reduce las ufc en la herida, pero no en la saliva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>. Sobre voluntarios sanos, la reducción en la concentración bacteriana de la saliva con lavados prequirúrgicos con amoxicilina-clavulánico, clindamicina y povidona es significativa frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a>. Es más efectivo el lavado con amoxicilina-clavulánico, pero no alcanza la significación estadística.En un estudio prospectivo con un solo brazo sobre 10 pacientes sometidos a laringectomía total sin profilaxis antibiótica sistémica, la administración de clindamicina tópica en forma de lavado preoperatorio reduce en un 99% las ufc en la herida al momento del cierre respecto a cultivos orales previos; el lavado tópico reduce la concentración de ufc en el cuello un 90% adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50">50</a>. El estudio más amplio en este sentido es el ensayo clínico prospectivo y aleatorizado de Redleaf et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51">51</a> sobre 106 pacientes sometidos a cirugía oral u orofaríngea limpia-contaminada. El grupo con lavado tópico antiséptico previo a la cirugía presentaba una incidencia de infección del 4,6%, mientras que en el grupo sin lavados se situaba en el 31,7% (p<0,01). Sin embargo, ese estudio no está completamente controlado; casi todos reciben antibiótico sistémico, pero no se especifica si la distribución es homogénea en ambos grupos. Con la excepción de ese estudio, no existen ECA que demuestren el beneficio del lavado tópico con antibióticos previo.Profilaxis antibiótica en colgajosHay controversia sobre si la reconstrucción con colgajos se asocia a mayor tasa de infección; también hay discusión sobre qué tipo de colgajo se asocia a mayor riesgo de infección. En un ECA sobre cirugía oral u orofaríngea, no hay diferencia estadísticamente significativa entre el cierre directo y la reconstrucción con colgajo libre. En ese mismo estudio, es significativo que se infectan menos los cierres directos que los colgajos pediculados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51">51</a>. En otros estudios no se ha encontrado diferencia significativa entre el cierre directo y el colgajo pediculado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>, y en el estudio retrospectivo de Girod et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52">52</a>, la reconstrucción con colgajos se asociaba a una mayor tasa de complicaciones, pero no de infecciones (p<0,05). Sin embargo, en la mayor parte de los estudios se estima una mayor incidencia de infección en colgajos (20–25%) frente al cierre directo (5–10%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53">53</a>. Lofti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a> encuentran un aumento del riesgo de infección en la reconstrucción con colgajos del 2,2%, y varios estudios más indican que es mejor la evolución del cierre primario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib54">54,55</a>.No se recomiendan diferentes antibióticos en el caso de cierre con colgajo. Se ha especulado con la posibilidad de que la clindamicina proteja de la necrosis tisular asociada a infección; sin embargo, en un ECA sobre 100 pacientes sometidos a reconstrucción oncológica con colgajo, no se han encontrado diferencias significativas entre clindamicina y cefazolina (el 19,6 frente al 21,6%; p>0,05)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56">56</a>.El principal aspecto discutido es la necesidad de pautas largas de profilaxis. En un ECA a doble ciego sobre 109 pacientes sometidos a reconstrucción con colgajo pediculado, no se ha encontrado diferencia significativa entre la administración de cefoperazona 1 o 5 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57">57</a>. De hecho, en ese estudio es más frecuente la infección en el grupo de 5 días (el 25 frente al 18,9%). En otro ECA a simple ciego sobre 74 pacientes con reconstrucciones mediante colgajo libre, no se encontraron diferencias significativas entre la pauta de 1 día con clindamicina y la de 5 días con clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58">58</a>.En el estudio de Simons et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53">53</a> sobre 62 pacientes sometidos a reconstrucción con colgajos libres y pediculado, no se ha encontrado beneficio en añadir piperacilina tópica al tratamiento profiláctico sistémico durante 2 días con piperacilina/tazobactam.Como síntesis, en los escasos ECA publicados no se ha demostrado beneficio de clindamicina sobre cefazolina ni menor tasa de infección con tandas largas de antibiótico o antibiótico tópico. El empleo de pautas largas tiene su fundamento si se sospecha pérdida de estanqueidad, en cuyo caso la intención es terapeútica.Profilaxis antibiótica en situaciones especialesProfilaxis antibiótica en cirugía laserLa cirugía láser de la vía aerodigestiva superior puede seguirse de pericondritis y condronecrosis, así como de perforación visceral. El tratamiento de elección para la pericondritis es la administración de antibióticos sistémicos como clindamicina, que el cartílago absorbe con gran avidez, junto con el desbridamiento de las áreas afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59">59</a>.En un estudio prospectivo sobre 275 pacientes sometidos a resección láser de tumores de laringe e hipofaringe, se constató la aparición de pericondritis en el 0,72% de los pacientes; los pacientes afectados habían sido sometidos a resecciones con amplia exposición del cartílago tiroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60">60</a>. Estudios sobre series retrospectivas alcanzan una incidencia de pericondritis del 0,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61">61</a>.En una serie retrospectiva de pacientes tratados mediante resección con láser de CO2 de lesiones malignas a nivel de la vía aerodigestiva superior, no se encontró ningún caso de pericondritis en 337 pacientes con T1 glótico. En pacientes con T2b glótico se encontró pericondritis en el 1,7% de 115 pacientes y el 1,1% de los de T3 glótico. En 216 pacientes afectos de carcinoma supraglótico no se produjeron casos de pericondritis ni en 174 pacientes con carcinomas de seno piriforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59">59</a>. No existen ECA que estudien la relación entre el uso de antibióticos y la reducción en la incidencia de pericondritis. Sin embargo, dado que éste es un fenómeno poco frecuente, sería preciso un gran tamaño muestral para demostrar diferencias estadísticamente significativas. Tampoco existen estudios aleatorizados que demuestren la utilidad de los antibióticos en el tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker. Van Overbeek<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62">62</a>, en un análisis retrospectivo sobre 216 pacientes tratados con láser de CO2 que recibían antibiótico una vez a la semana, evidenció el 2,4% de mediastinitis y el 3,2% de enfisema subcutáneo. En una serie retrospectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63">63</a> sobre 61 pacientes, de los que el 92% recibió cefuroxima de forma profiláctica, se evidenció una tasa de perforación del 8%.A falta de estudios concluyentes, no se recomienda el empleo de antibióticos en la cirugía láser de laringe e hipofaringe ni en el tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker.Profilaxis antibiótica en cirugía rinológicaLos individuos sanos presentan en sus fosas nasales especies potencialmente patógenas como S. aureus, Klebsiella sp. o Escherichia coli en el 77% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64">64</a>. Entre el 18 y el 50% de los pacientes se encuentran colonizados por S. aureus. En pacientes diagnosticados de rinosinusitis crónica, las múltiples tandas antibióticas seleccionan especies patógenas resistentes. Hasta en el 90% de los pacientes sometidos a cirugía endoscópica sinusal, se encuentran cultivos positivos, y casi todas las especies son resistentes a penicilina y el 65%, resistentes a cefalosporinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65">65</a>.Con el taponamiento nasal el riesgo de bacteriemia se estima en torno al 12% en pacientes no sometidos a cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66">66</a>. Hasta en el 15% de los pacientes sometidos a septoplastia y septorrinoplastia con taponamiento nasal se desarrolla bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67">67</a>. La bacteriemia puede desembocar en endocarditis en pacientes con cardiopatías de riesgo, portadores de válvulas protésicas, trasplantados cardíacos o con antecedentes de endocarditis; en tales casos se recomiendan antibióticos tanto tiempo como dure la bacteriemia. Sin embargo, también se ha descrito endocarditis sobre válvula nativa en pacientes con taponamiento nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68">68</a>.En la guía clínica de la American Heart Association de 2007 se recomienda el uso de amoxicilina o ampicilina en dosis única 30min antes de la incisión mucosa; en ese documento no se hace referencia a la bacteriemia asociada al taponamiento nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. No existen ECA que demuestren la reducción de la incidencia de bacteriemia en pacientes con taponamiento nasal cuando se emplean antibióticos. Otra de las complicaciones infecciosas achacadas al empleo de taponamientos nasales es el síndrome del shock tóxico estafilocócico, que se estima en 16,5/100.000 intervenciones rinológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69">69</a>. No se ha demostrado que el empleo perioperatorio de antibióticos resulte beneficioso en la prevención de esta complicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70">70</a>.Se estima que la tasa de infección en septoplastias es de aproximadamente el 2,5%. En un estudio sobre 1.040 septoplastias con taponamiento y sin antibióticos perioperatorios, se detectó una incidencia de infección del 0,48%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71">71</a>. En el ECA de Caniello et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72">72</a> sobre 35 pacientes sometidos a septoplastia con taponamiento, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a dolor, morbilidad o complicaciones en pacientes tratados con cefazolina durante la inducción anestésica, antibiótico 1 semana o sin antibiótico. En el ECA de Manzini et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73">73</a> sobre 100 pacientes sometidos a septoplastia, divididos en cuatro grupos con y sin antibiótico y con y sin taponamiento, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a infección. No se ha demostrado en ningún ECA el beneficio de antibióticos sistémicos perioperatorios en septoplastias; tampoco se ha demostrado que reduzcan la colonización del taponamiento. Sin embargo, a pesar de estos datos, hasta el 66% de los otorrinolaringólogos estadounidenses emplean sistemáticamente antibióticos en las septoplastias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74">74</a>. En Reino Unido, se estima que sólo en el 22% de los hospitales no se usan antibióticos perioperatorios y el 37% los usa más de 24h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71">71</a>.En el ECA de Bandhauer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75">75</a> sobre 95 pacientes sometidos a septoplastia con taponamientos, se demostró un crecimiento significativamente menor de S. aureus y otras especies patógenas en el grupo tratado con monodosis de Terracotril® sobre el taponamiento. Varios ECA confirman la utilidad del antibiótico tópico en la reducción de la colonización del taponamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib66">66,76</a>. En pacientes sometidos a cirugía endoscópica por rinosinusitis crónica, se ha demostrado el efecto beneficioso del empleo de Synalar® sobre el taponamiento, reduciendo de forma significativa (hasta en un 36%) la colonización del Merocel®; sin embargo, no se encontraron diferencias en cuanto a rinorrea posquirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66">66</a>.En la cirugía nasal compleja, entendiendo por tal las septorrinoplastias de revisión, la cirugía con injertos nasales o la reparación de defectos septales, la tasa de infección alcanza el 27%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>. Se ha señalado que estos pacientes podrían beneficiarse del uso de antibióticos; sin embargo, no existen ECA que comparen el uso perioperatorio de antibióticos frente a placebo. En el ECA de Andrews et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>, sobre 164 pacientes sometidos a septorrinoplastia compleja, no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a infección entre la administración de antibióticos sistémicos 1 día frente a 3 días. En el ECA de Schäfer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77">77</a> sobre 100 pacientes sometidos a septorrinoplastia compleja con taponamiento y antibióticos tópicos sobre el taponamiento, se encontró un 8% de infección en el grupo tratado durante 12 días con propicilina frente al 27% del grupo sin antibiótico sistémico.En función de lo expuesto, se recomienda el uso de antibiótico tópico sobre el taponamiento en pacientes sometidos a septoplastia y septorrinoplastia, pues no hay evidencia de que el antibiótico sistémico sea beneficioso. Permanece la incertidumbre sobre la utilidad de antibióticos perioperatorios en septorrinoplastias complejas. Los pacientes con taponamientos y en riesgo de endocarditis deben ser tratados con antibióticos sistémicos para prevenir la bacteriemia.Profilaxis antibiótica en amigdalectomíaSe ha señalado que la colonización por la flora orofaríngea de la fosa amigdalar abierta produce una reacción inflamatoria local que exacerba el dolor posquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78">78</a>. Se acepta ampliamente que la infección causa el sangrado secundario, si bien sólo el 16% de los pacientes con sangrado tras amigdalectomía presentaron cultivos positivos en la orofaringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79">79</a>. Además, en pacientes sometidos a amigdalectomía se produce bacteriemia en el 40% de los casos, sin que esto se relacione con una mayor incidencia de fiebre o malestar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80">80</a>. Sin embargo, prevenir la bacteriemia es importante en pacientes con riesgo de endocarditis. En un estudio del año 1955<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81">81</a>, el tratamiento con penicilina-procaína durante 4 días en el postoperatorio de 20 pacientes sometidos a amigdalectomía se siguió de bacteriemia en el 5,5% de los casos, mientras que en los 68 pacientes del grupo control la incidencia de bacteriemia fue del 28%. Para pacientes con riesgo de endocarditis se recomiendan 2g de amoxicilina 30min antes de la incisión; 50mg/kg es la dosis pediátrica; como alternativa en pacientes alérgicos, se prefiere clindamicina a dosis de 600mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.Grandis et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82">82</a>, en un ECA sobre 101 pacientes adultos, mostraron que la administración de antibióticos betalactámicos durante 7 días reduce de forma significativa la duración de la halitosis y el tiempo de regreso a la dieta habitual y la actividad cotidiana. En el metaanálisis de Dhiwakar et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83">83</a>, que incluye cinco ECA con pacientes adultos y pediátricos, así como tratamientos tanto sistémicos como tópicos, se demostró una reducción significativa de la incidencia de la fiebre posquirúrgica (r=0,62), la duración de la halitosis (2 días menos) y el tiempo hasta regresar a la actividad habitual (0,64 días menos) en el grupo tratado con antibióticos; no resultaron significativas las diferencias en la reducción del dolor, el retorno a la dieta habitual, la necesidad de analgesia y las hemorragias secundarias. Similares resultados se confirman en un metaanálisis más extenso de los mismos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84">84</a>; en nueve ECA, se constata una reducción significativa en la incidencia de fiebre (RR=0,63) en el grupo tratado con antibióticos, pero no del dolor ni de la hemorragia secundaria. Tampoco fue significativa la incidencia de efectos adversos en los pacientes tratados con antibióticos. En un tercer metaanálisis de Burkat et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85">85</a> sobre siete ECA, los únicos parámetros que reducen su incidencia de forma significativa en el grupo con tratamiento antibiótico son la reducción de un día en el retorno a la dieta habitual y el retorno a la actividad habitual. Considerando estos datos, que corresponden a un nivel de evidencia A), se concluye que el tratamiento perioperatorio con antibióticos sistémicos reduce la incidencia de fiebre y halitosis; en menor grado y de una forma muy sutil, posibilita el retorno precoz a la dieta y la actividad habitual. No hay evidencia de que el antibiótico reduzca el dolor y la hemorragia. Hay que tener en cuenta que en estos estudios se mezcla población adulta con pediátrica, diversas pautas antibióticas y diversas técnicas quirúrgicas.En el ECA de Telian et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86">86</a>, sobre 100 pacientes pediátricos sometidos a amigdalectomía, se evaluó la administración prequirúrgica de ampicilina intravenosa seguida de amoxicilina 7 días frente a placebo. Se encontraron diferencias significativas en la incidencia de fiebre, halitosis (4 días menos) y tiempo de retorno a la dieta (1 día menos) y a la actividad cotidiana (1 día menos) a favor del grupo tratado con antibiótico; hay que tener en cuenta que en ese estudio se excluyó del análisis final a 7 pacientes por infección posquirúrgica (6 en el grupo sin antibióticos) y que 3 de los pacientes presentaron sangrado (todos en el grupo sin antibiótico). No se evaluaba el dolor con escala lineal; sin embargo, hubo una reducción significativa de la duración del periodo doloroso (3,3 frente a 4,4 días) en el grupo tratado con antibióticos. Ramos et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87">87</a>, en un ECA sobre 58 niños, no encuentran diferencias significativas en cuanto a fiebre o dolor en pacientes tratados con amoxicilina-clavulánico en el postoperatorio. En el metaanálisis de Iyer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88">88</a>, sobre pacientes pediátricos sometidos a amigdalectomía, sólo se resultó significativa la asociación entre el menor tiempo de retorno a la dieta habitual (1 día) y el uso perioperatorio de antibióticos. En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89">89</a> sin aleatorización ni enmascaramiento sobre pacientes pediátricos, se halló significativamente menos dolor y mejor tolerancia oral en el grupo tratado con antibióticos. Paradójicamente, Lee et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90">90</a> encuentran a partir del quinto día de postoperatorio mayor incidencia de otalgia y necesidad de analgesia de forma significativa en pacientes tratados durante 5 días con amoxicilina. No obstante, no es un estudio ciego y el seguimiento se hace por teléfono. A la luz de estos estudios, no existe evidencia de que el antibiótico sistémico perioperatorio en la edad pediátrica disminuya la incidencia de sangrado y la infección. El nivel de evidencia es B en lo que respecta a la reducción de la duración de halitosis, fiebre y retorno precoz a las actividades cotidianas en los pacientes pediátricos tratados con antibióticos. La administración de antibióticos en pacientes pediátricos reduce de forma significativa el retorno precoz a dieta habitual (nivel de evidencia A). Las pautas más empleadas en la literatura comprenden de 5 a 7 días de tratamiento con betalactámicos.Mientras que los estudios que emplean antibióticos sistémicos son numerosos, los que evalúan la eficacia de los antibióticos tópicos son escasos. En el ECA de Mann et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78">78</a> sobre pacientes adultos, se evaluó el tratamiento tópico antes y después de la cirugía tanto con clindamicina como con amoxicilina frente al tratamiento sistémico durante 1 semana con amoxicilina y al tratamiento con placebo. Los pacientes tratados con antibiótico tópico presentaban un crecimiento significativamente menor de ufc en secreciones orales. Fueron significativamente menores el olor y el dolor en pacientes con antibiótico tópico, pero no la otalgia, la fiebre y el regreso a la actividad cotidiana. En un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90">90</a> sobre 60 pacientes pediátricos, no hubo diferencia significativa entre fusofungina, fusofungina con analgésicos y amoxicilina-clavulánico con analgésicos en cuanto al dolor los primeros 10 días; sin embargo, a partir del día 10, el dolor fue significativamente menor y la cicatrización fue mejor en los grupos con fusofungina tópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib91">91</a>. No hay más ensayos clínicos que comparen antibiótico tópico frente a sistémico. En un ECA sobre 101 pacientes mayores de 12 años, se encontró beneficio significativo en lo que respecta al tiempo hasta la dieta habitual en pacientes que recibieron tratamiento tópico y oral frente al grupo sin tratamiento; no fue significativa la reducción de dolor y fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82">82</a>. En un ECA sobre 68 pacientes, el uso tópico de fusofungina, péptido antibacteriano y antiinflamatorio, reduce el dolor los primeros días y el consumo de analgesia de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92">92</a>. Por estos datos, existe evidencia de nivel B para recomendar el uso de antibiótico tópico en pacientes adultos sometidos a amigdalectomía en cuanto a reducción de la morbilidad postoperatoria, así como un nivel de evidencia A para concluir que el antibiótico sistémico no aporta beneficios frente a antibiótico tópico.Profilaxis antibiótica en cirugía otológicaLa mayoría de la cirugía otológica se encuadra dentro de la categoría de cirugía limpia. Sin embargo, la cirugía de la otitis media crónica, con o sin colesteatoma, debe ser considerada limpia-contaminada; si hay otorrea en el momento quirúrgico, se considera contaminada o sucia, por lo cual el uso de antibióticos tiene intención terapeútica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93">93</a>.La infección posquirúrgica en otología se manifiesta como la pérdida del injerto neotimpánico, laberinitis, infección de la herida quirúrgica o la aparición de otitis media o externa. En aras de sistematizar las intervenciones otológicas en función del riesgo de infección, tomaremos la clasificación propuesta por Verschuur et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94">94</a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Cirugía limpia: miringoplastias, estapedectomías, reconstrucción osicular y oídos secos.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Cirugía limpia contaminada o sucia: oídos con supuración prequirúrgica (otitis media crónica con o sin colesteatoma).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Inserción de tubos de drenaje transtimpánico: el oído sin derrame se considera limpio; con derrame seromucoso, limpio-contaminado, y con derrame purulento, sucio.</li></ul>La incidencia de infección postoperatoria en cirugía limpia se ha estimado inferior al 5% de los casos, mientras que para cirugía limpia-contaminada se estima entre el 7 y el 14%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib95">95–97</a>. Los agentes infecciosos más frecuentes en la cirugía otológica limpia son especies de S. aureus y otros grampositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93">93</a>. En la otitis media crónica no colesteatomatosa, los gérmenes aislados más frecuentemente son Pseudomonas aeruginosa y especies de Staphylococci, fundamentalmente S. aureus. En orden de frecuencia, se siguen distintas especies de gramnegativos como Klebsiella, Proteus o Haemophilus y bacterias grampositivas, con predominio de Streptococci; el aislamiento de anaerobios es poco frecuente. Las especies de Pseudomonas aisladas son altamente sensibles a polimixina B, ciprofloxacino y gentamicina, mientras que las especies de Staphylococci son sensibles a cloxacilina, gentamicina y ciprofloxacino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40">40,98</a>. Los aislamientos en los periodos de otorrea son polimicrobianos en su mayoría. El perfil microbiológico de la otitis media colesteatomatosa es similar al de la otitis media crónica simple, con la excepción de que son más frecuentes los anaerobios, fundamentalmente Bacteroides y Peptococcus; hasta en dos terceras partes de las otorreas colesteatomatosas se aíslan anaerobios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40">40,97</a>. Pese a que se asume que la otitis media serosa no presenta infección activa, hasta en el 50% de los casos se aíslan microorganismos, los más frecuentes Haemophilus influenza, M. catarrhalis y Streptococcus pneumoniae<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>.Cirugía otológica limpiaComo en la cirugía otológica limpia la incidencia de infección es tan baja, el riesgo de error β es muy elevado, por lo que sería preciso un gran tamaño muestral para demostrar diferencias estadísticamente significativas. En la mayor parte de los estudios no se diferencia entre cirugía limpia, limpia-contaminada y sucia.Donaldson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99">99</a>, en un ECA a doble ciego sobre 96 pacientes sometidos a miringoplastia, no demostraron diferencia estadísticamente significativa entre emplear sulfometoxazol por vía oral o placebo; sin embargo, en ese estudio no se especifica el tiempo de tratamiento y el taponamiento se encontraba impregnado con polimixina B y neomicina. John et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100">100</a> realizaron un ECA a simple ciego sobre 130 pacientes sometidos a miringoplastia; un grupo de pacientes recibió antibiótico sistémico con ampicilina y flucloxacilina. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a éxito del injerto; de hecho, fue más frecuente el fracaso del injerto en el grupo tratado con antibióticos. En ese estudio, los pacientes no recibieron antibióticos en el taponamiento que llevaron durante 1 semana.La incidencia de pericondritis en pacientes sometidos a cirugía del pabellón auricular se estima entre 0 y el 5,56%. En un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101">101</a> sobre 84 pacientes sometidos a cirugía del pabellón con cierre por segunda intención, no se ha demostrado beneficio significativo con el uso de levofloxacino sistémico.A la vista de estos ensayos clínicos con nivel de evidencia A, no existe evidencia para recomendar el uso perioperatorio de antibióticos sistémicos en pacientes sometidos a cirugía otológica limpia con taponamientos. Hay que tener en cuenta que no hay ensayos clínicos que evalúen la eficacia de antibiótico tópico frente a placebo; en estos ensayos clínicos la población de estudio son pacientes sometidos a miringoplastias. Algunos autores han recomendado antibióticos sistémicos para reducir el riesgo de laberintitis; sin embargo, no se ha corroborado con ensayos clínicos.Cirugía otológica limpia-contaminada y suciaExisten pocos ECA en que la población de estudio sean pacientes sometidos a cirugía “no limpia” de forma exclusiva. En el ECA de Tong et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102">102</a> sobre 101 pacientes con otitis media crónica sometidos a timpanoplastia tipo I, se administró durante 2 semanas y de forma previa a la cirugía ofloxacino tópico. Pese a que se demostró una negativización significativa de los cultivos, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la infección postoperatoria. Se puede concluir que el oído colonizado no implica necesariamente infección. No existen otros ensayos clínicos que comparen tratamiento antibiótico tópico frente a placebo en cirugía de la otitis crónica. Por ello, no se ha demostrado el beneficio del tratamiento tópico preoperatorio (nivel de evidencia B). Sin embargo, este estudio debe ser valorado con cautela, ya que no hay ensayos clínicos que evalúen la utilidad del antibiótico tópico postoperatorio en cirugía limpia-contaminada y sucia.En varios estudios se ha evaluado el uso de antibióticos sistémicos frente a no administrar antibióticos. En un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib103">103</a> sobre 26 pacientes con otitis media crónica y cultivos positivos para P. aeruginosa, se ha demostrado como estadísticamente significativo el uso perioperatorio de ceftazidima sistémica en la reducción de la otorrea postoperatoria. En otro ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97">97</a> sobre 72 pacientes diagnosticados de otitis crónica supurativa sometidos a timpanomastoidectomía cerrada, de los que 40 presentaban colesteatoma, se evaluó la eficacia de clindamicina y gentamicina perioperatoria. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a infección entre el grupo tratado con antibióticos y el no tratado (el 11 frente al 14%). Bagger-Sjöback et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib104">104</a>, en otro ECA a doble ciego sobre 100 pacientes sometidos a cirugía de oído medio, incluyendo otitis media crónica, no demostraron beneficio estadísticamente significativo en cuanto a infección en pacientes tratados con fenoxipenicilina frente a placebo; sin embargo, si demostraron reducción significativa del crecimiento de patógenos (p<0,04). En función de estos estudios, no se ha demostrado el beneficio de emplear antibióticos sistémicos frente a placebo o no tratar en cirugía otológica limpia-contaminada de forma generalizada. Sin embargo, existen subgrupos, como los pacientes en fase otorreica, en los que resulta útil. Es preciso realizar más estudios prospectivos y aleatorizados con una población de estudio que incluya sólo cirugía limpia-contaminada y sucia.Existen varios ensayos clínicos que han evaluado el uso de antibióticos sistémicos y tópicos frente a antibióticos tópicos. A estos ensayos les falta rigor a la hora de segregar a los pacientes con supuración crónica de aquellos con oídos limpios. En el ECA de Govaerts et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105">105</a> sobre 750 pacientes sometidos a cirugía de oído medio y con taponamiento impregnado con polimixina B y neomicina, incluidos pacientes con otitis crónica, no se encontró diferencia significativa en cuanto a infección añadiendo cefuroxima perioperatoria durante menos de 24h; en ese estudio resultó significativa la mayor incidencia de infección temprana en pacientes con colestetoma no tratados con cefuroxima, si bien posteriormente se igualaban las incidencias. Jackson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93">93</a>, en un ECA a doble ciego sobre 3.481 pacientes sometidos a cirugía de oído medio limpia, limpia-contaminada y sucia, además de procedimientos neurootológicos, no demostraron beneficio significativo en añadir antibiótico oral durante 24h al taponamiento impregnado en polisporina que portaban ambos grupos. Analizando por separado los oídos limpios y los oídos sucios, tampoco encontraron relación significativa al añadir antibiótico oral al antibiótico tópico y la menor incidencia de infección. Se encontró relación significativa entre infección y oídos sucios (el 17,2% en oídos sucios y el 4,4% en oídos limpios; p<0,05). Hester et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib106">106</a>, en un ECA sobre 146 pacientes sometidos cirugía de oído medio por otitis crónica supurativa, evaluaron la utilidad de administrar de forma sistémica ampicilina-sulbactam antes de la intervención y amoxicilina-clavulánico durante 5 días; todos los pacientes portaban gelfoam y colistina en oído medio y taponamiento con bacitracina, además de tomar neomicina y polimixina B tras retirar el taponamiento. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a infección ni fracaso del injerto entre los grupos. Por lo expuesto anteriormente, los estudios con nivel de evidencia A han fracasado a la hora de tratar de demostrar el beneficio de añadir antibiótico sistémico al tratamiento tópico en cirugía limpia-contaminada y sucia.En un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94">94</a> publicado en 2007, se evaluaron varios ensayos aletorizados y prospectivos sobre profilaxis antibiótica en cirugía otológica limpia y limpia-contaminada. No se pudo analizar los subgrupos. No se encontró diferencia significativa entre emplear antibiótico frente a no usarlo, emplear antibiótico sistémico frente a no usar antibiótico, antibiótico tópico frente a no utilizar antibiótico ni usar antibiótico sistémico y tópico frente a sólo antibiótico tópico.Profilaxis en drenajes transtimpáncosLa otorrea posquirúrgica en pacientes con drenajes transtimpánicos (DTT) oscila entre el 3,4 y el 74%, aunque la cifra real se aproxima más a un 15–19%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib107">107</a>. En un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib108">108</a> del año 2006, el riesgo relativo en cuanto a aparición de otorrea posquirúrgica en el grupo de pacientes con DTT tratados durante más de 48h con antibiótico tópico, frente a pacientes no tratados, fue del 0,52% (0,39%–0,69%); el antibiótico tópico reduce hasta en un 48% la incidencia de otorrea posquirúrgica. Con nivel de evidencia A se demuestra el beneficio del antibiótico tópico en la reducción de otorrea posquirurgica. No se han encontrado diferencias significativas entre ofloxacino y neomicina con polimixina B.En varios ECA bien diseñados, no se han demostrado diferencias significativas en la incidencia de otorrea en pacientes tratados con lavados con suero intraoperatorios, antibiótico oral posquirúrgico, antibiótico tópico posquirúrgico o lavados perioperatorios con oximetazolina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib109">109,110</a>. Como la mayor eficacia de la irrigación con suero salino intraoperatoria se confirma en otro ensayo clínico aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib111">111,112</a>, existe un nivel de evidencia A para recomendar lavados con suero salino, es un tratamiento más barato y, además, con mejor perfil de seguridad, concluimos que debería ser el tratamiento sistemático en pacientes sometidos a la colocación de DTT.Profilaxis antibiótica en implante coclearLa infección de la herida quirúrgica en la cirugía de la implantación coclear es un fenómeno poco frecuente, que se estima en torno al 4% (según las series, entre el 0,9 y el 11,8%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib113">113,114</a>. La cirugía del implante coclear se encuadra en la cirugía limpia, y la escasa incidencia de infección local implica que no se recomendaran antibióticos perioperatorios en los primeros años de la técnica. No obstante, no existen estudios aleatorizados que comparen la incidencia de infección local en pacientes con y sin tratamiento antibiótico. En la encuesta realizada en 1989, el 56,4% de los 1.030 pacientes implantados habían recibido antibióticos perioperatorios; en el 4,5% de los pacientes sin tratamiento antibiótico fue preciso retirar el implante, mientras que esta decisión se adoptó en el 0,9% de los pacientes con profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib115">115</a>.Sin embargo, en 2002 la FDA publicó<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib116">116</a> un incremento de meningitis bacteriana en pacientes implantados; hasta 2003 se registraron 118 casos de meningitis bacteriana, predominantemente estreptocócica, en pacientes cuyas edades oscilaban entre 13 meses y 81 años. El periodo de latencia entre la intervención y la aparición de los síntomas osciló entre menos de 24h y más de 6 años. De estos casos, en 69 se realizó cultivo de LCR, que resultó positivo para S. pneumoniae en 46. En esta alerta y también en un nuevo anuncio de 2006, se recomienda valorar el uso de antibióticos perioperatorios para prevenir esta complicación; no obstante, la recomendación es ambigua y no especifica el tipo de antibiótico, la dosis o la duración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib116">116,117</a>.Se ha señalado que la colocación del implante coclear disminuye el umbral para producir meningitis, circunstancia en la cual parece influir el uso de posicionadores (actualmente en desuso), la colocación traumática del implante y la reducción de la capacidad defensiva intracoclear producida por cuerpo extraño, todo ello con base en estudios realizados en modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib118">118</a>. En los modelos animales de implantación se ha demostrado que la concentración del inóculo de S. pneumoniae que produce meningitis es menor si se inocula el oído interno que si se administra sistémicamente; la concentración necesaria es mayor cuando se inocula el oído medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib119">119</a>.Hirsch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib114">114</a>, en un estudio retrospectivo sobre 95 pacientes implantados, declararon ninguna infección mayor y el 1% de infecciones menores; el 83% de los pacientes recibían cefazolina perioperatoria, por lo menos 4 dosis. Basavaraj et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib113">113</a> analizaron retrospectivamente a 292 pacientes implantados, y registraron 4 infecciones mayores (3 de las cuales se produjeron en pacientes tratados con pautas largas de antibióticos), 8 infecciones menores y ninguna meningitis; se relacionó de forma significativa el uso de pautas largas de antibióticos con la infección posquirúrgica (el 5,6% en tratamiento de 5 días y el 13% en tratamiento de 7 días) frente a la administración de monodosis. No obstante, es un estudio retrospectivo y la asignación no es aleatoria, con lo que los pacientes con pautas largas pueden ser los que muestran pronto signos de infección.La barrera hematolaberíntica puede suponer un obstáculo para la penetración del antibiótico. No existen estudios sobre el uso de antibióticos tópicos en humanos, pero sí en modelos experimentales. Wei et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib120">120</a> demostraron que recubrir el implante con ciprofloxacino tenía efecto protector significativo en cuanto a aparición de meningitis si se inoculaba S. pneumoniae en sangre; no obstante, no era significativo para la inoculación en oído interno o medio.Por todo lo expuesto, existe nivel de evidencia C para recomendar el uso perioperatorio de antibióticos sistémicos en la implantación coclear; no existen ensayos clínicos y apenas estudios retrospectivos que evalúen antibiótico frente a placebo o diferentes pautas antibióticas. El antibiótico más ampliamente usado es la cefazolina, que ofrece buena cobertura frente a cocos grampositivos, con pautas muy variables en función de la institución.Profilaxis antibiótica en exposición duralEn los procedimientos neuroquirúrgicos limpios no hay penetración en el tracto respiratorio y el gastrointestinal y no se transgrede la técnica aséptica. Pertenecen a este grupo las craniectomías, incluidos los abordajes neurootológicos. La incidencia de infección local se sitúa en torno a un 2–3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib121">121</a> y el mayor factor de riesgo es la fístula de LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib122">122</a>.Existen varios ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib122">122,123</a> a doble ciego que evalúan la administración de profilaxis antibiótica frente a placebo en craniectomías limpias, y es significativa la reducción de la infección quirúrgica en los pacientes que recibieron antibiótico. En un metaanálisis de Barker et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib125">125</a>, se evaluó la presencia de infección de la herida quirúrgica en pacientes sometidos a craniectomías limpias, como los abordajes transtemporales, y se calculó una incidencia de infección local del 8,7% en el grupo que no recibió antibiótico frente al 1,8% en el grupo tratado (diferencias significativas). Por lo tanto, existe nivel de evidencia A para recomendar el uso profilático de antibióticos sistémicos en craniectomías limpias.En 2007, Barker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib126">126</a> publicó un nuevo metaanálisis; evaluó la incidencia de meningitis en craniectomías limpias según se aplicara o no profilaxis antibiótica sistémica. De los seis ECA incluidos, en ninguno se detectó significación estadística; combinando los datos individuales, la incidencia de meningitis en los grupos con y sin antibióticos fue del 1,1 y el 2,7% respectivamente (diferencias no significativas); por otra parte, el número de pacientes que es necesario tratar para evitar un caso de meningitis es 65.No existen ECA que evalúen la duración de la profilaxis antibiótica. En la mayor parte de los estudios se emplean pautas de 24h o menos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib123">123,124,127,128</a> y en el metaanálisis de Barker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib125">125</a> no se demostraron diferencias entre administrar una dosis única o dosis múltiples. No hay ECA que demuestren el beneficio de una pauta antibiótica sobre otra; es preciso cubrir grampositivos y no se ha demostrado beneficio en ampliar la cobertura a gramnegativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib121">121,125</a>. Teniendo en cuenta el perfil de seguridad, el menor coste, el espectro más reducido, la escasa presencia de gramnegativos en la infección y la ausencia de ECA que refuten su idoneidad, se recomienda cefazolina como profilaxis, de acuerdo con la ASHP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. Tras la administración de 1g de cefazolina, el pico sérico se alcanza a la hora. En la herida y el suero se mantienen durante 12h concentraciones superiores a la CMI de los gérmenes más habituales en la infección posquirúrgica, excepto E. coli y A. faecalis; por el contrario, en el líquido cefalorraquídeo sólo se mantiene durante 5h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib129">129</a>. Por ello, se debe repetir la dosis con un intervalo de 4h.En los procedimientos neuroquirúrgicos limpios-contaminados, se pone en comunicación la cavidad endocraneal con el tracto respiratorio o gastrointestinal. Los abordajes anteriores o laterales de base de cráneo, cirugía transesfenoidal y cirugía endoscópica de base de cráneo pertenecen a esta categoría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib130">130</a>. La incidencia de complicaciones infecciosas en resecciones craneofaciales oscila entre el 18 y el 38%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib131">131</a>. En estos casos se recomienda profilaxis antibiótica el tiempo que dure la exposición. No existen ECA que valoren la necesidad de antibiótico profiláctico en cirugía limpia contaminada, diferentes pautas o antibióticos tópicos. No hay evidencia para proponer una pauta u otra.En procedimientos contaminados o sucios, se recomienda tratamiento antibiótico con intención terapéutica.ConclusionesEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a> se resumen algunas de las conclusiones que se puede extraer de esta revisión en forma de enunciados y su correspondiente nivel de evidencia.<elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:19 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres93035" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec80192" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres93036" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec80191" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Profilaxis en cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Gérmenes residentes" ] ] ] 6 => array:2 [ "titulo" => "Pautas recomendadas" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Elección del antibiótico" ] ] ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Dosis recomendadas" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Duración de la profilaxis" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Papel de los antibióticos tópicos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Profilaxis antibiótica en colgajos" ] 11 => array:2 [ "titulo" => "Profilaxis antibiótica en situaciones especiales" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Profilaxis antibiótica en cirugía laser" ] ] ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Profilaxis antibiótica en cirugía rinológica" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Profilaxis antibiótica en amigdalectomía" ] 14 => array:2 [ "titulo" => "Profilaxis antibiótica en cirugía otológica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Cirugía otológica limpia" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Cirugía otológica limpia-contaminada y sucia" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Profilaxis en drenajes transtimpáncos" ] ] ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Profilaxis antibiótica en implante coclear" ] 16 => array:1 [ "titulo" => "Profilaxis antibiótica en exposición dural" ] 17 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 18 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-11-20" "fechaAceptado" => "2009-12-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec80192" "palabras" => array:3 [ 0 => "Infección quirúrgica" 1 => "Profilaxis antibiótica" 2 => "Cirugía otorrinolaringológica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec80191" "palabras" => array:3 [ 0 => "Surgical infection" 1 => "Antibiotic prophylaxis" 2 => "Otolaryngologic surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Desde principios de los años ochenta, numerosos ensayos clínicos han demostrado una reducción significativa en la incidencia de infección en la cirugía limpia-contaminada de la vía aerodigestiva superior debido al uso de antibióticos; sin embargo, no hay consenso sobre las pautas idóneas. Tampoco existe una pauta universalmente aceptada en la reconstrucción con colgajos. En la cirugía otológica, la rinológica, la amigdalectomía, la implantación coclear y la cirugía láser laringofaríngea, el uso de antibióticos perioperatorios depende frecuentemente de preferencias personales e institucionales, y no de la evidencia existente. Revisamos de forma crítica los ensayos clínicos disponibles sobre diversas técnicas quirúrgicas otorrinolaringológicas, evaluando distintos antibióticos, duración del tratamiento o vía de administración. No existen ensayos clínicos sobre la cirugía láser laringofaríngea. 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We reviewed clinical trials on different otorhinolaryngological procedures, assessing choice of antibiotic, length of treatment and administration route. There are no clinical trials for laryngo-pharyngeal laser surgery. 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cloranfenicol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18% frente a 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2b">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1973 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">102 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ampicilina y cloxacilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36% frente a 17% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1979 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Becker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefazolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87% frente a 38% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2b">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1984 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Johnson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefoperazona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78% frente a 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1984 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mandell-Brown<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">101 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefazolina/cefoperazona/cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33%/10%/10% frente a 78% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1988 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Saginur<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefomadol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55% frente a 33% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2b">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179141.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn2a" "etiqueta" => "a" "nota" => "Incidencia entre el grupo tratamiento y el grupo control." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn2b" "etiqueta" => "b" "nota" => "Ensayos interrumpidos en análisis intermedio por excesiva diferencia de infección entre uno y otro grupo." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ensayos clínicos a doble ciego que evalúan el uso de antibióticos profilácticos en cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cobertura bacteriana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3a">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3b">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clindamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grampositivos anaerobios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intolerancia digestiva, colitis seudomembranosa, hepatotoxicidad, citopenias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300–900mg/6–8h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gentamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aerobios gramnegativos, S. aureus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefrotoxicidad, ototoxicidad, bloqueo neuromuscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5–7mg/kg/día en 1–2 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina-clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grampositivos, gramnegativos, Enterococci, anaerobios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anafilaxia, intolerancia digestiva, sobreinfección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1–2g amoxiclina+200mg clavulánico/6–8h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ampicilina-sulbactam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Similar a amoxicilina-clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Similar a amoxicilina-clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1–2g ampicilina+500mg sulbactam/6–8h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefazolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cocos grampositivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anafilaxia, intolerancia digestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1–2g/6–8h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vancomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aerobios grampositivos, anaerobios grampositivos, Clostridium \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefrotoxicidad, ototoxicidad, síndrome del hombre rojo, flebitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20–50mg/kg/día en 2 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metronidazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cocos grampositivos, anaerobios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxicidad digestiva, sabor metálico, polineuropatía, mareo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">250–750mg/kg/8–12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179138.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn3a" "etiqueta" => "a" "nota" => "Dosis del adulto." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn3b" "etiqueta" => "b" "nota" => "Euros/día de tratamiento, tomando como referencia medicamentos genéricos." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Antibióticos empleados en profilaxis de cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31">31,32</a>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antibiótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infección, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1986 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Johnson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">118 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moxalactam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefazolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1987 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Johnson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clindamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clindamicina y gentamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1997 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rodrigo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">159 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina-clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clindamicina y gentamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefazolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Skitarelic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">189 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefazolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina-clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179139.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ensayos clínicos que evalúan diferentes antibióticos en cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía laringofaríngea limpia-contaminada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina-clavulánico no disminuye la incidencia de infección frente a cefazolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La combinación de clindamicina y gentamicina no reduce la incidencia de infección frente a clindamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La combinación de clindamicina y gentamicina no reduce la incidencia de infección frente a cefazolina o amoxicilina-clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hay evidencia de que pautas prolongadas más de 24h disminuyan la incidencia de infección frente a pautas perioperatorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los lavados tópicos con antibióticos reducen las unidades formadoras de colonias en la saliva de forma significativa frente a antibióticos sistémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los lavados antibióticos tópicos reducen la incidencia de infección frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La combinación de antibiótico tópico y sistémico reduce la incidencia de infección frente a antibiótico sistémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reconstrucción con colgajo en cirugía limpia-contaminada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La clindamicina no disminuye la incidencia de infección respecto a cefazolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pautas profilácticas de 5 días no disminuyen la incidencia de infección respecto a pautas de 1 día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía láser laríngofaríngea</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No existen ensayos clínicos ni consenso de expertos al respecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía rinológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los antibióticos sistémicos perioperatorios no disminuyen la morbilidad ni la infección en la septoplastia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los antibióticos tópicos reducen la colonización de los taponamientos en la septoplastia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amigdalectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los antibióticos sistémicos perioperatorios disminuyen la fiebre y la halitosis y suponen retorno precoz a la dieta y la actividad habituales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los antibióticos sistémicos perioperatorios no disminuyen el dolor ni el riesgo de sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los antibióticos sistémicos no aportan beneficios respecto a los antibióticos tópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los antibióticos tópicos reducen el dolor respecto a los antibióticos sistémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía otológica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los antibióticos sistémicos no reducen la incidencia de infección en cirugía limpia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los antibióticos sistémicos no reducen la incidencia de infección en cirugía limpia-contaminada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los antibióticos sistémicos no aportan beneficio al tratamiento antibiótico tópico en cirugía limpia-contaminada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los antibióticos sistémicos perioperatorios reducen la infección en cirugía limpia-contaminada y con cultivos prequirúrgicos positivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin estratificar las distintas categorías de cirugía otológica, los antibióticos perioperatorios no reducen la incidencia de infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los antibióticos tópicos posquirúgicos reducen la incidencia de otorrea tras la colocación de drenajes transtimpánicos, aunque no aportan beneficios respecto al lavado intraoperatorio con suero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Implante coclear</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los antibióticos sistémicos perioperatorios reducen la incidencia de meningitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuroabordajes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los antibióticos sistémicos profilácticos reducen la incidencia de infección y meningitis en las craniectomías limpias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los antibióticos sistémicos perioperatorios reducen la incidencia de infección en abordajes limpios-contaminados: cirugía de base de cráneo y abordajes endoscópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179140.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales conclusiones sobre profilaxis antibiótica en cirugía de cabeza y cuello, basadas en la evidencia disponible actualmente" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:131 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antimicrobial prophylaxis in otorhinolaryngology/head and neck surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1365-2273.2007.01440.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Otolaryngol" "fecha" => "2007" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "204" "paginaFinal" => "207" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" 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REVISIÓN

Profilaxis antibiótica en cirugía otorrinolaringológica

Antibiotic prophylaxis in otolaryngologic surgery

Sergio Obeso

Autor para correspondencia

sergioobeso@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, Juan P. Rodrigo, Rafael Sánchez, Fernando López, Juan P. Díaz, Carlos Suárez

Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Central de Asturias, Instituto Universitario de Oncología del Principado de Asturias (IUOPA), Oviedo, Asturias, España

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no hay apertura de tracto digestivo o respiratorio&#44; no hay infecci&#243;n previa y no se ha transgredido la asepsia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heridas limpias-contaminadas&#58; apertura de tracto digestivo o respiratorio&#44; violaci&#243;n menor de la t&#233;cnica as&#233;ptica&#44; traumatismo cerrado o reintervenci&#243;n de cirug&#237;a limpia los primeros 7 d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heridas contaminadas&#58; cirug&#237;a limpia-contaminada con inflamaci&#243;n no purulenta&#44; violaci&#243;n mayor de la t&#233;cnica as&#233;ptica y primeras 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de traumatismo abierto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heridas sucias&#58; inflamaci&#243;n purulenta&#44; perforaci&#243;n de v&#237;scera hueca o traumatismo abierto de m&#225;s de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha decidido aplicar a nuestra revisi&#243;n los niveles de evidencia propuestos por el American College of Cardiology y la American Heart Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; A nuestro modo de ver&#44; es una clasificaci&#243;n sencilla que estratifica de una forma bien definida la calidad de la evidencia disponible&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima en menos de un 5&#37; la incidencia de infecci&#243;n en la cirug&#237;a limpia de cabeza y cuello&#44; que en algunas series alcanza cifras del 0&#44;56&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; No existen ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; que demuestren beneficio en el uso de antibi&#243;ticos profil&#225;cticos en cirug&#237;a limpia de cabeza y cuello&#46; En tres estudios de cohortes retrospectivos no se ha encontrado relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre la disminuci&#243;n en la incidencia de infecciones y el empleo de antibi&#243;ticos profil&#225;cticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; Dada la baja incidencia de infecci&#243;n&#44; el dise&#241;o de un ECA precisar&#237;a de un gran tama&#241;o muestral para disminuir el error &#946; y tener suficiente potencia estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en la cirug&#237;a sucia como en la contaminada se asume que la herida ya est&#225; infectada y&#44; en tal caso&#44; el antibi&#243;tico se administra con intenci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirug&#237;a limpia-contaminada de cabeza y cuello&#44; la incidencia de infecci&#243;n se estima entre el 24 y el 87&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Existen numerosos ECA a doble ciego y bien dise&#241;ados&#44; as&#237; como metaan&#225;lisis&#44; que demuestran el beneficio de pautas antibi&#243;ticas profil&#225;cticas perioperatorias en la reducci&#243;n de la incidencia de infecci&#243;n posquir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;14</span></a> &#40;nivel de evidencia A&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se detallan las caracter&#237;sticas de algunos de esos ensayos cl&#237;nicos&#46; En los estudios prospectivos que emplean antibi&#243;ticos profil&#225;cticos en este tipo de cirug&#237;a&#44; la incidencia de infecci&#243;n oscila entre el 10 y el 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Seg&#250;n la American Society of Health System Pharmacist guideline 1999 &#40;ASHP 1999&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; el antibi&#243;tico ideal debe ser activo contra los contaminantes m&#225;s habituales&#44; debe mantenerse a dosis adecuada mientras dura la contaminaci&#243;n&#44; debe tener un perfil de seguridad bueno y se debe administrar el menor tiempo posible&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis en cirug&#237;a limpia-contaminada de cabeza y cuello</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">G&#233;rmenes residentes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los colonizadores far&#237;ngeos m&#225;s habituales son cocos grampositivos&#44; fundamentalmente especies de <span class="elsevierStyleItalic">Peptostreptococcus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Peptococcus&#44;</span> y g&#233;rmenes anaerobios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#58; en orofaringe la presencia de anaerobios es 10 veces m&#225;s frecuente que la de aerobios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los g&#233;rmenes gramnegativos son poco frecuentes en las secreciones de individuos sanos&#59; sin embargo&#44; g&#233;rmenes como <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella&#44; Pseudomonas&#44; Proteus</span> y algunas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Bacterioides</span> &#40;distintas de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; fragilis</span>&#41; son colonizadores habituales de v&#237;as aerodigestivas de pacientes oncol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cavidad nasal es habitual la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus&#44;</span> en menor medida de anaerobios&#46; Los anaerobios son 10 veces m&#225;s numerosos en orofaringe que en la cavidad nasal&#46; Entre el 18 y el 50&#37; de los adultos sanos son portadores de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> en sus fosas nasales&#59; se estima que el 0&#44;84&#37; de la poblaci&#243;n es portadora de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistentes a meticilina &#40;SARM&#41; en sus fosas nasales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los aislamientos realizados en infecciones cervicales posquir&#250;rgicas es frecuente la presencia de g&#233;rmenes gramnegativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no est&#225; claro que sean agentes infecciosos o colonizadores&#46; En un ensayo cl&#237;nico de Johnson et al no se encontraron diferencias significativas empleando una pauta profil&#225;ctica con cobertura frente a grampositivos y gramnegativos comparada con otra que s&#243;lo cubr&#237;a grampositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Tampoco se han encontrado diferencias significativas en cuanto a cubrir o no gramnegativos en los ensayos cl&#237;nicos de Rodrigo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y Piccart et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente que el aislamiento de g&#233;rmenes en la herida quir&#250;rgica infectada de cirug&#237;a limpia-contaminada de cabeza y cuello tenga caracter&#237;sticas polimicrobianas&#59; seg&#250;n las series oscila entre el 38 y el 95&#37; de los aislamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;20&#44;23&#8211;25</span></a>&#46; Es m&#225;s frecuente el aislamiento de grampositivos&#44; seguido de gramnegativos y anaerobios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;23</span></a>&#46; En la mayor parte de las series&#44; el aislamiento de anaerobios es menos frecuente que el de aerobios&#44; excepto en la serie de Johnson et al&#44; en la que alcanza hasta el 42&#37; de los aislamientos en pacientes que no recibieron profilaxis antibi&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por otra parte&#44; hay que considerar que el aislamiento de anaerobios es m&#225;s complicado que el de aerobios&#44; por lo que su presencia puede estar subestimada&#46; Existen factores de riesgo que favorecen la presencia de anaerobios en el foco infeccioso&#44; como las extracciones dentales concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y la cirug&#237;a de la cavidad oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay poca correlaci&#243;n entre el resultado de cultivos preoperatorios de las v&#237;as aerodigestivas y el agente infeccioso en el postoperatorio&#46; En una revisi&#243;n de Su&#225;rez et al&#44; s&#243;lo en el 44&#37; de los casos fue posible identificar de esta forma el pat&#243;geno posquir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;28</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlaci&#243;n entre los microorganismos aislados en los drenajes posquir&#250;rgicos y el agente aislado en la infecci&#243;n oscila entre el 38 y el 54&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; S&#243;lo en un estudio se encuentra una correlaci&#243;n del 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pautas recomendadas</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Elecci&#243;n del antibi&#243;tico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ricamente y a&#250;n en la actualidad&#44; se emplean diversas pautas profil&#225;cticas en funci&#243;n de la instituci&#243;n y de la experiencia personal&#46; Los antibi&#243;ticos m&#225;s empleados incluyen cefalosporinas&#44; amoxicilina o ampicilina&#44; clindamicina&#44; metronidazol&#44; aminogluc&#243;sidos y diversas combinaciones de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> se detallan diversas caracter&#237;sticas de varios antibi&#243;ticos ampliamente empleados en cirug&#237;a de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ECA bien dise&#241;ados&#44; no se ha demostrado el beneficio de pautas que empleen clindamicina junto con un aminogluc&#243;sido frente a clindamicina sola&#59; no obstante&#44; uno de esos ensayos cl&#237;nicos&#44; de Piccart et al&#44; no est&#225; completamente controlado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en varios ECA a doble ciego no se ha demostrado beneficio estad&#237;sticamente significativo en el empleo de clindamicina y gentamicina frente a cefazolina o amoxicilina-clavul&#225;nico&#46; Skitarelic et al&#44; sobre 189 pacientes sometidos a cirug&#237;a limpia-contaminada de cabeza y cuello&#44; excluyendo los colgajos libres&#44; no encontraron reducci&#243;n en la incidencia de infecci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre amoxicilina-clavul&#225;nico y cefazolina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Rodrigo et al en ECA sobre 159 pacientes&#44; sin incluir colgajos libres&#44; repartidos en tres brazos&#44; no encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en cuanto a infecci&#243;n entre amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; cefazolina y clindamicina&#43;gentamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Las principales diferencias entre cefazolina y amoxicilina-clavul&#225;nico son la cobertura contra anaerobios y la resistencia frente a la betalactamasa de amoxicilina-clavul&#225;nico&#46; En lo que respecta a la necesidad de emplear antibi&#243;ticos resistentes a betalactamasa&#44; en un ECA sobre 118 pacientes que compara cefazolina sensible a betalactamasa frente a moxalactam resistente a betalactamasa&#44; no se encuentran diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a> se detallan las caracter&#237;sticas de varios ECA que eval&#250;an diferentes pautas antibi&#243;ticas profil&#225;cticas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un ECA a simple ciego con cuatro brazos y 120 participantes donde es significativa la menor infecci&#243;n en los grupos que incluyen metronidazol&#46; Sin embargo&#44; en ese ensayo&#44; en el cual se administran combinaciones de antibi&#243;ticos&#44; metronidazol y gentamicina se administran por v&#237;a parenteral&#44; mientras que cefalexina y ampicilina se administran por v&#237;a oral en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo expuesto y considerando que la cefazolina es un antibi&#243;tico m&#225;s barato&#44; con menor espectro y m&#225;s seguro que amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; clindamicina o los aminogluc&#243;sidos&#44; se recomienda cefazolina como primera elecci&#243;n en profilaxis para cirug&#237;a limpia-contaminada de cabeza y cuello&#44; de acuerdo con las recomendaciones de la Antimicrobial Agents Comitee of the Surgical Infections Society y ASHP 1999&#46; La clindamicina se reservar&#225; para casos de alergia a betalact&#225;micos&#46; En ausencia de ECA que eval&#250;en la eficacia de pautas anaerobicidas en pacientes con riesgo frente a pautas sin dicha cobertura&#44; se postula que amoxicilina-clavul&#225;nico podr&#237;a ser de primera elecci&#243;n en cirug&#237;as con riesgo de contaminaci&#243;n por anaerobios&#44; como cirug&#237;a oral y orofar&#237;ngea o extracciones dentales concomitantes&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis recomendadas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ECA de Robbins et al sobre 218 pacientes que compar&#243; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cefazolina frente a la misma dosis de cefazolina junto con metronidazol&#44; se encontr&#243; una incidencia de infecci&#243;n del 23&#44;9 y el 11&#44;9&#37; respectivamente &#40;diferencia significativa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En un ECA de Johnson et al sobre 50 pacientes&#44; result&#243; significativa la mayor incidencia de infecci&#243;n en el grupo tratado con 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cefazolina frente a clindamicina con gentamicina &#40;el 33 frente al 7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En un ECA de Mendell-Brown&#44; que adolece de escaso tama&#241;o muestral&#44; la administraci&#243;n de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cefazolina result&#243; significativamente menos eficaz que cefoperazona o cefotaxima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en ECA a doble ciego con m&#225;s de 100 participantes&#44; empleando cefazolina perioperatoria a dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; no se ha demostrado el beneficio significativo de otras pautas antibi&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;33</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con ASHP 1999 y en virtud de lo expuesto anteriormente&#44; se recomiendan dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cefazolina&#59; la alternativa ser&#237;an 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Duraci&#243;n de la profilaxis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Te&#243;ricamente&#44; una vez se ha cerrado la mucosa de la v&#237;scera contaminada&#44; la fuente contaminante ha cesado y carece de fundamento te&#243;rico la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos&#46; Si se sospecha la p&#233;rdida de estanqueidad del compartimento&#44; se asume que es cirug&#237;a sucia y el antibi&#243;tico tendr&#225; intenci&#243;n terap&#233;utica&#46; Righi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> consideran que la infecci&#243;n posquir&#250;rgica producida de forma diferida no se puede considerar fallo de la profilaxis&#44; sino que se debe a la contaminaci&#243;n persistente por saliva y es achacable a errores quir&#250;rgicos&#44; isquemia tisular&#44; cicatrizaci&#243;n an&#243;mala&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un modelo experimental de infecci&#243;n quir&#250;rgica en cobayas&#44; se comprob&#243; que la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos concomitante previa a la incisi&#243;n reduc&#237;a la incidencia de infecci&#243;n&#59; sin embargo&#44; administrar antibi&#243;ticos con una latencia de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se asociaba a una incidencia de infecci&#243;n similar a la del grupo sin antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Johnson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; en ECA sobre 56 pacientes&#44; no encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre administrar clindamicina y gentamicina 1 d&#237;a &#40;el 7&#37; de infecciones&#41; o 5 d&#237;as &#40;el 4&#37; de infecciones&#41;&#46; Piccart et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; en ECA sobre 140 pacientes&#44; no encontraron diferencias significativas entre tandas de carbenicilina de 1 o 5 d&#237;as&#46; En un ensayo cl&#237;nico m&#225;s reciente de Righi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> sobre 162 pacientes&#44; excluyendo colgajos libres y pediculados&#44; no se encuentran diferencias significativas entre administrar antibi&#243;ticos 1 o 3 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de evidencia favorable al empleo de pautas profil&#225;cticas largas&#44; se recomienda que la profilaxis no supere las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Las pautas largas implican mayores costes&#44; m&#225;s riesgo de efectos adversos y el riesgo de sobreinfecciones&#46; Es preciso se&#241;alar que&#44; como la diferencia entre las pautas largas y las cortas es escasa&#44; ser&#237;a preciso un gran tama&#241;o muestral para encontrar diferencias significativas&#46; Existe un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> de correlaci&#243;n con un nivel de evidencia C en el que&#44; sobre 258 pacientes&#44; se encuentra una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; de 1&#44;89 de que se produzca infecci&#243;n en pacientes tratados con pautas largas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con todo lo expuesto&#44; se recomienda como pauta profil&#225;ctica para la cirug&#237;a limpia-contaminada de cabeza y cuello cefazolina a dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g previamente a la incisi&#243;n&#44; seguida de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g i&#46;v&#46; cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Como pauta alternativa&#44; se recomienda clindamicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i&#46;v&#46; antes de la incisi&#243;n&#44; seguida de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Esta pauta coincide con la recomendada por la ASHP 1999&#44; pero difiere de la recomendada por la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery en la octava edici&#243;n de su gu&#237;a antimicrobiana &#40;AAOHNS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; que recomienda clindamicina y gentamicina o ceftazidima como primera elecci&#243;n&#46; La AAOHNS recomienda pautas alternativas cuando hay riesgo de anaerobios&#44; como ampicilina-sulbactam o cefazolina con metronidazol&#46; Pese a no existir evidencia cient&#237;fica&#44; recomendamos amoxicilina-clavul&#225;nico si hay riesgo de contaminaci&#243;n por anaerobios&#44; esto es&#44; en cirug&#237;a oral y orofar&#237;ngea o cuando se realizan extracciones dentales concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;40</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Papel de los antibi&#243;ticos t&#243;picos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera profilaxis t&#243;pica tanto los lavados t&#243;picos preoperatorios con antibi&#243;ticos o antis&#233;pticos como la irrigaci&#243;n del campo quir&#250;rgico previa al cierre&#46; No encaja con la definici&#243;n dada de profilaxis antibi&#243;tica&#46; El lavado previo busca reducir la concentraci&#243;n del in&#243;culo&#44; mientras que la irrigaci&#243;n del campo asume que la herida ya ha sido contaminada&#46; Su eficacia ha sido demostrada en cirug&#237;a colorrectal&#44; pero hay escasos estudios en cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor fuente de bacterias se localiza en la lengua y en menor medida en los dientes y las enc&#237;as&#59; por ello&#44; el cepillado de dientes no es suficiente prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La concentraci&#243;n bacteriana en la saliva es mayor por la ma&#241;ana y desciende con la ingesta&#44; los lavados orales y el cepillado de dientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios experimentales en cobayas inoculadas con <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> han demostrado que la adyuvancia al tratamiento antibi&#243;tico sist&#233;mico con antibi&#243;tico t&#243;pico aumenta la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En otros estudios se se&#241;ala que las heridas muy contaminadas son las que m&#225;s se benefician de la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos t&#243;picos&#44; que no aporta beneficio en heridas poco contaminadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Por otra parte&#44; mediante an&#225;lisis de regresi&#243;n se ha identificado la presencia de unidades formadoras de colonias &#40;ufc&#41; en el cuello al momento del cierre como el m&#225;s destacado factor de riesgo de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#233;poca previa al empleo sistem&#225;tico de antibi&#243;ticos sist&#233;micos profil&#225;cticos&#44; en 22 pacientes aleatorizados sometidos a laringectom&#237;a total se demostr&#243; que lavados t&#243;picos de la herida con ampicilina y carbenicilina reducen significativamente la infecci&#243;n del 67&#37; en el grupo control al 18&#37; en el grupo con lavados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> &#40;nivel de evidencia B&#41;&#46; En un estudio piloto sobre 20 pacientes sometidos a laringectom&#237;a total&#44; se constat&#243; una menor concentraci&#243;n de ufc en el cuello de los pacientes sometidos a lavados t&#243;picos de la herida y lavados preoperatorios con betalact&#225;micos&#44; frente a clindamicina intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; No existen ECA que demuestren el beneficio de combinar lavados con antibi&#243;ticos de la herida y profilaxis sist&#233;mica frente a profilaxis sist&#233;mica sola&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios de cultivos orales en adultos sanos han demostrado que los lavados orales con clindamicina producen una reducci&#243;n significativa en la concentraci&#243;n de ufc aerobias y no significativa de ufc anaerobias&#44; que se mantiene durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En el estudio de Kirchner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; el efecto de arrastre de los fluidos explica que los lavados con placebo disminuyan las ufc en saliva&#59; sin embargo&#44; a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h la reducci&#243;n de ufc en el grupo tratado con lavados orales de clindamicina es del 14&#37; para aerobios y el 11&#37; para anaerobios&#44; mientras que en el grupo placebo se produce reducci&#243;n hasta del 67 y el 95&#37; respectivamente&#46; La clindamicina parenteral reduce las ufc en la herida&#44; pero no en la saliva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Sobre voluntarios sanos&#44; la reducci&#243;n en la concentraci&#243;n bacteriana de la saliva con lavados prequir&#250;rgicos con amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; clindamicina y povidona es significativa frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Es m&#225;s efectivo el lavado con amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; pero no alcanza la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio prospectivo con un solo brazo sobre 10 pacientes sometidos a laringectom&#237;a total sin profilaxis antibi&#243;tica sist&#233;mica&#44; la administraci&#243;n de clindamicina t&#243;pica en forma de lavado preoperatorio reduce en un 99&#37; las ufc en la herida al momento del cierre respecto a cultivos orales previos&#59; el lavado t&#243;pico reduce la concentraci&#243;n de ufc en el cuello un 90&#37; adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; El estudio m&#225;s amplio en este sentido es el ensayo cl&#237;nico prospectivo y aleatorizado de Redleaf et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> sobre 106 pacientes sometidos a cirug&#237;a oral u orofar&#237;ngea limpia-contaminada&#46; El grupo con lavado t&#243;pico antis&#233;ptico previo a la cirug&#237;a presentaba una incidencia de infecci&#243;n del 4&#44;6&#37;&#44; mientras que en el grupo sin lavados se situaba en el 31&#44;7&#37; &#40;p&#60;0&#44;01&#41;&#46; Sin embargo&#44; ese estudio no est&#225; completamente controlado&#59; casi todos reciben antibi&#243;tico sist&#233;mico&#44; pero no se especifica si la distribuci&#243;n es homog&#233;nea en ambos grupos&#46; Con la excepci&#243;n de ese estudio&#44; no existen ECA que demuestren el beneficio del lavado t&#243;pico con antibi&#243;ticos previo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis antibi&#243;tica en colgajos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay controversia sobre si la reconstrucci&#243;n con colgajos se asocia a mayor tasa de infecci&#243;n&#59; tambi&#233;n hay discusi&#243;n sobre qu&#233; tipo de colgajo se asocia a mayor riesgo de infecci&#243;n&#46; En un ECA sobre cirug&#237;a oral u orofar&#237;ngea&#44; no hay diferencia estad&#237;sticamente significativa entre el cierre directo y la reconstrucci&#243;n con colgajo libre&#46; En ese mismo estudio&#44; es significativo que se infectan menos los cierres directos que los colgajos pediculados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En otros estudios no se ha encontrado diferencia significativa entre el cierre directo y el colgajo pediculado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; y en el estudio retrospectivo de Girod et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; la reconstrucci&#243;n con colgajos se asociaba a una mayor tasa de complicaciones&#44; pero no de infecciones &#40;p&#60;0&#44;05&#41;&#46; Sin embargo&#44; en la mayor parte de los estudios se estima una mayor incidencia de infecci&#243;n en colgajos &#40;20&#8211;25&#37;&#41; frente al cierre directo &#40;5&#8211;10&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Lofti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> encuentran un aumento del riesgo de infecci&#243;n en la reconstrucci&#243;n con colgajos del 2&#44;2&#37;&#44; y varios estudios m&#225;s indican que es mejor la evoluci&#243;n del cierre primario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomiendan diferentes antibi&#243;ticos en el caso de cierre con colgajo&#46; Se ha especulado con la posibilidad de que la clindamicina proteja de la necrosis tisular asociada a infecci&#243;n&#59; sin embargo&#44; en un ECA sobre 100 pacientes sometidos a reconstrucci&#243;n oncol&#243;gica con colgajo&#44; no se han encontrado diferencias significativas entre clindamicina y cefazolina &#40;el 19&#44;6 frente al 21&#44;6&#37;&#59; p&#62;0&#44;05&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal aspecto discutido es la necesidad de pautas largas de profilaxis&#46; En un ECA a doble ciego sobre 109 pacientes sometidos a reconstrucci&#243;n con colgajo pediculado&#44; no se ha encontrado diferencia significativa entre la administraci&#243;n de cefoperazona 1 o 5 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; De hecho&#44; en ese estudio es m&#225;s frecuente la infecci&#243;n en el grupo de 5 d&#237;as &#40;el 25 frente al 18&#44;9&#37;&#41;&#46; En otro ECA a simple ciego sobre 74 pacientes con reconstrucciones mediante colgajo libre&#44; no se encontraron diferencias significativas entre la pauta de 1 d&#237;a con clindamicina y la de 5 d&#237;as con clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Simons et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> sobre 62 pacientes sometidos a reconstrucci&#243;n con colgajos libres y pediculado&#44; no se ha encontrado beneficio en a&#241;adir piperacilina t&#243;pica al tratamiento profil&#225;ctico sist&#233;mico durante 2 d&#237;as con piperacilina&#47;tazobactam&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como s&#237;ntesis&#44; en los escasos ECA publicados no se ha demostrado beneficio de clindamicina sobre cefazolina ni menor tasa de infecci&#243;n con tandas largas de antibi&#243;tico o antibi&#243;tico t&#243;pico&#46; El empleo de pautas largas tiene su fundamento si se sospecha p&#233;rdida de estanqueidad&#44; en cuyo caso la intenci&#243;n es terape&#250;tica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis antibi&#243;tica en situaciones especiales</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis antibi&#243;tica en cirug&#237;a laser</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a l&#225;ser de la v&#237;a aerodigestiva superior puede seguirse de pericondritis y condronecrosis&#44; as&#237; como de perforaci&#243;n visceral&#46; El tratamiento de elecci&#243;n para la pericondritis es la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos sist&#233;micos como clindamicina&#44; que el cart&#237;lago absorbe con gran avidez&#44; junto con el desbridamiento de las &#225;reas afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio prospectivo sobre 275 pacientes sometidos a resecci&#243;n l&#225;ser de tumores de laringe e hipofaringe&#44; se constat&#243; la aparici&#243;n de pericondritis en el 0&#44;72&#37; de los pacientes&#59; los pacientes afectados hab&#237;an sido sometidos a resecciones con amplia exposici&#243;n del cart&#237;lago tiroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Estudios sobre series retrospectivas alcanzan una incidencia de pericondritis del 0&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie retrospectiva de pacientes tratados mediante resecci&#243;n con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de lesiones malignas a nivel de la v&#237;a aerodigestiva superior&#44; no se encontr&#243; ning&#250;n caso de pericondritis en 337 pacientes con T1 gl&#243;tico&#46; En pacientes con T2b gl&#243;tico se encontr&#243; pericondritis en el 1&#44;7&#37; de 115 pacientes y el 1&#44;1&#37; de los de T3 gl&#243;tico&#46; En 216 pacientes afectos de carcinoma supragl&#243;tico no se produjeron casos de pericondritis ni en 174 pacientes con carcinomas de seno piriforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; No existen ECA que estudien la relaci&#243;n entre el uso de antibi&#243;ticos y la reducci&#243;n en la incidencia de pericondritis&#46; Sin embargo&#44; dado que &#233;ste es un fen&#243;meno poco frecuente&#44; ser&#237;a preciso un gran tama&#241;o muestral para demostrar diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; Tampoco existen estudios aleatorizados que demuestren la utilidad de los antibi&#243;ticos en el tratamiento endosc&#243;pico del divert&#237;culo de Zenker&#46; Van Overbeek<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; en un an&#225;lisis retrospectivo sobre 216 pacientes tratados con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que recib&#237;an antibi&#243;tico una vez a la semana&#44; evidenci&#243; el 2&#44;4&#37; de mediastinitis y el 3&#44;2&#37; de enfisema subcut&#225;neo&#46; En una serie retrospectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> sobre 61 pacientes&#44; de los que el 92&#37; recibi&#243; cefuroxima de forma profil&#225;ctica&#44; se evidenci&#243; una tasa de perforaci&#243;n del 8&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A falta de estudios concluyentes&#44; no se recomienda el empleo de antibi&#243;ticos en la cirug&#237;a l&#225;ser de laringe e hipofaringe ni en el tratamiento endosc&#243;pico del divert&#237;culo de Zenker&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis antibi&#243;tica en cirug&#237;a rinol&#243;gica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los individuos sanos presentan en sus fosas nasales especies potencialmente pat&#243;genas como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#44; Klebsiella</span> sp&#46; o <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> en el 77&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Entre el 18 y el 50&#37; de los pacientes se encuentran colonizados por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#46;</span> En pacientes diagnosticados de rinosinusitis cr&#243;nica&#44; las m&#250;ltiples tandas antibi&#243;ticas seleccionan especies pat&#243;genas resistentes&#46; Hasta en el 90&#37; de los pacientes sometidos a cirug&#237;a endosc&#243;pica sinusal&#44; se encuentran cultivos positivos&#44; y casi todas las especies son resistentes a penicilina y el 65&#37;&#44; resistentes a cefalosporinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el taponamiento nasal el riesgo de bacteriemia se estima en torno al 12&#37; en pacientes no sometidos a cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Hasta en el 15&#37; de los pacientes sometidos a septoplastia y septorrinoplastia con taponamiento nasal se desarrolla bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; La bacteriemia puede desembocar en endocarditis en pacientes con cardiopat&#237;as de riesgo&#44; portadores de v&#225;lvulas prot&#233;sicas&#44; trasplantados card&#237;acos o con antecedentes de endocarditis&#59; en tales casos se recomiendan antibi&#243;ticos tanto tiempo como dure la bacteriemia&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se ha descrito endocarditis sobre v&#225;lvula nativa en pacientes con taponamiento nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gu&#237;a cl&#237;nica de la American Heart Association de 2007 se recomienda el uso de amoxicilina o ampicilina en dosis &#250;nica 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la incisi&#243;n mucosa&#59; en ese documento no se hace referencia a la bacteriemia asociada al taponamiento nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; No existen ECA que demuestren la reducci&#243;n de la incidencia de bacteriemia en pacientes con taponamiento nasal cuando se emplean antibi&#243;ticos&#46; Otra de las complicaciones infecciosas achacadas al empleo de taponamientos nasales es el s&#237;ndrome del shock t&#243;xico estafiloc&#243;cico&#44; que se estima en 16&#44;5&#47;100&#46;000 intervenciones rinol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; No se ha demostrado que el empleo perioperatorio de antibi&#243;ticos resulte beneficioso en la prevenci&#243;n de esta complicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que la tasa de infecci&#243;n en septoplastias es de aproximadamente el 2&#44;5&#37;&#46; En un estudio sobre 1&#46;040 septoplastias con taponamiento y sin antibi&#243;ticos perioperatorios&#44; se detect&#243; una incidencia de infecci&#243;n del 0&#44;48&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; En el ECA de Caniello et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> sobre 35 pacientes sometidos a septoplastia con taponamiento&#44; no se encontraron diferencias significativas en cuanto a dolor&#44; morbilidad o complicaciones en pacientes tratados con cefazolina durante la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; antibi&#243;tico 1 semana o sin antibi&#243;tico&#46; En el ECA de Manzini et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> sobre 100 pacientes sometidos a septoplastia&#44; divididos en cuatro grupos con y sin antibi&#243;tico y con y sin taponamiento&#44; no se encontraron diferencias significativas en cuanto a infecci&#243;n&#46; No se ha demostrado en ning&#250;n ECA el beneficio de antibi&#243;ticos sist&#233;micos perioperatorios en septoplastias&#59; tampoco se ha demostrado que reduzcan la colonizaci&#243;n del taponamiento&#46; Sin embargo&#44; a pesar de estos datos&#44; hasta el 66&#37; de los otorrinolaring&#243;logos estadounidenses emplean sistem&#225;ticamente antibi&#243;ticos en las septoplastias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; En Reino Unido&#44; se estima que s&#243;lo en el 22&#37; de los hospitales no se usan antibi&#243;ticos perioperatorios y el 37&#37; los usa m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ECA de Bandhauer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> sobre 95 pacientes sometidos a septoplastia con taponamientos&#44; se demostr&#243; un crecimiento significativamente menor de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y otras especies pat&#243;genas en el grupo tratado con monodosis de Terracotril<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> sobre el taponamiento&#46; Varios ECA confirman la utilidad del antibi&#243;tico t&#243;pico en la reducci&#243;n de la colonizaci&#243;n del taponamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;76</span></a>&#46; En pacientes sometidos a cirug&#237;a endosc&#243;pica por rinosinusitis cr&#243;nica&#44; se ha demostrado el efecto beneficioso del empleo de Synalar<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> sobre el taponamiento&#44; reduciendo de forma significativa &#40;hasta en un 36&#37;&#41; la colonizaci&#243;n del Merocel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#59; sin embargo&#44; no se encontraron diferencias en cuanto a rinorrea posquir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirug&#237;a nasal compleja&#44; entendiendo por tal las septorrinoplastias de revisi&#243;n&#44; la cirug&#237;a con injertos nasales o la reparaci&#243;n de defectos septales&#44; la tasa de infecci&#243;n alcanza el 27&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Se ha se&#241;alado que estos pacientes podr&#237;an beneficiarse del uso de antibi&#243;ticos&#59; sin embargo&#44; no existen ECA que comparen el uso perioperatorio de antibi&#243;ticos frente a placebo&#46; En el ECA de Andrews et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; sobre 164 pacientes sometidos a septorrinoplastia compleja&#44; no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a infecci&#243;n entre la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos sist&#233;micos 1 d&#237;a frente a 3 d&#237;as&#46; En el ECA de Sch&#228;fer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> sobre 100 pacientes sometidos a septorrinoplastia compleja con taponamiento y antibi&#243;ticos t&#243;picos sobre el taponamiento&#44; se encontr&#243; un 8&#37; de infecci&#243;n en el grupo tratado durante 12 d&#237;as con propicilina frente al 27&#37; del grupo sin antibi&#243;tico sist&#233;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de lo expuesto&#44; se recomienda el uso de antibi&#243;tico t&#243;pico sobre el taponamiento en pacientes sometidos a septoplastia y septorrinoplastia&#44; pues no hay evidencia de que el antibi&#243;tico sist&#233;mico sea beneficioso&#46; Permanece la incertidumbre sobre la utilidad de antibi&#243;ticos perioperatorios en septorrinoplastias complejas&#46; Los pacientes con taponamientos y en riesgo de endocarditis deben ser tratados con antibi&#243;ticos sist&#233;micos para prevenir la bacteriemia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis antibi&#243;tica en amigdalectom&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha se&#241;alado que la colonizaci&#243;n por la flora orofar&#237;ngea de la fosa amigdalar abierta produce una reacci&#243;n inflamatoria local que exacerba el dolor posquir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Se acepta ampliamente que la infecci&#243;n causa el sangrado secundario&#44; si bien s&#243;lo el 16&#37; de los pacientes con sangrado tras amigdalectom&#237;a presentaron cultivos positivos en la orofaringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes sometidos a amigdalectom&#237;a se produce bacteriemia en el 40&#37; de los casos&#44; sin que esto se relacione con una mayor incidencia de fiebre o malestar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Sin embargo&#44; prevenir la bacteriemia es importante en pacientes con riesgo de endocarditis&#46; En un estudio del a&#241;o 1955<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; el tratamiento con penicilina-proca&#237;na durante 4 d&#237;as en el postoperatorio de 20 pacientes sometidos a amigdalectom&#237;a se sigui&#243; de bacteriemia en el 5&#44;5&#37; de los casos&#44; mientras que en los 68 pacientes del grupo control la incidencia de bacteriemia fue del 28&#37;&#46; Para pacientes con riesgo de endocarditis se recomiendan 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de amoxicilina 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la incisi&#243;n&#59; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg es la dosis pedi&#225;trica&#59; como alternativa en pacientes al&#233;rgicos&#44; se prefiere clindamicina a dosis de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grandis et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; en un ECA sobre 101 pacientes adultos&#44; mostraron que la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos betalact&#225;micos durante 7 d&#237;as reduce de forma significativa la duraci&#243;n de la halitosis y el tiempo de regreso a la dieta habitual y la actividad cotidiana&#46; En el metaan&#225;lisis de Dhiwakar et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; que incluye cinco ECA con pacientes adultos y pedi&#225;tricos&#44; as&#237; como tratamientos tanto sist&#233;micos como t&#243;picos&#44; se demostr&#243; una reducci&#243;n significativa de la incidencia de la fiebre posquir&#250;rgica &#40;r&#61;0&#44;62&#41;&#44; la duraci&#243;n de la halitosis &#40;2 d&#237;as menos&#41; y el tiempo hasta regresar a la actividad habitual &#40;0&#44;64 d&#237;as menos&#41; en el grupo tratado con antibi&#243;ticos&#59; no resultaron significativas las diferencias en la reducci&#243;n del dolor&#44; el retorno a la dieta habitual&#44; la necesidad de analgesia y las hemorragias secundarias&#46; Similares resultados se confirman en un metaan&#225;lisis m&#225;s extenso de los mismos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#59; en nueve ECA&#44; se constata una reducci&#243;n significativa en la incidencia de fiebre &#40;RR&#61;0&#44;63&#41; en el grupo tratado con antibi&#243;ticos&#44; pero no del dolor ni de la hemorragia secundaria&#46; Tampoco fue significativa la incidencia de efectos adversos en los pacientes tratados con antibi&#243;ticos&#46; En un tercer metaan&#225;lisis de Burkat et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> sobre siete ECA&#44; los &#250;nicos par&#225;metros que reducen su incidencia de forma significativa en el grupo con tratamiento antibi&#243;tico son la reducci&#243;n de un d&#237;a en el retorno a la dieta habitual y el retorno a la actividad habitual&#46; Considerando estos datos&#44; que corresponden a un nivel de evidencia A&#41;&#44; se concluye que el tratamiento perioperatorio con antibi&#243;ticos sist&#233;micos reduce la incidencia de fiebre y halitosis&#59; en menor grado y de una forma muy sutil&#44; posibilita el retorno precoz a la dieta y la actividad habitual&#46; No hay evidencia de que el antibi&#243;tico reduzca el dolor y la hemorragia&#46; Hay que tener en cuenta que en estos estudios se mezcla poblaci&#243;n adulta con pedi&#225;trica&#44; diversas pautas antibi&#243;ticas y diversas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ECA de Telian et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#44; sobre 100 pacientes pedi&#225;tricos sometidos a amigdalectom&#237;a&#44; se evalu&#243; la administraci&#243;n prequir&#250;rgica de ampicilina intravenosa seguida de amoxicilina 7 d&#237;as frente a placebo&#46; Se encontraron diferencias significativas en la incidencia de fiebre&#44; halitosis &#40;4 d&#237;as menos&#41; y tiempo de retorno a la dieta &#40;1 d&#237;a menos&#41; y a la actividad cotidiana &#40;1 d&#237;a menos&#41; a favor del grupo tratado con antibi&#243;tico&#59; hay que tener en cuenta que en ese estudio se excluy&#243; del an&#225;lisis final a 7 pacientes por infecci&#243;n posquir&#250;rgica &#40;6 en el grupo sin antibi&#243;ticos&#41; y que 3 de los pacientes presentaron sangrado &#40;todos en el grupo sin antibi&#243;tico&#41;&#46; No se evaluaba el dolor con escala lineal&#59; sin embargo&#44; hubo una reducci&#243;n significativa de la duraci&#243;n del periodo doloroso &#40;3&#44;3 frente a 4&#44;4 d&#237;as&#41; en el grupo tratado con antibi&#243;ticos&#46; Ramos et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#44; en un ECA sobre 58 ni&#241;os&#44; no encuentran diferencias significativas en cuanto a fiebre o dolor en pacientes tratados con amoxicilina-clavul&#225;nico en el postoperatorio&#46; En el metaan&#225;lisis de Iyer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#44; sobre pacientes pedi&#225;tricos sometidos a amigdalectom&#237;a&#44; s&#243;lo se result&#243; significativa la asociaci&#243;n entre el menor tiempo de retorno a la dieta habitual &#40;1 d&#237;a&#41; y el uso perioperatorio de antibi&#243;ticos&#46; En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> sin aleatorizaci&#243;n ni enmascaramiento sobre pacientes pedi&#225;tricos&#44; se hall&#243; significativamente menos dolor y mejor tolerancia oral en el grupo tratado con antibi&#243;ticos&#46; Parad&#243;jicamente&#44; Lee et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> encuentran a partir del quinto d&#237;a de postoperatorio mayor incidencia de otalgia y necesidad de analgesia de forma significativa en pacientes tratados durante 5 d&#237;as con amoxicilina&#46; No obstante&#44; no es un estudio ciego y el seguimiento se hace por tel&#233;fono&#46; A la luz de estos estudios&#44; no existe evidencia de que el antibi&#243;tico sist&#233;mico perioperatorio en la edad pedi&#225;trica disminuya la incidencia de sangrado y la infecci&#243;n&#46; El nivel de evidencia es B en lo que respecta a la reducci&#243;n de la duraci&#243;n de halitosis&#44; fiebre y retorno precoz a las actividades cotidianas en los pacientes pedi&#225;tricos tratados con antibi&#243;ticos&#46; La administraci&#243;n de antibi&#243;ticos en pacientes pedi&#225;tricos reduce de forma significativa el retorno precoz a dieta habitual &#40;nivel de evidencia A&#41;&#46; Las pautas m&#225;s empleadas en la literatura comprenden de 5 a 7 d&#237;as de tratamiento con betalact&#225;micos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que los estudios que emplean antibi&#243;ticos sist&#233;micos son numerosos&#44; los que eval&#250;an la eficacia de los antibi&#243;ticos t&#243;picos son escasos&#46; En el ECA de Mann et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> sobre pacientes adultos&#44; se evalu&#243; el tratamiento t&#243;pico antes y despu&#233;s de la cirug&#237;a tanto con clindamicina como con amoxicilina frente al tratamiento sist&#233;mico durante 1 semana con amoxicilina y al tratamiento con placebo&#46; Los pacientes tratados con antibi&#243;tico t&#243;pico presentaban un crecimiento significativamente menor de ufc en secreciones orales&#46; Fueron significativamente menores el olor y el dolor en pacientes con antibi&#243;tico t&#243;pico&#44; pero no la otalgia&#44; la fiebre y el regreso a la actividad cotidiana&#46; En un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> sobre 60 pacientes pedi&#225;tricos&#44; no hubo diferencia significativa entre fusofungina&#44; fusofungina con analg&#233;sicos y amoxicilina-clavul&#225;nico con analg&#233;sicos en cuanto al dolor los primeros 10 d&#237;as&#59; sin embargo&#44; a partir del d&#237;a 10&#44; el dolor fue significativamente menor y la cicatrizaci&#243;n fue mejor en los grupos con fusofungina t&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; No hay m&#225;s ensayos cl&#237;nicos que comparen antibi&#243;tico t&#243;pico frente a sist&#233;mico&#46; En un ECA sobre 101 pacientes mayores de 12 a&#241;os&#44; se encontr&#243; beneficio significativo en lo que respecta al tiempo hasta la dieta habitual en pacientes que recibieron tratamiento t&#243;pico y oral frente al grupo sin tratamiento&#59; no fue significativa la reducci&#243;n de dolor y fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; En un ECA sobre 68 pacientes&#44; el uso t&#243;pico de fusofungina&#44; p&#233;ptido antibacteriano y antiinflamatorio&#44; reduce el dolor los primeros d&#237;as y el consumo de analgesia de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Por estos datos&#44; existe evidencia de nivel B para recomendar el uso de antibi&#243;tico t&#243;pico en pacientes adultos sometidos a amigdalectom&#237;a en cuanto a reducci&#243;n de la morbilidad postoperatoria&#44; as&#237; como un nivel de evidencia A para concluir que el antibi&#243;tico sist&#233;mico no aporta beneficios frente a antibi&#243;tico t&#243;pico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis antibi&#243;tica en cirug&#237;a otol&#243;gica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de la cirug&#237;a otol&#243;gica se encuadra dentro de la categor&#237;a de cirug&#237;a limpia&#46; Sin embargo&#44; la cirug&#237;a de la otitis media cr&#243;nica&#44; con o sin colesteatoma&#44; debe ser considerada limpia-contaminada&#59; si hay otorrea en el momento quir&#250;rgico&#44; se considera contaminada o sucia&#44; por lo cual el uso de antibi&#243;ticos tiene intenci&#243;n terape&#250;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n posquir&#250;rgica en otolog&#237;a se manifiesta como la p&#233;rdida del injerto neotimp&#225;nico&#44; laberinitis&#44; infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica o la aparici&#243;n de otitis media o externa&#46; En aras de sistematizar las intervenciones otol&#243;gicas en funci&#243;n del riesgo de infecci&#243;n&#44; tomaremos la clasificaci&#243;n propuesta por Verschuur et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a limpia&#58; miringoplastias&#44; estapedectom&#237;as&#44; reconstrucci&#243;n osicular y o&#237;dos secos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a limpia contaminada o sucia&#58; o&#237;dos con supuraci&#243;n prequir&#250;rgica &#40;otitis media cr&#243;nica con o sin colesteatoma&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inserci&#243;n de tubos de drenaje transtimp&#225;nico&#58; el o&#237;do sin derrame se considera limpio&#59; con derrame seromucoso&#44; limpio-contaminado&#44; y con derrame purulento&#44; sucio&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de infecci&#243;n postoperatoria en cirug&#237;a limpia se ha estimado inferior al 5&#37; de los casos&#44; mientras que para cirug&#237;a limpia-contaminada se estima entre el 7 y el 14&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95&#8211;97</span></a>&#46; Los agentes infecciosos m&#225;s frecuentes en la cirug&#237;a otol&#243;gica limpia son especies de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y otros grampositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; En la otitis media cr&#243;nica no colesteatomatosa&#44; los g&#233;rmenes aislados m&#225;s frecuentemente son <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y especies de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococci&#44;</span> fundamentalmente <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#46;</span> En orden de frecuencia&#44; se siguen distintas especies de gramnegativos como <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella&#44; Proteus</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus</span> y bacterias grampositivas&#44; con predominio de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococci&#59;</span> el aislamiento de anaerobios es poco frecuente&#46; Las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> aisladas son altamente sensibles a polimixina B&#44; ciprofloxacino y gentamicina&#44; mientras que las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococci</span> son sensibles a cloxacilina&#44; gentamicina y ciprofloxacino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;98</span></a>&#46; Los aislamientos en los periodos de otorrea son polimicrobianos en su mayor&#237;a&#46; El perfil microbiol&#243;gico de la otitis media colesteatomatosa es similar al de la otitis media cr&#243;nica simple&#44; con la excepci&#243;n de que son m&#225;s frecuentes los anaerobios&#44; fundamentalmente <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Peptococcus&#59;</span> hasta en dos terceras partes de las otorreas colesteatomatosas se a&#237;slan anaerobios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;97</span></a>&#46; Pese a que se asume que la otitis media serosa no presenta infecci&#243;n activa&#44; hasta en el 50&#37; de los casos se a&#237;slan microorganismos&#44; los m&#225;s frecuentes <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenza&#44; M&#46; catarrhalis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a otol&#243;gica limpia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en la cirug&#237;a otol&#243;gica limpia la incidencia de infecci&#243;n es tan baja&#44; el riesgo de error &#946; es muy elevado&#44; por lo que ser&#237;a preciso un gran tama&#241;o muestral para demostrar diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; En la mayor parte de los estudios no se diferencia entre cirug&#237;a limpia&#44; limpia-contaminada y sucia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donaldson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#44; en un ECA a doble ciego sobre 96 pacientes sometidos a miringoplastia&#44; no demostraron diferencia estad&#237;sticamente significativa entre emplear sulfometoxazol por v&#237;a oral o placebo&#59; sin embargo&#44; en ese estudio no se especifica el tiempo de tratamiento y el taponamiento se encontraba impregnado con polimixina B y neomicina&#46; John et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> realizaron un ECA a simple ciego sobre 130 pacientes sometidos a miringoplastia&#59; un grupo de pacientes recibi&#243; antibi&#243;tico sist&#233;mico con ampicilina y flucloxacilina&#46; No se encontraron diferencias significativas en cuanto a &#233;xito del injerto&#59; de hecho&#44; fue m&#225;s frecuente el fracaso del injerto en el grupo tratado con antibi&#243;ticos&#46; En ese estudio&#44; los pacientes no recibieron antibi&#243;ticos en el taponamiento que llevaron durante 1 semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de pericondritis en pacientes sometidos a cirug&#237;a del pabell&#243;n auricular se estima entre 0 y el 5&#44;56&#37;&#46; En un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> sobre 84 pacientes sometidos a cirug&#237;a del pabell&#243;n con cierre por segunda intenci&#243;n&#44; no se ha demostrado beneficio significativo con el uso de levofloxacino sist&#233;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de estos ensayos cl&#237;nicos con nivel de evidencia A&#44; no existe evidencia para recomendar el uso perioperatorio de antibi&#243;ticos sist&#233;micos en pacientes sometidos a cirug&#237;a otol&#243;gica limpia con taponamientos&#46; Hay que tener en cuenta que no hay ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;en la eficacia de antibi&#243;tico t&#243;pico frente a placebo&#59; en estos ensayos cl&#237;nicos la poblaci&#243;n de estudio son pacientes sometidos a miringoplastias&#46; Algunos autores han recomendado antibi&#243;ticos sist&#233;micos para reducir el riesgo de laberintitis&#59; sin embargo&#44; no se ha corroborado con ensayos cl&#237;nicos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a otol&#243;gica limpia-contaminada y sucia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos ECA en que la poblaci&#243;n de estudio sean pacientes sometidos a cirug&#237;a &#8220;no limpia&#8221; de forma exclusiva&#46; En el ECA de Tong et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> sobre 101 pacientes con otitis media cr&#243;nica sometidos a timpanoplastia tipo I&#44; se administr&#243; durante 2 semanas y de forma previa a la cirug&#237;a ofloxacino t&#243;pico&#46; Pese a que se demostr&#243; una negativizaci&#243;n significativa de los cultivos&#44; no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la infecci&#243;n postoperatoria&#46; Se puede concluir que el o&#237;do colonizado no implica necesariamente infecci&#243;n&#46; No existen otros ensayos cl&#237;nicos que comparen tratamiento antibi&#243;tico t&#243;pico frente a placebo en cirug&#237;a de la otitis cr&#243;nica&#46; Por ello&#44; no se ha demostrado el beneficio del tratamiento t&#243;pico preoperatorio &#40;nivel de evidencia B&#41;&#46; Sin embargo&#44; este estudio debe ser valorado con cautela&#44; ya que no hay ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;en la utilidad del antibi&#243;tico t&#243;pico postoperatorio en cirug&#237;a limpia-contaminada y sucia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varios estudios se ha evaluado el uso de antibi&#243;ticos sist&#233;micos frente a no administrar antibi&#243;ticos&#46; En un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib103"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a> sobre 26 pacientes con otitis media cr&#243;nica y cultivos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#44;</span> se ha demostrado como estad&#237;sticamente significativo el uso perioperatorio de ceftazidima sist&#233;mica en la reducci&#243;n de la otorrea postoperatoria&#46; En otro ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> sobre 72 pacientes diagnosticados de otitis cr&#243;nica supurativa sometidos a timpanomastoidectom&#237;a cerrada&#44; de los que 40 presentaban colesteatoma&#44; se evalu&#243; la eficacia de clindamicina y gentamicina perioperatoria&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en cuanto a infecci&#243;n entre el grupo tratado con antibi&#243;ticos y el no tratado &#40;el 11 frente al 14&#37;&#41;&#46; Bagger-Sj&#246;back et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib104"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#44; en otro ECA a doble ciego sobre 100 pacientes sometidos a cirug&#237;a de o&#237;do medio&#44; incluyendo otitis media cr&#243;nica&#44; no demostraron beneficio estad&#237;sticamente significativo en cuanto a infecci&#243;n en pacientes tratados con fenoxipenicilina frente a placebo&#59; sin embargo&#44; si demostraron reducci&#243;n significativa del crecimiento de pat&#243;genos &#40;p&#60;0&#44;04&#41;&#46; En funci&#243;n de estos estudios&#44; no se ha demostrado el beneficio de emplear antibi&#243;ticos sist&#233;micos frente a placebo o no tratar en cirug&#237;a otol&#243;gica limpia-contaminada de forma generalizada&#46; Sin embargo&#44; existen subgrupos&#44; como los pacientes en fase otorreica&#44; en los que resulta &#250;til&#46; Es preciso realizar m&#225;s estudios prospectivos y aleatorizados con una poblaci&#243;n de estudio que incluya s&#243;lo cirug&#237;a limpia-contaminada y sucia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios ensayos cl&#237;nicos que han evaluado el uso de antibi&#243;ticos sist&#233;micos y t&#243;picos frente a antibi&#243;ticos t&#243;picos&#46; A estos ensayos les falta rigor a la hora de segregar a los pacientes con supuraci&#243;n cr&#243;nica de aquellos con o&#237;dos limpios&#46; En el ECA de Govaerts et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> sobre 750 pacientes sometidos a cirug&#237;a de o&#237;do medio y con taponamiento impregnado con polimixina B y neomicina&#44; incluidos pacientes con otitis cr&#243;nica&#44; no se encontr&#243; diferencia significativa en cuanto a infecci&#243;n a&#241;adiendo cefuroxima perioperatoria durante menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; en ese estudio result&#243; significativa la mayor incidencia de infecci&#243;n temprana en pacientes con colestetoma no tratados con cefuroxima&#44; si bien posteriormente se igualaban las incidencias&#46; Jackson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#44; en un ECA a doble ciego sobre 3&#46;481 pacientes sometidos a cirug&#237;a de o&#237;do medio limpia&#44; limpia-contaminada y sucia&#44; adem&#225;s de procedimientos neurootol&#243;gicos&#44; no demostraron beneficio significativo en a&#241;adir antibi&#243;tico oral durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al taponamiento impregnado en polisporina que portaban ambos grupos&#46; Analizando por separado los o&#237;dos limpios y los o&#237;dos sucios&#44; tampoco encontraron relaci&#243;n significativa al a&#241;adir antibi&#243;tico oral al antibi&#243;tico t&#243;pico y la menor incidencia de infecci&#243;n&#46; Se encontr&#243; relaci&#243;n significativa entre infecci&#243;n y o&#237;dos sucios &#40;el 17&#44;2&#37; en o&#237;dos sucios y el 4&#44;4&#37; en o&#237;dos limpios&#59; p&#60;0&#44;05&#41;&#46; Hester et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib106"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#44; en un ECA sobre 146 pacientes sometidos cirug&#237;a de o&#237;do medio por otitis cr&#243;nica supurativa&#44; evaluaron la utilidad de administrar de forma sist&#233;mica ampicilina-sulbactam antes de la intervenci&#243;n y amoxicilina-clavul&#225;nico durante 5 d&#237;as&#59; todos los pacientes portaban <span class="elsevierStyleItalic">gelfoam</span> y colistina en o&#237;do medio y taponamiento con bacitracina&#44; adem&#225;s de tomar neomicina y polimixina B tras retirar el taponamiento&#46; No se encontraron diferencias significativas en cuanto a infecci&#243;n ni fracaso del injerto entre los grupos&#46; Por lo expuesto anteriormente&#44; los estudios con nivel de evidencia A han fracasado a la hora de tratar de demostrar el beneficio de a&#241;adir antibi&#243;tico sist&#233;mico al tratamiento t&#243;pico en cirug&#237;a limpia-contaminada y sucia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> publicado en 2007&#44; se evaluaron varios ensayos aletorizados y prospectivos sobre profilaxis antibi&#243;tica en cirug&#237;a otol&#243;gica limpia y limpia-contaminada&#46; No se pudo analizar los subgrupos&#46; No se encontr&#243; diferencia significativa entre emplear antibi&#243;tico frente a no usarlo&#44; emplear antibi&#243;tico sist&#233;mico frente a no usar antibi&#243;tico&#44; antibi&#243;tico t&#243;pico frente a no utilizar antibi&#243;tico ni usar antibi&#243;tico sist&#233;mico y t&#243;pico frente a s&#243;lo antibi&#243;tico t&#243;pico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis en drenajes transtimp&#225;ncos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otorrea posquir&#250;rgica en pacientes con drenajes transtimp&#225;nicos &#40;DTT&#41; oscila entre el 3&#44;4 y el 74&#37;&#44; aunque la cifra real se aproxima m&#225;s a un 15&#8211;19&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib107"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib108"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a> del a&#241;o 2006&#44; el riesgo relativo en cuanto a aparici&#243;n de otorrea posquir&#250;rgica en el grupo de pacientes con DTT tratados durante m&#225;s de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con antibi&#243;tico t&#243;pico&#44; frente a pacientes no tratados&#44; fue del 0&#44;52&#37; &#40;0&#44;39&#37;&#8211;0&#44;69&#37;&#41;&#59; el antibi&#243;tico t&#243;pico reduce hasta en un 48&#37; la incidencia de otorrea posquir&#250;rgica&#46; Con nivel de evidencia A se demuestra el beneficio del antibi&#243;tico t&#243;pico en la reducci&#243;n de otorrea posquirurgica&#46; No se han encontrado diferencias significativas entre ofloxacino y neomicina con polimixina B&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varios ECA bien dise&#241;ados&#44; no se han demostrado diferencias significativas en la incidencia de otorrea en pacientes tratados con lavados con suero intraoperatorios&#44; antibi&#243;tico oral posquir&#250;rgico&#44; antibi&#243;tico t&#243;pico posquir&#250;rgico o lavados perioperatorios con oximetazolina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib109"><span class="elsevierStyleSup">109&#44;110</span></a>&#46; Como la mayor eficacia de la irrigaci&#243;n con suero salino intraoperatoria se confirma en otro ensayo cl&#237;nico aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib111"><span class="elsevierStyleSup">111&#44;112</span></a>&#44; existe un nivel de evidencia A para recomendar lavados con suero salino&#44; es un tratamiento m&#225;s barato y&#44; adem&#225;s&#44; con mejor perfil de seguridad&#44; concluimos que deber&#237;a ser el tratamiento sistem&#225;tico en pacientes sometidos a la colocaci&#243;n de DTT&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis antibi&#243;tica en implante coclear</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica en la cirug&#237;a de la implantaci&#243;n coclear es un fen&#243;meno poco frecuente&#44; que se estima en torno al 4&#37; &#40;seg&#250;n las series&#44; entre el 0&#44;9 y el 11&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib113"><span class="elsevierStyleSup">113&#44;114</span></a>&#46; La cirug&#237;a del implante coclear se encuadra en la cirug&#237;a limpia&#44; y la escasa incidencia de infecci&#243;n local implica que no se recomendaran antibi&#243;ticos perioperatorios en los primeros a&#241;os de la t&#233;cnica&#46; No obstante&#44; no existen estudios aleatorizados que comparen la incidencia de infecci&#243;n local en pacientes con y sin tratamiento antibi&#243;tico&#46; En la encuesta realizada en 1989&#44; el 56&#44;4&#37; de los 1&#46;030 pacientes implantados hab&#237;an recibido antibi&#243;ticos perioperatorios&#59; en el 4&#44;5&#37; de los pacientes sin tratamiento antibi&#243;tico fue preciso retirar el implante&#44; mientras que esta decisi&#243;n se adopt&#243; en el 0&#44;9&#37; de los pacientes con profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib115"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en 2002 la FDA public&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib116"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a> un incremento de meningitis bacteriana en pacientes implantados&#59; hasta 2003 se registraron 118 casos de meningitis bacteriana&#44; predominantemente estreptoc&#243;cica&#44; en pacientes cuyas edades oscilaban entre 13 meses y 81 a&#241;os&#46; El periodo de latencia entre la intervenci&#243;n y la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas oscil&#243; entre menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y m&#225;s de 6 a&#241;os&#46; De estos casos&#44; en 69 se realiz&#243; cultivo de LCR&#44; que result&#243; positivo para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> en 46&#46; En esta alerta y tambi&#233;n en un nuevo anuncio de 2006&#44; se recomienda valorar el uso de antibi&#243;ticos perioperatorios para prevenir esta complicaci&#243;n&#59; no obstante&#44; la recomendaci&#243;n es ambigua y no especifica el tipo de antibi&#243;tico&#44; la dosis o la duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib116"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;117</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha se&#241;alado que la colocaci&#243;n del implante coclear disminuye el umbral para producir meningitis&#44; circunstancia en la cual parece influir el uso de posicionadores &#40;actualmente en desuso&#41;&#44; la colocaci&#243;n traum&#225;tica del implante y la reducci&#243;n de la capacidad defensiva intracoclear producida por cuerpo extra&#241;o&#44; todo ello con base en estudios realizados en modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib118"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46; En los modelos animales de implantaci&#243;n se ha demostrado que la concentraci&#243;n del in&#243;culo de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> que produce meningitis es menor si se inocula el o&#237;do interno que si se administra sist&#233;micamente&#59; la concentraci&#243;n necesaria es mayor cuando se inocula el o&#237;do medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib119"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hirsch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib114"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#44; en un estudio retrospectivo sobre 95 pacientes implantados&#44; declararon ninguna infecci&#243;n mayor y el 1&#37; de infecciones menores&#59; el 83&#37; de los pacientes recib&#237;an cefazolina perioperatoria&#44; por lo menos 4 dosis&#46; Basavaraj et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib113"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a> analizaron retrospectivamente a 292 pacientes implantados&#44; y registraron 4 infecciones mayores &#40;3 de las cuales se produjeron en pacientes tratados con pautas largas de antibi&#243;ticos&#41;&#44; 8 infecciones menores y ninguna meningitis&#59; se relacion&#243; de forma significativa el uso de pautas largas de antibi&#243;ticos con la infecci&#243;n posquir&#250;rgica &#40;el 5&#44;6&#37; en tratamiento de 5 d&#237;as y el 13&#37; en tratamiento de 7 d&#237;as&#41; frente a la administraci&#243;n de monodosis&#46; No obstante&#44; es un estudio retrospectivo y la asignaci&#243;n no es aleatoria&#44; con lo que los pacientes con pautas largas pueden ser los que muestran pronto signos de infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La barrera hematolaber&#237;ntica puede suponer un obst&#225;culo para la penetraci&#243;n del antibi&#243;tico&#46; No existen estudios sobre el uso de antibi&#243;ticos t&#243;picos en humanos&#44; pero s&#237; en modelos experimentales&#46; Wei et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib120"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a> demostraron que recubrir el implante con ciprofloxacino ten&#237;a efecto protector significativo en cuanto a aparici&#243;n de meningitis si se inoculaba <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> en sangre&#59; no obstante&#44; no era significativo para la inoculaci&#243;n en o&#237;do interno o medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo expuesto&#44; existe nivel de evidencia C para recomendar el uso perioperatorio de antibi&#243;ticos sist&#233;micos en la implantaci&#243;n coclear&#59; no existen ensayos cl&#237;nicos y apenas estudios retrospectivos que eval&#250;en antibi&#243;tico frente a placebo o diferentes pautas antibi&#243;ticas&#46; El antibi&#243;tico m&#225;s ampliamente usado es la cefazolina&#44; que ofrece buena cobertura frente a cocos grampositivos&#44; con pautas muy variables en funci&#243;n de la instituci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis antibi&#243;tica en exposici&#243;n dural</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los procedimientos neuroquir&#250;rgicos limpios no hay penetraci&#243;n en el tracto respiratorio y el gastrointestinal y no se transgrede la t&#233;cnica as&#233;ptica&#46; Pertenecen a este grupo las craniectom&#237;as&#44; incluidos los abordajes neurootol&#243;gicos&#46; La incidencia de infecci&#243;n local se sit&#250;a en torno a un 2&#8211;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib121"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a> y el mayor factor de riesgo es la f&#237;stula de LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib122"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib122"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;123</span></a> a doble ciego que eval&#250;an la administraci&#243;n de profilaxis antibi&#243;tica frente a placebo en craniectom&#237;as limpias&#44; y es significativa la reducci&#243;n de la infecci&#243;n quir&#250;rgica en los pacientes que recibieron antibi&#243;tico&#46; En un metaan&#225;lisis de Barker et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib125"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#44; se evalu&#243; la presencia de infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica en pacientes sometidos a craniectom&#237;as limpias&#44; como los abordajes transtemporales&#44; y se calcul&#243; una incidencia de infecci&#243;n local del 8&#44;7&#37; en el grupo que no recibi&#243; antibi&#243;tico frente al 1&#44;8&#37; en el grupo tratado &#40;diferencias significativas&#41;&#46; Por lo tanto&#44; existe nivel de evidencia A para recomendar el uso profil&#225;tico de antibi&#243;ticos sist&#233;micos en craniectom&#237;as limpias&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007&#44; Barker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib126"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a> public&#243; un nuevo metaan&#225;lisis&#59; evalu&#243; la incidencia de meningitis en craniectom&#237;as limpias seg&#250;n se aplicara o no profilaxis antibi&#243;tica sist&#233;mica&#46; De los seis ECA incluidos&#44; en ninguno se detect&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#59; combinando los datos individuales&#44; la incidencia de meningitis en los grupos con y sin antibi&#243;ticos fue del 1&#44;1 y el 2&#44;7&#37; respectivamente &#40;diferencias no significativas&#41;&#59; por otra parte&#44; el n&#250;mero de pacientes que es necesario tratar para evitar un caso de meningitis es 65&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen ECA que eval&#250;en la duraci&#243;n de la profilaxis antibi&#243;tica&#46; En la mayor parte de los estudios se emplean pautas de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o menos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib123"><span class="elsevierStyleSup">123&#44;124&#44;127&#44;128</span></a> y en el metaan&#225;lisis de Barker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib125"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a> no se demostraron diferencias entre administrar una dosis &#250;nica o dosis m&#250;ltiples&#46; No hay ECA que demuestren el beneficio de una pauta antibi&#243;tica sobre otra&#59; es preciso cubrir grampositivos y no se ha demostrado beneficio en ampliar la cobertura a gramnegativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib121"><span class="elsevierStyleSup">121&#44;125</span></a>&#46; Teniendo en cuenta el perfil de seguridad&#44; el menor coste&#44; el espectro m&#225;s reducido&#44; la escasa presencia de gramnegativos en la infecci&#243;n y la ausencia de ECA que refuten su idoneidad&#44; se recomienda cefazolina como profilaxis&#44; de acuerdo con la ASHP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Tras la administraci&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cefazolina&#44; el pico s&#233;rico se alcanza a la hora&#46; En la herida y el suero se mantienen durante 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h concentraciones superiores a la CMI de los g&#233;rmenes m&#225;s habituales en la infecci&#243;n posquir&#250;rgica&#44; excepto <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; faecalis&#59;</span> por el contrario&#44; en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo s&#243;lo se mantiene durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib129"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; Por ello&#44; se debe repetir la dosis con un intervalo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los procedimientos neuroquir&#250;rgicos limpios-contaminados&#44; se pone en comunicaci&#243;n la cavidad endocraneal con el tracto respiratorio o gastrointestinal&#46; Los abordajes anteriores o laterales de base de cr&#225;neo&#44; cirug&#237;a transesfenoidal y cirug&#237;a endosc&#243;pica de base de cr&#225;neo pertenecen a esta categor&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib130"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46; La incidencia de complicaciones infecciosas en resecciones craneofaciales oscila entre el 18 y el 38&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib131"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46; En estos casos se recomienda profilaxis antibi&#243;tica el tiempo que dure la exposici&#243;n&#46; No existen ECA que valoren la necesidad de antibi&#243;tico profil&#225;ctico en cirug&#237;a limpia contaminada&#44; diferentes pautas o antibi&#243;ticos t&#243;picos&#46; No hay evidencia para proponer una pauta u otra&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En procedimientos contaminados o sucios&#44; se recomienda tratamiento antibi&#243;tico con intenci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a> se resumen algunas de las conclusiones que se puede extraer de esta revisi&#243;n en forma de enunciados y su correspondiente nivel de evidencia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Datos derivados de multiples ensayos cl&#237;nicos aleatorizados o metaan&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1962&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ketchman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cloranfenicol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#37; frente a 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1973&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ampicilina y cloxacilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#37; frente a 17&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1979&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Becker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefazolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&#37; frente a 38&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1984&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Johnson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefoperazona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&#37; frente a 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1984&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mandell-Brown<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefazolina&#47;cefoperazona&#47;cefotaxima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#37;&#47;10&#37;&#47;10&#37; frente a 78&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1988&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Saginur<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefomadol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&#37; frente a 33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cobertura bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Clindamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Grampositivos anaerobios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intolerancia digestiva&#44; colitis seudomembranosa&#44; hepatotoxicidad&#44; citopenias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">300&#8211;900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gentamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aerobios gramnegativos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nefrotoxicidad&#44; ototoxicidad&#44; bloqueo neuromuscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#8211;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 1&#8211;2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amoxicilina-clavul&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grampositivos&#44; gramnegativos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterococci</span>&#44; anaerobios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anafilaxia&#44; intolerancia digestiva&#44; sobreinfecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g amoxiclina&#43;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg clavul&#225;nico&#47;6&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ampicilina-sulbactam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Similar a amoxicilina-clavul&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Similar a amoxicilina-clavul&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g ampicilina&#43;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sulbactam&#47;6&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cefazolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cocos grampositivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anafilaxia&#44; intolerancia digestiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;6&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vancomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aerobios grampositivos&#44; anaerobios grampositivos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nefrotoxicidad&#44; ototoxicidad&#44; s&#237;ndrome del hombre rojo&#44; flebitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#8211;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Metronidazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cocos grampositivos&#44; anaerobios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Toxicidad digestiva&#44; sabor met&#225;lico&#44; polineuropat&#237;a&#44; mareo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">250&#8211;750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;8&#8211;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antibi&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infecci&#243;n&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1986&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Johnson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cefazolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1987&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Johnson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">104&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clindamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Clindamicina y gentamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1997&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rodrigo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">159&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amoxicilina-clavul&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clindamicina y gentamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cefazolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Skitarelic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">189&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cefazolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amoxicilina-clavul&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a laringofar&#237;ngea limpia-contaminada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Amoxicilina-clavul&#225;nico no disminuye la incidencia de infecci&#243;n frente a cefazolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La combinaci&#243;n de clindamicina y gentamicina no reduce la incidencia de infecci&#243;n frente a clindamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La combinaci&#243;n de clindamicina y gentamicina no reduce la incidencia de infecci&#243;n frente a cefazolina o amoxicilina-clavul&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No hay evidencia de que pautas prolongadas m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h disminuyan la incidencia de infecci&#243;n frente a pautas perioperatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los lavados t&#243;picos con antibi&#243;ticos reducen las unidades formadoras de colonias en la saliva de forma significativa frente a antibi&#243;ticos sist&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los lavados antibi&#243;ticos t&#243;picos reducen la incidencia de infecci&#243;n frente a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La combinaci&#243;n de antibi&#243;tico t&#243;pico y sist&#233;mico reduce la incidencia de infecci&#243;n frente a antibi&#243;tico sist&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reconstrucci&#243;n con colgajo en cirug&#237;a limpia-contaminada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La clindamicina no disminuye la incidencia de infecci&#243;n respecto a cefazolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pautas profil&#225;cticas de 5 d&#237;as no disminuyen la incidencia de infecci&#243;n respecto a pautas de 1 d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a l&#225;ser lar&#237;ngofar&#237;ngea</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No existen ensayos cl&#237;nicos ni consenso de expertos al respecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a rinol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibi&#243;ticos sist&#233;micos perioperatorios no disminuyen la morbilidad ni la infecci&#243;n en la septoplastia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibi&#243;ticos t&#243;picos reducen la colonizaci&#243;n de los taponamientos en la septoplastia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amigdalectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibi&#243;ticos sist&#233;micos perioperatorios disminuyen la fiebre y la halitosis y suponen retorno precoz a la dieta y la actividad habituales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibi&#243;ticos sist&#233;micos perioperatorios no disminuyen el dolor ni el riesgo de sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibi&#243;ticos sist&#233;micos no aportan beneficios respecto a los antibi&#243;ticos t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibi&#243;ticos t&#243;picos reducen el dolor respecto a los antibi&#243;ticos sist&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a otol&#243;gica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibi&#243;ticos sist&#233;micos no reducen la incidencia de infecci&#243;n en cirug&#237;a limpia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibi&#243;ticos sist&#233;micos no reducen la incidencia de infecci&#243;n en cirug&#237;a limpia-contaminada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibi&#243;ticos sist&#233;micos no aportan beneficio al tratamiento antibi&#243;tico t&#243;pico en cirug&#237;a limpia-contaminada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibi&#243;ticos sist&#233;micos perioperatorios reducen la infecci&#243;n en cirug&#237;a limpia-contaminada y con cultivos prequir&#250;rgicos positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin estratificar las distintas categor&#237;as de cirug&#237;a otol&#243;gica&#44; los antibi&#243;ticos perioperatorios no reducen la incidencia de infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibi&#243;ticos t&#243;picos posquir&#250;gicos reducen la incidencia de otorrea tras la colocaci&#243;n de drenajes transtimp&#225;nicos&#44; aunque no aportan beneficios respecto al lavado intraoperatorio con suero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibi&#243;ticos sist&#233;micos perioperatorios reducen la incidencia de meningitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibi&#243;ticos sist&#233;micos profil&#225;cticos reducen la incidencia de infecci&#243;n y meningitis en las craniectom&#237;as limpias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los antibi&#243;ticos sist&#233;micos perioperatorios reducen la incidencia de infecci&#243;n en abordajes limpios-contaminados&#58; cirug&#237;a de base de cr&#225;neo y abordajes endosc&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nivel C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00016519
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.otorri.2008.12.006

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2016 Septiembre	151	23	174
2016 Agosto	120	20	140
2016 Julio	104	11	115
2016 Junio	121	48	169
2016 Mayo	108	55	163
2016 Abril	91	49	140
2016 Marzo	91	47	138
2016 Febrero	82	42	124
2016 Enero	71	36	107
2015 Diciembre	84	37	121
2015 Noviembre	89	36	125
2015 Octubre	102	24	126
2015 Septiembre	79	16	95
2015 Agosto	82	19	101
2015 Julio	91	14	105
2015 Junio	63	12	75
2015 Mayo	70	21	91
2015 Abril	55	28	83
2015 Marzo	39	16	55
2015 Febrero	25	11	36
2015 Enero	77	7	84
2014 Diciembre	139	18	157
2014 Noviembre	95	11	106
2014 Octubre	112	22	134
2014 Septiembre	98	17	115
2014 Agosto	71	10	81
2014 Julio	86	14	100
2014 Junio	64	9	73
2014 Mayo	45	11	56
2014 Abril	40	12	52
2014 Marzo	45	17	62
2014 Febrero	46	17	63
2014 Enero	28	11	39
2013 Diciembre	23	7	30
2013 Noviembre	41	10	51
2013 Octubre	43	15	58
2013 Septiembre	26	6	32
2013 Agosto	41	8	49
2013 Julio	16	5	21
2010 Enero	3718	0	3718

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