ComunicaciÓn breve
Mucormicosis rinoorbitocerebral, un estudio retrospectivo de 7 casos
Rhino-orbito-cerebral mucormycosis, a retrospective study of 7 cases
Pablo Santos Gorjón
, Pedro Blanco Pérez, A.. Ángel Batuecas Caletrío, A.M.. Ángel M. Muñoz Herrera, Fernando Sánchez González, Rebeca de la Fuente Cañibano
Autor para correspondencia
Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España
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Fuente: Instituto Nacional de Meteorología.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mucormicosis rinoorbitocerebral (MROC) es una enfermedad de baja incidencia y potencialmente mortal. Hemos realizado este estudio retrospectivo para confirmar que en los últimos años se ha producido un aumento progresivo de la enfermedad, y describir las causas de este repunte en la incidencia. Por otro lado, interesa conocer la enfermedad y tenerla presente de cara a un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MROC es una infección micológica oportunista, producida por hongos del grupo mucorales, de los cuales la familia más importante es la <span class="elsevierStyleItalic">Mucoraceae</span> y, de ellos, los géneros más frecuentemente implicados son <span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Absidia</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Rhizomucor</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La puerta de entrada es la vía aerodigestiva superior. Incluso con tratamiento medicoquirúrgico, según las series, la mortalidad ronda el 70–80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores predisponentes serían diabetes mellitus descompensada, grandes quemados, leucemias y linfomas y otras enfermedades hematológicas, trasplantes, insuficiencias renales, graves deshidrataciones, sepsis y corticoterapia o tratamientos antitumorales continuados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En nuestra serie, todos los pacientes eran pacientes inmunodeprimidos con patologías hematológicas y muchos sometidos a aplasia medular.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay varios tipos descritos de mucormicosis: pulmonar, gastrointestinal, mucocutánea, diseminada y rinocerebral. Esta última es la más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comienza habitualmente en la fosa nasal, los senos paranasales o el paladar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>) desde donde puede extenderse hacia la órbita y el cerebro, y las manifestaciones clínicas precoces más frecuentes son el dolor facial, la proptosis y la oftalmoplejia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El curso rápido y fatal de la enfermedad se explica porque a nivel tisular las hifas invaden los vasos sanguíneos y provocan trombosis y necrosis masivas y alcanzan rápidamente el sistema nervioso central. A veces, tienen un curso fulminante que en menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h es capaz de terminar con la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó estudio retrospectivo, desde el año 2000 hasta 2008 en nuestro hospital. Encontramos 7 pacientes con diagnóstico clínico de MROC. Todos eran pacientes con enfermedades hemáticas, y 3 de ellos diabéticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se descartó un paciente por falso positivo intraoperatorio. El paciente estaba diagnosticado de leucemia aguda de alto grado de malignidad y presentó en el postrasplante inmediato una obstrucción nasal unilateral y una rinitis costrosa negruzca. Fue intervenido de urgencia y se tomaron biopsias rápidas. En un primer momento las biopsias no pudieron descartar mucormicosis ni presencia de hifas. Se decidió realizar una microdesbridación y resección del tejido inflamatorio y con aspecto necrótico, que se correspondía con los cornetes y parte del tabique. Tras el cultivo y el análisis microbiológico correspondiente se descartó la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el cultivo fúngico se utilizan medios de Agar-Sabouraud a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. Se examinan las muestras histológicas con luz fluorescente blanca (calcoflúor, según técnica de Becton-Dickinson, y Le Pont de Claix, Francia) añadiendo el 20% de hidróxido de potasio. Se incuban a 37, 45 y 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y se someten a estudio tanto macroscópico como microscópico con tinción hematoxilina-eosina y con tinción plata-metenamida. Las estructuras fúngicas típicas son alargadas, ramificadas en ángulos variables y con diámetro irregular.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de MROC se instaura siempre tratamiento con amfotericina B liposomal intravenosa (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día). Se realiza una endoscopia rígida transnasal en búsqueda de placas negruzcas necróticas. Una vez realizada biopsia rápida, cultivo microbiológico de urgencia (búsqueda de hifas no tabicadas y esporas), se realizó una tomografía computarizada (TC) de senos paranasales y macizo facial urgente que buscó, con esto, signos destructivos o desestructuración de partes blandas u ocupación por tejido de partes blandas en senos. Sólo en un caso se realizó resonancia magnética craneal, puesto que ni la endoscopia mostró evidencia de necrosis, y surgieron dudas con la TC.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quirúrgico recibido fue desde microdesbridación y antrostomía maxilar, etmoidectomía anterior y posterior y esfenoidectomía mediante cirugía endoscópica nasosinusal a maxilectomía, maxiloetmoidectomía, exanteración orbitaria y resección parcial del velo del paladar a cielo abierto. Es fundamental, en la medida de lo posible, la corrección de la situación metabólica del paciente o de su enfermedad de base. El tratamiento antifúngico adyuvante consistió en amfotericina B liposomal en dosis de 2–4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvieron 7 casos con diagnóstico clínico y microbiológico de MROC en los últimos 8 años en nuestro hospital. Todos eran pacientes hematológicos y 3 (42,86%) eran diabéticos. Esto se explica porque en nuestro medio tenemos un potente servicio de hematología, que realiza un gran número de trasplantes medulares. Si analizamos la muestra de pacientes, encontramos disparidad en su enfermedad hematológica de base: 2 pacientes tenían de base un linfoma TNK nasal (28,5%), y otro tenía linfoma inmunoblástico (14,29%), 2 tenían leucemia aguda en postrasplante inmediato (28,5%), uno tenía leucemia promielocítica (14,29%) y otr leucemia mieloblástica (14,29%) (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad de la serie fue del 71,5%.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos pacientes que sobrevivieron a los 3 meses de la cirugía, presentan un linfoma TNK nasal (el caso n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 1) y una leucemia aguda (el caso n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 4). En el caso n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 1 la cirugía fue muy precoz, después de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de empezar el paciente con la sintomatología de insuficiencia respiratoria nasal y dolor sobre la región maxilar. El paciente falleció por la propia progresión de la enfermedad a los 14 meses. El caso n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 4 corresponde a un paciente que continúa 11 días después de la cirugía en hipoplasia medular. Al igual que el anterior, el mismo día de comenzar su sintomatología el paciente fue intervenido quirúrgicamente al ser sospechosa la clínica y evidenciarse placas negruzcas nasales con la exploración endoscópica.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MROC es una rara enfermedad oportunista que afecta a pacientes inmunodeprimidos. Cuando se produce en inmunocompetentes se produce en extensos traumatismos o quemaduras, drogadicción o grandes intervenciones quirúrgicas previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Las especies mucorales son muy ubicuas: viven en el suelo, el agua y son habitantes comunes de la materia orgánica en descomposición. En los últimos años hemos evidenciado un incremento de casos, con una incidencia de casi un paciente al año afecto de MROC en nuestro hospital. Quizás podría atribuirse al mayor número de pacientes inmunodeprimidos y también al mejor conocimiento de esta entidad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puerta de entrada de los mucorales es la vía aerodigestiva superior (mucosa nasal o tracto digestivo). La forma invasiva tiene gran afinidad por las arterias y crece a lo largo de la lámina elástica interna, para eventualmente penetrar en el endotelio y producir trombosis, infarto y necrosis tisular extensa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 85,72% de los casos de nuestra serie (6/7) se produjeron en los meses más cálidos y húmedos (mayo-septiembre) (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Este tipo de hongos necesita un grado de humedad alto sólo en el momento de su inoculación para que se produzca la infección, y una temperatura constante en torno a los 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C es suficiente para perpetuarlos. Herrero describe que a la mayoría de las colonias de los mucorales sólo es posible cultivarlas de marzo a octubre, y que existe un pico otoñal para zygomicetos, con una concentración mayor de <span class="elsevierStyleItalic">Rhizomucor</span> en esa época en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En nuestra serie, al igual que en otras consultadas, el agente más frecuentemente implicado fue <span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus oriyzae</span>. Éste se encuentra en adhesivos hospitalarios no estériles, depresores, agujas, catéteres o varillas de madera de laboratorios de microbiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> o incluso en el aire de los hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El aire acondicionado favorece la propagación, la infección y la colonización. Además de la vía inhalatoria, estamos en contacto con estas especies por vía digestiva o por inoculación directa. Los mucorales son fagocitados y no resultan patógenos, pero si los mecanismos de defensa están alterados, pueden adquirir carácter agresivo y producir una rinosinusitis aguda fúngica invasiva que se puede extender a la órbita y hacia el sistema nervioso central por el ápex o la lámina cribosa. Dos elementos predisponen a la enfermedad: la acidosis metabólica y el déficit en la función de neutrófilos y monocitos. En este sentido, en aquellos casos que sufren una cetoacidosis diabética, la infección fúngica se ve favorecida, ya que los mucorales poseen un sistema de acetona-reductasa que facilita su crecimiento en medios ricos en glucosa y pH ácido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La patogenia de esta enfermedad es la invasión arterial por los propios hongos, provocando trombosis e infartos tisulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Este hecho, unido a una rápida progresión y a la posible afectación cerebral, es lo que determina su extrema gravedad. Incide en una peor tasa de supervivencia el tipo de enfermedad subyacente, el tiempo transcurrido entre el inicio de la enfermedad y la instauración del tratamiento y la aparición de manifestaciones cerebrales isquémicas. Las causas favorecedoras en nuestros casos serían en primer lugar la aplasia a la que están sometidos los pacientes hematológicos, bien por su propia enfermedad o por estar convalecientes de un trasplante medular. En el caso de los 3 pacientes diabéticos, más aún (aunque ninguno presentaba cetoacidosis en el momento del diagnóstico). Además, muchos (el 75%) se estaban tratando con antibióticos de amplio espectro, lo que provocaba una destrucción de la flora bacteriana y favorecería la colonización por estos gérmenes oportunistas. También actúan como favorecedores en nuestra serie la corticoterapia concomitante (40%) o los tratamientos con citostáticos (30%), el propio proceso linfoproliferativo o el paciente que precisaba diálisis y al que se estaba tratando con desferroxiamina. La desferroxamina satura la unión hierro-transferrina y favorece que aumenten las concentraciones séricas de este factor y se favorece la infección fúngica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico depende de la extensión de la infección, de las enfermedades subyacentes y de la instauración de un tratamiento precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La amfotericina B liposomal es el tratamiento médico de elección, asociado a un adecuado desbridamiento quirúrgico de las zonas desvitalizadas y a la corrección de los factores metabólicos e inmunitarios subyacentes. Antes de la introducción de la amfotericina B, la supervivencia se situaba entre el 0–6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Hay que controlar la función renal para evitar que el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina superen los 50 y los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, respectivamente. Si esto sucediera, hay que disminuir la dosis hasta que se recupere dicha función renal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progresión de la enfermedad y la invasión de maxilar, órbita y cerebro suceden frecuentemente en tan sólo unas horas. Sin un tratamiento quirúrgico agresivo la mortalidad resulta del 100% en poco tiempo. Adams describe una mortalidad global del 67%. Pero, si analizamos según la forma clínica, la mortalidad asciende al 100% en la forma gastrointestinal y diseminada, al 67% en la rinocerebral y al 16% en la cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Nuestra mortalidad es similar (71,5%). Los factores de mal pronóstico implicados en nuestra serie son el tratamiento con inmunosupresores (86%), la aplasia medular en los pacientes en el postrasplante inmediato o hipoplasia medular por su propia enfermedad, la afectación orbitaria (18%) y la diabetes mellitus (43%).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la clínica es muy sugerente, el diagnóstico de certeza requiere la realización de cultivos o de biopsias de las zonas afectadas que demuestren la invasión de los tejidos por las hifas características. En un paciente de nuestra serie no se confirmó la infección en el análisis microbiológico posquirúrgico. Efectivamente, el paciente presentaba la clínica inespecífica de insuficiencia respiratoria nasal, dolor y edema nasal generalizado y costras adheridas al tabique y cornetes. La prueba de imagen sólo demostraba una pansinusitis y la biopsia rápida intraquirófano no pudo descartar presencia de hifas. Por tanto, se realizó una microdesbridación quirúrgica de toda la zona edematosa y costrosa. Este tipo de falsos positivos no son frecuentes, pero la agresividad de la enfermedad y su alta mortalidad sin tratamiento precoz justifican la intervención quirúrgica ante la duda diagnóstica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el seguimiento se aconseja una TC al mes de finalizado el tratamiento con amfotericina, y revisiones por parte de ORL cada 3 meses en un período no inferior al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hongos son ubicuos, pero más propensos para causar infección en temporadas cálidas y húmedas. Hay otros factores implicados en la patogenicidad de estos hongos. Tal vez estos organismos tienen unas variaciones estacionales en su poder para propagarse o patógenas todavía no bien conocidas. La puerta de entrada es la vía aerodigestiva superior. El agente más frecuentemente implicado es <span class="elsevierStyleItalic">R. oriyzae</span>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la clínica es muy sugerente, el diagnóstico de certeza requiere la realización de cultivos o de biopsias de las zonas afectadas que demuestren la invasión de los tejidos por las hifas características. Esta devastadora enfermedad precisa diagnóstico y tratamiento precoces. Incluso con tratamiento medicoquirúrgico puede llegar al 70–80% de mortalidad.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres93044" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec80197" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres93043" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec80198" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-06-08" "fechaAceptado" => "2009-07-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec80197" "palabras" => array:6 [ 0 => "Inmunodeprimidos" 1 => "Diabetes mellitus" 2 => "Sinusitis fúngica" 3 => "Mucormicosis rinocerebral" 4 => "Zigomicetos" 5 => "<span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus oryzae</span>" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec80198" "palabras" => array:6 [ 0 => "Immunocompromised" 1 => "Diabetes mellitus" 2 => "Fungal sinusitis" 3 => "Rhinocerebral mucormycosis" 4 => "Zygomycetes" 5 => "<span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus oryzae</span>" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mucormicosis es una infección oportunista, producida por los hongos del orden mucorales. Tiene una baja incidencia. Es potencialmente letal y afecta a pacientes inmunocomprometidos. Presentamos 7 casos de mucormicosis rinocerebral en un estudio retrospectivo de 8 años (2000–2008) en pacientes hematológicos.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Es preciso realizar un diagnóstico precoz, para lo cual se ha de mantener un alto índice de sospecha clínica en pacientes con factores predisponentes. El diagnóstico de certeza requiere la realización de cultivos o biopsias de las zonas afectadas que demuestren la invasión de los tejidos por las hifas características. La clave del tratamiento es el desbridamiento quirúrgico precoz y agresivo, junto con altas dosis de amfotericina B intravenosa. A pesar de este tratamiento, el pronóstico es desfavorable y la mortalidad es de un 70–80%.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mucormycosis is an opportunistic fungal infection caused by fungi of the Mucorales order. It has a low incidence and is a potentially lethal infection which generally affects patients who are immunocompromised due to systemic disease. We report 7 cases of rhinocerebral mucormycosis in a retrospective study of 8 years (2000–2008) in hematologyc patients. An early diagnosis is essential, and therefore there must be a high level of clinical suspicion in patients with predisposing factors. Certainty diagnosis requires fungal cultures or biopsies of the affected areas which prove an invasion of the tissues by the characteristic hyphae.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The key to treatment is early and aggressive surgical treatment, together with high intravenous doses of B amphotericyn. Despite this, prognosis is poor and mortality is about 70–80%.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1369 "Ancho" => 1334 "Tamanyo" => 117164 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución de pacientes hematológicos en nuestra muestra: 2 pacientes con linfoma TNK, 2 con leucemia mieloblástica, 1 con leucemia promieloctítica, 1 con linfoma inmunoblástico y 1 con leucemia aguda.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 788 "Ancho" => 2387 "Tamanyo" => 155458 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Precipitaciones medias en Salamanca en el período del estudio. Fuente: Instituto Nacional de Meteorología.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AB: antibioterapia de amplio espectro en la última semana (imipenem, amikacina y vancomicina); AM: antrostomía maxilar; AMe: aplasia medular. Normalmente en postrasplante medular inmediato o después de la aplasia posradioterapia; CENS: cirugía endoscópica nasosinusal; DM: diabetes mellitus; Es: esfenoidectomía; Et: etmoidectomía; HM: hipoplasia medular; IRN: insuficiencia respiratoria nasal; U: unciformectomía.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Paciente</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Edad/sexo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Mes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento quirúrgico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Factores favorecedores</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Síntomas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Pronóstico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CENS (U, AM, Et) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AB, HM, corticoterapia, linfoma TNK nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre. IRN unilateral. Algia sobre seno maxilar derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bueno.Sale de aplasia medular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Septiembre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CENS: resección de cornetes inferior y medio, U, AM, Et, Es \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AB. AMe postrasplante (leucemia aguda). No se trató con amfotericina B previamente. DM tipo II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre. Hipoestesias y parestesias en hemicara izq. IRN unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malo. Fallece a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. No sale de aplasia. No hay progresión de mucormicosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Septiembre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía abierta.Maxiloetmoidectomía y resección de tabique. Exanteración orbitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AMe. Linfoma inmunoblástico. Corticoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre. IRN, epistaxis. Dolor intenso periorbitario. Ptosis. Anisocoria unilateral. Edema periorbitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malo. No sale de aplasia. Fallece a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Octubre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CENS: resección de parte de tabique U, AM, Et \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HM. Diálisis con desforroxamina. Leucemia aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor sólo a la palpación maxilar. IRN unilateral aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bueno. Sigue con hipoplasia 11 días más \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agosto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CENS: resección de cornete inferior, U, AM, Et, Es \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AMe. Linfoma avanzado TNK nasal. DM tipo I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre. Epistaxis y expulsión costra negruzca. Dolor periorbitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malo. Supervivencia a la cirugía de 22 días. Progresión enfermedad de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68 M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Junio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CENS: resección tabique, AM, Et, Es \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HM moderada. Leucemia mieloblástica. Corticoterapia. AB. DM tipo I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema hemifacial, IRN nasal. Fiebre, rinorrea mucopurulenta y sanguinolenta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malo. Fallece a los 4 días. Empeoramiento estado general, progresión de su enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Septiembre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CENS: AM, Et, Es. Resección cornete inf \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AMe. Leucemia promielocítica. Corticoterapia. AB. No se trató con amfotericina B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IRN. Epistaxis. Dolor hemifacial derecho intenso. Fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malo. Fallece a la semana. 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