Resultados de un protocolo de preservación de órgano en pacientes con tumores localmente avanzados de la laringe

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LT: laringectomía total; RC: respuesta completa tras la quimioterapia de inducción; RT: radioterapia." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEn los pacientes con carcinomas localmente avanzados de la laringe (T3-T4) en los que la extensión local del tumor o sus características no permiten la realización de una técnica de cirugía parcial el tratamiento clásico ha consistido en una laringectomía total seguida de radioterapia o quimiorradioterapia en función de los hallazgos patológicos. Dada la mutilación que supone la laringectomía total, se han planteado diferentes estrategias con el objetivo de conseguir la curación de la enfermedad sin necesidad de cirugía y sin un deterioro de la supervivencia obtenida con la laringectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>.Una primera aproximación consiste en realizar un tratamiento exclusivo con radioterapia, y reservar la cirugía para los pacientes que no consigan la curación del tumor tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,3</a>. El principal inconveniente está en el limitado porcentaje de pacientes que consiguen el control de la enfermedad, con unos resultados de supervivencia y de preservación de órgano inferiores a los obtenidos con otros protocolos de tratamiento.Una segunda estrategia se basa en la capacidad de la quimioterapia de inducción en discriminar a los pacientes candidatos a un tratamiento de preservación. El planteamiento general consiste en administrar quimioterapia y valorar el grado de respuesta conseguido. En caso de conseguir una reducción tumoral satisfactoria, se asume que el tumor que ha sido biológicamente sensible a la quimioterapia lo será también a la radioterapia y, en consecuencia, se plantea un tratamiento con radioterapia o quimiorradioterapia. En caso de no conseguir una reducción tumoral satisfactoria, se considera que el paciente no es candidato a tratamiento conservador, y se plantea la cirugía. Ensayos clínicos realizados en pacientes con carcinomas de laringe o hipofaringe candidatos a laringectomía total han demostrado la capacidad de esta estrategia terapéutica en conseguir la curación de la enfermedad con preservación de la laringe y sin un deterioro de la supervivencia respecto al tratamiento convencional con laringectomía total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,5</a>.Finalmente, el tercer tipo de tratamiento empleado es la quimiorradioterapia concomitante. El fundamento teórico se basa en el efecto potenciador con que cuenta la quimioterapia administrada de forma simultánea a la radioterapia. Hay una gran cantidad de estudios que han demostrado que la administración simultánea de quimioterapia y radioterapia mejora de forma significativa la actividad antitumoral respecto a la conseguida con la administración exclusiva de radioterapia en pacientes con carcinomas avanzados de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.En nuestro centro el tratamiento habitual para los pacientes con carcinomas localmente avanzados de la laringe candidatos a una laringectomía total, y en los que no hay una contraindicación para el uso de quimioterapia, consiste en iniciar la secuencia terapéutica con quimioterapia de inducción dentro de un esquema de preservación de órgano. El objetivo del presente estudio es llevar a cabo una actualización de los resultados conseguidos con este tipo de estrategia.Material y métodoEl presente estudio se realizó de forma retrospectiva a partir de una base de datos que recoge, de forma prospectiva, información de los pacientes con tumores malignos de cabeza y cuello diagnosticados y tratados en nuestro centro desde el año 1985<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Para la realización del presente estudio se analizaron los resultados de un grupo de 370 pacientes con carcinoma escamoso de laringe localmente avanzado (T3-T4), diagnosticados en 1985–2005, que iniciaron tratamiento con quimioterapia de inducción, y que contaron con un seguimiento mínimo de 2 años desde la finalización del tratamiento. Todos los pacientes fueron evaluados en el momento del diagnóstico por un comité oncológico que incluía un otorrinolaringólogo, un oncólogo médico y un oncólogo radioterapeuta. En todos los pacientes, se llevó a cabo una exploración endoscópica de la laringe gravada en soporte vídeo, y una exploración radiológica mediante tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM).En la mayoría de las ocasiones el tratamiento de quimioterapia de inducción consistió en la administración de 3 ciclos de cisplatino 100mg/m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a> seguidos por una infusión continua en 120h de 5-fluorouracilo 5.000mg/m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>, administrados cada 3 semanas. En los pacientes con antecedentes de cardiopatía, insuficiencia renal o neuropatía, el tratamiento con cisplatino se sustituyó por carboplatino. Tras completar el tercer ciclo de quimioterapia, el comité oncológico llevó a cabo una evaluación del grado de respuesta conseguido. Se definió como respuesta completa (RC) tras la quimioterapia la desaparición de toda evidencia endoscópica y radiológica de tumor; como respuesta parcial (RP), la reducción en más de un 50 % del volumen tumoral, y como estabilización-progresión de la enfermedad (EE, enfermedad estable), una reducción menor del 50 % y cualquier progresión. En los pacientes con adenopatías metastásicas (N+), se llevó a cabo una evaluación independiente de la localización primaria del tumor y de las áreas ganglionares.En caso de conseguir una respuesta local completa, se consideró al paciente candidato a un tratamiento conservador con radioterapia radical. El tratamiento con radioterapia consistió en la administración de 70–74Gy sobre la localización primaria del tumor en régimen de fraccionamiento normal o hiperfraccionamiento. A partir del año 2000, el tratamiento conservador incluyó, ocasionalmente, el uso de quimiorradioterapia (19 pacientes). Para estos pacientes, al tratamiento con radioterapia se añadieron 2–3 ciclos de cisplatino administrados cada 3 semanas a dosis de 80–100mg/m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>, en función de la toxicidad acumulada. La radioterapia se administró mediante dos campos laterales y uno anterior, en régimen continuo 5 días a la semana, utilizando como fuente de energía una bomba de cobalto. Se llevó a cabo una evaluación endoscópica y radiológica de la respuesta conseguida entre 1 y 2 meses de finalizado el tratamiento con radioterapia.En los pacientes en que el grado de respuesta tras la administración de quimioterapia de inducción fue inferior al de RC, se indicó tratamiento quirúrgico, consistente en una laringectomía total. La cirugía se adecuó a la extensión inicial del tumor, sin tomar en consideración la respuesta subsiguiente al uso de la quimioterapia. Los pacientes tratados con cirugía recibieron habitualmente un tratamiento complementario con radioterapia postoperatoria, con dosis dependiente de los resultados anatomopatológicos de la pieza de resección (márgenes de resección, número de ganglios positivos y ganglios con rotura capsular). A un grupo de pacientes que no tuvo una respuesta local completa del tumor, se consideró que no eran candidatos a tratamiento quirúrgico o rechazaron la laringectomía total propuesta. Estos pacientes siguieron un tratamiento con radioterapia o quimiorradioterapia con un protocolo similar al de los pacientes con RC.Los pacientes tratados con laringectomía total se sometieron a vaciamientos cervicales electivos o terapéuticos de acuerdo con la extensión inicial del tumor. Los pacientes con N0 tratados con radioterapia radical recibieron un tratamiento electivo (50Gy) sobre las áreas ganglionares. El manejo de las áreas ganglionares para los pacientes con N+ tratados con radioterapia se fue modificando durante el periodo de tratamiento. Durante los primeros años de la serie, los pacientes con N+ que no obtuvieron una respuesta completa en la zona ganglionar con quimioterapia de inducción fueron tratados con vaciamiento en el intervalo entre la quimioterapia de inducción y el inicio de la radioterapia. A partir de 1997, se modificó el protocolo terapéutico. Los pacientes con N+ recibieron radioterapia o quimiorradioterapia sobre la localización primaria del tumor y las áreas ganglionares, y se evaluó la respuesta ganglionar una vez finalizada la radioterapia. Los pacientes con N1 en los que el tratamiento conservador consiguió una remisión clínica y radiológica de la adenopatía no fueron considerados candidatos a cirugía ganglionar. Se propuso la realización de un vaciamiento cervical a los pacientes con N1, con persistencia clínica o radiológica de la adenopatía metastásica, una vez finalizado el tratamiento conservador con radioterapia, y a la mayoría de los pacientes con N2-3, independientemente del grado de respuesta conseguido, de acuerdo con el protocolo establecido a partir de un estudio en el que se analizaba el manejo de las áreas ganglionares en pacientes incluidos en protocolos de preservación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>.El régimen de seguimiento incluyó visitas bimensuales durante el primer año de seguimiento, cada 3 meses durante el segundo año, cada 4 meses entre el tercero y el quinto año, y cada 6 meses a partir de entonces. Se llevó a cabo, de forma sistemática, una radiografía de tórax anual; las demás exploraciones se solicitaron en función de la evolución clínica de los pacientes. Se controló a los pacientes de forma rotatoria en los diferentes departamentos implicados en el tratamiento.En función del tipo de respuesta conseguido tras la quimioterapia de inducción y el tratamiento subsiguiente, la cohorte de pacientes se dividió en tres grupos: grupo 1, pacientes que consiguieron una RC y siguieron tratamiento conservador con radioterapia; grupo 2, pacientes que no consiguieron una RC y siguieron tratamiento conservador con radioterapia; grupo 3, pacientes que no consiguieron una RC y se sometieron a una laringectomía total. Siete pacientes tratados con quimioterapia de inducción fallecieron antes de iniciar la segunda maniobra terapéutica como consecuencia de complicaciones secundarias al tratamiento con quimioterapia. Estos pacientes se mantuvieron en los cálculos generales de supervivencia y de preservación de órgano, en tanto que se retiraron de los análisis en función de la respuesta a la quimioterapia de inducción.Se evaluó la frecuencia de aparición de recidivas, local, regional y a distancia, la posibilidad de preservación de órgano y la supervivencia ajustada. Se consideró como fracaso en la preservación de órgano, en el grupo de pacientes que recibieron tratamiento conservador con radioterapia, la recidiva local del tumor, la práctica de una laringectomía total como consecuencia de condronecrosis o la necesidad de traqueostomía permanente o de nutrición enteral mediante sonda nasogástrica o gastrostomía.La comparación de variables cualitativas se efectuó con la prueba de la x<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a> o el test exacto de Fisher. La supervivencia se estimó de acuerdo con el método de Kaplan-Meier, y se utilizó el test de rangos logarítmicos para la comparación de las curvas de supervivencia. Se llevó a cabo un estudio multivariable con el modelo de regresión logística.ResultadosRespuesta a la quimioterapia de inducción y tratamiento subsiguienteDe los pacientes que iniciaron el tratamiento con quimioterapia de inducción, 7 (2,2 %) fallecieron como consecuencia de complicaciones relacionadas con la quimioterapia. De los 363 pacientes que completaron el tratamiento con quimioterapia de inducción, 154 (43 %) consiguieron una RC en la localización primaria del tumor; 135 (37 %), una RP, y 74 (20 %), una EE.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> muestra la relación entre el grado de respuesta local obtenido tras la administración de la quimioterapia de inducción y variables como el sexo, la edad en el momento del diagnóstico, el grado histológico, la extensión local (T), la extensión regional (N) y la localización del tumor. Los pacientes con tumores T3 y N0 contaron con una mayor frecuencia de RC tras el tratamiento con quimioterapia. Apareció una tendencia de un menor porcentaje de RC entre los pacientes más jóvenes (< 55 años). Las variables sexo, localización del tumor primario y grado de diferenciación histológica no tuvieron relación significativa con la respuesta a la quimioterapia de inducción.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a> muestra el tipo de tratamiento seguido por los pacientes incluidos en el estudio en función del grado de respuesta obtenido tras la administración de la quimioterapia de inducción. La totalidad de los 154 pacientes que consiguieron una RC siguieron un tratamiento conservador con radioterapia. De los 135 pacientes con una RP, a 71 (53 %) pacientes se practicó laringectomía total como segunda maniobra terapéutica, en tanto que 64 (47 %) pacientes siguieron un tratamiento conservador con radioterapia. Finalmente, de los 74 pacientes con EE, 64 (86 %) recibieron tratamiento quirúrgico y 10 (14 %), tratamiento conservador con radioterapia. El grupo 1, pacientes con RC y que siguieron un tratamiento conservador, estaba compuesto por 154 (42 %) pacientes. El grupo 2, pacientes que siguieron un tratamiento conservador a pesar de no haber conseguido una RC, estaba compuesto por 74 (21 %) pacientes. Finalmente, el grupo 3, pacientes sin una RC y tratados con laringectomía, lo integraban 135 (37 %) pacientes. En 7 de los 135 pacientes tratados con laringectomía total el estudio patológico de la pieza de resección no mostró restos tumorales viables tras el tratamiento inicial con quimioterapia de inducción (ypT0).<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>En 26 pacientes tratados con radioterapia sobre la localización primaria del tumor, se llevaron a cabo vaciamientos cervicales unilaterales o bilaterales. En 18 ocasiones los vaciamientos se efectuaron en el intervalo entre el tratamiento de inducción y la radioterapia, y en 8 ocasiones, una vez finalizada la secuencia de tratamiento conservador con quimioterapia y radioterapia.Control locorregionalConsiderando los 363 pacientes que completaron la secuencia de tratamiento, se produjo recidiva local del tumor en 79 (22 %) pacientes y recidiva regional en 53 (15 %). De estos pacientes, 28 presentaron recidiva conjunta, local y regional. En ausencia de recidiva local o regional de la enfermedad, un total de 15 (4 %) pacientes tuvieron metástasis a distancia como única manifestación del fallo del tratamiento.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a> muestra las frecuencias de control local, regional y a distancia en función del grupo de tratamiento. Hubo diferencias significativas en el control local de la enfermedad a favor del grupo de pacientes tratados con cirugía. Si se considera a los pacientes tratados de forma conservadora, el control local conseguido en el grupo de pacientes con RC tras la quimioterapia de inducción (73 %) fue superior al que se consiguió en los pacientes que no alcanzaron una RC y, a pesar de ello, siguieron con la radioterapia (62 %).<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>Para el grupo de pacientes tratados de forma conservadora, se apreció una tendencia hacia la consecución de un mejor control local en aquellos que recibieron quimioterapia y radioterapia concomitantes (n = 19; control local del 79 %) frente a aquellos que recibieron tratamiento con radioterapia (n = 209; control local del 69 %), si bien las diferencias no alcanzaron la significación estadística (p = 0,3). Al analizar el control local en función del tipo de respuesta obtenida tras la adminstración de la quimioterapia de inducción, se pudo observar que el tratamiento con quimiorradioterapia no ofreció ventajas a los pacientes que obtuvieron una RC (control local del 73 % para los pacientes tratados con radioterapia y del 75 % para los tratados con quimiorradioterapia), en tanto que pareció beneficiar a los pacientes que siguieron un tratamiento conservador a pesar de no haber conseguido una RC (control local del 59 % para los pacientes tratados con radioterapia frente al 82 % para los pacientes tratados con quimiorradioterapia).Supervivencia y preservación laríngeaDel total de 370 pacientes que iniciaron el tratamiento con quimioterapia de inducción, la supervivencia actuarial ajustada a los 5 años fue del 74 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 69–78 %). La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a> muestra las curvas de supervivencia actuarial ajustada en función del grupo de tratamiento para los 363 pacientes que completaron la secuencia terapéutica. La supervivencia actuarial ajustada a los 5 años para el grupo de pacientes tratados con radioterapia, después de conseguir RC con quimioterapia de inducción (grupo 1), fue del 77 % (IC del 95 %, 70–83 %); para los pacientes tratados con radioterapia que no consiguieron RC (grupo 2) fue del 64 % (IC del 95 %, 58–75 %), y para los pacientes tratados con cirugía (grupo 3), del 76 % (IC del 95 %, 69–84 %). Los pacientes que no consiguieron RC tras la quimioterapia de inducción y siguieron tratamiento con radioterapia contaron con una disminución significativa de la supervivencia (p = 0,009). Analizando de forma específica a los pacientes tratados con radioterapia y que no consiguieron RC (grupo 3), en función del grado de respuesta tras la administración de quimioterapia de inducción, no hay diferencias significativas en la supervivencia entre los pacientes con RP > 50 % (n = 64, supervivencia del 65 %) y los pacientes con EE (n = 10, supervivencia del 55 %) (p = 0,2).<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>En ausencia de recidiva de la enfermedad, 2 pacientes tratados con radioterapia sufrieron una condronecrosis que obligó a la realización de una laringectomía total. Tres pacientes adicionales tratados con radioterapia requirieron de una traqueostomía transitoria, pero que pudo ser retirada una vez mejoró el edema de las mucosas. Ningún paciente requirió nutrición enteral permanente mediante gastrostomía o sonda nasogástrica.Se consiguió la preservación de la laringe en 157 (42 %) pacientes. Si consideramos tan sólo a los pacientes que completaron la secuencia de tratamiento conservador con quimioterapia y radioterapia, la frecuencia de conservación de órgano fue del 69 % (157/228 pacientes), de un 72 % para los pacientes que consiguieron una RC tras la quimioterapia (grupo 1), y del 62 % para los pacientes que no consiguieron RC (grupo 2).La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a> muestra la frecuencia de preservación de la laringe en función de la localización del tumor primario, la extensión local (T) y regional (N) del tumor, y el grado de respuesta conseguido tras la administración de quimioterapia de inducción, considerando el conjunto de pacientes que completaron la secuencia terapéutica (n = 363) y sólo aquellos que siguieron un tratamiento conservador con radioterapia tras la quimioterapia de inducción (n = 228).<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia>Al considerar al conjunto de los pacientes, las variables que se relacionaron de forma significativa con la preservación de órgano fueron la extensión local del tumor (T) y el grado de respuesta conseguido tras el tratamiento con quimioterapia de inducción. Al considerar tan sólo a los pacientes tratados con intención conservadora, la única variable que se relacionó de forma significativa con la preservación fue la respuesta al tratamiento con quimioterapia de inducción.Para evaluar la interacción entre las variables que podrían influir en la preservación de órgano se llevó a cabo un análisis multivariable, en que se consideró como variable dependiente la preservación laríngea, y como variables independientes, la localización del tumor, la extensión local (T) y el grado de respuesta conseguido tras la administración de quimioterapia de inducción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>). La única variable que se relacionó de forma significativa con el fracaso en la preservación de la laringe fue el grado de respuesta conseguido tras la administración de quimioterapia de inducción. Al analizar al conjunto de pacientes, y considerando como categoría de referencia a los pacientes que habían conseguido una RC, se observa que el riesgo de fracaso en la preservación de la laringe para los pacientes que consiguieron una RP era 5,4 veces mayor (IC del 95 %, 3,2-10), y para aquellos con EE, 42,8 veces mayor (IC del 95 %, 14,7-125,2). Si se analiza tan sólo a los pacientes que siguieron un tratamiento conservador, el riesgo de fracaso para los pacientes con RP respecto a los pacientes con RC fue 2,6 veces mayor (IC del 95 %, 1,2-4,8), y para los pacientes con EE fue 5,9 veces mayor (IC del 95 %, 3–16,8).<elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia>DiscusiónEn un intento de evitar la cirugía, una de las estrategias en el tratamiento de los pacientes con carcinomas localmente avanzados de la laringe candidatos a laringectomía total consiste en la administración de quimioterapia de inducción, seguida de cirugía o tratamiento conservador con radioterapia en función del grado de respuesta conseguido.El uso de la quimioterapia de inducción se basa en el concepto de que el grado de reducción tumoral se correlaciona con la respuesta subsiguiente al tratamiento con radioterapia. Se asume que los pacientes que consiguen una reducción tumoral satisfactoria tras la administración de quimioterapia tienen tumores de mejor pronóstico y con mayor probabilidad de curación con un tratamiento conservador. Por el contrario, en caso de respuesta insuficiente a la quimioterapia de inducción, las posibilidades de respuesta con un tratamiento conservador disminuyen, y estos pacientes son candidatos a un tratamiento con cirugía.Siguiendo este esquema, los resultados de 2 ensayos clínicos en los que se comparó el tratamiento clásico con laringectomía total y radioterapia postoperatoria con un protocolo de preservación de órgano basado en el grado de respuesta conseguida tras la administración de quimioterapia de inducción en pacientes con carcinomas avanzados de laringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a> o hipofaringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>, concluyeron que la inclusión de los pacientes en la rama de preservación no produjo un deterioro en la supervivencia respecto a la obtenida con el tratamiento clásico; se consiguió una tasa de preservación de órgano para los pacientes con carcinomas de laringe e hipofaringe del 64 y el 35 %, respectivamente.En nuestro centro venimos utilizando un esquema de tratamiento similar al descrito desde 1985. En 1995 publicamos los primeros resultados obtenidos con este protocolo de preservación en un grupo de 46 pacientes con carcinoma de laringe en estadio III. De acuerdo con los resultados, la probabilidad actuarial de preservación de la función laríngea y la supervivencia a los 4 años fueron del 55 y el 77 %, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>.Con posterioridad, presentamos los resultados obtenidos en un grupo de 224 pacientes con carcinomas localmente avanzados de la laringe (T3-T4), que iniciaron tratamiento con quimioterapia de inducción en un protocolo de preservación de órgano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>. Este estudio presenta una actualización de los resultados; se amplía el grupo hasta un total de 370 pacientes con tumores localmente avanzados de la laringe (T3-T4) y en los que, de acuerdo con la valoración realizada por un comité oncológico, en caso de requerirse un tratamiento quirúrgico, éste habría consistido en una laringectomía total. Nuestro estudio incluye a pacientes tratados durante un periodo prolongado, e inevitablemente se han producido ciertos cambios, como mejora en la técnicas de imagen, modificaciones en el manejo de la enfermedad ganglionar, alteraciones en el fraccionamiento de la radioterapia o la introducción de la quimiorradioterapia como segunda maniobra terapéutica. De todas formas, dado que el esquema básico de tratamiento se ha mantenido constante durante todo el periodo, pensamos que es razonable un análisis conjunto de la totalidad de los pacientes.Un primer punto a considerar es el hecho de que la quimioterapia de inducción, además de causar toxicidad, especialmente mucositis y toxicidad hemática y renal, es un tratamiento no exento de mortalidad. De los pacientes que iniciaron el tratamiento con quimioterapia, 7 sufrieron complicaciones relacionadas con el tratamiento que produjeron su muerte. Creemos que éste es un dato a tener muy en cuenta en el momento de indicar este tipo de tratamiento. Una valoración adecuada del estado general de los pacientes y de las enfermedades concomitantes es imprescindible en el momento de incluirlos en un esquema con quimioterapia.Un total de 154 (42 %) pacientes consiguieron una respuesta local completa del tumor tras la administración de quimioterapia de inducción. La variable que se relacionó de forma más significativa con el grado de respuesta fue la extensión local del tumor, de manera que aquellos con menor volumen tumoral tenían mayor probabilidad de obtener una RC. La totalidad de los pacientes que consiguieron una respuesta local completa del tumor siguieron tratamiento conservador. En caso de no haberse conseguido una RC tras la administración de la quimioterapia de inducción, el protocolo indicaba la realización de un tratamiento quirúrgico. Sin embargo, en un porcentaje elevado de pacientes que no consiguieron RC, no se realizó cirugía como segunda maniobra terapéutica. El motivo fue, en la mayoría de las ocasiones, una negativa del paciente a una cirugía mutilante como la laringectomía total. Éste es uno de los inconvenientes reconocidos de iniciar el tratamiento con quimioterapia de inducción: la mejora sintomática del paciente, a pesar de no haberse conseguido la RC, lo hace más reacio a aceptar un tratamiento agresivo, lo que puede suponer que el tratamiento final administrado no sea el óptimo. Finalmente, un grupo de pacientes que no consiguieron la RC tras la administración de la quimioterapia fueron tratados con cirugía.De acuerdo con estas consideraciones, clasificamos a los pacientes en tres grupos. Dos grupos siguieron un tratamiento ortodoxo: pacientes con RC tratados de forma conservadora (grupo 1) y pacientes sin RC sometidos a laringectomía (grupo 3), y un grupo de pacientes tratados de forma heterodoxa, que no siguieron tratamiento con cirugía a pesar de no haber obtenido una RC (grupo 2).De nuestros resultados puede concluirse que hubo relación entre el grado de respuesta obtenido tras la administración de la quimioterapia de inducción y la posibilidad de obtener el control local de la enfermedad con el tratamiento conservador, y en consecuencia, la preservación del órgano. El control local con radioterapia para los pacientes del grupo 1 (RC con quimioterapia) fue del 73 %, en tanto que para los pacientes que no consiguieron una RC (grupo 2) fue del 62 %.El factor que influyó de forma más notable en la posibilidad de obtener la preservación de órgano fue el grado de respuesta obtenido tras la quimioterapia de inducción. De acuerdo con los resultados del estudio univariable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>), las variables que se relacionaron con la preservación de la laringe fueron la extensión local del tumor (T) y el grado de respuesta conseguido tras la quimioterapia. Sin embargo, el estudio multivariable mostró que la única variable que se relacionó de forma significativa con la posibilidad de preservación fue la respuesta a la quimioterapia, en tanto que la categoría T perdió su capacidad pronóstica. La interpretación que debemos hacer es que, si bien es menos probable que la quimioterapia de inducción consiga una RC en los tumores localmente más extensos, en caso de conseguirse, la posibilidad de control final con radioterapia es similar. Este resultado refuerza el concepto de que el grado de respuesta a la quimioterapia de inducción es un factor pronóstico importante de la posibilidad de preservación.De acuerdo con nuestros resultados, no aparecieron diferencias en la supervivencia para los pacientes que realizaron el tratamiento “ortodoxo” de acuerdo con el protocolo de preservación (grupos 1 y 3). Por el contrario, la supervivencia para los pacientes que siguieron un tratamiento conservador, a pesar de no haber conseguido una RC con la quimioterapia de inducción, fue significativamente inferior. De estos datos se puede inferir que es posible conseguir el control de la enfermedad con tratamiento conservador en los pacientes que no consiguieron una RC tras la quimioterapia, si bien a expensas de un deterioro significativo en la supervivencia. Este concepto debe quedar claro para los pacientes que optan por evitar la cirugía en ausencia de una respuesta adecuada tras la administración de quimioterapia de inducción.Recientemente Majem et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a> han publicado los resultados obtenidos con un protocolo de preservación de órgano basado en el grado de respuesta obtenido tras la administración de quimioterapia de inducción en 71 pacientes con carcinomas escamosos de la laringe T3N0-1 candidatos a laringectomía total. El esquema empleado por los autores fue similar al que utilizamos en nuestro centro, consistente en la administración de 3 ciclos de quimioterapia de inducción con cisplatino y 5-fluorouracilo, proponer una laringectomía total a los pacientes que no obtuvieron una RC tras el tratamiento de inducción y tratamiento conservador con radioterapia hiperfraccionada en caso de RC. Al igual que sucedió en nuestro caso, un grupo de pacientes que no consiguieron una RC no aceptaron el tratamiento quirúrgico, de manera que fueron tratados con radioterapia. Los resultados y las conclusiones a las que llegaron los autores fueron muy similares a los obtenidos en nuestro estudio. La tasa de control local para los pacientes con RC tratados con radioterapia fue del 88 %, y para los pacientes tratados con laringectomía total, del 86 %; superior al 53 % conseguido con los pacientes tratados con radioterapia a pesar de no obtener una RC. Estas cifras de control local tuvieron su reflejo en la supervivencia libre de enfermedad a los 5 años, que fue del 84 y el 83 % para los pacientes con RC tratados con radioterapia y para los tratados con cirugía, respectivamente; que disminuye al 48 % para el grupo de pacientes irradiados a pesar de no haber obtenido una RC con el tratamiento de inducción.Uno de los problemas en la serie estudiada por Majem et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a> fue la elevada proporción de pacientes irradiados que sufrieron complicaciones locales que condicionaron la pérdida de la función laríngea en ausencia de recidiva tumoral. De acuerdo con sus resultados, un 27 % (10/37) de los pacientes tratados con radioterapia y que no sufrieron recidiva local del tumor tuvieron problemas graves de toxicidad crónica, con un caso de condronecrosis, 2 con disfunción deglutoria severa y 7 pacientes que requirieron una traqueostomía permanente. Pensamos que esta elevada toxicidad pueda deberse a la dosis de radioterapia administrada. De acuerdo con los autores, la dosis total sobre la localización primaria del tumor alcanzó 76,8-79,2Gy. En nuestro centro, la dosis total máxima no superó los 74,5Gy, lo que justificaría la menor proporción de pacientes con pérdida de la función laríngea en relación con el tratamiento. El tratamiento con radioterapia debe estar enfocado a encontrar la dosis suficiente que permita un control adecuado de la enfermedad, pero sin alcanzar el umbral de toxicidad crónica que invalidaría la consecución del objetivo de preservar la función laríngea.Urba et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a> llevaron a cabo un estudio en pacientes con carcinomas de laringe en estadio IIII-IV, en los que la segunda maniobra terapéutica se decidía en función de la respuesta obtenida tras la administración de un único ciclo de quimioterapia de inducción. De acuerdo con el protocolo diseñado por estos autores, los pacientes que consiguieron una respuesta de más del 50 % tras un ciclo de cisplatino y 5-fluorouracilo fueron considerados candidatos a tratamiento conservador con quimiorradioterapia, y en caso de respuesta inferior al 50 %, a tratamiento quirúrgico con laringectomía. De los 97 pacientes incluidos en el protocolo, 73 (75 %) consiguieron una respuesta superior al 50 % con el tratamiento de inducción y siguieron tratamiento con quimiorradioterapia. En este grupo de pacientes, se llevaron a cabo 10 laringectomías totales, 9 como consecuencia de persistencia o recidiva tumoral y 1 por condronecrosis. Considerando la totalidad de los pacientes incluidos en el estudio, la supervivencia libre de laringectomía total a los 3 años fue del 61 %, sin diferencias en la supervivencia entre los pacientes tratados directamente con cirugía después del ciclo de quimioterapia y los pacientes incluidos en la rama de tratamiento conservador con quimiorradioterapia. La conclusión principal que se deduce de este estudio es que la velocidad con la que se produce la respuesta tumoral es un marcador de preservación. En el caso que se validasen los resultados obtenidos por estos autores, sería posible modificar el esquema de tratamiento habitual, que consiste en la administración de varios ciclos de quimioterapia de inducción, y permitiría reducir la toxicidad y el tiempo total de tratamiento.El objetivo de la quimioterapia de inducción es identificar a los pacientes candidatos a un tratamiento conservador no quirúrgico. En el caso de disponer de algún método preterapéutico que contase con esta capacidad de discriminación, no sería necesario iniciar el tratamiento con quimioterapia. Durante los últimos años se han llevado a cabo diferentes estudios que tienen como finalidad explorar la capacidad de marcadores biológicos en predecir la posibilidad de preservación de órgano en tumores avanzados de la laringe, si bien hasta el momento ninguno de estos métodos cuenta con valores de sensibilidad y especificidad adecuados que permitan su traslación a la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065">13,14</a>. A este respecto, nuestro grupo ha desarrollado un estudio en el que se evaluaba la relación entre la actividad de los mecanismos de reparación del daño al material genético y la respuesta al tratamiento con quimioterapia de inducción en tumores avanzados de cabeza y cuello. Pudimos observar que la expresión del gen Ku70 y la actividad de su proteína correspondiente, que participan en los mecanismos de reconocimiento y reparación del daño al material genético, se correlacionaban de forma significativa con el grado de respuesta a la quimioterapia, y que también actúa como un factor pronóstico de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>.Además de la posibilidad de preservación y la supervivencia, otro aspecto a considerar cuando hay diferentes alternativas de tratamiento es el coste económico. De los resultados de un estudio de costes derivados de diferentes tipos de tratamiento para los carcinomas avanzados de la laringe realizado en nuestro centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>, dedujimos que los gastos sanitarios directos de un tratamiento con intención de preservación de órgano basado en la respuesta a la quimioterapia de inducción eran aproximadamente un 10 % más que los correspondientes al tratamiento con laringectomía total y radioterapia postoperatoria. Nuestros resultados coinciden con los publicados por Davis et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a> que, a partir de un modelo de análisis de decisión, efectuaron un estudio de los costes directos del tratamiento en pacientes con tumores avanzados de la laringe, y concluyeron que los protocolos de preservación con quimioterapia de inducción suponían un 10 % de incremento en el gasto respecto a la laringectomía total con radioterapia postoperatoria. Estos estudios no tienen en consideración los costes indirectos ni la calidad de vida correspondiente a los diferentes tipos de tratamiento. No contamos con datos objetivos, pero podemos suponer que en caso de preservación de la laringe es más probable que los pacientes cuenten con la capacidad de reintegrarse a una vida laboral activa, con el ahorro que esto supone en subsidios y gastos indirectos. Por otra parte, diferentes estudios han mostrado mejores puntuaciones en las escalas de calidad de vida para los pacientes que pueden conservar la laringe respecto a los pacientes laringectomizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090">18,19</a>. Estas razones, junto con el hecho de que la preservación comporta sólo un incremento moderado en el coste respecto al tratamiento clásico con cirugía y radioterapia, cifrado aproximadamente en un 10 %, nos hacen considerar que el económico no es un argumento válido para cuestionar la implementación de protocolos de preservación.La alternativa actual en el tratamiento con intención conservadora de los carcinomas avanzados de la laringe tributarios de una laringectomía total es la quimiorradioterapia. Forastiere et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a> presentaron en 2003 los resultados de un ensayo clínico realizado en 547 pacientes con carcinomas de laringe tributarios de laringectomía. Los pacientes fueron aleatorizados a una de las tres ramas de ensayo: radioterapia directa, quimiorradioterapia directa o quimioterapia de inducción seguida de radioterapia en caso de conseguir RC o RP, y de laringectomía en caso de EE. Con una media de seguimiento de 3,8 años, el porcentaje de preservación laríngea, es decir, sin haber realizado laringectomía total, fue significativamente favorable para el grupo de quimiorradioterapia (84 %), respecto a los pacientes tratados con quimioterapia de inducción (72 %) o radioterapia exclusiva (67 %). No se apreciaron diferencias significativas en la supervivencia entre las 3 ramas de tratamiento. A partir de estos resultados, los autores concluyeron que el tratamiento con quimiorradioterapia era mejor que el tratamiento con radioterapia exclusiva o con protocolos de preservación basados en quimioterapia de inducción.Un análisis detallado de los resultados nos hace considerar que las conclusiones alcanzadas por los autores deberían ser matizadas. Por una parte, hubo más toxicidad aguda y crónica en la rama de quimiorradioterapia, con un mayor porcentaje de muertes en relación con el tratamiento (5 %), respecto a las otras dos ramas (3 %), y con más de un 25 % de los pacientes con problemas de deglución moderados o severos al año de completado el tratamiento, frente a un 9 % en el grupo de quimioterapia de inducción y un 18 % en el de radioterapia exclusiva. Por otra parte, el protocolo establecido para los pacientes que iniciaron el tratamiento con quimioterapia de inducción no fue seguido de forma estricta. Entre los 24 pacientes que no consiguieron una respuesta suficiente tras la administración de la quimioterapia de inducción y que, en consecuencia, deberían haberse sometido a laringectomía, sólo 7 fueron tratados con cirugía, en tanto que el resto siguió un tratamiento conservador. Es posible que este último grupo de pacientes no recibiesen el tratamiento óptimo, lo que podría penalizar los resultados finales de supervivencia correspondientes a la rama de la quimioterapia de inducción. Por último, si en lugar de la preservación laríngea, entendida como no haber realizado una laringectomía, se atendía a la supervivencia libre de laringectomía, en la que se evaluaba que el paciente se encontrara vivo y libre de laringectomía total, se perdía la ventaja de la quimiorradioterapia frente a la quimioterapia de inducción. La supervivencia estimada libre de laringectomía total a los 5 años para el grupo de quimiorradioterapia fue del 45 %, del 43 % para el grupo de quimioterapia de inducción, y del 38 % para el grupo de radioterapia.Nosotros consideramos que el objetivo final en el caso de la preservación de la laringe no debe ser tan sólo evitar la laringectomía, sino conseguir la supervivencia del paciente con una laringe funcionante. Los resultados del ensayo presentado por Forastiere et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a> demuestran que la quimiorradioterapia cuenta con una mayor efectividad en el control local de la enfermedad, si bien este beneficio se pierde cuando se analiza conjuntamente con la supervivencia. No puede descartarse que la toxicidad aguda y crónica que conlleva el tratamiento con quimiorradioterapia empeore la supervivencia en este grupo de pacientes, con lo que los resultados finales son equivalentes a los conseguidos con el protocolo de quimioterapia de inducción.Por todas estas consideraciones, no compartimos el concepto de que el tratamiento de elección para todos los pacientes con un tumor avanzado de la laringe con posibilidades de cirugía sea la quimiorradioterapia.Como cirujanos de cabeza y cuello, debemos tener en cuenta, además, la morbilidad que conllevan las cirugías de rescate en pacientes previamente tratados con radioterapia o quimiorradioterapia. Nuestra experiencia nos indica que la práctica de laringectomías totales tras radioterapia previa incrementa la frecuencia de aparición de complicaciones quirúrgicas y, sobre todo, en caso de aparecer tales complicaciones, aumenta de forma muy notable la gravedad de éstas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>. Disponer de un método que nos ayude a seleccionar a los pacientes candidatos a preservación minimizaría a priori el número de pacientes sometidos a cirugías de rescate. Los pacientes con menor probabilidad de control con el tratamiento conservador pueden ser identificados y tratados quirúrgicamente, sin tener que actuar en estos casos sobre un terreno irradiado.Un pequeño porcentaje de pacientes de nuestra serie recibieron tratamiento con quimiorradioterapia tras la quimioterapia de inducción. Si bien no hubo diferencias significativas en el control de la enfermedad respecto a los pacientes tratados de forma exclusiva con radioterapia, aparecieron indicios que indicarían que el tratamiento con quimiorradioterapia podría beneficiar a los pacientes tratados de forma conservadora a pesar de no haber conseguido una RC tras la administración de la quimioterapia de inducción.La finalidad de la quimioterapia de inducción es obtener una reducción tumoral que permita considerar al paciente candidato a un tratamiento conservador. Diferentes ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110">22,23</a> han demostrado que la adición de un taxano a la pauta de inducción habitual de platino y 5-fluorouracilo en pacientes con carcinomas de cabeza y cuello en estadios avanzados consigue mejorar las respuestas. La introducción de un tercer fármaco como los taxanos podría ser un elemento a considerar en los protocolos de tratamiento con quimioterapia de inducción, con la finalidad de mejorar las posibilidades de preservación.Para los pacientes que obtienen una reducción tumoral satisfactoria tras la administración de la quimioterapia de inducción, el tratamiento conservador de elección sería aquel que cuente con las máximas posibilidades de control de la enfermedad. La potenciación del tratamiento conservador con cambios en el fraccionamiento de la radioterapia o el uso de quimiorradioterapia como segunda maniobra son estrategias que buscan aplicar la máxima efectividad locorregional. En el tratamiento con quimiorradioterapia, una alternativa al uso del cisplatino es la utilización de fármacos con dianas moleculares específicas, como los anticuerpos monoclonales frente al EGFR. Un ensayo clínico presentado recientemente ha demostrado la mayor actividad de un tratamiento combinado con radioterapia y cetuximab frente a la radioterapia exclusiva en pacientes con carcinomas escamosos de cabeza y cuello en estadios avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>. Queda por determinar si la combinación de radioterapia-cetuximab cuenta con un grado de efectividad y toxicidad que suponga una mejora respecto a los resultados obtenidos con la pauta clásica de quimiorradioterapia, incluidos cisplatino o carboplatino.Nos parece especialmente atractivo el concepto de llevar a cabo la selección de los pacientes candidatos a tratamiento conservador con quimioterapia de inducción que añada un taxano a la pauta clásica de cisplatino y 5-fluorouracilo, intentando maximizar el grado de respuestas, y ofrecer un tratamiento conservador optimizado a los pacientes que consigan una respuesta satisfactoria, consistente en la administración de quimiorradioterapia con platino o quimiorradioterapia con cetuximab. Pensamos que este planteamiento híbrido cuenta con la ventaja de seleccionar a los pacientes con mayor probabilidad de responder a un tratamiento conservador, y administrar a este grupo de pacientes el tratamiento que cuenta con mayor posibilidad de controlar la enfermedad.La tendencia actual en nuestro centro en el tratamiento de los pacientes con carcinomas avanzados de la laringe consiste en iniciar quimioterapia de inducción, seguido de quimiorradioterapia para los pacientes considerados candidatos a tratamiento conservador.ConclusionesLa aplicación de un protocolo de preservación de órgano, que incluye quimioterapia de inducción, en pacientes con carcinomas localmente avanzados de la laringe tributarios de laringectomía total consiguió una supervivencia actuarial ajustada del 73 %, con una tasa de preservación laríngea del 42 %.La respuesta a la quimioterapia de inducción fue el factor pronóstico más importante de cara a la consecución de la preservación laríngea.En caso de conseguir una RC tras la administración de la quimioterapia de inducción, el tratamiento conservador con radioterapia no modificó las posibilidades de supervivencia respecto al tratamiento con laringectomía total. Por el contrario, la realización de un tratamiento conservador con radioterapia en los pacientes que no consiguieron una RC tras la administración de la quimioterapia condujo a una disminución significativa de la supervivencia.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses." 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El objetivo del presente estudio es analizar los resultados en una serie amplia de pacientes tratados de acuerdo con este esquema. MétodosEstudio retrospectivo de los resultados obtenidos en 370 pacientes con carcinomas de laringe T3-T4, considerados candidatos a laringectomía, que iniciaron tratamiento con quimioterapia. ResultadosSiete de los pacientes fallecieron como consecuencia de la quimioterapia. De los 363 pacientes que completaron el tratamiento, 154 (43 %) con respuesta completa y 74 (20 %) sin respuesta completa fueron tratados con radioterapia, y 135 (37 %) sin respuesta completa se sometieron a laringectomía. La supervivencia actuarial a los 5 años para el total de los pacientes fue del 73 %. La supervivencia para los pacientes con respuesta completa tratados con radioterapia y para los tratados con cirugía fue del 77 y el 76 %, respectivamente, mayor que la de los pacientes con radioterapia que no consiguieron una respuesta completa (64 %) (p=0,01). Se consiguió la preservación de la laringe en un 42 % de los pacientes: el 72 % de los que consiguieron una respuesta completa con quimioterapia y el 62 % de los tratados con radioterapia sin respuesta completa. ConclusionesLa aplicación de un protocolo de preservación de órgano que incluía quimioterapia de inducción en pacientes con carcinomas de la laringe candidatos a laringectomía total consiguió una supervivencia del 73 %, con una tasa de preservación laríngea del 42 %. El factor pronóstico más importante para la preservación fue la respuesta a la quimioterapia." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Introduction and objectivesAdvanced laryngeal carcinoma patients, candidates for total laryngectomy, nowadays have different treatment options. One of them is induction chemotherapy, which allows modulation of the second manoeuvre according to the degree of response achieved. This study presents the results of a large series of patients treated according to this protocol. MethodsRetrospective study of 370 patients with T3-T4 carcinomas of the larynx considered as candidates for total laryngectomy. All patients were treated with the protocol mentioned above. ResultsSeven patients died as a consequence of the treatment with chemotherapy. Among 363 patients finishing chemotherapy, 154 (43 %) achieved complete response and proceeded with radiotherapy. Total laryngectomy was performed in 135 (37 %) non-responders and 74 (20 %) patients were treated with radiotherapy in spite of an incomplete response to chemotherapy. Overall actuarial survival was 73 % at five years. Survival for patients with complete response and treated with radiotherapy was 77 % and for non-responders subjected to total laryngectomy it was 76 %. Non-responders treated with radiotherapy had a 5-year survival rate of 64 %, significantly different to both other groups (p=0.01). Larynx preservation was achieved in 42 % of the patients, rising to 72 % for complete responders to chemotherapy and to 62 % in non-responders receiving radiotherapy. ConclusionsOur larynx preservation protocol including induction chemotherapy for patients with advanced carcinomas who are candidates for total laryngectomy achieved a total survival rate of 73 % with a 42 % larynx preservation rate. The response to the induction chemotherapy was the factor contributing most to larynx preservation." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 817 "Ancho" => 1003 "Tamanyo" => 70590 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Supervivencia actuarial ajustada en relación con el grupo de tratamiento para los 363 pacientes que completaron la secuencia terapéutica. 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">148 (42 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">132 (38 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 (20 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (50 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (25 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (25 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 55 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 (34 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 (38 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 (28 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55-65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (48 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 (37 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (15 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 (45 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 (37 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (18 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histología</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (23 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (50 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (27 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderadamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">130 (45 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">106 (36 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 (19 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (38 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (34 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (28 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supraglotis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 (43 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84 (39 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 (18 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glotis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (42 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 (35 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 (23 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">140 (48 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99 (34 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 (18 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (19 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 (50 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (31 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91 (46 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 (30 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 (24 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63 (38 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 (46 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (16 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179113.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grado de respuesta alcanzado tras la administración de quimioterapia de inducción en función de las características de los pacientes incluidos en el estudio" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EE: enfermedad estable; LT: laringectomía total;QT-RT: quimiorradioterapia; RC: respuesta completa;RP: respuesta parcial > 50 %; RT: radioterapia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LT + RT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">146 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">QT-RT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">154 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">135 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179112.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipos de tratamiento realizados en función del grado de respuesta a la quimioterapia de inducción" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "LT: laringectomía total; RC: respuesta completa tras la quimioterapia de inducción; RT: radioterapia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo 1, RC + RT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo 2, sin RC + RT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo 3, sin RC + LT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control local (T) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">113/154 (73 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46/74 (62 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">125/135 (93 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control regional (N) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">132/154 (86 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57/74 (77 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">121/135 (90 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control a d istancia (M) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">151/154 (98 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73/74 (99 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">124/135 (92 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179114.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Control local, regional y a distancia en función del grupo de tratamiento" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EE: enfermedad estable; N: extensión regional; RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial > 50 %; RT: radioterapia; T: extensión local." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todos los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sólo RT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supraglotis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glotis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179111.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Frecuencia de preservación laríngea de acuerdo con la localización primaria del tumor, extensión local, extensión regional y grado de respuesta tras la quimioterapia de inducción para el total de pacientes que completaron la secuencia terapéutica (n = 363) y para los que siguieron tratamiento conservador con radioterapia (n = 228)" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "t0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EE: enfermedad estable; IC: intervalo de confianza;RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial > 50 %;RR: riesgo relativo; RT: radioterapia; T: extensión local.La variable dependiente fue la preservación de la laringe, y las variables independientes, la localización primaria del tumor, la extensión local y el grado de respuesta tras la quimioterapia de inducción." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Todos los pacientes</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sólo RT</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RR (IC del 95 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RR (IC del 95 %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supraglotis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glotis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 (0,5-1,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,7 (0,4-1,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 (0,8-2,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,4-2,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,4 (3,2-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,6 (1,2-4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42,8 (14,7-125,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,9 (3-16,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" 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ORIGINAL

Resultados de un protocolo de preservación de órgano en pacientes con tumores localmente avanzados de la laringe

Results of an organ conservation protocol in patients with locally advanced laryngeal tumours

Xavier León

Autor para correspondencia

xleon@santpau.cat

Autor para correspondencia.

, Montserrat López, Jacinto García, Miquel Quer

Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Sant Pau, Barcelona, España

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y reservar la cirug&#237;a para los pacientes que no consigan la curaci&#243;n del tumor tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; El principal inconveniente est&#225; en el limitado porcentaje de pacientes que consiguen el control de la enfermedad&#44; con unos resultados de supervivencia y de preservaci&#243;n de &#243;rgano inferiores a los obtenidos con otros protocolos de tratamiento&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una segunda estrategia se basa en la capacidad de la quimioterapia de inducci&#243;n en discriminar a los pacientes candidatos a un tratamiento de preservaci&#243;n&#46; El planteamiento general consiste en administrar quimioterapia y valorar el grado de respuesta conseguido&#46; En caso de conseguir una reducci&#243;n tumoral satisfactoria&#44; se asume que el tumor que ha sido biol&#243;gicamente sensible a la quimioterapia lo ser&#225; tambi&#233;n a la radioterapia y&#44; en consecuencia&#44; se plantea un tratamiento con radioterapia o quimiorradioterapia&#46; En caso de no conseguir una reducci&#243;n tumoral satisfactoria&#44; se considera que el paciente no es candidato a tratamiento conservador&#44; y se plantea la cirug&#237;a&#46; Ensayos cl&#237;nicos realizados en pacientes con carcinomas de laringe o hipofaringe candidatos a laringectom&#237;a total han demostrado la capacidad de esta estrategia terap&#233;utica en conseguir la curaci&#243;n de la enfermedad con preservaci&#243;n de la laringe y sin un deterioro de la supervivencia respecto al tratamiento convencional con laringectom&#237;a total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el tercer tipo de tratamiento empleado es la quimiorradioterapia concomitante&#46; El fundamento te&#243;rico se basa en el efecto potenciador con que cuenta la quimioterapia administrada de forma simult&#225;nea a la radioterapia&#46; Hay una gran cantidad de estudios que han demostrado que la administraci&#243;n simult&#225;nea de quimioterapia y radioterapia mejora de forma significativa la actividad antitumoral respecto a la conseguida con la administraci&#243;n exclusiva de radioterapia en pacientes con carcinomas avanzados de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro el tratamiento habitual para los pacientes con carcinomas localmente avanzados de la laringe candidatos a una laringectom&#237;a total&#44; y en los que no hay una contraindicaci&#243;n para el uso de quimioterapia&#44; consiste en iniciar la secuencia terap&#233;utica con quimioterapia de inducci&#243;n dentro de un esquema de preservaci&#243;n de &#243;rgano&#46; El objetivo del presente estudio es llevar a cabo una actualizaci&#243;n de los resultados conseguidos con este tipo de estrategia&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Material y m&#233;todo</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio se realiz&#243; de forma retrospectiva a partir de una base de datos que recoge&#44; de forma prospectiva&#44; informaci&#243;n de los pacientes con tumores malignos de cabeza y cuello diagnosticados y tratados en nuestro centro desde el a&#241;o 1985<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Para la realizaci&#243;n del presente estudio se analizaron los resultados de un grupo de 370 pacientes con carcinoma escamoso de laringe localmente avanzado &#40;T3-T4&#41;&#44; diagnosticados en 1985&#8211;2005&#44; que iniciaron tratamiento con quimioterapia de inducci&#243;n&#44; y que contaron con un seguimiento m&#237;nimo de 2 a&#241;os desde la finalizaci&#243;n del tratamiento&#46; Todos los pacientes fueron evaluados en el momento del diagn&#243;stico por un comit&#233; oncol&#243;gico que inclu&#237;a un otorrinolaring&#243;logo&#44; un onc&#243;logo m&#233;dico y un onc&#243;logo radioterapeuta&#46; En todos los pacientes&#44; se llev&#243; a cabo una exploraci&#243;n endosc&#243;pica de la laringe gravada en soporte v&#237;deo&#44; y una exploraci&#243;n radiol&#243;gica mediante tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; y resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de las ocasiones el tratamiento de quimioterapia de inducci&#243;n consisti&#243; en la administraci&#243;n de 3 ciclos de cisplatino 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> seguidos por una infusi&#243;n continua en 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de 5-fluorouracilo 5&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; administrados cada 3 semanas&#46; En los pacientes con antecedentes de cardiopat&#237;a&#44; insuficiencia renal o neuropat&#237;a&#44; el tratamiento con cisplatino se sustituy&#243; por carboplatino&#46; Tras completar el tercer ciclo de quimioterapia&#44; el comit&#233; oncol&#243;gico llev&#243; a cabo una evaluaci&#243;n del grado de respuesta conseguido&#46; Se defini&#243; como respuesta completa &#40;RC&#41; tras la quimioterapia la desaparici&#243;n de toda evidencia endosc&#243;pica y radiol&#243;gica de tumor&#59; como respuesta parcial &#40;RP&#41;&#44; la reducci&#243;n en m&#225;s de un 50 &#37; del volumen tumoral&#44; y como estabilizaci&#243;n-progresi&#243;n de la enfermedad &#40;EE&#44; enfermedad estable&#41;&#44; una reducci&#243;n menor del 50 &#37; y cualquier progresi&#243;n&#46; En los pacientes con adenopat&#237;as metast&#225;sicas &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#41;&#44; se llev&#243; a cabo una evaluaci&#243;n independiente de la localizaci&#243;n primaria del tumor y de las &#225;reas ganglionares&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de conseguir una respuesta local completa&#44; se consider&#243; al paciente candidato a un tratamiento conservador con radioterapia radical&#46; El tratamiento con radioterapia consisti&#243; en la administraci&#243;n de 70&#8211;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy sobre la localizaci&#243;n primaria del tumor en r&#233;gimen de fraccionamiento normal o hiperfraccionamiento&#46; A partir del a&#241;o 2000&#44; el tratamiento conservador incluy&#243;&#44; ocasionalmente&#44; el uso de quimiorradioterapia &#40;19 pacientes&#41;&#46; Para estos pacientes&#44; al tratamiento con radioterapia se a&#241;adieron 2&#8211;3 ciclos de cisplatino administrados cada 3 semanas a dosis de 80&#8211;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; en funci&#243;n de la toxicidad acumulada&#46; La radioterapia se administr&#243; mediante dos campos laterales y uno anterior&#44; en r&#233;gimen continuo 5 d&#237;as a la semana&#44; utilizando como fuente de energ&#237;a una bomba de cobalto&#46; Se llev&#243; a cabo una evaluaci&#243;n endosc&#243;pica y radiol&#243;gica de la respuesta conseguida entre 1 y 2 meses de finalizado el tratamiento con radioterapia&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes en que el grado de respuesta tras la administraci&#243;n de quimioterapia de inducci&#243;n fue inferior al de RC&#44; se indic&#243; tratamiento quir&#250;rgico&#44; consistente en una laringectom&#237;a total&#46; La cirug&#237;a se adecu&#243; a la extensi&#243;n inicial del tumor&#44; sin tomar en consideraci&#243;n la respuesta subsiguiente al uso de la quimioterapia&#46; Los pacientes tratados con cirug&#237;a recibieron habitualmente un tratamiento complementario con radioterapia postoperatoria&#44; con dosis dependiente de los resultados anatomopatol&#243;gicos de la pieza de resecci&#243;n &#40;m&#225;rgenes de resecci&#243;n&#44; n&#250;mero de ganglios positivos y ganglios con rotura capsular&#41;&#46; A un grupo de pacientes que no tuvo una respuesta local completa del tumor&#44; se consider&#243; que no eran candidatos a tratamiento quir&#250;rgico o rechazaron la laringectom&#237;a total propuesta&#46; Estos pacientes siguieron un tratamiento con radioterapia o quimiorradioterapia con un protocolo similar al de los pacientes con RC&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes tratados con laringectom&#237;a total se sometieron a vaciamientos cervicales electivos o terap&#233;uticos de acuerdo con la extensi&#243;n inicial del tumor&#46; Los pacientes con N0 tratados con radioterapia radical recibieron un tratamiento electivo &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41; sobre las &#225;reas ganglionares&#46; El manejo de las &#225;reas ganglionares para los pacientes con N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; tratados con radioterapia se fue modificando durante el periodo de tratamiento&#46; Durante los primeros a&#241;os de la serie&#44; los pacientes con N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; que no obtuvieron una respuesta completa en la zona ganglionar con quimioterapia de inducci&#243;n fueron tratados con vaciamiento en el intervalo entre la quimioterapia de inducci&#243;n y el inicio de la radioterapia&#46; A partir de 1997&#44; se modific&#243; el protocolo terap&#233;utico&#46; Los pacientes con N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; recibieron radioterapia o quimiorradioterapia sobre la localizaci&#243;n primaria del tumor y las &#225;reas ganglionares&#44; y se evalu&#243; la respuesta ganglionar una vez finalizada la radioterapia&#46; Los pacientes con N1 en los que el tratamiento conservador consigui&#243; una remisi&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica de la adenopat&#237;a no fueron considerados candidatos a cirug&#237;a ganglionar&#46; Se propuso la realizaci&#243;n de un vaciamiento cervical a los pacientes con N1&#44; con persistencia cl&#237;nica o radiol&#243;gica de la adenopat&#237;a metast&#225;sica&#44; una vez finalizado el tratamiento conservador con radioterapia&#44; y a la mayor&#237;a de los pacientes con N2-3&#44; independientemente del grado de respuesta conseguido&#44; de acuerdo con el protocolo establecido a partir de un estudio en el que se analizaba el manejo de las &#225;reas ganglionares en pacientes incluidos en protocolos de preservaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El r&#233;gimen de seguimiento incluy&#243; visitas bimensuales durante el primer a&#241;o de seguimiento&#44; cada 3 meses durante el segundo a&#241;o&#44; cada 4 meses entre el tercero y el quinto a&#241;o&#44; y cada 6 meses a partir de entonces&#46; Se llev&#243; a cabo&#44; de forma sistem&#225;tica&#44; una radiograf&#237;a de t&#243;rax anual&#59; las dem&#225;s exploraciones se solicitaron en funci&#243;n de la evoluci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes&#46; Se control&#243; a los pacientes de forma rotatoria en los diferentes departamentos implicados en el tratamiento&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n del tipo de respuesta conseguido tras la quimioterapia de inducci&#243;n y el tratamiento subsiguiente&#44; la cohorte de pacientes se dividi&#243; en tres grupos&#58; grupo 1&#44; pacientes que consiguieron una RC y siguieron tratamiento conservador con radioterapia&#59; grupo 2&#44; pacientes que no consiguieron una RC y siguieron tratamiento conservador con radioterapia&#59; grupo 3&#44; pacientes que no consiguieron una RC y se sometieron a una laringectom&#237;a total&#46; Siete pacientes tratados con quimioterapia de inducci&#243;n fallecieron antes de iniciar la segunda maniobra terap&#233;utica como consecuencia de complicaciones secundarias al tratamiento con quimioterapia&#46; Estos pacientes se mantuvieron en los c&#225;lculos generales de supervivencia y de preservaci&#243;n de &#243;rgano&#44; en tanto que se retiraron de los an&#225;lisis en funci&#243;n de la respuesta a la quimioterapia de inducci&#243;n&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evalu&#243; la frecuencia de aparici&#243;n de recidivas&#44; local&#44; regional y a distancia&#44; la posibilidad de preservaci&#243;n de &#243;rgano y la supervivencia ajustada&#46; Se consider&#243; como fracaso en la preservaci&#243;n de &#243;rgano&#44; en el grupo de pacientes que recibieron tratamiento conservador con radioterapia&#44; la recidiva local del tumor&#44; la pr&#225;ctica de una laringectom&#237;a total como consecuencia de condronecrosis o la necesidad de traqueostom&#237;a permanente o de nutrici&#243;n enteral mediante sonda nasog&#225;strica o gastrostom&#237;a&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparaci&#243;n de variables cualitativas se efectu&#243; con la prueba de la <span class="elsevierStyleItalic">x</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o el test exacto de Fisher&#46; La supervivencia se estim&#243; de acuerdo con el m&#233;todo de Kaplan-Meier&#44; y se utiliz&#243; el test de rangos logar&#237;tmicos para la comparaci&#243;n de las curvas de supervivencia&#46; Se llev&#243; a cabo un estudio multivariable con el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Resultados</span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Respuesta a la quimioterapia de inducci&#243;n y tratamiento subsiguiente</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pacientes que iniciaron el tratamiento con quimioterapia de inducci&#243;n&#44; 7 &#40;2&#44;2 &#37;&#41; fallecieron como consecuencia de complicaciones relacionadas con la quimioterapia&#46; De los 363 pacientes que completaron el tratamiento con quimioterapia de inducci&#243;n&#44; 154 &#40;43 &#37;&#41; consiguieron una RC en la localizaci&#243;n primaria del tumor&#59; 135 &#40;37 &#37;&#41;&#44; una RP&#44; y 74 &#40;20 &#37;&#41;&#44; una EE&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> muestra la relaci&#243;n entre el grado de respuesta local obtenido tras la administraci&#243;n de la quimioterapia de inducci&#243;n y variables como el sexo&#44; la edad en el momento del diagn&#243;stico&#44; el grado histol&#243;gico&#44; la extensi&#243;n local &#40;T&#41;&#44; la extensi&#243;n regional &#40;N&#41; y la localizaci&#243;n del tumor&#46; Los pacientes con tumores T3 y N0 contaron con una mayor frecuencia de RC tras el tratamiento con quimioterapia&#46; Apareci&#243; una tendencia de un menor porcentaje de RC entre los pacientes m&#225;s j&#243;venes &#40;&#60; 55 a&#241;os&#41;&#46; Las variables sexo&#44; localizaci&#243;n del tumor primario y grado de diferenciaci&#243;n histol&#243;gica no tuvieron relaci&#243;n significativa con la respuesta a la quimioterapia de inducci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a> muestra el tipo de tratamiento seguido por los pacientes incluidos en el estudio en funci&#243;n del grado de respuesta obtenido tras la administraci&#243;n de la quimioterapia de inducci&#243;n&#46; La totalidad de los 154 pacientes que consiguieron una RC siguieron un tratamiento conservador con radioterapia&#46; De los 135 pacientes con una RP&#44; a 71 &#40;53 &#37;&#41; pacientes se practic&#243; laringectom&#237;a total como segunda maniobra terap&#233;utica&#44; en tanto que 64 &#40;47 &#37;&#41; pacientes siguieron un tratamiento conservador con radioterapia&#46; Finalmente&#44; de los 74 pacientes con EE&#44; 64 &#40;86 &#37;&#41; recibieron tratamiento quir&#250;rgico y 10 &#40;14 &#37;&#41;&#44; tratamiento conservador con radioterapia&#46; El grupo 1&#44; pacientes con RC y que siguieron un tratamiento conservador&#44; estaba compuesto por 154 &#40;42 &#37;&#41; pacientes&#46; El grupo 2&#44; pacientes que siguieron un tratamiento conservador a pesar de no haber conseguido una RC&#44; estaba compuesto por 74 &#40;21 &#37;&#41; pacientes&#46; Finalmente&#44; el grupo 3&#44; pacientes sin una RC y tratados con laringectom&#237;a&#44; lo integraban 135 &#40;37 &#37;&#41; pacientes&#46; En 7 de los 135 pacientes tratados con laringectom&#237;a total el estudio patol&#243;gico de la pieza de resecci&#243;n no mostr&#243; restos tumorales viables tras el tratamiento inicial con quimioterapia de inducci&#243;n &#40;ypT0&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 26 pacientes tratados con radioterapia sobre la localizaci&#243;n primaria del tumor&#44; se llevaron a cabo vaciamientos cervicales unilaterales o bilaterales&#46; En 18 ocasiones los vaciamientos se efectuaron en el intervalo entre el tratamiento de inducci&#243;n y la radioterapia&#44; y en 8 ocasiones&#44; una vez finalizada la secuencia de tratamiento conservador con quimioterapia y radioterapia&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Control locorregional</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando los 363 pacientes que completaron la secuencia de tratamiento&#44; se produjo recidiva local del tumor en 79 &#40;22 &#37;&#41; pacientes y recidiva regional en 53 &#40;15 &#37;&#41;&#46; De estos pacientes&#44; 28 presentaron recidiva conjunta&#44; local y regional&#46; En ausencia de recidiva local o regional de la enfermedad&#44; un total de 15 &#40;4 &#37;&#41; pacientes tuvieron met&#225;stasis a distancia como &#250;nica manifestaci&#243;n del fallo del tratamiento&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a> muestra las frecuencias de control local&#44; regional y a distancia en funci&#243;n del grupo de tratamiento&#46; Hubo diferencias significativas en el control local de la enfermedad a favor del grupo de pacientes tratados con cirug&#237;a&#46; Si se considera a los pacientes tratados de forma conservadora&#44; el control local conseguido en el grupo de pacientes con RC tras la quimioterapia de inducci&#243;n &#40;73 &#37;&#41; fue superior al que se consigui&#243; en los pacientes que no alcanzaron una RC y&#44; a pesar de ello&#44; siguieron con la radioterapia &#40;62 &#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el grupo de pacientes tratados de forma conservadora&#44; se apreci&#243; una tendencia hacia la consecuci&#243;n de un mejor control local en aquellos que recibieron quimioterapia y radioterapia concomitantes &#40;n &#61; 19&#59; control local del 79 &#37;&#41; frente a aquellos que recibieron tratamiento con radioterapia &#40;n &#61; 209&#59; control local del 69 &#37;&#41;&#44; si bien las diferencias no alcanzaron la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#61; 0&#44;3&#41;&#46; Al analizar el control local en funci&#243;n del tipo de respuesta obtenida tras la adminstraci&#243;n de la quimioterapia de inducci&#243;n&#44; se pudo observar que el tratamiento con quimiorradioterapia no ofreci&#243; ventajas a los pacientes que obtuvieron una RC &#40;control local del 73 &#37; para los pacientes tratados con radioterapia y del 75 &#37; para los tratados con quimiorradioterapia&#41;&#44; en tanto que pareci&#243; beneficiar a los pacientes que siguieron un tratamiento conservador a pesar de no haber conseguido una RC &#40;control local del 59 &#37; para los pacientes tratados con radioterapia frente al 82 &#37; para los pacientes tratados con quimiorradioterapia&#41;&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Supervivencia y preservaci&#243;n lar&#237;ngea</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de 370 pacientes que iniciaron el tratamiento con quimioterapia de inducci&#243;n&#44; la supervivencia actuarial ajustada a los 5 a&#241;os fue del 74 &#37; &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95 &#37;&#44; 69&#8211;78 &#37;&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a> muestra las curvas de supervivencia actuarial ajustada en funci&#243;n del grupo de tratamiento para los 363 pacientes que completaron la secuencia terap&#233;utica&#46; La supervivencia actuarial ajustada a los 5 a&#241;os para el grupo de pacientes tratados con radioterapia&#44; despu&#233;s de conseguir RC con quimioterapia de inducci&#243;n &#40;grupo 1&#41;&#44; fue del 77 &#37; &#40;IC del 95 &#37;&#44; 70&#8211;83 &#37;&#41;&#59; para los pacientes tratados con radioterapia que no consiguieron RC &#40;grupo 2&#41; fue del 64 &#37; &#40;IC del 95 &#37;&#44; 58&#8211;75 &#37;&#41;&#44; y para los pacientes tratados con cirug&#237;a &#40;grupo 3&#41;&#44; del 76 &#37; &#40;IC del 95 &#37;&#44; 69&#8211;84 &#37;&#41;&#46; Los pacientes que no consiguieron RC tras la quimioterapia de inducci&#243;n y siguieron tratamiento con radioterapia contaron con una disminuci&#243;n significativa de la supervivencia &#40;p &#61; 0&#44;009&#41;&#46; Analizando de forma espec&#237;fica a los pacientes tratados con radioterapia y que no consiguieron RC &#40;grupo 3&#41;&#44; en funci&#243;n del grado de respuesta tras la administraci&#243;n de quimioterapia de inducci&#243;n&#44; no hay diferencias significativas en la supervivencia entre los pacientes con RP &#62; 50 &#37; &#40;n &#61; 64&#44; supervivencia del 65 &#37;&#41; y los pacientes con EE &#40;n &#61; 10&#44; supervivencia del 55 &#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;2&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de recidiva de la enfermedad&#44; 2 pacientes tratados con radioterapia sufrieron una condronecrosis que oblig&#243; a la realizaci&#243;n de una laringectom&#237;a total&#46; Tres pacientes adicionales tratados con radioterapia requirieron de una traqueostom&#237;a transitoria&#44; pero que pudo ser retirada una vez mejor&#243; el edema de las mucosas&#46; Ning&#250;n paciente requiri&#243; nutrici&#243;n enteral permanente mediante gastrostom&#237;a o sonda nasog&#225;strica&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consigui&#243; la preservaci&#243;n de la laringe en 157 &#40;42 &#37;&#41; pacientes&#46; Si consideramos tan s&#243;lo a los pacientes que completaron la secuencia de tratamiento conservador con quimioterapia y radioterapia&#44; la frecuencia de conservaci&#243;n de &#243;rgano fue del 69 &#37; &#40;157&#47;228 pacientes&#41;&#44; de un 72 &#37; para los pacientes que consiguieron una RC tras la quimioterapia &#40;grupo 1&#41;&#44; y del 62 &#37; para los pacientes que no consiguieron RC &#40;grupo 2&#41;&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a> muestra la frecuencia de preservaci&#243;n de la laringe en funci&#243;n de la localizaci&#243;n del tumor primario&#44; la extensi&#243;n local &#40;T&#41; y regional &#40;N&#41; del tumor&#44; y el grado de respuesta conseguido tras la administraci&#243;n de quimioterapia de inducci&#243;n&#44; considerando el conjunto de pacientes que completaron la secuencia terap&#233;utica &#40;n &#61; 363&#41; y s&#243;lo aquellos que siguieron un tratamiento conservador con radioterapia tras la quimioterapia de inducci&#243;n &#40;n &#61; 228&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al considerar al conjunto de los pacientes&#44; las variables que se relacionaron de forma significativa con la preservaci&#243;n de &#243;rgano fueron la extensi&#243;n local del tumor &#40;T&#41; y el grado de respuesta conseguido tras el tratamiento con quimioterapia de inducci&#243;n&#46; Al considerar tan s&#243;lo a los pacientes tratados con intenci&#243;n conservadora&#44; la &#250;nica variable que se relacion&#243; de forma significativa con la preservaci&#243;n fue la respuesta al tratamiento con quimioterapia de inducci&#243;n&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la interacci&#243;n entre las variables que podr&#237;an influir en la preservaci&#243;n de &#243;rgano se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis multivariable&#44; en que se consider&#243; como variable dependiente la preservaci&#243;n lar&#237;ngea&#44; y como variables independientes&#44; la localizaci&#243;n del tumor&#44; la extensi&#243;n local &#40;T&#41; y el grado de respuesta conseguido tras la administraci&#243;n de quimioterapia de inducci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>&#41;&#46; La &#250;nica variable que se relacion&#243; de forma significativa con el fracaso en la preservaci&#243;n de la laringe fue el grado de respuesta conseguido tras la administraci&#243;n de quimioterapia de inducci&#243;n&#46; Al analizar al conjunto de pacientes&#44; y considerando como categor&#237;a de referencia a los pacientes que hab&#237;an conseguido una RC&#44; se observa que el riesgo de fracaso en la preservaci&#243;n de la laringe para los pacientes que consiguieron una RP era 5&#44;4 veces mayor &#40;IC del 95 &#37;&#44; 3&#44;2-10&#41;&#44; y para aquellos con EE&#44; 42&#44;8 veces mayor &#40;IC del 95 &#37;&#44; 14&#44;7-125&#44;2&#41;&#46; Si se analiza tan s&#243;lo a los pacientes que siguieron un tratamiento conservador&#44; el riesgo de fracaso para los pacientes con RP respecto a los pacientes con RC fue 2&#44;6 veces mayor &#40;IC del 95 &#37;&#44; 1&#44;2-4&#44;8&#41;&#44; y para los pacientes con EE fue 5&#44;9 veces mayor &#40;IC del 95 &#37;&#44; 3&#8211;16&#44;8&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Discusi&#243;n</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un intento de evitar la cirug&#237;a&#44; una de las estrategias en el tratamiento de los pacientes con carcinomas localmente avanzados de la laringe candidatos a laringectom&#237;a total consiste en la administraci&#243;n de quimioterapia de inducci&#243;n&#44; seguida de cirug&#237;a o tratamiento conservador con radioterapia en funci&#243;n del grado de respuesta conseguido&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la quimioterapia de inducci&#243;n se basa en el concepto de que el grado de reducci&#243;n tumoral se correlaciona con la respuesta subsiguiente al tratamiento con radioterapia&#46; Se asume que los pacientes que consiguen una reducci&#243;n tumoral satisfactoria tras la administraci&#243;n de quimioterapia tienen tumores de mejor pron&#243;stico y con mayor probabilidad de curaci&#243;n con un tratamiento conservador&#46; Por el contrario&#44; en caso de respuesta insuficiente a la quimioterapia de inducci&#243;n&#44; las posibilidades de respuesta con un tratamiento conservador disminuyen&#44; y estos pacientes son candidatos a un tratamiento con cirug&#237;a&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo este esquema&#44; los resultados de 2 ensayos cl&#237;nicos en los que se compar&#243; el tratamiento cl&#225;sico con laringectom&#237;a total y radioterapia postoperatoria con un protocolo de preservaci&#243;n de &#243;rgano basado en el grado de respuesta conseguida tras la administraci&#243;n de quimioterapia de inducci&#243;n en pacientes con carcinomas avanzados de laringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o hipofaringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; concluyeron que la inclusi&#243;n de los pacientes en la rama de preservaci&#243;n no produjo un deterioro en la supervivencia respecto a la obtenida con el tratamiento cl&#225;sico&#59; se consigui&#243; una tasa de preservaci&#243;n de &#243;rgano para los pacientes con carcinomas de laringe e hipofaringe del 64 y el 35 &#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro venimos utilizando un esquema de tratamiento similar al descrito desde 1985&#46; En 1995 publicamos los primeros resultados obtenidos con este protocolo de preservaci&#243;n en un grupo de 46 pacientes con carcinoma de laringe en estadio III&#46; De acuerdo con los resultados&#44; la probabilidad actuarial de preservaci&#243;n de la funci&#243;n lar&#237;ngea y la supervivencia a los 4 a&#241;os fueron del 55 y el 77 &#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con posterioridad&#44; presentamos los resultados obtenidos en un grupo de 224 pacientes con carcinomas localmente avanzados de la laringe &#40;T3-T4&#41;&#44; que iniciaron tratamiento con quimioterapia de inducci&#243;n en un protocolo de preservaci&#243;n de &#243;rgano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este estudio presenta una actualizaci&#243;n de los resultados&#59; se ampl&#237;a el grupo hasta un total de 370 pacientes con tumores localmente avanzados de la laringe &#40;T3-T4&#41; y en los que&#44; de acuerdo con la valoraci&#243;n realizada por un comit&#233; oncol&#243;gico&#44; en caso de requerirse un tratamiento quir&#250;rgico&#44; &#233;ste habr&#237;a consistido en una laringectom&#237;a total&#46; Nuestro estudio incluye a pacientes tratados durante un periodo prolongado&#44; e inevitablemente se han producido ciertos cambios&#44; como mejora en la t&#233;cnicas de imagen&#44; modificaciones en el manejo de la enfermedad ganglionar&#44; alteraciones en el fraccionamiento de la radioterapia o la introducci&#243;n de la quimiorradioterapia como segunda maniobra terap&#233;utica&#46; De todas formas&#44; dado que el esquema b&#225;sico de tratamiento se ha mantenido constante durante todo el periodo&#44; pensamos que es razonable un an&#225;lisis conjunto de la totalidad de los pacientes&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un primer punto a considerar es el hecho de que la quimioterapia de inducci&#243;n&#44; adem&#225;s de causar toxicidad&#44; especialmente mucositis y toxicidad hem&#225;tica y renal&#44; es un tratamiento no exento de mortalidad&#46; De los pacientes que iniciaron el tratamiento con quimioterapia&#44; 7 sufrieron complicaciones relacionadas con el tratamiento que produjeron su muerte&#46; Creemos que &#233;ste es un dato a tener muy en cuenta en el momento de indicar este tipo de tratamiento&#46; Una valoraci&#243;n adecuada del estado general de los pacientes y de las enfermedades concomitantes es imprescindible en el momento de incluirlos en un esquema con quimioterapia&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 154 &#40;42 &#37;&#41; pacientes consiguieron una respuesta local completa del tumor tras la administraci&#243;n de quimioterapia de inducci&#243;n&#46; La variable que se relacion&#243; de forma m&#225;s significativa con el grado de respuesta fue la extensi&#243;n local del tumor&#44; de manera que aquellos con menor volumen tumoral ten&#237;an mayor probabilidad de obtener una RC&#46; La totalidad de los pacientes que consiguieron una respuesta local completa del tumor siguieron tratamiento conservador&#46; En caso de no haberse conseguido una RC tras la administraci&#243;n de la quimioterapia de inducci&#243;n&#44; el protocolo indicaba la realizaci&#243;n de un tratamiento quir&#250;rgico&#46; Sin embargo&#44; en un porcentaje elevado de pacientes que no consiguieron RC&#44; no se realiz&#243; cirug&#237;a como segunda maniobra terap&#233;utica&#46; El motivo fue&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; una negativa del paciente a una cirug&#237;a mutilante como la laringectom&#237;a total&#46; &#201;ste es uno de los inconvenientes reconocidos de iniciar el tratamiento con quimioterapia de inducci&#243;n&#58; la mejora sintom&#225;tica del paciente&#44; a pesar de no haberse conseguido la RC&#44; lo hace m&#225;s reacio a aceptar un tratamiento agresivo&#44; lo que puede suponer que el tratamiento final administrado no sea el &#243;ptimo&#46; Finalmente&#44; un grupo de pacientes que no consiguieron la RC tras la administraci&#243;n de la quimioterapia fueron tratados con cirug&#237;a&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con estas consideraciones&#44; clasificamos a los pacientes en tres grupos&#46; Dos grupos siguieron un tratamiento ortodoxo&#58; pacientes con RC tratados de forma conservadora &#40;grupo 1&#41; y pacientes sin RC sometidos a laringectom&#237;a &#40;grupo 3&#41;&#44; y un grupo de pacientes tratados de forma heterodoxa&#44; que no siguieron tratamiento con cirug&#237;a a pesar de no haber obtenido una RC &#40;grupo 2&#41;&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nuestros resultados puede concluirse que hubo relaci&#243;n entre el grado de respuesta obtenido tras la administraci&#243;n de la quimioterapia de inducci&#243;n y la posibilidad de obtener el control local de la enfermedad con el tratamiento conservador&#44; y en consecuencia&#44; la preservaci&#243;n del &#243;rgano&#46; El control local con radioterapia para los pacientes del grupo 1 &#40;RC con quimioterapia&#41; fue del 73 &#37;&#44; en tanto que para los pacientes que no consiguieron una RC &#40;grupo 2&#41; fue del 62 &#37;&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor que influy&#243; de forma m&#225;s notable en la posibilidad de obtener la preservaci&#243;n de &#243;rgano fue el grado de respuesta obtenido tras la quimioterapia de inducci&#243;n&#46; De acuerdo con los resultados del estudio univariable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#41;&#44; las variables que se relacionaron con la preservaci&#243;n de la laringe fueron la extensi&#243;n local del tumor &#40;T&#41; y el grado de respuesta conseguido tras la quimioterapia&#46; Sin embargo&#44; el estudio multivariable mostr&#243; que la &#250;nica variable que se relacion&#243; de forma significativa con la posibilidad de preservaci&#243;n fue la respuesta a la quimioterapia&#44; en tanto que la categor&#237;a T perdi&#243; su capacidad pron&#243;stica&#46; La interpretaci&#243;n que debemos hacer es que&#44; si bien es menos probable que la quimioterapia de inducci&#243;n consiga una RC en los tumores localmente m&#225;s extensos&#44; en caso de conseguirse&#44; la posibilidad de control final con radioterapia es similar&#46; Este resultado refuerza el concepto de que el grado de respuesta a la quimioterapia de inducci&#243;n es un factor pron&#243;stico importante de la posibilidad de preservaci&#243;n&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con nuestros resultados&#44; no aparecieron diferencias en la supervivencia para los pacientes que realizaron el tratamiento &#8220;ortodoxo&#8221; de acuerdo con el protocolo de preservaci&#243;n &#40;grupos 1 y 3&#41;&#46; Por el contrario&#44; la supervivencia para los pacientes que siguieron un tratamiento conservador&#44; a pesar de no haber conseguido una RC con la quimioterapia de inducci&#243;n&#44; fue significativamente inferior&#46; De estos datos se puede inferir que es posible conseguir el control de la enfermedad con tratamiento conservador en los pacientes que no consiguieron una RC tras la quimioterapia&#44; si bien a expensas de un deterioro significativo en la supervivencia&#46; Este concepto debe quedar claro para los pacientes que optan por evitar la cirug&#237;a en ausencia de una respuesta adecuada tras la administraci&#243;n de quimioterapia de inducci&#243;n&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente Majem et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> han publicado los resultados obtenidos con un protocolo de preservaci&#243;n de &#243;rgano basado en el grado de respuesta obtenido tras la administraci&#243;n de quimioterapia de inducci&#243;n en 71 pacientes con carcinomas escamosos de la laringe T3N0-1 candidatos a laringectom&#237;a total&#46; El esquema empleado por los autores fue similar al que utilizamos en nuestro centro&#44; consistente en la administraci&#243;n de 3 ciclos de quimioterapia de inducci&#243;n con cisplatino y 5-fluorouracilo&#44; proponer una laringectom&#237;a total a los pacientes que no obtuvieron una RC tras el tratamiento de inducci&#243;n y tratamiento conservador con radioterapia hiperfraccionada en caso de RC&#46; Al igual que sucedi&#243; en nuestro caso&#44; un grupo de pacientes que no consiguieron una RC no aceptaron el tratamiento quir&#250;rgico&#44; de manera que fueron tratados con radioterapia&#46; Los resultados y las conclusiones a las que llegaron los autores fueron muy similares a los obtenidos en nuestro estudio&#46; La tasa de control local para los pacientes con RC tratados con radioterapia fue del 88 &#37;&#44; y para los pacientes tratados con laringectom&#237;a total&#44; del 86 &#37;&#59; superior al 53 &#37; conseguido con los pacientes tratados con radioterapia a pesar de no obtener una RC&#46; Estas cifras de control local tuvieron su reflejo en la supervivencia libre de enfermedad a los 5 a&#241;os&#44; que fue del 84 y el 83 &#37; para los pacientes con RC tratados con radioterapia y para los tratados con cirug&#237;a&#44; respectivamente&#59; que disminuye al 48 &#37; para el grupo de pacientes irradiados a pesar de no haber obtenido una RC con el tratamiento de inducci&#243;n&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los problemas en la serie estudiada por Majem et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> fue la elevada proporci&#243;n de pacientes irradiados que sufrieron complicaciones locales que condicionaron la p&#233;rdida de la funci&#243;n lar&#237;ngea en ausencia de recidiva tumoral&#46; De acuerdo con sus resultados&#44; un 27 &#37; &#40;10&#47;37&#41; de los pacientes tratados con radioterapia y que no sufrieron recidiva local del tumor tuvieron problemas graves de toxicidad cr&#243;nica&#44; con un caso de condronecrosis&#44; 2 con disfunci&#243;n deglutoria severa y 7 pacientes que requirieron una traqueostom&#237;a permanente&#46; Pensamos que esta elevada toxicidad pueda deberse a la dosis de radioterapia administrada&#46; De acuerdo con los autores&#44; la dosis total sobre la localizaci&#243;n primaria del tumor alcanz&#243; 76&#44;8-79&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#46; En nuestro centro&#44; la dosis total m&#225;xima no super&#243; los 74&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; lo que justificar&#237;a la menor proporci&#243;n de pacientes con p&#233;rdida de la funci&#243;n lar&#237;ngea en relaci&#243;n con el tratamiento&#46; El tratamiento con radioterapia debe estar enfocado a encontrar la dosis suficiente que permita un control adecuado de la enfermedad&#44; pero sin alcanzar el umbral de toxicidad cr&#243;nica que invalidar&#237;a la consecuci&#243;n del objetivo de preservar la funci&#243;n lar&#237;ngea&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Urba et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> llevaron a cabo un estudio en pacientes con carcinomas de laringe en estadio IIII-IV&#44; en los que la segunda maniobra terap&#233;utica se decid&#237;a en funci&#243;n de la respuesta obtenida tras la administraci&#243;n de un &#250;nico ciclo de quimioterapia de inducci&#243;n&#46; De acuerdo con el protocolo dise&#241;ado por estos autores&#44; los pacientes que consiguieron una respuesta de m&#225;s del 50 &#37; tras un ciclo de cisplatino y 5-fluorouracilo fueron considerados candidatos a tratamiento conservador con quimiorradioterapia&#44; y en caso de respuesta inferior al 50 &#37;&#44; a tratamiento quir&#250;rgico con laringectom&#237;a&#46; De los 97 pacientes incluidos en el protocolo&#44; 73 &#40;75 &#37;&#41; consiguieron una respuesta superior al 50 &#37; con el tratamiento de inducci&#243;n y siguieron tratamiento con quimiorradioterapia&#46; En este grupo de pacientes&#44; se llevaron a cabo 10 laringectom&#237;as totales&#44; 9 como consecuencia de persistencia o recidiva tumoral y 1 por condronecrosis&#46; Considerando la totalidad de los pacientes incluidos en el estudio&#44; la supervivencia libre de laringectom&#237;a total a los 3 a&#241;os fue del 61 &#37;&#44; sin diferencias en la supervivencia entre los pacientes tratados directamente con cirug&#237;a despu&#233;s del ciclo de quimioterapia y los pacientes incluidos en la rama de tratamiento conservador con quimiorradioterapia&#46; La conclusi&#243;n principal que se deduce de este estudio es que la velocidad con la que se produce la respuesta tumoral es un marcador de preservaci&#243;n&#46; En el caso que se validasen los resultados obtenidos por estos autores&#44; ser&#237;a posible modificar el esquema de tratamiento habitual&#44; que consiste en la administraci&#243;n de varios ciclos de quimioterapia de inducci&#243;n&#44; y permitir&#237;a reducir la toxicidad y el tiempo total de tratamiento&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la quimioterapia de inducci&#243;n es identificar a los pacientes candidatos a un tratamiento conservador no quir&#250;rgico&#46; En el caso de disponer de alg&#250;n m&#233;todo preterap&#233;utico que contase con esta capacidad de discriminaci&#243;n&#44; no ser&#237;a necesario iniciar el tratamiento con quimioterapia&#46; Durante los &#250;ltimos a&#241;os se han llevado a cabo diferentes estudios que tienen como finalidad explorar la capacidad de marcadores biol&#243;gicos en predecir la posibilidad de preservaci&#243;n de &#243;rgano en tumores avanzados de la laringe&#44; si bien hasta el momento ninguno de estos m&#233;todos cuenta con valores de sensibilidad y especificidad adecuados que permitan su traslaci&#243;n a la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; A este respecto&#44; nuestro grupo ha desarrollado un estudio en el que se evaluaba la relaci&#243;n entre la actividad de los mecanismos de reparaci&#243;n del da&#241;o al material gen&#233;tico y la respuesta al tratamiento con quimioterapia de inducci&#243;n en tumores avanzados de cabeza y cuello&#46; Pudimos observar que la expresi&#243;n del gen <span class="elsevierStyleItalic">Ku70</span> y la actividad de su prote&#237;na correspondiente&#44; que participan en los mecanismos de reconocimiento y reparaci&#243;n del da&#241;o al material gen&#233;tico&#44; se correlacionaban de forma significativa con el grado de respuesta a la quimioterapia&#44; y que tambi&#233;n act&#250;a como un factor pron&#243;stico de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la posibilidad de preservaci&#243;n y la supervivencia&#44; otro aspecto a considerar cuando hay diferentes alternativas de tratamiento es el coste econ&#243;mico&#46; De los resultados de un estudio de costes derivados de diferentes tipos de tratamiento para los carcinomas avanzados de la laringe realizado en nuestro centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; dedujimos que los gastos sanitarios directos de un tratamiento con intenci&#243;n de preservaci&#243;n de &#243;rgano basado en la respuesta a la quimioterapia de inducci&#243;n eran aproximadamente un 10 &#37; m&#225;s que los correspondientes al tratamiento con laringectom&#237;a total y radioterapia postoperatoria&#46; Nuestros resultados coinciden con los publicados por Davis et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> que&#44; a partir de un modelo de an&#225;lisis de decisi&#243;n&#44; efectuaron un estudio de los costes directos del tratamiento en pacientes con tumores avanzados de la laringe&#44; y concluyeron que los protocolos de preservaci&#243;n con quimioterapia de inducci&#243;n supon&#237;an un 10 &#37; de incremento en el gasto respecto a la laringectom&#237;a total con radioterapia postoperatoria&#46; Estos estudios no tienen en consideraci&#243;n los costes indirectos ni la calidad de vida correspondiente a los diferentes tipos de tratamiento&#46; No contamos con datos objetivos&#44; pero podemos suponer que en caso de preservaci&#243;n de la laringe es m&#225;s probable que los pacientes cuenten con la capacidad de reintegrarse a una vida laboral activa&#44; con el ahorro que esto supone en subsidios y gastos indirectos&#46; Por otra parte&#44; diferentes estudios han mostrado mejores puntuaciones en las escalas de calidad de vida para los pacientes que pueden conservar la laringe respecto a los pacientes laringectomizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Estas razones&#44; junto con el hecho de que la preservaci&#243;n comporta s&#243;lo un incremento moderado en el coste respecto al tratamiento cl&#225;sico con cirug&#237;a y radioterapia&#44; cifrado aproximadamente en un 10 &#37;&#44; nos hacen considerar que el econ&#243;mico no es un argumento v&#225;lido para cuestionar la implementaci&#243;n de protocolos de preservaci&#243;n&#46;</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alternativa actual en el tratamiento con intenci&#243;n conservadora de los carcinomas avanzados de la laringe tributarios de una laringectom&#237;a total es la quimiorradioterapia&#46; Forastiere et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> presentaron en 2003 los resultados de un ensayo cl&#237;nico realizado en 547 pacientes con carcinomas de laringe tributarios de laringectom&#237;a&#46; Los pacientes fueron aleatorizados a una de las tres ramas de ensayo&#58; radioterapia directa&#44; quimiorradioterapia directa o quimioterapia de inducci&#243;n seguida de radioterapia en caso de conseguir RC o RP&#44; y de laringectom&#237;a en caso de EE&#46; Con una media de seguimiento de 3&#44;8 a&#241;os&#44; el porcentaje de preservaci&#243;n lar&#237;ngea&#44; es decir&#44; sin haber realizado laringectom&#237;a total&#44; fue significativamente favorable para el grupo de quimiorradioterapia &#40;84 &#37;&#41;&#44; respecto a los pacientes tratados con quimioterapia de inducci&#243;n &#40;72 &#37;&#41; o radioterapia exclusiva &#40;67 &#37;&#41;&#46; No se apreciaron diferencias significativas en la supervivencia entre las 3 ramas de tratamiento&#46; A partir de estos resultados&#44; los autores concluyeron que el tratamiento con quimiorradioterapia era mejor que el tratamiento con radioterapia exclusiva o con protocolos de preservaci&#243;n basados en quimioterapia de inducci&#243;n&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis detallado de los resultados nos hace considerar que las conclusiones alcanzadas por los autores deber&#237;an ser matizadas&#46; Por una parte&#44; hubo m&#225;s toxicidad aguda y cr&#243;nica en la rama de quimiorradioterapia&#44; con un mayor porcentaje de muertes en relaci&#243;n con el tratamiento &#40;5 &#37;&#41;&#44; respecto a las otras dos ramas &#40;3 &#37;&#41;&#44; y con m&#225;s de un 25 &#37; de los pacientes con problemas de degluci&#243;n moderados o severos al a&#241;o de completado el tratamiento&#44; frente a un 9 &#37; en el grupo de quimioterapia de inducci&#243;n y un 18 &#37; en el de radioterapia exclusiva&#46; Por otra parte&#44; el protocolo establecido para los pacientes que iniciaron el tratamiento con quimioterapia de inducci&#243;n no fue seguido de forma estricta&#46; Entre los 24 pacientes que no consiguieron una respuesta suficiente tras la administraci&#243;n de la quimioterapia de inducci&#243;n y que&#44; en consecuencia&#44; deber&#237;an haberse sometido a laringectom&#237;a&#44; s&#243;lo 7 fueron tratados con cirug&#237;a&#44; en tanto que el resto sigui&#243; un tratamiento conservador&#46; Es posible que este &#250;ltimo grupo de pacientes no recibiesen el tratamiento &#243;ptimo&#44; lo que podr&#237;a penalizar los resultados finales de supervivencia correspondientes a la rama de la quimioterapia de inducci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; si en lugar de la preservaci&#243;n lar&#237;ngea&#44; entendida como no haber realizado una laringectom&#237;a&#44; se atend&#237;a a la supervivencia libre de laringectom&#237;a&#44; en la que se evaluaba que el paciente se encontrara vivo y libre de laringectom&#237;a total&#44; se perd&#237;a la ventaja de la quimiorradioterapia frente a la quimioterapia de inducci&#243;n&#46; La supervivencia estimada libre de laringectom&#237;a total a los 5 a&#241;os para el grupo de quimiorradioterapia fue del 45 &#37;&#44; del 43 &#37; para el grupo de quimioterapia de inducci&#243;n&#44; y del 38 &#37; para el grupo de radioterapia&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros consideramos que el objetivo final en el caso de la preservaci&#243;n de la laringe no debe ser tan s&#243;lo evitar la laringectom&#237;a&#44; sino conseguir la supervivencia del paciente con una laringe funcionante&#46; Los resultados del ensayo presentado por Forastiere et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> demuestran que la quimiorradioterapia cuenta con una mayor efectividad en el control local de la enfermedad&#44; si bien este beneficio se pierde cuando se analiza conjuntamente con la supervivencia&#46; No puede descartarse que la toxicidad aguda y cr&#243;nica que conlleva el tratamiento con quimiorradioterapia empeore la supervivencia en este grupo de pacientes&#44; con lo que los resultados finales son equivalentes a los conseguidos con el protocolo de quimioterapia de inducci&#243;n&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todas estas consideraciones&#44; no compartimos el concepto de que el tratamiento de elecci&#243;n para todos los pacientes con un tumor avanzado de la laringe con posibilidades de cirug&#237;a sea la quimiorradioterapia&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como cirujanos de cabeza y cuello&#44; debemos tener en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; la morbilidad que conllevan las cirug&#237;as de rescate en pacientes previamente tratados con radioterapia o quimiorradioterapia&#46; Nuestra experiencia nos indica que la pr&#225;ctica de laringectom&#237;as totales tras radioterapia previa incrementa la frecuencia de aparici&#243;n de complicaciones quir&#250;rgicas y&#44; sobre todo&#44; en caso de aparecer tales complicaciones&#44; aumenta de forma muy notable la gravedad de &#233;stas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Disponer de un m&#233;todo que nos ayude a seleccionar a los pacientes candidatos a preservaci&#243;n minimizar&#237;a a priori el n&#250;mero de pacientes sometidos a cirug&#237;as de rescate&#46; Los pacientes con menor probabilidad de control con el tratamiento conservador pueden ser identificados y tratados quir&#250;rgicamente&#44; sin tener que actuar en estos casos sobre un terreno irradiado&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un peque&#241;o porcentaje de pacientes de nuestra serie recibieron tratamiento con quimiorradioterapia tras la quimioterapia de inducci&#243;n&#46; Si bien no hubo diferencias significativas en el control de la enfermedad respecto a los pacientes tratados de forma exclusiva con radioterapia&#44; aparecieron indicios que indicar&#237;an que el tratamiento con quimiorradioterapia podr&#237;a beneficiar a los pacientes tratados de forma conservadora a pesar de no haber conseguido una RC tras la administraci&#243;n de la quimioterapia de inducci&#243;n&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalidad de la quimioterapia de inducci&#243;n es obtener una reducci&#243;n tumoral que permita considerar al paciente candidato a un tratamiento conservador&#46; Diferentes ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> han demostrado que la adici&#243;n de un taxano a la pauta de inducci&#243;n habitual de platino y 5-fluorouracilo en pacientes con carcinomas de cabeza y cuello en estadios avanzados consigue mejorar las respuestas&#46; La introducci&#243;n de un tercer f&#225;rmaco como los taxanos podr&#237;a ser un elemento a considerar en los protocolos de tratamiento con quimioterapia de inducci&#243;n&#44; con la finalidad de mejorar las posibilidades de preservaci&#243;n&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes que obtienen una reducci&#243;n tumoral satisfactoria tras la administraci&#243;n de la quimioterapia de inducci&#243;n&#44; el tratamiento conservador de elecci&#243;n ser&#237;a aquel que cuente con las m&#225;ximas posibilidades de control de la enfermedad&#46; La potenciaci&#243;n del tratamiento conservador con cambios en el fraccionamiento de la radioterapia o el uso de quimiorradioterapia como segunda maniobra son estrategias que buscan aplicar la m&#225;xima efectividad locorregional&#46; En el tratamiento con quimiorradioterapia&#44; una alternativa al uso del cisplatino es la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos con dianas moleculares espec&#237;ficas&#44; como los anticuerpos monoclonales frente al EGFR&#46; Un ensayo cl&#237;nico presentado recientemente ha demostrado la mayor actividad de un tratamiento combinado con radioterapia y cetuximab frente a la radioterapia exclusiva en pacientes con carcinomas escamosos de cabeza y cuello en estadios avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Queda por determinar si la combinaci&#243;n de radioterapia-cetuximab cuenta con un grado de efectividad y toxicidad que suponga una mejora respecto a los resultados obtenidos con la pauta cl&#225;sica de quimiorradioterapia&#44; incluidos cisplatino o carboplatino&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos parece especialmente atractivo el concepto de llevar a cabo la selecci&#243;n de los pacientes candidatos a tratamiento conservador con quimioterapia de inducci&#243;n que a&#241;ada un taxano a la pauta cl&#225;sica de cisplatino y 5-fluorouracilo&#44; intentando maximizar el grado de respuestas&#44; y ofrecer un tratamiento conservador optimizado a los pacientes que consigan una respuesta satisfactoria&#44; consistente en la administraci&#243;n de quimiorradioterapia con platino o quimiorradioterapia con cetuximab&#46; Pensamos que este planteamiento h&#237;brido cuenta con la ventaja de seleccionar a los pacientes con mayor probabilidad de responder a un tratamiento conservador&#44; y administrar a este grupo de pacientes el tratamiento que cuenta con mayor posibilidad de controlar la enfermedad&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia actual en nuestro centro en el tratamiento de los pacientes con carcinomas avanzados de la laringe consiste en iniciar quimioterapia de inducci&#243;n&#44; seguido de quimiorradioterapia para los pacientes considerados candidatos a tratamiento conservador&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Conclusiones</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de un protocolo de preservaci&#243;n de &#243;rgano&#44; que incluye quimioterapia de inducci&#243;n&#44; en pacientes con carcinomas localmente avanzados de la laringe tributarios de laringectom&#237;a total consigui&#243; una supervivencia actuarial ajustada del 73 &#37;&#44; con una tasa de preservaci&#243;n lar&#237;ngea del 42 &#37;&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta a la quimioterapia de inducci&#243;n fue el factor pron&#243;stico m&#225;s importante de cara a la consecuci&#243;n de la preservaci&#243;n lar&#237;ngea&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de conseguir una RC tras la administraci&#243;n de la quimioterapia de inducci&#243;n&#44; el tratamiento conservador con radioterapia no modific&#243; las posibilidades de supervivencia respecto al tratamiento con laringectom&#237;a total&#46; Por el contrario&#44; la realizaci&#243;n de un tratamiento conservador con radioterapia en los pacientes que no consiguieron una RC tras la administraci&#243;n de la quimioterapia condujo a una disminuci&#243;n significativa de la supervivencia&#46;</p><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Conflicto de intereses</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction and objectives</span><p id="sp0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Advanced laryngeal carcinoma patients&#44; candidates for total laryngectomy&#44; nowadays have different treatment options&#46; One of them is induction chemotherapy&#44; which allows modulation of the second manoeuvre according to the degree of response achieved&#46; This study presents the results of a large series of patients treated according to this protocol&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="sp0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retrospective study of 370 patients with T3-T4 carcinomas of the larynx considered as candidates for total laryngectomy&#46; All patients were treated with the protocol mentioned above&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="sp0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Seven patients died as a consequence of the treatment with chemotherapy&#46; Among 363 patients finishing chemotherapy&#44; 154 &#40;43 &#37;&#41; achieved complete response and proceeded with radiotherapy&#46; Total laryngectomy was performed in 135 &#40;37 &#37;&#41; non-responders and 74 &#40;20 &#37;&#41; patients were treated with radiotherapy in spite of an incomplete response to chemotherapy&#46; Overall actuarial survival was 73 &#37; at five years&#46; Survival for patients with complete response and treated with radiotherapy was 77 &#37; and for non-responders subjected to total laryngectomy it was 76 &#37;&#46; Non-responders treated with radiotherapy had a 5-year survival rate of 64 &#37;&#44; significantly different to both other groups &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;01&#41;&#46; Larynx preservation was achieved in 42 &#37; of the patients&#44; rising to 72 &#37; for complete responders to chemotherapy and to 62 &#37; in non-responders receiving radiotherapy&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="sp0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Our larynx preservation protocol including induction chemotherapy for patients with advanced carcinomas who are candidates for total laryngectomy achieved a total survival rate of 73 &#37; with a 42 &#37; larynx preservation rate&#46; The response to the induction chemotherapy was the factor contributing most to larynx preservation&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">148 &#40;42 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">132 &#40;38 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71 &#40;20 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;50 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;25 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;25 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 55 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41 &#40;34 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45 &#40;38 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34 &#40;28 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55-65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61 &#40;48 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47 &#40;37 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20 &#40;15 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">52 &#40;45 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43 &#40;37 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20 &#40;18 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bien&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;23 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;50 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;27 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderadamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">130 &#40;45 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">106 &#40;36 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54 &#40;19 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;38 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;34 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;28 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Supraglotis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93 &#40;43 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84 &#40;39 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40 &#40;18 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glotis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61 &#40;42 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51 &#40;35 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34 &#40;23 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">140 &#40;48 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99 &#40;34 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52 &#40;18 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;19 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36 &#40;50 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;31 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91 &#40;46 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59 &#40;30 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48 &#40;24 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63 &#40;38 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76 &#40;46 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;16 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">146&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">154&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">135&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grupo 1&#44; RC &#43; RT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo 2&#44; sin RC &#43; RT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo 3&#44; sin RC &#43; LT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control local &#40;T&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">113&#47;154 &#40;73 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#47;74 &#40;62 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">125&#47;135 &#40;93 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Control regional &#40;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">132&#47;154 &#40;86 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">57&#47;74 &#40;77 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">121&#47;135 &#40;90 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Control a d istancia &#40;M&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">151&#47;154 &#40;98 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#47;74 &#40;99 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">124&#47;135 &#40;92 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Todos los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#243;lo RT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Supraglotis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">69 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Todos los pacientes</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S&#243;lo RT</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RR &#40;IC del 95 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RR &#40;IC del 95 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Supraglotis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glotis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;8 &#40;0&#44;5-1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;7 &#40;0&#44;4-1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">T3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;5 &#40;0&#44;8-2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;4-2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00016519
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0001-6519(09)71227-0

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2015 Enero	39	10	49
2014 Diciembre	51	12	63
2014 Noviembre	49	3	52
2014 Octubre	57	12	69
2014 Septiembre	42	5	47
2014 Agosto	34	6	40
2014 Julio	47	4	51
2014 Junio	36	4	40
2014 Mayo	28	5	33
2014 Abril	24	4	28
2014 Marzo	24	2	26
2014 Febrero	24	10	34
2014 Enero	15	6	21
2013 Diciembre	33	5	38
2013 Noviembre	30	3	33
2013 Octubre	31	5	36
2013 Septiembre	22	8	30
2013 Agosto	17	4	21
2013 Julio	12	0	12
2009 Abril	2031	0	2031

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