ORIGINAL
Fístula tras laringectomía total. Estudio retrospectivo y revisión bibliográfica
Fistula following total laryngectomy. Retrospective study and bibliographical review
Luis D. Sarra
, Juan C. Rodríguez, Mariela García Valea, Julio Bitar, Alejandro Da Silva
Autor para correspondencia
Sección de Cirugía de Cabeza y Cuello. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Municipal Dr. Diego E. Thompson. General San Martín. Buenos Aires. Argentina
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La dehiscencia de la línea de sutura faríngea ocurre en el 10–30 % de las resecciones compuestas de la encrucijada aerodigestiva superior y en el 8–22 % de las laringectomías totales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Weingrad y Spiro comunican un 4 % de fístulas en laringectomías totales por tumores endolaríngeos, cifra que alcanza el 37 % cuando los tumores invadían la hipofaringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las condiciones locales del tumor, el estado general y nutricional del enfermo y los tratamientos previos son factores de riesgo ampliamente tratados en la bibliografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">5–10</span></a>. La radioterapia preoperatoria es el principal factor de riesgo local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. La incidencia de fístulas en los pacientes previamente irradiados es 2,6 veces mayor que en el resto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Si bien es cierto que el 70–80 % de estas fístulas cierran espontáneamente en un tiempo variable, en algunos casos constituyen verdaderos desafíos para el equipo tratante y requieren un esfuerzo multidisciplinario de las instituciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por lo general, no constituyen una complicación grave pero demoran la alimentación por vía oral y prolongan la estadía hospitalaria. Estos hechos impactan tanto en la reinserción laboral y social de los pacientes como en los costos del sistema sanitario. Un trabajo canadiense estima en 400.000 dólares anuales el costo que requirió el tratamiento de las fístulas tras laringectomía en un solo centro de atención terciaria de oncología de cabeza y cuello de Toronto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Métodos</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los años 1995 y 2008 se trató, en la Sección de Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Diego Thompson, a 81 pacientes con cáncer de laringe. Se excluyó a 52 pacientes a los que se realizó cirugía conservadora o ingresaron en protocolos de preservación de órgano. En los 29 restantes, se realizó tratamiento quirúrgico con intención curativa, consistente en laringectomía total como único procedimiento o combinado con resecciones de faringe, vaciamientos de cuello y reconstrucciones mediante colgajos. En todos los casos actuó el mismo equipo quirúrgico y la técnica de síntesis empleada fue el cierre en un plano extramucoso con puntos separados de poliglactina 910 calibre 000 y un plano muscular de refuerzo con el mismo material en las operaciones en que se realizó cierre faríngeo primario. Preferimos la sutura en “T”, aunque la hemos realizado lineal cuando se puede hacer sin tensión.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos se dejó colocada una sonda nasogástrica tipo K 108 o K 10; se inició goteo con solución de dextrosa al 5 % a las 24 h y la alimentación enteral, a las 48 h del postoperatorio.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizó: frecuencia de fístulas, tamaño tumoral, magnitud de las resecciones, márgenes de resección, tipo de reconstrucción, enfermedades concomitantes, radioterapia y quimioterapia previas, tratamiento efectuado y sus resultados.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Resultados</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudió retrospectivamente una serie de 29 pacientes a quienes se realizó laringectomía total por cáncer. Las edades extremas de la serie fueron 44 y 72 años. En la distribución por sexo el 93,1 % de los pacientes eran varones (27 casos). En la totalidad de los pacientes la histología fue carcinoma escamoso moderadamente o bien diferenciado. Por la clasificación TNM, el tamaño tumoral correspondió al estadio T3 en 11 pacientes y T4 en los 18 restantes. En la clasificación por etapas, 11 casos se encontraban en estadio III y 18, en estadio IV. En el momento del diagnóstico, 14 pacientes presentaban afección regional que requirió disección radical de cuello (el 48,3 % de los casos). El 100 % de los pacientes eran fumadores de más de 15 cigarrillos por día durante más de 20 años y en el 86,2 % de los casos, el tabaquismo se asociaba con alcoholismo crónico. Con respecto a la enfermedad concomitante, 3 pacientes de la serie eran diabéticos tipo 2 y 15 de ellos manifestaron como antecedente una pérdida de peso mayor de 5 kg en los 3 meses previos a la consulta. Los pacientes que ingresaron en protocolos de quimiorradioterapia para conservación laríngea fueron derivados a centros de mayor complejidad, por lo que no contamos con experiencia en cirugía de rescate en recidivas.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los detalles del tratamiento primario, frecuencia de fístulas, cierre espontáneo, reintervenciones y estudio de los márgenes de resección se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produjeron fístulas postoperatorias en 10 pacientes, cifra que representa el 34,5 % de la serie global y en 3 de 15 laringectomías totales cuando éste fue el único procedimiento (20 %).</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre espontáneo de las fístulas, con alimentación enteral y cuidados locales, se produjo en el 80 % de los casos (8 pacientes). Se comparan, mediante revisión bibliográfica, las estadísticas de otros autores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de estadía hospitalaria promedio de los pacientes fistulizados fue de 23 días con un intervalo de 5–58 días de internación. El tiempo promedio para el cierre espontáneo de las fístulas en los pacientes en que se mantuvo conducta expectante fue de 27 días; se efectuó control ambulatorio y alimentación enteral domiciliaria en 8 pacientes con fístulas de bajo débito.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 5 casos en los que, por la evolución de la fístula, se tenía previsto una alimentación enteral prolongada, se efectuó gastrostomía quirúrgica. Debimos reintervenir a 2 pacientes por fístulas que no cerraban espontáneamente. En los 2 casos se efectuó reconstrucción con colgajo miocutáneo de pectoral mayor. Uno de ellos, con una fístula de alto caudal y necrosis del colgajo cutáneo, requirió una intervención previa a la definitiva en la que se colocó transitoriamente un dispositivo intraluminal.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2 casos de fistulización prolongada se comprobó, en la pieza de resección, que los márgenes eran insuficientes. Hubo una muerte en el postoperatorio inmediato de una de las reoperaciones por complicaciones sépticas en un paciente en mal estado general (el 3,44 % de mortalidad).</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Discusión y conclusiones</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra incidencia de fístulas postoperatorias del 34,5 % en resecciones combinadas y del 20 % en las laringectomías totales como único procedimiento es similar al resto de las series consultadas en la revisión bibliográfica, con excepción de dos trabajos cubanos y uno argentino que comunican una frecuencia de fístulas que superan el 55 %, porcentajes elevados si se los compara con el resto de las casuísticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay coincidencia en que el manejo inicial de las fístulas debe ser conservador, pues cierran espontáneamente en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El 80 % de los pacientes de nuestra serie evolucionaron favorablemente con cuidados locales y alimentación por sonda, dato que coincide con lo publicado. En 8 casos efectuamos, con buenos resultados, la alimentación enteral domiciliaria y el control ambulatorio hasta el restablecimiento de la ingesta por vía oral, lo que redujo el tiempo de hospitalización y fue valorado por los pacientes como una mejora en su calidad de vida.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con excepción de algunos autores que proponen la alimentación precoz por vía oral, la tendencia sigue siendo el empleo de la sonda nasogástrica o nasoenteral durante los primeros 7 a 14 días del postoperatorio <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">13–19</span></a>. Nosotros la mantenemos durante una semana si no se produce dehiscencia, y antes de indicar dieta blanda, realizamos un estudio radiológico de tránsito faringo-esofágico por medio de con traste hidrosoluble o prueba con azul de metileno por vía oral.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se debe prolongar la nutrición enteral más de 3 semanas o luego de reintervenciones, preferimos alimentar al paciente a través de una gastrostomía para evitar las complicaciones de la intubación nasogástrica prolongada.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay consenso total sobre los factores que predisponen la dehiscencia de la faringorrafia. Se mencionan en la literatura factores de orden local, como el tamaño tumoral, las resecciones ampliadas, la persistencia tumoral, la traqueostomía preoperatoria, la disección radical de cuello y, sobre todo, la radioterapia previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Los factores sistémicos señalados son la diabetes, la anemia, las hepatopatías y la desnutrición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas y los materiales de síntesis utilizados no varían mayormente en las series consultadas, salvo algunos trabajos que comunican su experiencia con el empleo de la sutura mecánica lineal para la faringorrafia a partir de la experiencia en la cirugía del divertículo de Zenker y una comunicación sobre el empleo local de factores de crecimiento en las fístulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros utilizamos el colgajo miocutáneo de pectoral mayor en las reoperaciones o en forma primaria cuando el cierre faríngeo presenta tensión. Un trabajo publicado en 2003 propone el empleo sistemático de dicho colgajo en la reconstrucción de todas las laringectomías totales y presenta la comparación de dos series similares de pacientes con un drástico descenso en la frecuencia de fístulas postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, un aspecto importante de esta complicación es el impacto de los costos de su tratamiento en los diferentes sistemas de salud. Se presentan protocolos intentando acotar los gastos del tratamiento de estas fístulas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Sin embargo, al analizar la cuestión económica no se debe soslayar la calidad de vida que se brinda a los pacientes oncológicos de cabeza y cuello, teniendo en cuenta que, en términos de supervivencia, no hubo progresos significativos en los últimos tiempos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">17,80</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Conflicto de intereses</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres92875" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción y objetivos" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec80030" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres92876" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Background" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec80029" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Discusión y conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-06-04" "fechaAceptado" => "2008-09-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec80030" "palabras" => array:3 [ 0 => "Laringectomía total" 1 => "Complicaciones" 2 => "Fístulas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec80029" "palabras" => array:3 [ 0 => "Total laryngectomy" 1 => "Complications" 2 => "Fistulae" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción y objetivos</span><p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La fístula faringocutánea es la complicación más frecuente de la cirugía del cáncer de laringe y hay escasa literatura sobre el tema. Nuestro objetivo es analizar la experiencia de más de una década en un hospital zonal y realizar una revisión bibliográfica.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Entre los años 1995 y 2008, se diagnosticó a 81 pacientes con cáncer de laringe. Se excluyó a 52 pacientes que ingresaron a protocolos de quimiorradioterapia o fueron tratados con cirugía conservadora. Se practicó laringectomía total como tratamiento primario a 29 pacientes. En 14 casos se asoció faringectomía parcial o total, vaciamientos de cuello o colgajos. Utilizamos alimentación por sonda nasogástrica en todos los casos, como mínimo, durante 8 días.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cuando la laringectomía total fue el único tratamiento, la incidencia de fístulas alcanzó el 20 %, mientras que cuando se asociaron otros procedimientos, la incidencia fue del 34,5 %. El tiempo de internación promedio de los pacientes fistulizados fue de 23 días. Cerraron espontáneamente el 80 % de las fístulas y debimos reintervenir a 2 pacientes. Se realizó gastrostomía en 5 oportunidades y alimentación enteral domiciliaria en 8 pacientes.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nuestra frecuencia de fístulas es similar a la publicada y coincidimos en que el tratamiento inicial debe ser conservador. Cuando es necesario reoperar, preferimos el colgajo miocutáneo de pectoral mayor. En pacientes seleccionados, la alimentación enteral domiciliaria reduce el tiempo de internación y mejora la calidad de vida. Queda pendiente el análisis del impacto de esta complicación en los costos de salud.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background</span><p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The pharyngocutaneous fistulae is troublesome and the most common complication following total laryngectomy. Our objetive was to determine the incidence of pharingocutaneous fistulae after the total laryngectomy in our serie and to make review of the medical literature.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We made a retrospective study of a serie of 81 consecutive cases of laryngeal carcinoma treated between 1995 and 2008 in our section. Total laryngectomy was performed in 29 cases and 52 patients treated with organ preservation approach, were excluded. In 14 cases, the procedure was combined with radical neck dissection, pharyngeal resection or myocutanenous flaps. Nasogastric tube for feeding in the postoperative period was used in all patients and surgical gastrostomy was performed in 5 cases.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Our incidence of fistulas when total laryngectomy was the alone procedure is 20 % and 34.5 % when simultaneous surgical proceedings were associated. Spontaneous closure was noted in 80 % of the cases and the mean hospitalization time was 23 days.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="sp0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Most of the fistulas can be managed with conservative treatment. Pectoralis major myocutanenous flap is appropriate when conservative treatment has failed. In small fistulas, nasogastric or gastrostomy tube for feeding can be successfully managed in the ambulatory follow up. The cost-benefit relation must be better analyzed.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fístulas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Margen insuficiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cierre espontáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reintervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laringectomía total (LT) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laringectomía total + vaciamiento radical de cuello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LT + faringectomía parcial + vaciamiento radical de cuello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LT + faringectomía parcial + vaciamiento radical de cuello + colgajo pectoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179116.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento y resultados</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fístulas (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Weingrad-Spiro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1991 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Murdoch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1998 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Martínez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1998 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parikh et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1998 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Redaelli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Volling et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Virtaniemi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ferbeyre Binelfa et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grau et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">*</a> 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\t\t\t\t">Rubino et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179115.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0010" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0010">100 % de cirugía de rescate.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Frecuencia de fístulas en laringectomía total</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0010" "bibliografiaReferencia" => 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| 2020 Julio | 0 | 13 | 13 |
| 2020 Junio | 0 | 7 | 7 |
| 2020 Mayo | 0 | 10 | 10 |
| 2020 Abril | 0 | 13 | 13 |
| 2020 Marzo | 31 | 10 | 41 |
| 2020 Febrero | 53 | 19 | 72 |
| 2020 Enero | 61 | 26 | 87 |
| 2019 Diciembre | 62 | 18 | 80 |
| 2019 Noviembre | 88 | 19 | 107 |
| 2019 Octubre | 71 | 11 | 82 |
| 2019 Septiembre | 62 | 15 | 77 |
| 2019 Agosto | 64 | 14 | 78 |
| 2019 Julio | 64 | 37 | 101 |
| 2019 Junio | 146 | 40 | 186 |
| 2019 Mayo | 324 | 90 | 414 |
| 2019 Abril | 197 | 43 | 240 |
| 2019 Marzo | 36 | 12 | 48 |
| 2019 Febrero | 59 | 24 | 83 |
| 2019 Enero | 57 | 11 | 68 |
| 2018 Diciembre | 36 | 12 | 48 |
| 2018 Noviembre | 45 | 19 | 64 |
| 2018 Octubre | 61 | 32 | 93 |
| 2018 Mayo | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Abril | 293 | 8 | 301 |
| 2018 Marzo | 15 | 1 | 16 |
| 2018 Febrero | 15 | 1 | 16 |
| 2018 Enero | 14 | 0 | 14 |
| 2017 Diciembre | 32 | 2 | 34 |
| 2017 Noviembre | 34 | 9 | 43 |
| 2017 Octubre | 21 | 7 | 28 |
| 2017 Septiembre | 34 | 6 | 40 |
| 2017 Agosto | 42 | 5 | 47 |
| 2017 Julio | 26 | 5 | 31 |
| 2017 Junio | 42 | 9 | 51 |
| 2017 Mayo | 27 | 6 | 33 |
| 2017 Abril | 28 | 5 | 33 |
| 2017 Marzo | 22 | 41 | 63 |
| 2017 Febrero | 14 | 5 | 19 |
| 2017 Enero | 15 | 4 | 19 |
| 2016 Diciembre | 47 | 7 | 54 |
| 2016 Noviembre | 54 | 5 | 59 |
| 2016 Octubre | 54 | 18 | 72 |
| 2016 Septiembre | 24 | 10 | 34 |
| 2016 Agosto | 14 | 11 | 25 |
| 2016 Julio | 35 | 4 | 39 |
| 2016 Junio | 46 | 27 | 73 |
| 2016 Mayo | 36 | 21 | 57 |
| 2016 Abril | 37 | 23 | 60 |
| 2016 Marzo | 46 | 26 | 72 |
| 2016 Febrero | 37 | 29 | 66 |
| 2016 Enero | 39 | 31 | 70 |
| 2015 Diciembre | 33 | 27 | 60 |
| 2015 Noviembre | 29 | 13 | 42 |
| 2015 Octubre | 40 | 21 | 61 |
| 2015 Septiembre | 29 | 12 | 41 |
| 2015 Agosto | 25 | 7 | 32 |
| 2015 Julio | 31 | 15 | 46 |
| 2015 Junio | 26 | 3 | 29 |
| 2015 Mayo | 32 | 16 | 48 |
| 2015 Abril | 43 | 22 | 65 |
| 2015 Marzo | 46 | 14 | 60 |
| 2015 Febrero | 32 | 8 | 40 |
| 2015 Enero | 52 | 7 | 59 |
| 2014 Diciembre | 92 | 13 | 105 |
| 2014 Noviembre | 77 | 6 | 83 |
| 2014 Octubre | 92 | 13 | 105 |
| 2014 Septiembre | 70 | 13 | 83 |
| 2014 Agosto | 84 | 3 | 87 |
| 2014 Julio | 76 | 2 | 78 |
| 2014 Junio | 69 | 6 | 75 |
| 2014 Mayo | 83 | 9 | 92 |
| 2014 Abril | 60 | 18 | 78 |
| 2014 Marzo | 35 | 5 | 40 |
| 2014 Febrero | 37 | 11 | 48 |
| 2014 Enero | 39 | 6 | 45 |
| 2013 Diciembre | 38 | 6 | 44 |
| 2013 Noviembre | 39 | 10 | 49 |
| 2013 Octubre | 70 | 12 | 82 |
| 2013 Septiembre | 49 | 15 | 64 |
| 2013 Agosto | 30 | 10 | 40 |
| 2013 Julio | 11 | 0 | 11 |
| 2009 Abril | 2910 | 0 | 2910 |
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