Caso clínico
Tuberculosis rinofaríngea primaria: una localización infrecuente
Primary rhinopharyngeal tuberculosis: an unusual location
Alfonso Martínez
, Ángel Lede, José A. Fernández
Autor para correspondencia
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital da Costa, Burela (Lugo), España
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Aunque las vías respiratorias altas son la vía de entrada del <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacteryum tuberculosis</span>, su afectación es rara (menor del 2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y la localización nasofaríngea es excepcional y generalmente aislada, sin afectación pulmonar o sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación más frecuente son las adenopatías yugulares altas (50-90%), seguido de obstrucción nasal, ronquido, rinorrea, otitis serosa, hipoacusia, acúfeno y otalgia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endoscopia puede presentar desde una mucosa aparentemente normal, hasta una masa evidente, pasando por una mucosa de aspecto adenoideo o bien inflamatorio, úlceras, áreas leucoplásicas y combinaciones de varias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiológicamente hay dos patrones, o bien una masa polipoidea o un engrosamiento difuso de las paredes nasofaríngeas. La extensión a musculatura prevertebral, hueso de base del cráneo, etc…, es infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica (adenopatías cervicales altas y masa rinofaríngea) y radiología, hacen difícil diferenciarla del carcinoma indiferenciado, especialmente en zonas donde ambas son endémicas, como el sureste asiático, por lo que es preciso realizar biopsia para estudio histológico y bacteriológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 72 años sin antecedentes de interés, con hallazgo casual, en RM realizada por cefaleas (finalmente diagnosticada como cefalea tensional), de una masa asintomática en pared posterior rinofaríngea, con áreas quísticas, realce poscontraste y no invasión en profundidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No se observaron en la RM adenopatías cervicales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco presentaba clínica sistémica ni pulmonar y la radiografía torácica era normal.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nasofibroscopia mostró una lesión polipoidea ocupando toda la rinofaringe, con mucosa de aspecto normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia bajo anestesia tópica y el estudio anatomo-patológico del tejido mostró granulomas con células histiocitarias, epitelioides, gigantes multinucleadas de Langhans y necrosis caseosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). La tinción de Ziehl-Neelsen fue positiva para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). Tras un test intradérmico positivo para tuberculina, se instauró tratamiento con rifampizina, isoniazida y pirazinamida durante 6 meses, tras los cuales la endoscopia fue normal y la biopsia mostró epitelio respiratorio sin alteraciones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas radiológicas e inmunológicas realizadas a sus contactos cercanos no revelaron ningún otro caso de tuberculosis (TBC) de ninguna localización, por lo que no se consideraron subsidiarios de recibir tratamiento.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hoy, sólo 4 series (de entre 7 y 17 casos) y algunos casos sueltos han sido descritos de TBC rinofaríngea en la literatura de habla inglesa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>, principalmente en pacientes jóvenes y zonas endémicas.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma de presentación en más del 50% de casos es la presencia de adenopatías cervicales, seguida por otros síntomas nasales (obstrucción respiratoria, rinorrea, ronquido, etc…) u otológicos (hipoacusia, autofonía y sensación de taponamiento). En nuestra paciente no se detectaron ninguno de los síntomas o signos habituales referidos, dado que como se ha explicado, fue un hallazgo casual el que condujo a realizar las diversas pruebas que llevaron al diagnóstico final.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación pulmonar o sistémica asociadas a esta localización son poco frecuentes (25-30%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en el caso de esta paciente, de nuevo están ausentes. Inversamente, en la TBC pulmonar, la afectación rinofaríngea es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,11</span></a>. Por tanto, la TBC nasofaríngea generalmente se considera primaria (por inhalación directa del <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span>). En el resto de vías aerodigestivas superiores, como la laringe, la afectación pulmonar es muy alta (95%), debido a que la diseminación es a través del esputo desde las lesiones pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen endoscópica más frecuente es la combinación de áreas sobreelevadas acompañando a una masa franca (70-75%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Aquí, la masa ocupaba todo el espacio del cavum, sin áreas de otro tipo.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se basa en el hallazgo histológico de granulomas de células de Langhans con necrosis caseosa o la detección de BAAR en tinción de Ziehl-Neelsen (menos frecuente).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras causas de granulomas a considerar son la sarcoidosis, el Wegener<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, infecciones fungicas, reacciones a carcinomas, linfomas (especialmente el del Hodgkin) y radioterapia, etc… El hallazgo de BAAR en tinción o cultivo de Lowenstein los diferencia.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que es necesario considerar la TBC en el diagnóstico diferencial de lesiones nasofaríngeas (aún asintomáticas y sin afectación ganglionar como en este caso), diferenciándolo principalmente, como ya se ha dicho, del carcinoma indiferenciado y las granulomatosis citadas, mediante biopsia y estudio histológico y bacteriológico.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres94113" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec81268" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres94112" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec81267" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-04-20" "fechaAceptado" => "2010-06-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec81268" "palabras" => array:3 [ 0 => "Tuberculosis" 1 => "Rinofaringe" 2 => "Necrosis caseosa" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec81267" "palabras" => array:3 [ 0 => "Tuberculosis" 1 => "Rhinopharynx" 2 => "Caseous necrosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describimos un caso de tuberculosis primaria rinofaríngea, como el hallazgo casual en un examen por resonancia magnética de una masa asintomática. El estudio anatomo-patológico tras biopsia mostró granulomas con necrosis caseosa. Se instauró tratamiento antituberculoso de 6 meses, tras el cual la endoscopia rinofaríngea fue normal. Este caso plantea la necesidad de incluir la tuberculosis en el diagnóstico diferencial de las masas de rinofaringe.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We describe a primary rhinopharyngeal tuberculosis case in a woman who presented with an asymptomatic mass found incidentally on a MRI scan. Histopathological examination of the biopsy specimen showed granulomatous inflammation and caseous necrosis. Anti-tuberculosis therapy was applied for a 6-month period, after which nasopharyngeal examination was normal. This case supports the necessity of including tuberculosis in the differential diagnosis for a rhinopharyngeal mass.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 993 "Ancho" => 993 "Tamanyo" => 89995 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Masa de pared posterior nasofaríngea que capta gadolinio en RM (corte sagital).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 780 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 118799 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vision endoscópica de la masa rinofaríngea.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 731 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 260365 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Granulomas con necrosis central, células gigantes multinucleadas de Langhans, histiocitos epitelioides e infiltrado inflamatorio mononuclear periférico (original, hematoxilina-eosina, x400).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A clinical review of 128 cases of head and neck tuberculosis presenting over a 10-year period in Bradford, UK" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "K. 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