Caso clínico
Hematoma de suelo oral asociado al síndrome coronario agudo
Haematoma of the floor of the mouth associated to acute myocardial infarction
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También se han descrito hematomas en el suero oral en pacientes hemofílicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en relación con el empleo de acenocumarol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>, estreptoquinasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o heparina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las complicaciones hemorrágicas asociadas al empleo del activador tisular del plasminógeno han sido bien documentadas. Sin embargo, sólo hemos registrado tres casos de hematomas de suelo oral en relación con el uso de alteplasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente varón de 80 años de edad, ingresado en nuestro hospital por un síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) posteroinferior. A las cuatro horas de iniciar el dolor torácico y tras constatar el SCACEST, se procedió al tratamiento convencional (ácido acetilsalicílico, clopidogrel, heparina sódica y trombolisis con 9.000 unidades de alteplasa). Tras 90 minutos, sin cumplir criterios de reperfusión se procedió a realizar una intervención coronaria percutánea (ICP) de rescate sobre la arteria coronaria derecha.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmediatamente después de la realización de la trombolisis se presentó un hematoma en el suelo oral de crecimiento progresivo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Cuatro horas más tarde el paciente comenzó a mostrar signos evidentes de compromiso de la vía aérea. Ante la imposibilidad de realizar una intubación convencional se procedió a la realización de una traqueostomía urgente bajo anestesia local. Al finalizar la cirugía se realizó una minuciosa exploración del territorio oral, sin evidenciar lesiones traumáticas justificativas del hematoma. Sin embargo, sí se pudo constatar la presencia sincrónica de otros hematomas de menor tamaño localizados en abdomen, antebrazo derecho y mano izquierda. También se objetivó epistaxis y hematuria.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier traumatismo orofaríngeo no reconocido puede dar lugar a hematomas en el suelo oral o en la vía respiratoria alta, especialmente graves en pacientes con alteraciones de la coagulación. En muchas ocasiones la génesis de estos hematomas guarda relación con lesiones secundarias a mordeduras en el contexto de un cuadro sincopal o de una crisis convulsiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En este contexto resulta trascendental la realización de una minuciosa exploración de la mucosa oral para descartar una causa etiopatogénica del hematoma. En nuestro paciente no pudimos identificar ningúna área sospechosa, por lo que deberemos aceptar un origen espontáneo para el mismo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura indexada se recogen tres casos similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. Dos de ellos se produjeron en el contexto de un síndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a> y otro durante un accidente isquémico transitorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En dos ocasiones, no se identificó ninguna lesión traumática que justificara su aparición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso es importante considerar que, en pacientes críticos con alteraciones de la coagulación, cualquier maniobra destinada a mantener la permeabilidad de la vía aérea, incluyendo tanto la colocación de una cánula de Guedel como la intubación naso u orotraqueal pueden convertirse en involuntarios agentes etiopatogénicos del hematoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto a considerar es el tipo de medidas a aplicar ante la presentación de esta complicación y su correcta temporalización. En los momentos iniciales a la instauración del hematoma, el drenaje quirúrgico no suele estar indicado por la naturaleza difusa y generalizada del sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En este estadio un estrecho control de su tamaño y velocidad de crecimiento, junto a la evaluación de la posición y tamaño de la lengua se configuran como medidas apropiadas. Para algunos autores la administración de corticoterapia, antibioterapia y oxigenoterapia es recomendable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Si el hematoma se autolimita, su reabsorción suele producirse en torno al décimo día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progresión incontrolada del cuadro suele conducir a una situación clínica similar a una angina de Ludwig<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, caracterizada por la elevación del suelo oral, incremento del volumen de la lengua, con desplazamiento superior y posterior de la misma y pérdida de movilidad. La presencia de disartria, disfagia, babeo y disnea, obligan a adoptar una actitud terapéutica urgente para preservar la permeabilidad de la vía aérea. El tratamiento puede variar desde la intubación (orotraqueal o nasotraqueal), cricotiroidotomia o traqueostomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según los protocolos más recientes, una hemorragia mayor activa aconsejaría la realización de una ICP primaria en detrimento de la trombolisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por ello, parece recomendable la realización de una exploración orofaríngea antes de la instauración de una trombolisis, especialmente en aquellos pacientes que han sufrido una pérdida de conciencia, traumatismos o manipulación de la vía aérea en el contexto de una resucitación cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres94205" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec81360" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres94204" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec81359" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-06-14" "fechaAceptado" => "2010-07-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec81360" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hematoma de suelo oral" 1 => "Altepasa" 2 => "Síndrome coronario agudo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec81359" "palabras" => array:3 [ 0 => "Haematoma of the floor of the mouth" 1 => "Alteplase" 2 => "Acute myocardial infarction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente varón de 80 años de edad, ingresado en nuestro hospital por un síndrome coronario agudo tratado con alteplasa, tras lo cual desarrolló un hematoma de suelo oral espontáneo. 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