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Procedimientos para la integración de una Unidad de Voz en el funcionamiento de un Servicio/Área de ORL y sus resultados
Procedures for integrating a voice unit in an ent area/service and its results
Juan Carlos Casado-Morente
Autor para correspondencia
jccasadom@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Rafael Casanova-Castillo, Antonio Hernández-Rubiño, Carlos Gómez-Velasco, Encarnación Fernández-Ruiz, David Piédrola-Maroto, Rafael Urquiza-de la Rosa
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Costa del Sol, Marbella, España
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La voz se med&#237;a de forma subjetiva&#59; el juicio era hecho &#237;ntegramente por la percepci&#243;n del cl&#237;nico mediante la llamada <span class="elsevierStyleItalic">valoraci&#243;n psicoac&#250;stica</span> de la voz&#46; Pero este tipo de an&#225;lisis&#44; a pesar de su uso frecuente a&#250;n hoy&#44; presenta el inconveniente de la subjetividad con la que el oyente juzga la voz&#44; llevando a discrepancias intra e interjuicios&#46; Actualmente&#44; la aparici&#243;n de nuevas posibilidades t&#233;cnicas &#40;algunas ya no tan nuevas&#41; en el an&#225;lisis anat&#243;mico-funcional de las cuerdas vocales &#40;la laringoestroboscopia&#44; el an&#225;lisis ac&#250;stico vocal y el an&#225;lisis aerodin&#225;mico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> ha permitido al profesional contar con herramientas muy &#250;tiles para ayudar al &#8220;o&#237;do cl&#237;nico&#8221;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; hoy se puede decir que la voz&#44; como cualquier funci&#243;n humana&#44; puede alterarse y esta alteraci&#243;n debe ser estudiada y analizada de una forma <span class="elsevierStyleItalic">objetiva e integral</span>&#46; Esto es posible conseguirlo en una <span class="elsevierStyleItalic">Unidad de Voz</span>&#44; que es una secci&#243;n super-especializada perteneciente a un Servicio o &#193;rea de Otorrinolaringolog&#237;a &#40;ORL&#41; cuya principal funci&#243;n es el cuidado integral&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de los trastornos de la voz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Unidad de Voz&#44; adem&#225;s de ocupar un espacio f&#237;sico&#44; ha de contar con un personal&#44; un equipamiento y unos criterios protocolizados de trabajo&#46; Respecto al <span class="elsevierStyleItalic">personal</span>&#44; partimos de la idea y el convencimiento de que trabajar correctamente la evaluaci&#243;n y el diagn&#243;stico de estos trastornos debe pasar necesariamente por lograr que los diferentes profesionales cl&#237;nicos involucrados en esta tarea adopten una perspectiva interdisciplinar&#46; Dentro del <span class="elsevierStyleItalic">equipamiento&#44;</span> debe ser imprescindible el uso de la estroboscopia&#44; a ser posible&#44; asociado a grabaci&#243;n de la imagen&#44; complementado con programas analizadores de la voz y equipo de medidas aerodin&#225;micas&#46; Tan importante como el personal y el equipamiento son el <span class="elsevierStyleItalic">modo de actuaci&#243;n y los criterios de derivaci&#243;n</span> de los pacientes a la Unidad de Voz&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realidad de nuestros hospitales dista mucho de esta concepci&#243;n&#46; En un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;2006&#41; se concluy&#243; que s&#243;lo un 38&#37; de los Servicios de ORL dispone de una Unidad de Voz&#59; que poco m&#225;s de la mitad usa en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria la estroboscopia lar&#237;ngea&#59; que un tercio de los otorrinolaring&#243;logos conocen muy poco el trabajo de los logopedas&#59; que menos de la mitad de los servicios utilizan alg&#250;n tipo de protocolo escrito en la evaluaci&#243;n de pacientes disf&#243;nicos&#59; y que existe unanimidad en considerar necesario un protocolo de evaluaci&#243;n y tratamiento de la voz sistematizado&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso y seg&#250;n hemos podido constatar&#44; la existencia de una Unidad de Voz no supone un funcionamiento estable y con resultados evidenciables&#46; M&#225;s bien&#44; salvo honrosas excepciones&#44; suele conllevar una actividad transitoria&#44; desigual y&#44; a veces&#44; anecd&#243;tica dentro del funcionamiento de un Servicio de ORL&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo de esta situaci&#243;n&#44; el objeto del presente art&#237;culo es exponer c&#243;mo hemos procedido en nuestro entorno hospitalario para consolidar y dotar de mayor peso espec&#237;fico a la Unidad de Voz&#46; Para ello describiremos sucintamente los siguientes apartados&#58; funciones&#44; organizaci&#243;n&#44; procedimientos y resultados de una Unidad de Voz&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicha redacci&#243;n podr&#237;a servir&#44; en alg&#250;n caso&#44; a los Servicios de ORL que se encuentren en el proceso de creaci&#243;n de una Unidad de Voz similar o en el proceso de remodelaci&#243;n de una ya existente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Unidad de Voz ha de completar una serie de etapas m&#237;nimas&#58; implantaci&#243;n&#44; desarrollo&#44; estabilidad y resultados&#46; La consecuci&#243;n de todas las etapas gravita alrededor de unos criterios de trabajo &#40;funciones&#44; organizaci&#243;n estructural y procedimientos&#41; que forman parte de nuestro material y m&#233;todo y que detallamos a continuaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Funciones de la Unidad de Voz</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Unidad ha de disponer de las siguientes funciones y caracter&#237;sticas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contar con apoyo espec&#237;fico dentro del Servicio&#47;&#193;rea de ORL&#44; en concreto de la Unidad de Laringe y Cuello y del resto del Servicio en su conjunto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad de organizaci&#243;n de la labor asistencial as&#237; como de otros aspectos relacionados con la gesti&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponibilidad de un equipo multidisciplinar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponibilidad de un Laboratorio de Voz con el fin de realizar una exploraci&#243;n amplia y un diagn&#243;stico multidimensional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibilidad de realizar un tratamiento integral de la voz&#58; m&#233;dico-farmacol&#243;gico&#44; quir&#250;rgico&#44; rehabilitador y preventivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad de organizar y realizar seguimiento a los pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poder valorar la efectividad de los tratamientos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disposici&#243;n para la investigaci&#243;n y la docencia &#40;MIR&#44; pr&#225;cticas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Organizaci&#243;n estructural de la Unidad de Voz</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unidad de Voz en el Servicio&#47;&#193;rea de ORL&#58; en nuestra organizaci&#243;n la Unidad de Laringe y Cuello recepciona a tres subunidades relacionadas y complementarias&#58; Unidad de Voz&#44; Unidad de Laringe&#47;Cuello oncol&#243;gico y Unidad de Laringe&#47;Cuello no oncol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previsi&#243;n de medios&#58; recursos humanos&#44; recursos materiales y dedicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos humanos&#58; la Unidad de Voz est&#225; formada por dos facultativos de ORL y un logopeda&#44; todos ellos especializados en el &#225;mbito de la voz y la laringe&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos materiales&#58; la Unidad de Voz precisa un espacio espec&#237;fico&#46; En nuestro caso se concreta en una sala amplia de aproximadamente 14 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los medios t&#233;cnicos con que cuenta son&#58; ordenador de acceso a las historias cl&#237;nicas de los pacientes&#44; laringoscopio&#44; estroboscopio&#44; micr&#243;fono unidireccional&#44; programa de an&#225;lisis ac&#250;stico y protocolo de evaluaci&#243;n informatizado en nuestro caso basado en el <span class="elsevierStyleItalic">Protocolo Teatinos</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y en las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Europea de Laringolog&#237;a</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dedicaci&#243;n a la Unidad de Voz&#58; la actividad asistencial prev&#233; una consulta espec&#237;fica semanal&#46; Se dedica un tiempo aproximado de 30 minutos por paciente y otros 30 minutos por jornada para la planificaci&#243;n de mejoras&#44; organizaci&#243;n de la consulta&#44; an&#225;lisis de indicadores e investigaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cartera de Servicios&#58; atender&#225; a los grupos patol&#243;gicos conocidos en nuestra especialidad &#40;disfon&#237;as funcionales&#44; disfon&#237;as org&#225;nico-funcionales&#44; disfon&#237;as org&#225;nico-cong&#233;nitas&#44; disfon&#237;as org&#225;nico-adquiridas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Procedimientos de la Unidad de Voz</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entrada de pacientes&#58; los pacientes acceden a la Unidad de Voz tras asistir a la Consulta ORL general &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Los propios facultativos son los que filtran el entrada&#46; Emiten un informe y un diagn&#243;stico provisional con la correspondiente derivaci&#243;n a la Unidad de Voz&#46; Dicha derivaci&#243;n se realizar&#225; a la Unidad de Voz en caso de patolog&#237;a benigna o a la Unidad de Laringe&#47;Cuello Oncol&#243;gico en caso de sospecha de patolog&#237;a neopl&#225;sica o preneopl&#225;sica&#46; El tiempo de espera de la Unidad de Voz no ser&#225; superior a 30 d&#237;as&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajo asistencial &#40;estudio&#44; diagn&#243;stico y tratamientos&#41;&#58; el estudio del paciente lo realizamos en un espacio destinado a tal fin que denominamos&#44; siguiendo terminolog&#237;a americana&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Laboratorio de Voz&#46;</span> Se proceder&#225; a realizar una historia cl&#237;nica semiestructurada&#46; &#201;sta incluye&#58;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anamnesis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de la voz mediante cuestionario de autopercepci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Voice Handicap Index</span> &#91;VHI&#93;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio y grabaci&#243;n de imagen mediante laringoestroboscopia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio perceptual de la voz &#40;sistema GRBAS&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio ac&#250;stico de la voz &#40;an&#225;lisis ac&#250;stico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>espectrograma&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio aerodin&#225;mico &#40;TMF&#44; &#205;ndice S&#47;A&#44;&#8230;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">estudio funcional &#40;velocidad de habla&#44; tensi&#243;n muscular&#44; aspectos psicol&#243;gicos&#44; etc&#46;&#41; y de uso de la voz&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el estudio del paciente se proceder&#225; a emitir el correspondiente diagn&#243;stico y derivaci&#243;n terap&#233;utica&#46; Los tratamientos no son excluyentes entre s&#237;&#46; Por el contrario&#44; en muchos casos son complementarios&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento mediante <span class="elsevierStyleItalic">fonocirug&#237;a</span>&#46; El paciente pasar&#225; a lista de espera general para posteriormente organizar un plan de quir&#243;fano espec&#237;fico de la Unidad de Voz&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">m&#233;dico-farmacol&#243;gico</span>&#46; Normalmente acompa&#241;ado de revisi&#243;n posterior con el fin de comprobar la evoluci&#243;n y con frecuencia simult&#225;neo a otros tratamientos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">logop&#233;dico amplio&#58;</span> se lleva a cabo en Servicios concertados con el HCS&#46; Los centros se encuentran sectorizados por zonas&#46; El servicio lo proporcionan logopedas especializados&#46; La Unidad dispone reuniones peri&#243;dicas con el fin de obtener y proporcionar informaci&#243;n sobre la calidad de los tratamientos&#44; las t&#233;cnicas de mayor efectividad y las necesidades de los centros de logopedia&#46; La derivaci&#243;n a tratamiento logop&#233;dico se realizar&#225; mediante un informe suficientemente detallado&#46; Si fuera necesaria informaci&#243;n adicional &#233;sta se proveer&#225; mediante contacto telef&#243;nico o personal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">logop&#233;dico limitado&#58;</span> se trata de un tratamiento logop&#233;dico que se proporciona directamente en la Unidad de Voz&#46; Consiste en un tratamiento preventivo de 1 o 2 sesiones con orientaci&#243;n y pautas de &#8220;higiene vocal&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizado el tratamiento indicado se llevar&#225; a cabo el seguimiento con sus respectivas valoraciones y plan a seguir&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se muestran los resultados obtenidos en nuestra Unidad de Voz durante 1 a&#241;o&#46; El estudio estad&#237;stico se ha realizado con N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>122 pacientes&#46; Llevamos a cabo un an&#225;lisis descriptivo&#44; con medidas de tendencia central&#44; dispersi&#243;n en variables continuas y distribuci&#243;n de frecuencias para las cualitativas&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos mediante el test de autopercepcion VHI se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las categor&#237;as diagn&#243;sticas consideradas y su distribuci&#243;n porcentual se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46; Como se puede observar destacan entre el grupo de patolog&#237;as m&#225;s frecuentes las recientemente catalogadas como <span class="elsevierStyleItalic">Lesiones exudativas del espacio de Reinke &#40;lesiones nodulares&#44; p&#243;lipo vocal&#44; edema de Reinke&#41;</span>&#46; Por otra parte y dentro del grupo de Disfon&#237;as org&#225;nico cong&#233;nitas predomina el quiste epid&#233;rmico con un volumen superior al 12&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> evidencia discrepancias entre los diagn&#243;sticos finales de la Unidad de Voz y los que se obtienen en la Consulta General de ORL&#46; De hecho se expone coincidencia parcial en el 5&#44;7&#37; de los diagn&#243;sticos y discrepancia completa en el 54&#44;1&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> muestra c&#243;mo se distribuyen los diferentes pacientes en cuanto al tratamiento de su problema una vez diagnosticados en la Unidad de Voz&#46; Destacan entre los tratamientos posibles m&#225;s frecuentes la fonocirug&#237;a y el tratamiento logop&#233;dico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patolog&#237;a de la voz supone una demanda importante y creciente en cualquier Servicio de ORL&#46; Esto supone un aumento en la necesidad de profesionales especializados&#46; Dicha especializaci&#243;n diagnostica y trata el problema del paciente con efectividad&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Unidad de Voz&#44; tal como indica Sataloff<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; es mucho m&#225;s que le exploraci&#243;n laringoestrobosc&#243;pica o el Laboratorio de Voz&#46; Para que dichas unidades sean creadas y permanezcan con un funcionamiento estable y eficaz han de presentar una mayor accesibilidad&#44; funcionalidad y utilidad&#46; La Unidad de Voz ha de asumir por tanto un mayor peso en relaci&#243;n con&#58; la coordinaci&#243;n con el resto del Servicio ORL&#44; la organizaci&#243;n&#44; el funcionamiento asistencial&#44; la docencia&#44; etc&#46; Con relaci&#243;n a estas funciones&#44; la Unidad de Voz deber&#237;a ser capaz de responder a m&#250;ltiples preguntas&#46; Algunas a destacar ser&#237;an&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relacionadas con la gesti&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo colabora y se relaciona la Unidad de Voz con el resto de unidades o secciones ORL&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; volumen de pacientes es posible atender en la Unidad de Voz&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Con qu&#233; temporalidad se est&#225; atendiendo a los pacientes con patolog&#237;a de voz&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; recursos consumen los pacientes que asisten a la Unidad de Voz&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; patolog&#237;as son las m&#225;s frecuentes&#63;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relacionadas con la patolog&#237;a de voz&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;La medici&#243;n de la voz puede considerarse normal o patol&#243;gica&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la funci&#243;n vocal se considera patol&#243;gica&#44; &#191;qu&#233; grado de patolog&#237;a presenta&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el mecanismo fisiopatol&#243;gico involucrado en la producci&#243;n de esta voz&#63;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relacionadas con los tratamientos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; soluciones o tratamientos son los m&#225;s efectivos&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; cambios objetivos y subjetivos se producen tras el tratamiento&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; estabilidad proporcionan los tratamientos y qu&#233; mejora en la calidad de la voz y en la calidad de vida del paciente&#63;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responder a todos estos interrogantes no s&#243;lo es importante en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; tambi&#233;n es esencial para fines de investigaci&#243;n y&#44; cuando sea necesario&#44; para sustentar las decisiones m&#233;dicas en procesos legales&#46; La impresi&#243;n general del cl&#237;nico y del paciente es que una Unidad de Voz proporciona una valoraci&#243;n integral y objetiva del trastorno vocal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para alcanzar este fin la Unidad de Voz requiere medios materiales y un equipo humano formado por distintos profesionales&#46; Esta valoraci&#243;n interdisciplinar ofrece las mayores posibilidades de identificar los aspectos de la patogenia que intervienen en los trastornos vocales&#46; El m&#233;dico otorrinolaring&#243;logo y el logopeda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; que son los encargados generalmente de intervenir en estas patolog&#237;as&#44; han de colaborar en una acci&#243;n conjunta&#44; que redunde en beneficio del paciente y del propio sistema socio-sanitario&#46; El otorrinolaring&#243;logo&#44; debe estar especialmente dedicado a los problemas foni&#225;tricos&#44; incluyendo la fonocirug&#237;a&#59; el logopeda debe ser parte integrante de la estructura del Servicio ORL y disponer de una dedicaci&#243;n lo m&#225;s amplia posible a esta labor&#46; En nuestro caso particular las consultas de la Unidad de Voz las llevan a cabo conjuntamente el otorrinolaring&#243;logo y el logopeda&#46; Aunque el m&#233;dico otorrinolaring&#243;logo en el responsable de la Unidad de Voz&#44; las decisiones sobre evaluaci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y opciones de tratamiento se toman de forma conjunta y consensuada&#46; Se trata de un estilo de trabajo horizontal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> e interdisciplinar&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las indicaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">European Laryngological Society</span> &#40;ELS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> los cinco aspectos fundamentales para una valoraci&#243;n completa de un trastorno vocal son&#58; an&#225;lisis perceptual&#44; laringoestrobosc&#243;pico&#44; aerodin&#225;mico&#44; ac&#250;stico y autoperceptivo&#46; Este &#250;ltimo aspecto es la forma en que el cl&#237;nico puede conocer c&#243;mo &#8220;vive&#8221; el paciente su trastorno vocal&#46; Uno de los cuestionarios de autopercepci&#243;n m&#225;s &#250;tiles para la valoraci&#243;n del paciente disf&#243;nico es el llamado VHI&#44; desarrollado por Jacobson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en 1997&#46; Es un cuestionario vers&#225;til&#44; f&#225;cil de cumplimentar y con gran aporte de informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Mediante este cuestionario se cuantifica el impacto recibido por un sujeto disf&#243;nico en su funci&#243;n vocal&#44; en la capacidad f&#237;sica relacionada con ella y en las emociones que provoca la disfon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; De tal manera que el VHI orienta al profesional que trata al paciente en el momento de tomar una determinada actitud terap&#233;utica&#46; A pesar de su uso tan extendido en la pr&#225;ctica cl&#237;nica debemos considerar que existen trabajos que no han encontrado suficiente relaci&#243;n entre el VHI y los par&#225;metros habitualmente analizados en el estudio de la disfon&#237;a&#59; es decir&#44; seg&#250;n estos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> las sensaciones de un paciente acerca de su problema vocal no pueden ser evaluadas mediante medidas objetivas&#46; Ni siquiera el &#237;ndice HNR&#44; que se ha correlacionado en la literatura con el grado de percepci&#243;n global de la disfon&#237;a&#44; ha evidenciado una fuerte asociaci&#243;n con el VHI&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio las valoraciones m&#225;s frecuentes se sit&#250;an en los rangos leve y moderado&#59; destaca el grupo patol&#243;gico de quiste submucoso de retenci&#243;n como el que presenta el valor m&#225;s alto de VHI&#46; Para trabajos ulteriores ser&#237;a interesante relacionar el VHI con el nivel de uso vocal&#44; ya que la disfunci&#243;n vocal se manifestar&#225; de forma distinta en funci&#243;n de las demandas vocales del sujeto&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los <span class="elsevierStyleItalic">diagn&#243;sticos obtenidos en la Unidad de Voz</span> cabr&#237;a destacar como el grupo patol&#243;gico m&#225;s frecuente las <span class="elsevierStyleItalic">lesiones exudativas del espacio de Reinke&#44;</span> y dentro de este grupo&#44; el correspondiente a los n&#243;dulos vocales con un 19&#44;6&#37;&#44; es el m&#225;s mayoritario&#59; seguido de los p&#243;lipos vocales y del edema de Reinke&#46; Es de resaltar el porcentaje elevado de los quiste epid&#233;rmicos con un 12&#37;&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones exudativas del espacio de Reinke&#44; desde un punto de vista fisiopatol&#243;gico&#44; se incluyen dentro de las disfon&#237;as org&#225;nico-funcionales y suponen&#44; aproximadamente&#44; el 50&#37; de los diagn&#243;sticos&#46; Coincidimos con la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> en que este grupo es el m&#225;s frecuente&#46; Sin embargo&#44; tendr&#237;amos que resaltar el escaso porcentaje de n&#243;dulos vocales en comparaci&#243;n con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La explicaci&#243;n es que los n&#243;dulos vocales diagnosticados en la Consulta de ORL General son derivados directamente a la secci&#243;n de logopedia&#44; y se dirigen a la Unidad de Voz s&#243;lo los casos que no mejoraron con tratamiento logop&#233;dico&#44; con una gran repercusi&#243;n funcional en el paciente y&#47;o susceptibles de fonocirug&#237;a por su componente fibroso&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta llamativo el 7&#44;4&#37; de laringes sanas considerando como tal una exploraci&#243;n laringosc&#243;pica normal u ausencia de cl&#237;nica&#59; la derivaci&#243;n de estos pacientes a la Unidad de Voz se realiz&#243; debido a procesos patol&#243;gicos agudos que se resolvieron en el tiempo de demora&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destacamos el escaso n&#250;mero de laringitis por reflujo gastroesof&#225;gico &#40;s&#243;lo un 0&#44;8&#37; del total&#41; a pesar del importante papel del reflujo faringolar&#237;ngeo&#44; normalmente como factor secundario&#44; en la patog&#233;nesis de las disfon&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El diagn&#243;stico y tratamiento correcto realizado en la Consulta de ORL General podr&#237;a explicar este escaso porcentaje&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a los diagn&#243;sticos emitidos por la Unidad de Voz resulta llamativa la tasa alta de <span class="elsevierStyleItalic">discrepancia diagn&#243;stica</span> entre &#233;stos y los previos de las Consultas de ORL General&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Particularmente las patolog&#237;as lar&#237;ngeas en las que se observan mayor discrepancia diagn&#243;stica son las del grupo de las <span class="elsevierStyleItalic">Disfon&#237;as org&#225;nicas cong&#233;nitas</span> &#40;quiste epid&#233;rmico&#44; sulcus y vergeture&#41; que son consideradas lesiones de dif&#237;cil diagn&#243;stico por su localizaci&#243;n intracordal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto puede deberse a varios factores&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso del laringoestroboscopio&#46; De los cinco aspectos necesarios para hacer una exploraci&#243;n de la voz&#44; comentados con anterioridad&#44; sin lugar a dudas la principal herramienta para diagnosticar el origen de los trastornos de la voz es la laringoestroboscopia&#46; Como sabemos&#44; la estroboscopia es un m&#233;todo de exploraci&#243;n que produce una ilusi&#243;n &#243;ptica&#44; por la que un objeto que se mueve con rapidez y peri&#243;dicamente&#44; aparece inm&#243;vil o movi&#233;ndose lentamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Esta percepci&#243;n de las cuerdas vocales permitir&#225; a su vez realizar una valoraci&#243;n precisa de la amplitud de la onda mucosa&#44; del grado de periodicidad y simetr&#237;a del ciclo vocal as&#237; como de la morfolog&#237;a del cierre gl&#243;tico&#46; Asimismo tambi&#233;n podremos valorar con precisi&#243;n y detalle la ondulaci&#243;n de la mucosa y la situaci&#243;n del borde libre de la cuerda vocal&#46; Todo ello permite visualizar lesiones lar&#237;ngeas que ser&#237;an dif&#237;ciles de diagnosticar con luz hal&#243;gena&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio recientemente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> se ha observado una correlaci&#243;n diagn&#243;stica del 90&#37; entre la estroboscopia y la microlaringoscopia directa&#44; lo cual nos da a entender la gran potencia diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> que aporta la laringoestroboscopia dentro de la exploraci&#243;n cl&#237;nica de la voz&#46; Por todo ello creemos que una de las razones que justificar&#237;an nuestra alta discrepancia diagn&#243;stica &#40;54&#37;&#41; encontrada en la Unidad de Voz es el uso rutinario del estroboscopio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especializaci&#243;n del personal que forma parte de la Unidad de Voz&#58; los profesionales involucrados en la Unidad de Voz han de disponer de una formaci&#243;n espec&#237;fica en &#233;sta &#225;rea&#46; La curva de aprendizaje es la habitual en otras disciplinas&#46; Presenta gran inter&#233;s la formaci&#243;n pr&#225;ctica y directa con grupos con experiencia amplia&#46; Dicha especializaci&#243;n permite realizar diagn&#243;sticos diferenciales de mayor precisi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n multidimensional y multidisciplinar&#58; la integraci&#243;n de los diferentes sistemas de an&#225;lisis &#40;estudio multidimensional&#41; y de profesionales &#40;fundamentalmente otorrinolaring&#243;logo y logopeda&#41; en el proceso de evaluaci&#243;n de la voz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> resulta de enorme inter&#233;s e importancia de cara a la precisi&#243;n diagn&#243;stica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor tiempo dedicado al estudio del paciente&#46; El tiempo disponible para cada paciente de la Unidad de Voz &#40;30 minutos&#41; puede influir en conseguir un diagn&#243;stico m&#225;s certero al no estar sometido a la presi&#243;n asistencial habitual&#46;</p></li></ul></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha indicado la Unidad de Voz es superior a las Consultas de ORL Generales para alcanzar el diagn&#243;stico correcto&#46; Esto tambi&#233;n repercute en las decisiones de tratamiento&#46; Por ejemplo&#44; en nuestro estudio identificamos que del grupo de p&#243;lipos y quistes diagnosticados&#44; el 46&#44;6&#37; de ellos ya hab&#237;an realizado tratamiento logop&#233;dico como tratamiento &#250;nico&#46; Obviamente no resolvieron la patolog&#237;a y debieron ser valorados en la Unidad de Voz donde el tratamiento considerado fue la fonocirug&#237;a&#46; La derivaci&#243;n a tratamiento logop&#233;dico para este tipo de pacientes ser&#237;a justificable principalmente en el uso de la t&#233;cnica en s&#225;ndwich &#40;logopedia pre y pos-cirug&#237;a&#41; o en pacientes con rechazo al tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra Unidad de Voz los tratamientos m&#225;s frecuentes son los de car&#225;cter funcional considerando como tales los tratamientos logop&#233;dicos amplios y los tratamientos logop&#233;dicos limitados o pautas de higiene vocal&#46; Esto presenta dos posibles causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia habitual del componente funcional en la patolog&#237;a de la voz a&#250;n cuando el diagn&#243;stico es org&#225;nico&#59; y diagn&#243;sticos org&#225;nicos con necesidad espec&#237;fica de tratamiento logop&#233;dico como ocurre en la par&#225;lisis recurrencial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que acceden a la Unidad de Voz con un diagn&#243;stico provisional de patolog&#237;a org&#225;nico-cong&#233;nita en los que finalmente se confirma patolog&#237;a org&#225;nico-funcional&#46; Ante esta situaci&#243;n el tratamiento indicado habitualmente es el funcional o en todo caso el tipo mixto logopedia-cirug&#237;a-logopedia&#46;</p></li></ul></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda opci&#243;n de tratamiento m&#225;s habitual es la fonocirug&#237;a&#46; El alto porcentaje de fonocirug&#237;a se justifica por el tipo de patolog&#237;as que atiende la Unidad de Voz&#46; Como ya se ha comentado el n&#250;mero de n&#243;dulos vocales es reducido pues acceden s&#243;lo aquellos n&#243;dulos vocales de caracter&#237;sticas muy definidas y delimitadas&#46; De hecho&#44; destaca que s&#243;lo lleguen a cirug&#237;a el 5&#44;9&#37; de ellos&#46; Por otra parte&#44; y como se indica en la tabla de diagn&#243;sticos&#44; se identifican un n&#250;mero importante de lesiones org&#225;nico-funcionales y org&#225;nico-cong&#233;nitas susceptibles de mejora s&#243;lo mediante cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hemos observado una tasa notable de altas&#46; Esto es consecuencia de la recepci&#243;n en la Unidad de algunos pacientes que han presentado procesos agudos y que por tanto&#44; no presentan patolog&#237;a vocal estable&#46; Asimismo tambi&#233;n se justifica por las revisiones pos-cirug&#237;a a las cuales se suele proporcionar alta una vez corregida la situaci&#243;n patol&#243;gica y normalizada la situaci&#243;n vocal&#46; La previsi&#243;n futura es que la tasa de Altas aumente considerando el porcentaje de pacientes que se derivan a tratamiento fonoquir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Unidad de Voz debe formar parte del normal funcionamiento de un Servicio &#47;&#193;rea de ORL&#44; estando implicada en labores organizativas&#44; asistenciales&#44; docentes y de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Unidad de Voz requiere un personal cualificado e interdisciplinar&#44; un equipamiento m&#237;nimo &#40;siendo imprescindible la estroboscopia&#41; y un modo de actuaci&#243;n y criterios de derivaci&#243;n claramente definidos&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Unidad de Voz demuestra ser m&#225;s eficiente que las Consultas de ORL generales&#46; Dicha superioridad se consigue con los siguientes valores&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajo interdisciplinar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos materiales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo suficiente dedicado al paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funcionalidad amplia &#40;gesti&#243;n&#44; investigaci&#243;n&#44; docencia&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra Unidad de Voz el grupo patol&#243;gico m&#225;s frecuente son las lesiones nodulares&#59; en el test VHI los resultados mostraron una autopercepci&#243;n leve-moderada&#59; existe un alto porcentaje de discrepancias entre los diagn&#243;sticos de la consulta general de ORL y los de la Unidad de Voz&#44; y el tratamiento m&#225;s utilizado es el logop&#233;dico&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que resulta definitivamente necesario que la Unidad de Voz contribuya a la generaci&#243;n de diagn&#243;sticos y tratamientos correctos&#46; Esto permite eliminar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Molestias al paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamientos ineficientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consultas de repetici&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo anterior permitir&#225;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar la satisfacci&#243;n del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor&#47;mejor racionalizaci&#243;n de los recursos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00016519
Idioma original: Español
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