Neurolaringología | Acta Otorrinolaringológica Española

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=> "Algoritmo para el estudio de la disfunción motora de la laringe." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa neurolaringología se ocupa del estudio de los eventos eléctricos y biomecánicos que tienen lugar durante la ejecución de las funciones fonatoria, respiratoria y deglutoria de la laringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Esta nueva rama de la otorrinolaringología ha surgido como consecuencia de los progresos en la comprensión de la neuroanatomía, de la neurofisiología y la biomecánica laríngea. La neurolaringología, por tanto, agrupa el conjunto de conocimientos necesarios para conocer y tratar las enfermedades laríngeas que surgen como consecuencia de las alteraciones sensitivas y motoras de la laringe. Pero la neurolaringología no solamente aglutina las contribuciones de la biomecánica, neurología, fonología, fonocirugía y la enfermedad del habla y del lenguaje; sino que acota un nuevo campo multidisciplinar que estudia los mecanismos neurales de las funciones laríngeas por medio de diversos abordajes. Como tal, la neurolaringología es útil no solo para entender las enfermedades, sino también para plantear tratamientos eficaces en muchos casos de difícil solución. De hecho, el reciente interés por las técnicas de neuroanastomosis laríngea, técnicas de reconstrucción laríngea, marcapasos laríngeo, trasplante de laringe y neurocirugía de la disfonía espasmódica es consecuencia del desarrollo de la neurolaringología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. En general, los trastornos neurolaringológicos se caracterizan principalmente por una disfunción motora de la laringe, aunque algunas enfermedades asocian también alteraciones sensitivas.NeurofisiologíaLa neuroanatomía de la voz y el habla es compleja, existe una intrincada red neural responsable de que la laringe ejerza sus principales funciones: el mantenimiento y protección de la vía aérea y la producción de la tos, del Valsalva y de la voz. La complejidad es mayor si se consideran todos los músculos de soporte y articulación que tienen que ser coordinados para la producción del habla. Los humanos tienen un mayor control voluntario sobre los músculos laríngeos y articuladores que otras especies animales. Aunque también están involucradas vías neurales visceromotoras más primitivas, la voz humana tiene un marcado control cortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Como otros sistemas motores voluntarios, la vía neuromuscular de la producción de la voz y el habla se constituye por las neuronas superiores e inferiores, los ganglios basales y cerebelo, las uniones mioneurales y el músculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Sistema piramidalLas primeras motoneuronas transmiten señales desde el córtex a las segundas que están ubicadas en el troncoencéfalo o médula para iniciar un movimiento voluntario. Numerosas áreas corticales contribuyen en la fonación, el movimiento de las cuerdas vocales se lleva a cabo por señales corticales bilaterales, por lo que una lesión unilateral de la corteza no implica una parálisis vocal completa. Aunque la corteza del hemisferio izquierdo es la dominante, existe una especialización hemisférica, en la que el derecho desempeña un importante rol en la prosodia del habla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Los cuerpos de las neuronas de los nervios laríngeos se ubican en el núcleo ambiguo, donde se reciben señales también de otros núcleos del troncoencéfalo en el seno de una compleja red de conexiones que sustentan distintos reflejos. Otras sinapsis se reconocen en la sustancia gris periacueductal, la vía final del sistema visceromotor, que están involucradas en las funciones involuntarias de la voz como es el llanto y el grito involuntario. La segunda motoneurona es la vía final común hacia el músculo efector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Sistema extrapiramidalLos ganglios de la base y el cerebelo forman parte del sistema extrapiramidal que controla la función motora grosera, inhibe los movimientos erráticos y ayuda al mantenimiento del tono muscular. Los ganglios basales inhiben las descargas rápidas de las neuronas motoras, reciben aferencias de la mayoría de las áreas corticales y se proyectan a la corteza frontal donde se planea el movimiento. El cerebelo mejora la precisión del movimiento al comparar las órdenes motoras centrales con las aferencias sensoriales periféricas, se encarga del autocontrol vocal y los ajustes finos del tono y flujo aéreo. Los procesos neurodegenerativos que afectan al sistema extrapiramidal dan como resultado la aparición de movimientos anómalos como el temblor, la distonía, la disdiadococinesia y un tono muscular anormal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Inervación periféricaLos nervios motores craneales y espinales sinaptan en la unión mioneural del músculo diana. El neurotransmisor acetilcolina es el mediador liberado en la terminación nerviosa para desencadenar el potencial de acción que contrae al músculo. Los músculos intrínsecos de la laringe se inervan por el nervio recurrente y el nervio laríngeo superior, ramas del décimo nervio craneal o nervio vago. Aunque los músculos intrínsecos de la laringe se clasifican clásicamente en aductores y abductores, sus funciones son más complejas al contraerse simultáneamente músculos antagonistas durante la función vocal, observándose distintos patrones de activación muscular dependiendo del propósito de la acción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Adicionalmente a la función motora, el nervio laríngeo superior es un nervio sensitivo al contener fibras de las neuronas sensitivas del ganglio nodoso del X par, esta función sensitiva está estrechamente relacionada con la función protectora de la vía aérea durante la deglución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. La introducción en la práctica clínica del método descrito por Aviv para medir los umbrales sensitivos de la laringe puso en evidencia el rol que la sensibilidad de la laringe tiene en las funciones fonatoria y deglutoria. El estímulo de la mucosa laríngea produce, además de la sensación, una respuesta aductora refleja de la laringe, que está relacionada con el hallazgo clínico de un déficit sensitivo faringolaríngeo en pacientes con disfagia y aspiración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9–11</a>.Manifestaciones laríngeas de enfermedades neurológicasDel conocimiento de la neurofisiología de la vía aérea superior se puede deducir que los trastornos neurológicos pueden tener muchas formas de reflejarse en la voz, en el habla y en la deglución del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Las enfermedades neurológicas pueden producir una serie de signos y síntomas localizados en las vías aerodigestivas superiores producidos por lesiones variadas, desde la debilidad de los músculos respiratorios por denervación de los mismos hasta la disfunción de la musculatura orofaríngea, pasando por los efectos directos sobre los patrones de cierre glóticos.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las características de distintas enfermedades neurológicas y los hallazgos laríngeos de las mismas.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Enfermedades de la neurona motoraEstas enfermedades se caracterizan por la lesión de la primera motoneurona, la segunda motoneurona o ambas. Las lesiones de la primera motoneurona cursan con espasticidad de la musculatura laríngea y orofacial, con disfonía áspera y tensa y disartria muy esforzada, con ocasionales espasmos laríngeos y mioclonías. El signo de Babinski caracteriza estas lesiones. Las lesiones de la segunda motoneurona cursan con parálisis flácida, atrofia muscular y fasciculaciones con lo que los pacientes desarrollan una voz aérea e hipernasal, arqueamiento de las cuerdas vocales y tos inefectiva. La deglución se afecta con regurgitación nasal y disfagia por alteración de las fases oral y faríngea causando con frecuencia neumonías por aspiración. La afectación tanto de la primera motoneurona como de la segunda caracteriza la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), que es una degeneración idiopática progresiva de ambas motoneuronas con atrofia, fasciculaciones y debilidad muscular. La voz es hipernasal, débil y aérea, con tos débil. La articulación es lenta por movimientos linguales perezosos que causan también disfagia oral. Se pueden observar fasciculaciones en la lengua y en fases evolucionadas de la enfermedad se llega a alterar significativamente la función deglutoria con disfagia severa y neumonía por aspiración de sus propias secreciones en estadios terminales. La parálisis seudobulbar surge como consecuencia de lesiones del tracto corticoespinal bilateral a consecuencia de accidentes cerebrovasculares, esclerosis múltiple o tumores. Aunque no se lesionan los cuerpos neuronales, exhibe manifestaciones propias de la lesión de primera motoneurona tales como espasticidad muscular e hiperreflexia, con una voz áspera y estrangulada que recuerda a la disfonía espasmódica, pero asociando una notable disartria, además de acompañarse de labilidad emocional, trastornos cognitivos y afectación de las extremidades con signo de Babinski<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,13</a>. Las enfermedades de la segunda motoneurona son la atrofia espinal progresiva que surge por la degeneración de las células del asta anterior de la médula, y la parálisis bulbar progresiva, que es esencialmente una ELA con afectación limitada a los pares craneales.Esclerosis múltipleEnfermedad inflamatoria difusa del sistema nervioso central que produce desmielinización, cuyos signos y síntomas específicos dependen de las zonas afectadas. El 50% de los pacientes pueden mostrar manifestaciones otorrinolaringológicas como vértigo, disfagia, disartria y voz espasmódica. Los síntomas muestran empeoramientos y remisiones, pero con una progresión global de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Enfermedades extrapiramidalesLa enfermedad de Parkinson, la disfonía espasmódica y el temblor vocal son las enfermedades extrapiramidales de interés en neurolaringología. La primera resulta de la degeneración de las células productoras de dopamina de la sustancia negra del troncoencéfalo que altera el funcionamiento de las vías de control del movimiento, manifestándose con la aparición de temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural. Más del 70% de los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen alteraciones de la voz y del habla, con disfonía monótona aérea y débil (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) debido a una insuficiencia glótica y pobre apoyo respiratorio, temblor laríngeo, disartria y disfagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. La disfonía espasmódica es una distonía focal de la laringe, caracterizada por contracciones musculares involuntarias o espasmos durante la ejecución de un movimiento. Los espasmos de las cuerdas vocales pueden ser en aducción, causando una voz áspera con interrupciones intermitentes (80% de los pacientes) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) o en abducción, produciendo una voz aérea intermitente arrítmica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En la prolongación de las vocales se observan las roturas de voz que los caracterizan en el plano acústico. La fisiopatología de la disfonía espasmódica es desconocida, se atribuye a la disfunción de los sistemas de retroalimentación laríngeos que desinhiben la acción muscular laríngea. Se han encontrado lesiones focales con pérdida de mielina en la sustancia blanca del tracto corticobulbar, responsable del control central de la producción voluntaria de la voz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. En la actualidad el diagnóstico de la DEA se basa en 3 tipos de pruebas: un cuestionario de cribado, una exploración dinámica de la voz y del habla y un examen fibroscópico de la laringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Puede asociarse un temblor laríngeo a la distonía conociéndose como temblor distónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Esta enfermedad es difícil de distinguir de la disfonía por tensión muscular e incluso de las disfonías funcionales. El temblor laríngeo se caracteriza por la presencia de oscilaciones regulares de la musculatura laríngea y faríngea. La voz es inestable y con frecuentes roturas. Puede observarse como manifestación de otras enfermedades neurológicas como la de Parkinson, la ELA y la patología cerebelosa. Muchas veces es imposible de distinguirlo de una disfonía espasmódica. Cuando no existen otros signos acompañándolo, el temblor vocal es generalmente una manifestación de un temblor esencial, una de las causas más frecuentes del mismo. Puede presentarse de forma aislada como temblor vocal, pero usualmente se observa también temblor en las extremidades o en la cabeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. El temblor esencial es probablemente tan frecuente como la enfermedad de Parkinson, aunque por su escasa repercusión funcional sin duda su prevalencia ha sido subestimada, se trata de un temblor postural cuyos criterios diagnósticos son: a) aparece con el mantenimiento de la postura; b) desaparece en reposo; c) no interfiere en el movimiento, y d) no se acompaña de clínica cerebelosa o parkinsoniana. Puede aparecer a cualquier edad y carece de sustrato neuropatológico específico.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Accidente cerebrovascularLos pacientes que sobreviven a un accidente cerebrovascular suelen presentar diferentes grados de discapacidad secundaria a déficit motor, sensorial, cognitivo y alteración de las tareas específicas del habla, deglución, deambulación y escritura. Los accidentes cerebrovasculares del troncoencéfalo pueden causar una parálisis vocal si afectan al núcleo ambiguo, aunque su presentación aislada es rara. Se suelen combinar con una anestesia para el dolor y temperatura hemifacial ipsolateral, anestesia para el dolor y temperatura del hemicuerpo contralateral, disfagia, disartria, vértigo, síndrome de Horner y ataxia, dentro del síndrome de Wallemberg por oclusión de la arteria cerebelosa posteroinferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Unión mioneuralLa miastenia gravis es una enfermedad autoinmune caracterizada por la debilidad muscular exacerbada por el movimiento repetitivo y que mejora con el reposo. Los anticuerpos que la producen atacan al receptor post-sináptico de la acetilcolina en la unión mioneural. Los músculos oculares son los más frecuentemente afectados, los músculos laríngeos pueden verse involucrados de forma aislada o junto a otros grupos musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. En la laringe, la enfermedad se manifiesta como una anormal fatigabilidad vocal ante tareas repetitivas que se asocian con disartria y disfagia de severidad variable.Nervio periféricoLas lesiones del nervio vago, o de sus ramas recurrente o laríngea superior típicamente se presentan como una parálisis o paresia vocal. Las lesiones vagales proximales se acompañan de parálisis faríngea y velopalatina. Clínicamente la parálisis recurrencial unilateral se manifiesta por una disfonía aérea con eventual diplofonía y aspiración. La parálisis del nervio laríngeo superior tiene una sintomatología más sutil, con la pérdida del registro agudo de la voz, a no ser que sea un profesional de la voz puede pasar desapercibida. La hipoestesia del vestíbulo laríngeo que acompaña a la lesión de este nervio puede ocasionar aspiración. En algunos casos puede observarse una recuperación de la función del nervio periférico por fenómenos de reinervación que no hay que esperar antes de los 4 meses desde la lesión y que puede originar sincinesias, función muscular anómala por la reinervación no selectiva de los músculos aductores y abductores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.MiopatíasEstas enfermedades que pueden ser hereditarias son causadas por procesos metabólicos o inflamatorios. No existen miopatías laríngeas aisladas, aunque se ha insinuado su existencia en relación con el uso crónico de esteroides inhalados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Evaluación clínicaHistoriaLas enfermedades neurológicas pueden ocasionar síntomas vocales que pueden ser el principal motivo de consulta. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen los signos indicativos de que el trastorno vocal tenga una causa neurológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Exploración físicaLa exploración física general es un paso imprescindible en el diagnóstico: postura, tono muscular, marcha y temblor en las extremidades son signos a tener en cuenta. Es crítico escuchar la voz y el habla: la disartria, las roturas de voz, los espasmos, la voz aérea y el temblor vocal son características perceptuales muy frecuentes en las enfermedades neurológicas. Existen tareas específicas que pueden ayudar a poner de manifiesto una enfermedad neurológica, algunas de las cuales se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. La exploración debe incluir una valoración de la función de los pares craneales con la búsqueda de signos que orienten hacia el trastorno neurológico subyacente. La endoscopia mediante fibrolaringoscopio permite realizar una valoración dinámica de la fonación por permitir al paciente una fonación fisiológica, siendo preferible a la endoscopia mediante telelaringoscopio o espejillo laríngeo, que exige la protrusión lingual con una posición no fisiológica del aparato vocal. Se ha de valorar la simetría, hiperfunción, temblor, espasmos, disdiadococinesia y movimientos irregulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Pruebas especialesAnálisis acústicoLa cuantificación de la perturbación a corto plazo tiene escasa utilidad en el estudio de los trastornos vocales que se observan en neurolaringología, dado que la mayoría de las disfonías son tipo II y III, con subarmónicos y modulaciones en las cuales los parámetros jitter, shimmer y la relación armónico/ruido tienen una utilidad limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Por tanto, en neurolaringología tiene mucha utilidad el análisis de la señal con la espectrografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> y el análisis perceptual de la voz complementado con el parámetro de inestabilidad (I) descrito por Dejonckere para añadir al GRABS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. En la espectrografía de banda estrecha, lo primero que llama la atención es el hecho de que los trastornos no son constantes en toda la muestra en la mayoría de los casos, sino que están determinados por fragmentos de voz cualitativamente distintos del resto, que perceptivamente corresponden a las roturas de voz o a fragmentos de fonación especialmente esforzados, el caso más característico es el de una disfonía espasmódica aductora en la que los subarmónicos se encuentran en las fases del espasmo vocal, aunque también se pueden encontrar trazados que detectan los espasmos sin que tengan que existir subarmónicos necesariamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). El temblor vocal consiste en una fluctuación de la intensidad y tono de la fonación de forma regular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) que en su forma más severa pueden causar roturas de voz con descenso súbito del tono o interrupciones bruscas en la producción vocal, que se corresponden con una disfonía espasmódica, tanto aductora como abductora. En estos pacientes se ha observado la existencia de un movimiento irregular y entrecortado de los músculos intercostales interno y externo que muy probablemente es el responsable de las fluctuaciones en intensidad y en tono. Las interrupciones en la fonación se han atribuido a la presencia de cierres espasmódicos de la glotis, pero también puede ser cierto que ocurra el fenómeno opuesto: una súbita distensión de las cuerdas vocales como en la disfonía espasmódica en abducción. Los hallazgos del análisis acústico tienen una correlación positiva con la severidad del trastorno neurológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Valoración aerodinámicaLas medidas del flujo aéreo y presiones pueden ofrecer datos cuantitativos de la función vocal. El tiempo máximo de fonación es un parámetro sencillo de determinar que informa directamente, tanto de la existencia de un insuficiente cierre glótico, como de un pobre soporte respiratorio, problemas que pueden coexistir. Otras medidas como el flujo aéreo y el cociente de fonación pueden ayudar a orientar hacia una insuficiencia glótica más que a un problema respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Electromiografía laríngea (EMG-L)Mientras muchos consideran esta técnica como un componente esencial de la exploración laríngea, otros muestran sus reservas. De hecho, no existe acuerdo en cuanto a su metodología, interpretación, validez y aplicaciones clínicas. Además existe una falta de evidencia científica que sustente su uso, dado que la mayoría de los trabajos publicados son estudios retrospectivos sin doble ciego con nivel de evidencia tipo IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. En una revisión de 584 artículos realizada por Sataloff et al concluyeron que la única utilidad posible de la EMG-L es su empleo para la inyección de toxina botulínica, sin que los demás usos que se le dan estén basados en la evidencia científica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Estas conclusiones chocan con el uso clínico de la EMG-L por parte de algunos autores, que consideran que la EMG-L es el método más objetivo para la evaluación de la función neuromuscular de la laringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Partiendo de los resultados del metanálisis de Sataloff et al, se constituyó un panel multidisciplinar de expertos con el fin de explorar e identificar los parámetros a tener en cuenta para el desarrollo de una metodología estándar de EMG-L dirigida para su uso en futuros estudios prospectivos a doble ciego que investiguen la sensibilidad, especificidad y fiabilidad de la EMG-L para el diagnóstico neurolaringológico. El panel propone investigar los siguientes usos para la EMG-L: a) inyección de toxina botulínica; b) diagnóstico de la paresia vocal; c) pronóstico de la recuperación de una paresia o parálisis unilateral aguda de cuerda vocal por lesión del nervio recurrente; d) diagnóstico de las enfermedades neuromusculares de los músculos laríngeos, y e) identificación y diagnóstico diferencial de los trastornos del movimiento laríngeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.Valoración sensitivaLa valoración de la deglución por medio de endoscopio flexible con test sensitivo es una herramienta muy útil para la identificación de déficit sensitivos, para evaluar el riesgo de aspiración, para planear la rehabilitación de una disfagia y para diseñar estrategias que permitan a los pacientes con trastornos de la deglución alimentarse con la dieta menos restrictiva que sea posible. Esta técnica explora la sensibilidad de la laringe por medio de pulsos de aire a presión emitidos por la punta de un fibroscopio contra la mucosa de la laringe. La capacidad sensitiva se mide por el umbral requerido para desencadenar una respuesta refleja aductora por parte de la misma. El interés clínico de la prueba radica en que puede predecir si un paciente con disfagia tiene riesgo de aspirar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.Algoritmo para el estudio de la disfunción motora de la laringeLas alteraciones de la movilidad vocal suponen un problema clínico frecuente, cuyo correcto diagnóstico supone conocer si el trastorno se debe a causas neuronales, biomecánicas o ambas. Para responder a esta cuestión es preciso utilizar de forma combinada la endoscopia con técnicas electrofisiológicas y en ocasiones con pruebas radiológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. El abordaje diagnóstico siguiendo el siguiente algoritmo integra las distintas pruebas y exploraciones para llevar a cabo la evaluación del paciente de una forma rápida y eficiente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>La valoración debe comenzar por la exploración endoscópica mediante videoestroboscopia durante la respiración tranquila, durante la fonación de la vocal/i/y realizando un glissando. En pacientes que asocian trastornos de la deglución se debe evaluar la función velofaríngea y el movimiento de la epiglotis, produciendo el fonema/k/mediante fibrolaringoscopia transnasal. Una vez descartadas lesiones laríngeas inflamatorias o tumorales, los pacientes son clasificados en cuatro grupos: 1) movilidad normal; 2) movilidad limitada, cuando se observa una menor velocidad en el movimiento de apertura o cierre de la cuerda, o cuando se comprueba una excursión lateral reducida; c) inmovilidad, cuando la cuerda se mantiene en el mismo punto durante la fase respiratoria y fonatoria, y d) movimiento hiperactivo, cuando existe un desfase del movimiento de la cuerda con la fase respiratoria o fonatoria y la persistencia en la posición de aproximación o separación vocal. Este tipo de comportamiento se asocia con la disfonía espasmódica.Para los pacientes con alteraciones en la movilidad, el siguiente paso de la valoración sería la realización de una electromiografía laríngea (EMG-L), el procedimiento se detalla en Yin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La batería básica incluye la evaluación de 2 músculos laríngeos más importantes, el tiroaritenoideo y la pars recta del cricotiroideo, aunque también se estudia el músculo cricoaritenoideo posterior en los casos de disfunción vocal bilateral y el músculo palatofaríngeo en los casos que asocian regurgitación nasal de alimentos.Si en la EMG-L se encuentra un patrón neuropático, los pacientes se clasifican en parálisis o paresia. A éstos se hace un seguimiento electromiográfico de 3 a 6 meses con el fin de monitorizar una neuroapraxia (bloqueo temporal de la transmisión nerviosa), reinervación (lesión neural con aparición de nuevas fibras nerviosas y recuperación de la función) y denervación (lesión neural permanente). En los casos de reinervación se hace un seguimiento regular sin plantear una intervención quirúrgica. En los casos de denervación se lleva a cabo un estudio etiológico, o bien se plantea el tratamiento quirúrgico (inyección, tiroplastia o reinervación). En aquellos pacientes en los que se encuentra un patrón miopático en la EMG-L es preciso descartar la existencia de una enfermedad sistémica o una inflamación local y se derivan al neurólogo. La combinación de antecedentes de intubación orotraqueal, paresia o parálisis vocal en la estroboscopia y una EMG-L normal orienta hacia el diagnóstico de una alteración articular laríngea como la luxación aritenoidea y la anquilosis o sinequia de la comisura posterior.Tratamiento neurolaringológicoTratamiento de la disfonía espasmódicaAunque existe un razonable consenso acerca del uso de la toxina botulínica en la disfonía espasmódica, no está definido el mejor método para su administración. En una encuesta dirigida a especialistas norteamericanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> se constató que la mayoría usa una dosificación que suele comenzar con 2,5 U de toxina botulínica en cada músculo tiroaritenoideo, inyectada a través de la membrana cricotiroidea bajo control electromiográfico con o sin visualización fibroendoscópica cada 3 o 4 meses, según la evolución clínica. Existe un rango de dosificación de 1,25 a 4,25 U totales en el cual se obtiene la mejoría vocal más prolongada con los efectos adversos más cortos en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. El precio de la toxina botulínica hace que algunos especialistas congelen el sobrante del vial reconstituido sin que se haya comprobado que altere sus efectos. La mayor limitación de esta terapia es el corto periodo que los pacientes disfrutan de sus efectos, entre la desaparición de los efectos adversos tras la inyección y la desaparición de los efectos de la toxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Los métodos quirúrgicos para el tratamiento de la disfonía espasmódica están menos extendidos que la toxina botulínica. En 1976, Dedo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> observó que la parálisis transitoria del nervio recurrente inducida con lidocaína aliviaba los síntomas de la disfonía espasmódica. Introdujo la sección del nervio con desigual fortuna, por lo que no se ha seguido empleando esta técnica. Derivadas de esta técnica se están realizando técnicas de denervación selectiva de las ramas terminales del nervio recurrente laríngeo con o sin miomectomía del músculo tiroaritenoideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Con otra perspectiva, también se está empleando la cirugía del marco laríngeo, en concreto la tiroplastia tipo II, para disminuir la intensidad de los espasmos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Reinervación laríngeaHan sido descritos múltiples procedimientos quirúrgicos de reinervación de la cuerda vocal paralizada utilizando el ansa cervicalis, el nervio frénico, neuronas pregangliónicas del simpático, nervio hipogloso y pedículos músculo-nerviosos. El principal propósito de estos procedimientos es evitar la atrofia por denervación de los músculos laríngeos. Tras la reinervación con el ansa cervicalis se ha descrito restauración de la onda mucosa y recuperación de la calidad de la voz, aunque con fenómenos de sincinesias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Para intentar resolver estas sincinesias y restaurar el movimiento de la cuerda paralizada se ha descrito la conexión mediante injertos nerviosos desde el músculo normal hasta el paralizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, esta técnica consigue reinervar el músculo tiroaritenoideo y recobrar el movimiento aductor de la cuerda vocal en animales de experimentación. Tucker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> ha descrito la recuperación de la aducción en una cuerda paralizada utilizando un pedículo músculo-nervioso proveniente de los músculos prelaríngeos. Esta técnica ha sido recientemente combinada con una aducción aritenoidea con excelentes resultados vocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. En casos selectos de disfagia severa tras lesiones neurológicas centrales se ha comprobado la utilidad de las técnicas de transposición de nervios sensitivos durante la rehabilitación quirúrgica del paciente con disfagia mediante microneurorrafia entre el nervio auricular mayor y el nervio laríngeo superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Marcapasos laríngeoLa estimulación eléctrica funcional de la laringe o marcapasos laríngeo sigue siendo objeto de interés como una opción terapéutica potencial para la parálisis vocal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Estos sistemas han sido empleados para restaurar la función motora de pacientes con lesiones espinales, en el control del ritmo cardiaco y para recuperar funciones sensoriales como en el implante coclear. En el caso de los marcapasos laríngeos, y al contrario de los cardiacos, se precisa un brazo aferente para proveer de la información necesaria para que un brazo eferente estimule de forma efectiva y en el momento oportuno al músculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. El brazo eferente tiene que estar conectado al nervio vago o recurrente si se encuentra intacto, aunque también hacerse directamente al músculo denervado, evitando la dependencia de que se logre un correcto crecimiento de los axones que se tiene tras una neurorrafia. Se han implantado marcapasos en pacientes con parálisis bilateral de cuerdas logrando la decanulación de la mitad de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,45</a> y se ha usado también para restaurar la función protectora de la vía aérea de la laringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.Terapia génicaExisten numerosos factores de crecimiento que promueven la supervivencia neuronal y el crecimiento axónico. Se ha conseguido ubicar el gen del IGF-I en un vector no viral en animales de experimentación evidenciando una mayor probabilidad de reinervación y menor atrofia muscular con respecto a los animales que no recibieron el gen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,48</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres94412" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec81564" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres94411" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec81565" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Neurofisiología" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Sistema piramidal" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Sistema extrapiramidal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Inervación periférica" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Manifestaciones laríngeas de enfermedades neurológicas" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Enfermedades de la neurona motora" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Esclerosis múltiple" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Enfermedades extrapiramidales" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Accidente cerebrovascular" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Unión mioneural" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Nervio periférico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Miopatías" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Evaluación clínica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Historia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Exploración física" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Pruebas especiales" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Análisis acústico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Valoración aerodinámica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Electromiografía laríngea (EMG-L)" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Valoración sensitiva" ] ] ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Algoritmo para el estudio de la disfunción motora de la laringe" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Tratamiento neurolaringológico" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Tratamiento de la disfonía espasmódica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Reinervación laríngea" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Marcapasos laríngeo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Terapia génica" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-11-28" "fechaAceptado" => "2010-12-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec81564" "palabras" => array:3 [ 0 => "Neurolaringología" 1 => "Electromiografía laríngea" 2 => "Fisiología laríngea" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec81565" "palabras" => array:3 [ 0 => "Neurolaryngology" 1 => "Laryngeal electromyography" 2 => "Laryngeal physiology" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La neuroanatomía de la voz y el habla es compleja. 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sitio de la lesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos generales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastornos de la voz y el habla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neurona superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espasticidad con hiperreflexia y rigidez Signo de Babinski Mioclonías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parálisis vocal espástica, paresia, disartria espástica, mioclonía laríngea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neurona inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad, flacidez, fasciculaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parálisis vocal flácida, paresia, insuficiencia glótica, hipernasalidad, disartria flácida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extrapiramidal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Temblor, distonía, discinesia, disdiadococinesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arqueamiento de las cuerdas vocales, temblor, distonía laríngea, disdiadococinesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nervio periférico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad, atrofia, déficit sensorial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipomovilidad o inmovilidad con atrofia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad, flacidez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipomovilidad con flacidez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179431.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hallazgos exploratorios generales y laríngeos de las enfermedades neurológicas." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Woodson G<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>." 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Foresight in laryngology and laryngeal surgery: a 2020 vision. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007;116 (9) Suppl 198:1-16" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Critical evaluation of neurolaryngological disorders" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S. Yin" 1 => "W.W. Qiu" 2 => "F.J. Stucker" 3 => "B.M. Batchelor" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Otol Rhinol Laryngol." 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Artículo de revisión

Neurolaringología

Neurolaryngology

Faustino Núñez-Batalla

Autor para correspondencia

fnunezb@telefonica.net

Autor para correspondencia.

, Juan Pablo Díaz-Molina, María Costales-Marcos, Carla Moreno Galindo, Carlos Suárez-Nieto

Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Central de Asturias, Asturias, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neurolaringolog&#237;a se ocupa del estudio de los eventos el&#233;ctricos y biomec&#225;nicos que tienen lugar durante la ejecuci&#243;n de las funciones fonatoria&#44; respiratoria y deglutoria de la laringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta nueva rama de la otorrinolaringolog&#237;a ha surgido como consecuencia de los progresos en la comprensi&#243;n de la neuroanatom&#237;a&#44; de la neurofisiolog&#237;a y la biomec&#225;nica lar&#237;ngea&#46; La neurolaringolog&#237;a&#44; por tanto&#44; agrupa el conjunto de conocimientos necesarios para conocer y tratar las enfermedades lar&#237;ngeas que surgen como consecuencia de las alteraciones sensitivas y motoras de la laringe&#46; Pero la neurolaringolog&#237;a no solamente aglutina las contribuciones de la biomec&#225;nica&#44; neurolog&#237;a&#44; fonolog&#237;a&#44; fonocirug&#237;a y la enfermedad del habla y del lenguaje&#59; sino que acota un nuevo campo multidisciplinar que estudia los mecanismos neurales de las funciones lar&#237;ngeas por medio de diversos abordajes&#46; Como tal&#44; la neurolaringolog&#237;a es &#250;til no solo para entender las enfermedades&#44; sino tambi&#233;n para plantear tratamientos eficaces en muchos casos de dif&#237;cil soluci&#243;n&#46; De hecho&#44; el reciente inter&#233;s por las t&#233;cnicas de neuroanastomosis lar&#237;ngea&#44; t&#233;cnicas de reconstrucci&#243;n lar&#237;ngea&#44; marcapasos lar&#237;ngeo&#44; trasplante de laringe y neurocirug&#237;a de la disfon&#237;a espasm&#243;dica es consecuencia del desarrollo de la neurolaringolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En general&#44; los trastornos neurolaringol&#243;gicos se caracterizan principalmente por una disfunci&#243;n motora de la laringe&#44; aunque algunas enfermedades asocian tambi&#233;n alteraciones sensitivas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neurofisiolog&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuroanatom&#237;a de la voz y el habla es compleja&#44; existe una intrincada red neural responsable de que la laringe ejerza sus principales funciones&#58; el mantenimiento y protecci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea y la producci&#243;n de la tos&#44; del Valsalva y de la voz&#46; La complejidad es mayor si se consideran todos los m&#250;sculos de soporte y articulaci&#243;n que tienen que ser coordinados para la producci&#243;n del habla&#46; Los humanos tienen un mayor control voluntario sobre los m&#250;sculos lar&#237;ngeos y articuladores que otras especies animales&#46; Aunque tambi&#233;n est&#225;n involucradas v&#237;as neurales visceromotoras m&#225;s primitivas&#44; la voz humana tiene un marcado control cortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Como otros sistemas motores voluntarios&#44; la v&#237;a neuromuscular de la producci&#243;n de la voz y el habla se constituye por las neuronas superiores e inferiores&#44; los ganglios basales y cerebelo&#44; las uniones mioneurales y el m&#250;sculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sistema piramidal</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras motoneuronas transmiten se&#241;ales desde el c&#243;rtex a las segundas que est&#225;n ubicadas en el troncoenc&#233;falo o m&#233;dula para iniciar un movimiento voluntario&#46; Numerosas &#225;reas corticales contribuyen en la fonaci&#243;n&#44; el movimiento de las cuerdas vocales se lleva a cabo por se&#241;ales corticales bilaterales&#44; por lo que una lesi&#243;n unilateral de la corteza no implica una par&#225;lisis vocal completa&#46; Aunque la corteza del hemisferio izquierdo es la dominante&#44; existe una especializaci&#243;n hemisf&#233;rica&#44; en la que el derecho desempe&#241;a un importante rol en la prosodia del habla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los cuerpos de las neuronas de los nervios lar&#237;ngeos se ubican en el n&#250;cleo ambiguo&#44; donde se reciben se&#241;ales tambi&#233;n de otros n&#250;cleos del troncoenc&#233;falo en el seno de una compleja red de conexiones que sustentan distintos reflejos&#46; Otras sinapsis se reconocen en la sustancia gris periacueductal&#44; la v&#237;a final del sistema visceromotor&#44; que est&#225;n involucradas en las funciones involuntarias de la voz como es el llanto y el grito involuntario&#46; La segunda motoneurona es la v&#237;a final com&#250;n hacia el m&#250;sculo efector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sistema extrapiramidal</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ganglios de la base y el cerebelo forman parte del sistema extrapiramidal que controla la funci&#243;n motora grosera&#44; inhibe los movimientos err&#225;ticos y ayuda al mantenimiento del tono muscular&#46; Los ganglios basales inhiben las descargas r&#225;pidas de las neuronas motoras&#44; reciben aferencias de la mayor&#237;a de las &#225;reas corticales y se proyectan a la corteza frontal donde se planea el movimiento&#46; El cerebelo mejora la precisi&#243;n del movimiento al comparar las &#243;rdenes motoras centrales con las aferencias sensoriales perif&#233;ricas&#44; se encarga del autocontrol vocal y los ajustes finos del tono y flujo a&#233;reo&#46; Los procesos neurodegenerativos que afectan al sistema extrapiramidal dan como resultado la aparici&#243;n de movimientos an&#243;malos como el temblor&#44; la diston&#237;a&#44; la disdiadococinesia y un tono muscular anormal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inervaci&#243;n perif&#233;rica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nervios motores craneales y espinales sinaptan en la uni&#243;n mioneural del m&#250;sculo diana&#46; El neurotransmisor acetilcolina es el mediador liberado en la terminaci&#243;n nerviosa para desencadenar el potencial de acci&#243;n que contrae al m&#250;sculo&#46; Los m&#250;sculos intr&#237;nsecos de la laringe se inervan por el nervio recurrente y el nervio lar&#237;ngeo superior&#44; ramas del d&#233;cimo nervio craneal o nervio vago&#46; Aunque los m&#250;sculos intr&#237;nsecos de la laringe se clasifican cl&#225;sicamente en aductores y abductores&#44; sus funciones son m&#225;s complejas al contraerse simult&#225;neamente m&#250;sculos antagonistas durante la funci&#243;n vocal&#44; observ&#225;ndose distintos patrones de activaci&#243;n muscular dependiendo del prop&#243;sito de la acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adicionalmente a la funci&#243;n motora&#44; el nervio lar&#237;ngeo superior es un nervio sensitivo al contener fibras de las neuronas sensitivas del ganglio nodoso del X par&#44; esta funci&#243;n sensitiva est&#225; estrechamente relacionada con la funci&#243;n protectora de la v&#237;a a&#233;rea durante la degluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La introducci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica del m&#233;todo descrito por Aviv para medir los umbrales sensitivos de la laringe puso en evidencia el rol que la sensibilidad de la laringe tiene en las funciones fonatoria y deglutoria&#46; El est&#237;mulo de la mucosa lar&#237;ngea produce&#44; adem&#225;s de la sensaci&#243;n&#44; una respuesta aductora refleja de la laringe&#44; que est&#225; relacionada con el hallazgo cl&#237;nico de un d&#233;ficit sensitivo faringolar&#237;ngeo en pacientes con disfagia y aspiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones lar&#237;ngeas de enfermedades neurol&#243;gicas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del conocimiento de la neurofisiolog&#237;a de la v&#237;a a&#233;rea superior se puede deducir que los trastornos neurol&#243;gicos pueden tener muchas formas de reflejarse en la voz&#44; en el habla y en la degluci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las enfermedades neurol&#243;gicas pueden producir una serie de signos y s&#237;ntomas localizados en las v&#237;as aerodigestivas superiores producidos por lesiones variadas&#44; desde la debilidad de los m&#250;sculos respiratorios por denervaci&#243;n de los mismos hasta la disfunci&#243;n de la musculatura orofar&#237;ngea&#44; pasando por los efectos directos sobre los patrones de cierre gl&#243;ticos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las caracter&#237;sticas de distintas enfermedades neurol&#243;gicas y los hallazgos lar&#237;ngeos de las mismas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedades de la neurona motora</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas enfermedades se caracterizan por la lesi&#243;n de la primera motoneurona&#44; la segunda motoneurona o ambas&#46; Las lesiones de la primera motoneurona cursan con espasticidad de la musculatura lar&#237;ngea y orofacial&#44; con disfon&#237;a &#225;spera y tensa y disartria muy esforzada&#44; con ocasionales espasmos lar&#237;ngeos y mioclon&#237;as&#46; El signo de Babinski caracteriza estas lesiones&#46; Las lesiones de la segunda motoneurona cursan con par&#225;lisis fl&#225;cida&#44; atrofia muscular y fasciculaciones con lo que los pacientes desarrollan una voz a&#233;rea e hipernasal&#44; arqueamiento de las cuerdas vocales y tos inefectiva&#46; La degluci&#243;n se afecta con regurgitaci&#243;n nasal y disfagia por alteraci&#243;n de las fases oral y far&#237;ngea causando con frecuencia neumon&#237;as por aspiraci&#243;n&#46; La afectaci&#243;n tanto de la primera motoneurona como de la segunda caracteriza la esclerosis lateral amiotr&#243;fica &#40;ELA&#41;&#44; que es una degeneraci&#243;n idiop&#225;tica progresiva de ambas motoneuronas con atrofia&#44; fasciculaciones y debilidad muscular&#46; La voz es hipernasal&#44; d&#233;bil y a&#233;rea&#44; con tos d&#233;bil&#46; La articulaci&#243;n es lenta por movimientos linguales perezosos que causan tambi&#233;n disfagia oral&#46; Se pueden observar fasciculaciones en la lengua y en fases evolucionadas de la enfermedad se llega a alterar significativamente la funci&#243;n deglutoria con disfagia severa y neumon&#237;a por aspiraci&#243;n de sus propias secreciones en estadios terminales&#46; La par&#225;lisis seudobulbar surge como consecuencia de lesiones del tracto corticoespinal bilateral a consecuencia de accidentes cerebrovasculares&#44; esclerosis m&#250;ltiple o tumores&#46; Aunque no se lesionan los cuerpos neuronales&#44; exhibe manifestaciones propias de la lesi&#243;n de primera motoneurona tales como espasticidad muscular e hiperreflexia&#44; con una voz &#225;spera y estrangulada que recuerda a la disfon&#237;a espasm&#243;dica&#44; pero asociando una notable disartria&#44; adem&#225;s de acompa&#241;arse de labilidad emocional&#44; trastornos cognitivos y afectaci&#243;n de las extremidades con signo de Babinski<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span></a>&#46; Las enfermedades de la segunda motoneurona son la atrofia espinal progresiva que surge por la degeneraci&#243;n de las c&#233;lulas del asta anterior de la m&#233;dula&#44; y la par&#225;lisis bulbar progresiva&#44; que es esencialmente una ELA con afectaci&#243;n limitada a los pares craneales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Esclerosis m&#250;ltiple</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad inflamatoria difusa del sistema nervioso central que produce desmielinizaci&#243;n&#44; cuyos signos y s&#237;ntomas espec&#237;ficos dependen de las zonas afectadas&#46; El 50&#37; de los pacientes pueden mostrar manifestaciones otorrinolaringol&#243;gicas como v&#233;rtigo&#44; disfagia&#44; disartria y voz espasm&#243;dica&#46; Los s&#237;ntomas muestran empeoramientos y remisiones&#44; pero con una progresi&#243;n global de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedades extrapiramidales</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Parkinson&#44; la disfon&#237;a espasm&#243;dica y el temblor vocal son las enfermedades extrapiramidales de inter&#233;s en neurolaringolog&#237;a&#46; La primera resulta de la degeneraci&#243;n de las c&#233;lulas productoras de dopamina de la sustancia negra del troncoenc&#233;falo que altera el funcionamiento de las v&#237;as de control del movimiento&#44; manifest&#225;ndose con la aparici&#243;n de temblor&#44; rigidez&#44; bradicinesia e inestabilidad postural&#46; M&#225;s del 70&#37; de los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen alteraciones de la voz y del habla&#44; con disfon&#237;a mon&#243;tona a&#233;rea y d&#233;bil &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; debido a una insuficiencia gl&#243;tica y pobre apoyo respiratorio&#44; temblor lar&#237;ngeo&#44; disartria y disfagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La disfon&#237;a espasm&#243;dica es una diston&#237;a focal de la laringe&#44; caracterizada por contracciones musculares involuntarias o espasmos durante la ejecuci&#243;n de un movimiento&#46; Los espasmos de las cuerdas vocales pueden ser en aducci&#243;n&#44; causando una voz &#225;spera con interrupciones intermitentes &#40;80&#37; de los pacientes&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; o en abducci&#243;n&#44; produciendo una voz a&#233;rea intermitente arr&#237;tmica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En la prolongaci&#243;n de las vocales se observan las roturas de voz que los caracterizan en el plano ac&#250;stico&#46; La fisiopatolog&#237;a de la disfon&#237;a espasm&#243;dica es desconocida&#44; se atribuye a la disfunci&#243;n de los sistemas de retroalimentaci&#243;n lar&#237;ngeos que desinhiben la acci&#243;n muscular lar&#237;ngea&#46; Se han encontrado lesiones focales con p&#233;rdida de mielina en la sustancia blanca del tracto corticobulbar&#44; responsable del control central de la producci&#243;n voluntaria de la voz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En la actualidad el diagn&#243;stico de la DEA se basa en 3 tipos de pruebas&#58; un cuestionario de cribado&#44; una exploraci&#243;n din&#225;mica de la voz y del habla y un examen fibrosc&#243;pico de la laringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Puede asociarse un temblor lar&#237;ngeo a la diston&#237;a conoci&#233;ndose como temblor dist&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Esta enfermedad es dif&#237;cil de distinguir de la disfon&#237;a por tensi&#243;n muscular e incluso de las disfon&#237;as funcionales&#46; El temblor lar&#237;ngeo se caracteriza por la presencia de oscilaciones regulares de la musculatura lar&#237;ngea y far&#237;ngea&#46; La voz es inestable y con frecuentes roturas&#46; Puede observarse como manifestaci&#243;n de otras enfermedades neurol&#243;gicas como la de Parkinson&#44; la ELA y la patolog&#237;a cerebelosa&#46; Muchas veces es imposible de distinguirlo de una disfon&#237;a espasm&#243;dica&#46; Cuando no existen otros signos acompa&#241;&#225;ndolo&#44; el temblor vocal es generalmente una manifestaci&#243;n de un temblor esencial&#44; una de las causas m&#225;s frecuentes del mismo&#46; Puede presentarse de forma aislada como temblor vocal&#44; pero usualmente se observa tambi&#233;n temblor en las extremidades o en la cabeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El temblor esencial es probablemente tan frecuente como la enfermedad de Parkinson&#44; aunque por su escasa repercusi&#243;n funcional sin duda su prevalencia ha sido subestimada&#44; se trata de un temblor postural cuyos criterios diagn&#243;sticos son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> aparece con el mantenimiento de la postura&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> desaparece en reposo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> no interfiere en el movimiento&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> no se acompa&#241;a de cl&#237;nica cerebelosa o parkinsoniana&#46; Puede aparecer a cualquier edad y carece de sustrato neuropatol&#243;gico espec&#237;fico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Accidente cerebrovascular</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que sobreviven a un accidente cerebrovascular suelen presentar diferentes grados de discapacidad secundaria a d&#233;ficit motor&#44; sensorial&#44; cognitivo y alteraci&#243;n de las tareas espec&#237;ficas del habla&#44; degluci&#243;n&#44; deambulaci&#243;n y escritura&#46; Los accidentes cerebrovasculares del troncoenc&#233;falo pueden causar una par&#225;lisis vocal si afectan al n&#250;cleo ambiguo&#44; aunque su presentaci&#243;n aislada es rara&#46; Se suelen combinar con una anestesia para el dolor y temperatura hemifacial ipsolateral&#44; anestesia para el dolor y temperatura del hemicuerpo contralateral&#44; disfagia&#44; disartria&#44; v&#233;rtigo&#44; s&#237;ndrome de Horner y ataxia&#44; dentro del s&#237;ndrome de Wallemberg por oclusi&#243;n de la arteria cerebelosa posteroinferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uni&#243;n mioneural</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune caracterizada por la debilidad muscular exacerbada por el movimiento repetitivo y que mejora con el reposo&#46; Los anticuerpos que la producen atacan al receptor post-sin&#225;ptico de la acetilcolina en la uni&#243;n mioneural&#46; Los m&#250;sculos oculares son los m&#225;s frecuentemente afectados&#44; los m&#250;sculos lar&#237;ngeos pueden verse involucrados de forma aislada o junto a otros grupos musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En la laringe&#44; la enfermedad se manifiesta como una anormal fatigabilidad vocal ante tareas repetitivas que se asocian con disartria y disfagia de severidad variable&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nervio perif&#233;rico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones del nervio vago&#44; o de sus ramas recurrente o lar&#237;ngea superior t&#237;picamente se presentan como una par&#225;lisis o paresia vocal&#46; Las lesiones vagales proximales se acompa&#241;an de par&#225;lisis far&#237;ngea y velopalatina&#46; Cl&#237;nicamente la par&#225;lisis recurrencial unilateral se manifiesta por una disfon&#237;a a&#233;rea con eventual diplofon&#237;a y aspiraci&#243;n&#46; La par&#225;lisis del nervio lar&#237;ngeo superior tiene una sintomatolog&#237;a m&#225;s sutil&#44; con la p&#233;rdida del registro agudo de la voz&#44; a no ser que sea un profesional de la voz puede pasar desapercibida&#46; La hipoestesia del vest&#237;bulo lar&#237;ngeo que acompa&#241;a a la lesi&#243;n de este nervio puede ocasionar aspiraci&#243;n&#46; En algunos casos puede observarse una recuperaci&#243;n de la funci&#243;n del nervio perif&#233;rico por fen&#243;menos de reinervaci&#243;n que no hay que esperar antes de los 4 meses desde la lesi&#243;n y que puede originar sincinesias&#44; funci&#243;n muscular an&#243;mala por la reinervaci&#243;n no selectiva de los m&#250;sculos aductores y abductores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Miopat&#237;as</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas enfermedades que pueden ser hereditarias son causadas por procesos metab&#243;licos o inflamatorios&#46; No existen miopat&#237;as lar&#237;ngeas aisladas&#44; aunque se ha insinuado su existencia en relaci&#243;n con el uso cr&#243;nico de esteroides inhalados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n cl&#237;nica</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Historia</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades neurol&#243;gicas pueden ocasionar s&#237;ntomas vocales que pueden ser el principal motivo de consulta&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen los signos indicativos de que el trastorno vocal tenga una causa neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n f&#237;sica general es un paso imprescindible en el diagn&#243;stico&#58; postura&#44; tono muscular&#44; marcha y temblor en las extremidades son signos a tener en cuenta&#46; Es cr&#237;tico escuchar la voz y el habla&#58; la disartria&#44; las roturas de voz&#44; los espasmos&#44; la voz a&#233;rea y el temblor vocal son caracter&#237;sticas perceptuales muy frecuentes en las enfermedades neurol&#243;gicas&#46; Existen tareas espec&#237;ficas que pueden ayudar a poner de manifiesto una enfermedad neurol&#243;gica&#44; algunas de las cuales se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; La exploraci&#243;n debe incluir una valoraci&#243;n de la funci&#243;n de los pares craneales con la b&#250;squeda de signos que orienten hacia el trastorno neurol&#243;gico subyacente&#46; La endoscopia mediante fibrolaringoscopio permite realizar una valoraci&#243;n din&#225;mica de la fonaci&#243;n por permitir al paciente una fonaci&#243;n fisiol&#243;gica&#44; siendo preferible a la endoscopia mediante telelaringoscopio o espejillo lar&#237;ngeo&#44; que exige la protrusi&#243;n lingual con una posici&#243;n no fisiol&#243;gica del aparato vocal&#46; Se ha de valorar la simetr&#237;a&#44; hiperfunci&#243;n&#44; temblor&#44; espasmos&#44; disdiadococinesia y movimientos irregulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pruebas especiales</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis ac&#250;stico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuantificaci&#243;n de la perturbaci&#243;n a corto plazo tiene escasa utilidad en el estudio de los trastornos vocales que se observan en neurolaringolog&#237;a&#44; dado que la mayor&#237;a de las disfon&#237;as son tipo II y III&#44; con subarm&#243;nicos y modulaciones en las cuales los par&#225;metros <span class="elsevierStyleItalic">jitter&#44; shimmer</span> y la relaci&#243;n arm&#243;nico&#47;ruido tienen una utilidad limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Por tanto&#44; en neurolaringolog&#237;a tiene mucha utilidad el an&#225;lisis de la se&#241;al con la espectrograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y el an&#225;lisis perceptual de la voz complementado con el par&#225;metro de inestabilidad &#40;I&#41; descrito por Dejonckere para a&#241;adir al GRABS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En la espectrograf&#237;a de banda estrecha&#44; lo primero que llama la atenci&#243;n es el hecho de que los trastornos no son constantes en toda la muestra en la mayor&#237;a de los casos&#44; sino que est&#225;n determinados por fragmentos de voz cualitativamente distintos del resto&#44; que perceptivamente corresponden a las roturas de voz o a fragmentos de fonaci&#243;n especialmente esforzados&#44; el caso m&#225;s caracter&#237;stico es el de una disfon&#237;a espasm&#243;dica aductora en la que los subarm&#243;nicos se encuentran en las fases del espasmo vocal&#44; aunque tambi&#233;n se pueden encontrar trazados que detectan los espasmos sin que tengan que existir subarm&#243;nicos necesariamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; El temblor vocal consiste en una fluctuaci&#243;n de la intensidad y tono de la fonaci&#243;n de forma regular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41; que en su forma m&#225;s severa pueden causar roturas de voz con descenso s&#250;bito del tono o interrupciones bruscas en la producci&#243;n vocal&#44; que se corresponden con una disfon&#237;a espasm&#243;dica&#44; tanto aductora como abductora&#46; En estos pacientes se ha observado la existencia de un movimiento irregular y entrecortado de los m&#250;sculos intercostales interno y externo que muy probablemente es el responsable de las fluctuaciones en intensidad y en tono&#46; Las interrupciones en la fonaci&#243;n se han atribuido a la presencia de cierres espasm&#243;dicos de la glotis&#44; pero tambi&#233;n puede ser cierto que ocurra el fen&#243;meno opuesto&#58; una s&#250;bita distensi&#243;n de las cuerdas vocales como en la disfon&#237;a espasm&#243;dica en abducci&#243;n&#46; Los hallazgos del an&#225;lisis ac&#250;stico tienen una correlaci&#243;n positiva con la severidad del trastorno neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n aerodin&#225;mica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas del flujo a&#233;reo y presiones pueden ofrecer datos cuantitativos de la funci&#243;n vocal&#46; El tiempo m&#225;ximo de fonaci&#243;n es un par&#225;metro sencillo de determinar que informa directamente&#44; tanto de la existencia de un insuficiente cierre gl&#243;tico&#44; como de un pobre soporte respiratorio&#44; problemas que pueden coexistir&#46; Otras medidas como el flujo a&#233;reo y el cociente de fonaci&#243;n pueden ayudar a orientar hacia una insuficiencia gl&#243;tica m&#225;s que a un problema respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Electromiograf&#237;a lar&#237;ngea &#40;EMG-L&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras muchos consideran esta t&#233;cnica como un componente esencial de la exploraci&#243;n lar&#237;ngea&#44; otros muestran sus reservas&#46; De hecho&#44; no existe acuerdo en cuanto a su metodolog&#237;a&#44; interpretaci&#243;n&#44; validez y aplicaciones cl&#237;nicas&#46; Adem&#225;s existe una falta de evidencia cient&#237;fica que sustente su uso&#44; dado que la mayor&#237;a de los trabajos publicados son estudios retrospectivos sin doble ciego con nivel de evidencia tipo IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En una revisi&#243;n de 584 art&#237;culos realizada por Sataloff et al concluyeron que la &#250;nica utilidad posible de la EMG-L es su empleo para la inyecci&#243;n de toxina botul&#237;nica&#44; sin que los dem&#225;s usos que se le dan est&#233;n basados en la evidencia cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Estas conclusiones chocan con el uso cl&#237;nico de la EMG-L por parte de algunos autores&#44; que consideran que la EMG-L es el m&#233;todo m&#225;s objetivo para la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n neuromuscular de la laringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Partiendo de los resultados del metan&#225;lisis de Sataloff et al&#44; se constituy&#243; un panel multidisciplinar de expertos con el fin de explorar e identificar los par&#225;metros a tener en cuenta para el desarrollo de una metodolog&#237;a est&#225;ndar de EMG-L dirigida para su uso en futuros estudios prospectivos a doble ciego que investiguen la sensibilidad&#44; especificidad y fiabilidad de la EMG-L para el diagn&#243;stico neurolaringol&#243;gico&#46; El panel propone investigar los siguientes usos para la EMG-L&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> inyecci&#243;n de toxina botul&#237;nica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> diagn&#243;stico de la paresia vocal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> pron&#243;stico de la recuperaci&#243;n de una paresia o par&#225;lisis unilateral aguda de cuerda vocal por lesi&#243;n del nervio recurrente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> diagn&#243;stico de las enfermedades neuromusculares de los m&#250;sculos lar&#237;ngeos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> identificaci&#243;n y diagn&#243;stico diferencial de los trastornos del movimiento lar&#237;ngeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n sensitiva</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de la degluci&#243;n por medio de endoscopio flexible con test sensitivo es una herramienta muy &#250;til para la identificaci&#243;n de d&#233;ficit sensitivos&#44; para evaluar el riesgo de aspiraci&#243;n&#44; para planear la rehabilitaci&#243;n de una disfagia y para dise&#241;ar estrategias que permitan a los pacientes con trastornos de la degluci&#243;n alimentarse con la dieta menos restrictiva que sea posible&#46; Esta t&#233;cnica explora la sensibilidad de la laringe por medio de pulsos de aire a presi&#243;n emitidos por la punta de un fibroscopio contra la mucosa de la laringe&#46; La capacidad sensitiva se mide por el umbral requerido para desencadenar una respuesta refleja aductora por parte de la misma&#46; El inter&#233;s cl&#237;nico de la prueba radica en que puede predecir si un paciente con disfagia tiene riesgo de aspirar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Algoritmo para el estudio de la disfunci&#243;n motora de la laringe</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones de la movilidad vocal suponen un problema cl&#237;nico frecuente&#44; cuyo correcto diagn&#243;stico supone conocer si el trastorno se debe a causas neuronales&#44; biomec&#225;nicas o ambas&#46; Para responder a esta cuesti&#243;n es preciso utilizar de forma combinada la endoscopia con t&#233;cnicas electrofisiol&#243;gicas y en ocasiones con pruebas radiol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El abordaje diagn&#243;stico siguiendo el siguiente algoritmo integra las distintas pruebas y exploraciones para llevar a cabo la evaluaci&#243;n del paciente de una forma r&#225;pida y eficiente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n debe comenzar por la exploraci&#243;n endosc&#243;pica mediante videoestroboscopia durante la respiraci&#243;n tranquila&#44; durante la fonaci&#243;n de la vocal&#47;i&#47;y realizando un <span class="elsevierStyleItalic">glissando</span>&#46; En pacientes que asocian trastornos de la degluci&#243;n se debe evaluar la funci&#243;n velofar&#237;ngea y el movimiento de la epiglotis&#44; produciendo el fonema&#47;k&#47;mediante fibrolaringoscopia transnasal&#46; Una vez descartadas lesiones lar&#237;ngeas inflamatorias o tumorales&#44; los pacientes son clasificados en cuatro grupos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> movilidad normal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> movilidad limitada&#44; cuando se observa una menor velocidad en el movimiento de apertura o cierre de la cuerda&#44; o cuando se comprueba una excursi&#243;n lateral reducida&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> inmovilidad&#44; cuando la cuerda se mantiene en el mismo punto durante la fase respiratoria y fonatoria&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> movimiento hiperactivo&#44; cuando existe un desfase del movimiento de la cuerda con la fase respiratoria o fonatoria y la persistencia en la posici&#243;n de aproximaci&#243;n o separaci&#243;n vocal&#46; Este tipo de comportamiento se asocia con la disfon&#237;a espasm&#243;dica&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con alteraciones en la movilidad&#44; el siguiente paso de la valoraci&#243;n ser&#237;a la realizaci&#243;n de una electromiograf&#237;a lar&#237;ngea &#40;EMG-L&#41;&#44; el procedimiento se detalla en Yin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La bater&#237;a b&#225;sica incluye la evaluaci&#243;n de 2 m&#250;sculos lar&#237;ngeos m&#225;s importantes&#44; el tiroaritenoideo y la <span class="elsevierStyleItalic">pars recta</span> del cricotiroideo&#44; aunque tambi&#233;n se estudia el m&#250;sculo cricoaritenoideo posterior en los casos de disfunci&#243;n vocal bilateral y el m&#250;sculo palatofar&#237;ngeo en los casos que asocian regurgitaci&#243;n nasal de alimentos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si en la EMG-L se encuentra un patr&#243;n neurop&#225;tico&#44; los pacientes se clasifican en par&#225;lisis o paresia&#46; A &#233;stos se hace un seguimiento electromiogr&#225;fico de 3 a 6 meses con el fin de monitorizar una neuroapraxia &#40;bloqueo temporal de la transmisi&#243;n nerviosa&#41;&#44; reinervaci&#243;n &#40;lesi&#243;n neural con aparici&#243;n de nuevas fibras nerviosas y recuperaci&#243;n de la funci&#243;n&#41; y denervaci&#243;n &#40;lesi&#243;n neural permanente&#41;&#46; En los casos de reinervaci&#243;n se hace un seguimiento regular sin plantear una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En los casos de denervaci&#243;n se lleva a cabo un estudio etiol&#243;gico&#44; o bien se plantea el tratamiento quir&#250;rgico &#40;inyecci&#243;n&#44; tiroplastia o reinervaci&#243;n&#41;&#46; En aquellos pacientes en los que se encuentra un patr&#243;n miop&#225;tico en la EMG-L es preciso descartar la existencia de una enfermedad sist&#233;mica o una inflamaci&#243;n local y se derivan al neur&#243;logo&#46; La combinaci&#243;n de antecedentes de intubaci&#243;n orotraqueal&#44; paresia o par&#225;lisis vocal en la estroboscopia y una EMG-L normal orienta hacia el diagn&#243;stico de una alteraci&#243;n articular lar&#237;ngea como la luxaci&#243;n aritenoidea y la anquilosis o sinequia de la comisura posterior&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento neurolaringol&#243;gico</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la disfon&#237;a espasm&#243;dica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existe un razonable consenso acerca del uso de la toxina botul&#237;nica en la disfon&#237;a espasm&#243;dica&#44; no est&#225; definido el mejor m&#233;todo para su administraci&#243;n&#46; En una encuesta dirigida a especialistas norteamericanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> se constat&#243; que la mayor&#237;a usa una dosificaci&#243;n que suele comenzar con 2&#44;5 U de toxina botul&#237;nica en cada m&#250;sculo tiroaritenoideo&#44; inyectada a trav&#233;s de la membrana cricotiroidea bajo control electromiogr&#225;fico con o sin visualizaci&#243;n fibroendosc&#243;pica cada 3 o 4 meses&#44; seg&#250;n la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; Existe un rango de dosificaci&#243;n de 1&#44;25 a 4&#44;25 U totales en el cual se obtiene la mejor&#237;a vocal m&#225;s prolongada con los efectos adversos m&#225;s cortos en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El precio de la toxina botul&#237;nica hace que algunos especialistas congelen el sobrante del vial reconstituido sin que se haya comprobado que altere sus efectos&#46; La mayor limitaci&#243;n de esta terapia es el corto periodo que los pacientes disfrutan de sus efectos&#44; entre la desaparici&#243;n de los efectos adversos tras la inyecci&#243;n y la desaparici&#243;n de los efectos de la toxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Los m&#233;todos quir&#250;rgicos para el tratamiento de la disfon&#237;a espasm&#243;dica est&#225;n menos extendidos que la toxina botul&#237;nica&#46; En 1976&#44; Dedo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> observ&#243; que la par&#225;lisis transitoria del nervio recurrente inducida con lidoca&#237;na aliviaba los s&#237;ntomas de la disfon&#237;a espasm&#243;dica&#46; Introdujo la secci&#243;n del nervio con desigual fortuna&#44; por lo que no se ha seguido empleando esta t&#233;cnica&#46; Derivadas de esta t&#233;cnica se est&#225;n realizando t&#233;cnicas de denervaci&#243;n selectiva de las ramas terminales del nervio recurrente lar&#237;ngeo con o sin miomectom&#237;a del m&#250;sculo tiroaritenoideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Con otra perspectiva&#44; tambi&#233;n se est&#225; empleando la cirug&#237;a del marco lar&#237;ngeo&#44; en concreto la tiroplastia tipo II&#44; para disminuir la intensidad de los espasmos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reinervaci&#243;n lar&#237;ngea</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han sido descritos m&#250;ltiples procedimientos quir&#250;rgicos de reinervaci&#243;n de la cuerda vocal paralizada utilizando el <span class="elsevierStyleItalic">ansa cervicalis</span>&#44; el nervio fr&#233;nico&#44; neuronas pregangli&#243;nicas del simp&#225;tico&#44; nervio hipogloso y ped&#237;culos m&#250;sculo-nerviosos&#46; El principal prop&#243;sito de estos procedimientos es evitar la atrofia por denervaci&#243;n de los m&#250;sculos lar&#237;ngeos&#46; Tras la reinervaci&#243;n con el <span class="elsevierStyleItalic">ansa cervicalis</span> se ha descrito restauraci&#243;n de la onda mucosa y recuperaci&#243;n de la calidad de la voz&#44; aunque con fen&#243;menos de sincinesias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Para intentar resolver estas sincinesias y restaurar el movimiento de la cuerda paralizada se ha descrito la conexi&#243;n mediante injertos nerviosos desde el m&#250;sculo normal hasta el paralizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; esta t&#233;cnica consigue reinervar el m&#250;sculo tiroaritenoideo y recobrar el movimiento aductor de la cuerda vocal en animales de experimentaci&#243;n&#46; Tucker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> ha descrito la recuperaci&#243;n de la aducci&#243;n en una cuerda paralizada utilizando un ped&#237;culo m&#250;sculo-nervioso proveniente de los m&#250;sculos prelar&#237;ngeos&#46; Esta t&#233;cnica ha sido recientemente combinada con una aducci&#243;n aritenoidea con excelentes resultados vocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En casos selectos de disfagia severa tras lesiones neurol&#243;gicas centrales se ha comprobado la utilidad de las t&#233;cnicas de transposici&#243;n de nervios sensitivos durante la rehabilitaci&#243;n quir&#250;rgica del paciente con disfagia mediante microneurorrafia entre el nervio auricular mayor y el nervio lar&#237;ngeo superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Marcapasos lar&#237;ngeo</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulaci&#243;n el&#233;ctrica funcional de la laringe o marcapasos lar&#237;ngeo sigue siendo objeto de inter&#233;s como una opci&#243;n terap&#233;utica potencial para la par&#225;lisis vocal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Estos sistemas han sido empleados para restaurar la funci&#243;n motora de pacientes con lesiones espinales&#44; en el control del ritmo cardiaco y para recuperar funciones sensoriales como en el implante coclear&#46; En el caso de los marcapasos lar&#237;ngeos&#44; y al contrario de los cardiacos&#44; se precisa un brazo aferente para proveer de la informaci&#243;n necesaria para que un brazo eferente estimule de forma efectiva y en el momento oportuno al m&#250;sculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El brazo eferente tiene que estar conectado al nervio vago o recurrente si se encuentra intacto&#44; aunque tambi&#233;n hacerse directamente al m&#250;sculo denervado&#44; evitando la dependencia de que se logre un correcto crecimiento de los axones que se tiene tras una neurorrafia&#46; Se han implantado marcapasos en pacientes con par&#225;lisis bilateral de cuerdas logrando la decanulaci&#243;n de la mitad de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a> y se ha usado tambi&#233;n para restaurar la funci&#243;n protectora de la v&#237;a a&#233;rea de la laringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia g&#233;nica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos factores de crecimiento que promueven la supervivencia neuronal y el crecimiento ax&#243;nico&#46; Se ha conseguido ubicar el gen del IGF-I en un vector no viral en animales de experimentaci&#243;n evidenciando una mayor probabilidad de reinervaci&#243;n y menor atrofia muscular con respecto a los animales que no recibieron el gen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sitio de la lesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos generales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastornos de la voz y el habla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neurona superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espasticidad con hiperreflexia y rigidez Signo de Babinski Mioclon&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Par&#225;lisis vocal esp&#225;stica&#44; paresia&#44; disartria esp&#225;stica&#44; mioclon&#237;a lar&#237;ngea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neurona inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debilidad&#44; flacidez&#44; fasciculaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Par&#225;lisis vocal fl&#225;cida&#44; paresia&#44; insuficiencia gl&#243;tica&#44; hipernasalidad&#44; disartria fl&#225;cida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extrapiramidal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Temblor&#44; diston&#237;a&#44; discinesia&#44; disdiadococinesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arqueamiento de las cuerdas vocales&#44; temblor&#44; diston&#237;a lar&#237;ngea&#44; disdiadococinesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nervio perif&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debilidad&#44; atrofia&#44; d&#233;ficit sensorial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipomovilidad o inmovilidad con atrofia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Miopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debilidad&#44; flacidez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipomovilidad con flacidez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fatiga vocal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Temblor vocal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Voz a&#233;rea o d&#233;bil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tensi&#243;n vocal o interrupciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trastornos de la resonancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disatria asociada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfagia asociada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tarea vocal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contar de 1-10 en un tono c&#243;modo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Simetr&#237;a&#44; hiperfunci&#243;n&#44; movimiento aberrante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contar de 1-10 en un tono elevado &#40;agudo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Simetr&#237;a&#44; hiperfunci&#243;n&#44; movimiento aberrante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Silbar una canci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Simetr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Glissando</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Simetr&#237;a en la tensi&#243;n longitudinal&#44; rotaci&#243;n posterior de la laringe&#44; nivel de las ap&#243;fisis vocales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inspirar r&#225;pido por la nariz 5 veces <span class="elsevierStyleItalic">&#40;sniff&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Simetr&#237;a en la funci&#243;n del m&#250;sculo cricoaritenoideo posterior &#40;abductor&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sniff</span>-&#47;i&#47;-<span class="elsevierStyleItalic">sniff</span>-&#47;i&#47;-&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Simetr&#237;a fatigabilidad&#44; funci&#243;n abductora y aductora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#47;i&#47;-&#47;hi&#47;-&#47;i&#47;-&#47;hi&#47;-&#47;i&#47;-&#47;hi&#47;-&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Simetr&#237;a&#44; fatigabilidad&#44; funci&#243;n aductora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#47;pa&#47;-&#47;ta&#47;-ka&#47;-&#47;pa&#47;-&#47;ta&#47;-ka&#47;-&#47;pa&#47;-&#47;ta&#47;-ka&#47;-&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Disdiadococinesia&#44; rigidez&#44; hiperton&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fonaci&#243;n de la&#47;i&#47;sostenida para estroboscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Altura del proceso vocal&#44; amplitud de la onda mucosa&#44; tono muscular&#44; presencia de masas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00016519
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.otorri.2010.12.003

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