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Estudio anatómico del orificio esfenopalatino
Sphenopalatinum foramen: an anatomical study
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La eficacia de la actuación terapéutica será mayor en cuanto realicemos un diagnóstico topográfico tan preciso como sea posible, identificando el vaso sangrante, para un tratamiento específico sobre el mismo. El desarrollo de la cirugía endoscópica nasal durante los últimos años ha propiciado que sea el tratamiento de elección en la actualidad para las epistaxis posteriores resistentes a los taponamientos clásicos; fundamentalmente para los sangrados que tienen su origen en las arterias esfenopalatina o etmoidal anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A medida que se ha ido imponiendo esta técnica como tratamiento se ha podido comprobar su eficacia, la ausencia de complicaciones respecto a otras vías de abordaje y la reducción significativa del tiempo de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia, hoy en día, es sustituir el taponamiento posterior por la ligadura arterial endoscópica. Para llevar a cabo estas técnicas es necesario un dominio endoscópico amplio y conocimiento de la vascularización nasal y su distribución de manera precisa. Así pues, la localización de la arteria esfenopalatina es fundamental en el tratamiento endoscópico de la epistaxis severa. El orificio esfenopalatino, que le da salida, es variable en ubicación y relaciones anatómicas. Se encuentra localizado en la pared lateral de las fosas nasales, y se forma por la articulación de 2 huesos, la escotadura esfenopalatina del hueso palatino y el cuerpo del esfenoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Clásicamente se ha ubicado al orificio esfenopalatino en el meato superior.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este orificio es una vía de comunicación entre la cavidad nasal y la fosa pterigopalatina, discurriendo a su través estructuras anatómicas importantes: la arteria esfenopalatina, rama terminal de la arteria maxilar interna, que a su vez es rama de la arteria carótida externa, venas nasales acompañantes de la arteria, la rama nasopalatina del nervio maxilar (V2) y ramas nasales posteriores superiores mediales, laterales e inferiores del nervio maxilar (V2)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo es realizar un estudio descriptivo osteológico de la región del orificio esfenopalatino, describiendo la anatomía de dicha región, el tamaño del orificio, la localización, las relaciones con estructuras vecinas, así como la existencia de orificios accesorios, que nos sirvan de utilidad durante la cirugía endoscópica nasosinusal.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio descriptivo osteológico de la región del orificio esfenopalatino en el Departamento de Anatomía e Histología Humanas de la Universidad de Zaragoza. Llevamos a cabo exploración y estudio de la zona en 32 hemicráneos humanos, 16 de los cuales integran 8 cráneos completos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe la anatomía del área del orificio esfenopalatino tomando las siguientes variables de estudio: la localización del orificio en relación con la inserción lateral del cornete medio, exponiendo el meato donde se localiza; la relación con los cornetes; la existencia de cresta etmoidal, si está anterior y si continúa posterior al orificio esfenopalatino; el tamaño del orificio en su diámetro vertical y horizontal; la relación del orificio con el arco coanal, es decir, la distancia de la parte más posterior del orificio esfenopalatino al punto más superior de la coana; así como la presencia de orificios accesorios, su número, localización y distancia al orificio principal. Finalmente describimos las variaciones anatómicas y los tipos de orificios hallados.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localización más frecuente del orificio esfenopalatino, en nuestro estudio, fue entre el meato medio y el superior, en 18 de los 32 especímenes (56,25%). Enn estos casos encontramos la inserción lateral del cornete medio, es decir, la cresta etmoidal, en la mitad del margen anterior del orificio esfenopalatino, haciendo una muesca en él (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El segundo tipo más frecuente fue la apertura del orificio en el meato superior, en 12 hemicráneos (37,5%), en donde el cornete medio aparecía en el margen inferior del orificio, produciendo una muesca en la zona anteroinferior del foramen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Sólo tuvimos 2 casos (6,25%) en los que el orificio se abriese en el meato medio exclusivamente, insertándose pues el cornete medio en el margen superior del orificio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En ningún caso el orificio esfenopalatino se encontraba únicamente en el meato supremo, es decir, por encima del cornete superior.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cresta etmoidal se encontraba presente en todos los cráneos estudiados, siendo anterior en los 32 (100%) y presentando continuación en una cresta posterior en 20 casos (62,5%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). En todos ellos la cresta etmoidal aparece como una línea de inserción que hace resalte sobre el hueso palatino, produciendo una muesca en la mitad del margen anterior del orificio en el 56,25% de los casos estudiados o en la zona inferoanterior del orificio en el 37,5% o menos frecuentemente (6,25%) la muesca aparece en la zona superoanterior del orificio. Este resalte, que aparece en todos los especímenes estudiados, puede ser una relación importante durante la cirugía sobre la arteria esfenopalatina, ya que marca la localización del orificio esfenopalatino.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tamaño del orificio en su diámetro vertical fue de una media de 6,8 +/- 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y su diámetro anteroposterior resultó 7,5 +/- 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la relación con la coana, en 20 (62,5%) de los 32 casos el orificio esfenopalatino aparecía por debajo de la altura del arco coanal, estando la parte superior del orificio a la misma altura que la parte más elevada de la coana. En 10 de los especímenes (31,25%) el orificio se encontraba en la mitad del nivel de la parte más alta de la coana. Solamente en 2 casos aparecía superior al nivel del arco coanal. La distancia del orificio al punto más alto de la coana se mantiene más o menos constante, con una media de 11,6 +/- 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de distancia mayor, desde el borde anterior del orificio, y 4,3 +/- 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de distancia menor desde el límite más posterior del foramen a la coana.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 16 (50%) de los 32 hemicráneos existía al menos un orificio accesorio, llegando en 6 casos a poseer 2 orificios accesorios (18,75%) y en los 10 restantes solamente un orificio accesorio (31,25%). La apertura más frecuentemente observada de los orificios accesorios fue en meato medio, inferior al orificio principal, 16 de los veintidós orificios accesorios observados (72,7%) y 6 en meato inferior (27,3%). En cuanto a la distancia de los orificios accesorios al orificio principal los dividimos según la localización. La distancia media de los orificios localizados en meato medio fue de 3,2 +/- 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y de los hallados en meato inferior fue de 13,33 +/- 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Cabe destacar que hemos observado que en muchos de los especímenes estudiados, 24 de los 32 (75%), existe un orificio que comunica la fosa pterigopalatina con la zona superior de la coana, a una distancia media del orificio principal de 6,5 +/- 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localización de la arteria esfenopalatina es fundamental en el tratamiento endoscópico de la epistaxis posterior severa. El orificio esfenopalatino, que le da salida, es variable en ubicación y relaciones anatómicas, siendo importante conocer estas variaciones para el correcto y seguro abordaje quirúrgico de la zona.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El orificio esfenopalatino se forma por la articulación de 2 huesos, la escotadura esfenopalatina del hueso palatino y el cuerpo del esfenoides. Este orificio se encuentra localizado detrás de la inserción lateral del cornete medio, pudiendo estar en el meato superior, bastante frecuente, en el meato medio menos habitual y, lo más frecuente, entre el meato medio y el superior, encontrando parte del orificio en el meato superior y parte en el meato medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). En nuestro estudio la localización más frecuente del orificio esfenopalatino fue entre meato medio y meato superior, 18 de 32 especímenes, coincidiendo con estudios recientes sobre esta zona. Wareing y Padgham<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en su clasificación osteológica del orificio esfenopalatino tras analizar 238 paredes laterales nasales de cráneos secos concluyen que el 35% de los casos la apertura es en meato superior (clase I), en nuestro estudio la proporción es similar: doce de treinta y dos casos (37,5%), lo mismo ocurre con la clase II en la que la apertura es en ambos meatos con una frecuencia de 56% en el estudio de Wareing y Padgham y con 18 de 32 casos (56,25%) en nuestras observaciones. Padua y Voegels<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> analizan 122 fosas nasales encontrando de nuevo que la localización más habitual del orificio esfenopalatino se halla entre ambos meatos, medio y superior (86,7%), seguido del meato superior (13,1%) no encontrando ningún caso de localización en meato medio. Existe discrepancia de estos estudios con las observaciones publicadas en un artículo más reciente de Antunes Scanavine et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, que realizan un estudio en 54 hemicráneos, hallan como la localización más frecuente del orificio esfenopalatino el meato superior (81,5%), seguido de la transición entre el meato superior y medio (14,8%) y solamente en un caso en meato medio. Coincidiendo este estudio con las observaciones de Lee et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en las que, tras estudiar 50 hemicráneos de cadáveres humanos, describen la situación del orificio esfenopalatino en una localización más alta que las anteriores observaciones, situándose en este trabajo en el 90% de los casos en el meato superior.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una referencia anatómica para encontrar este orificio es la inserción lateral del cornete medio en el hueso palatino llamada cresta etmoidal. En nuestras observaciones aparece en todos los sujetos a estudio, apareciendo como un resalte en la pared lateral nasal, marcando el margen anterior del orificio esfenopalatino. Existe coincidencia entre nuestro estudio y trabajos recientes, Padua y Voegels<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> la encuentran en el 100% de los sujetos estudiados, siendo anterior en 98% de los mismos, Trinidad et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> también la describen como constante, siendo una marca importante anterior al orificio y de utilidad como referencia quirúrgica.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de orificio accesorio se ha descrito por varios autores, variando de 2,6 a 42%. En nuestro estudio aparecen un gran número de especímenes con orificio accesorio, 16 de 32 (50%), observándose que donde más frecuentemente se localiza es en el meato medio. Esta observación más frecuente puede ser debida a que nuestro estudio se llevó a cabo en cráneos sin tejidos blandos, lo que permite una mejor visualización de la pared lateral nasal. Así pues en una epistaxis posterior debemos tener en cuenta que en muchos casos no existe un solo tronco principal de la arteria esfenopalatina saliendo por el orificio del mismo nombre, sino que existen orificios accesorios localizados en el meato medio e incluso en el meato inferior que pueden ser el origen del sangrado, debiendo buscar en estas localizaciones durante la cirugía de las epistaxis. En 24 (75%) de los 32 especímenes estudiados existe un orificio que comunica la fosa pterigopalatina con la zona superior de la coana. Dicho orificio podría corresponder con el conducto pterigopalatino o palatovaginal, que se abre por detrás de la parte más elevada de la coana, en nasofaringe, y nos conduce a la fosa pterigomaxilar, discurriendo a su través la arteria pterigopalatina que irriga la zona más superior de la faringe, una rama posterior de la arteria maxilar interna y un ramo faríngeo del ganglio pterigopalatino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo se decidió estudiar la relación del orificio esfenopalatino con la coana, en su punto más alto, ya que es un punto sencillo de localizar pudiendo ser un punto de referencia de utilidad para la cirugía endoscópica. Nos ha resultado bastante constante en cuanto a localización, en 20 de los 32 aparecía por debajo del arco coanal, estando la parte superior del orificio a la misma altura que la parte más elevada de la coana. En 10 de los especímenes el orificio se encontraba en medio del nivel de la parte más alta de la coana. Solamente en 2 casos aparecía superior al arco coanal. La distancia del orificio al punto más alto de la coana se mantiene más o menos constante. De modo que con respecto al arco coanal el orificio esfenopalatino se puede localizar en la pared lateral nasal a unos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la coana apareciendo por debajo de la misma en la mayoría de los casos (62,5%).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El orificio esfenopalatino puede encontrarse como lugar más frecuente en la transición del meato medio y superior, aunque también puede situarse en el meato superior y rara vez en el meato inferior.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cresta etmoidal es una referencia anatómica importante para localizar el foramen esfenopalatino, en este estudio se encontró en el 100% de los casos, produciendo en todos los especímenes una muesca en el borde anterior del orificio.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de orificios accesorios es muy frecuente. El lugar más observado fue en el meato medio por debajo del orificio principal, encontrando también orificios accesorios en meato inferior, debiendo tenerse en cuenta estos orificios en el abordaje de las epistaxis posteriores.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres94053" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Objetivo" 3 => "Material y métodos" 4 => "Resultados" 5 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec81205" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres94052" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Objective" 3 => "Material and methods" 4 => "Results" 5 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec81206" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-09-20" "fechaAceptado" => "2011-01-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec81205" "palabras" => array:4 [ 0 => "Variaciones anatómicas" 1 => "Epistaxis" 2 => "Orificio esfenopalatino" 3 => "Arteria esfenopalatina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec81206" "palabras" => array:4 [ 0 => "Anatomic variations" 1 => "Epistaxis" 2 => "Sphenopalatine artery" 3 => "Sphenopalatine foramen" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La localización de la arteria esfenopalatina es fundamental en el tratamiento endoscópico de la epistaxis posterior severa. El orificio esfenopalatino, que le da salida, es variable en ubicación y relaciones anatómicas.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Realizar un estudio descriptivo osteológico de la región del orificio esfenopalatino, describiendo la anatomía de dicha región, tamaño, localización, relaciones con cornetes y coanas, así como la existencia de orificios accesorios.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La exploración y el estudio anatómico de la zona se llevó a cabo en 32 hemicráneos humanos.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La localización más frecuente del orificio esfenopalatino resultó la transición entre el meato medio y superior en el 56,25%, 18 especímenes, seguido del meato superior, 37,5% (12 hemicráneos) y solamente en 2 casos el orificio se abría exclusivamente en meato medio. En el 50% de los casos encontramos la existencia de orificios accesorios, cuya localización más frecuente fue inferior al orificio en el meato medio. La cresta etmoidal se encontraba presente en todos los cráneos estudiados, produciendo un resalte anterior en el orificio esfenopalatino.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Existen variaciones anatómicas en el orificio esfenopalatino en cuanto a localización, número y relaciones anatómicas que modificarán la entrada de la arteria esfenopalatina y sus ramas en la fosa nasal. Habiendo encontrado una marca constante localizadora del orificio esfenopalatino, la cresta etmoidal, situada en el borde anterior del orificio.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The position of the sphenopalatine artery is essential for the endoscopic treatment of severe posterior epistaxis. This artery passes through its own foramen, which has a wide range of locations and anatomic relations.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To carry out a descriptive osteological study on the sphenopalatine foramen area. Its anatomy, size, position and relations with turbinates and choanae are described, as well as the existence of accessory foramina.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exploration and anatomical study was carried out in 32 human hemi-crania.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The area between middle and superior meatus was considered the most common location of the sphenopalatine foramen in 56.24% of the cases (18 specimens), followed by the superior meatus, with 37.5% (12 hemi-skulls). The foramen was located in middle meatus in just two cases. We found accessory foramina in 50% of the cases, most commonly positioned below the middle meatus. The ethmoidal crest appeared in every skull, producing an anterior osseous projection on the sphenopalatine foramen.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There are variations in position, number and anatomic relations that may cause changes in the sphenopalatine artery orifice and its branches into the nasal fossa. The ethmoidal crest, located on the anterior side of the sphenopalatine foramen, can be considered a permanent landmark to find the foramen.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 693 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 170227 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Orificio esfenopalatino entre el meato medio y superior.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 862 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 156264 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Orificio esfenopalatino en el meato superior y orificios accesorios en meato medio.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 718 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 173283 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Orificio esfenopalatino en el meato medio.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 171682 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cresta etmoidal anterior y posterior al orificio.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1212 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 177404 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Orificio en arco coanal.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Outcome of Endoscopic Sphenopalatine Artery Occlusion for intractable Epistaxis: A 10- Year Experience" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "R. 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| 2023 Marzo | 10 | 6 | 16 |
| 2022 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Febrero | 6 | 2 | 8 |
| 2021 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Marzo | 0 | 171 | 171 |
| 2021 Febrero | 0 | 129 | 129 |
| 2021 Enero | 0 | 149 | 149 |
| 2020 Diciembre | 0 | 118 | 118 |
| 2020 Noviembre | 0 | 185 | 185 |
| 2020 Octubre | 0 | 172 | 172 |
| 2020 Septiembre | 0 | 140 | 140 |
| 2020 Agosto | 0 | 112 | 112 |
| 2020 Julio | 0 | 93 | 93 |
| 2020 Junio | 0 | 108 | 108 |
| 2020 Mayo | 0 | 118 | 118 |
| 2020 Abril | 0 | 82 | 82 |
| 2020 Marzo | 115 | 55 | 170 |
| 2020 Febrero | 272 | 65 | 337 |
| 2020 Enero | 223 | 61 | 284 |
| 2019 Diciembre | 208 | 36 | 244 |
| 2019 Noviembre | 199 | 27 | 226 |
| 2019 Octubre | 275 | 46 | 321 |
| 2019 Septiembre | 347 | 94 | 441 |
| 2019 Agosto | 109 | 44 | 153 |
| 2019 Julio | 159 | 56 | 215 |
| 2019 Junio | 268 | 114 | 382 |
| 2019 Mayo | 382 | 237 | 619 |
| 2019 Abril | 228 | 216 | 444 |
| 2019 Marzo | 75 | 128 | 203 |
| 2019 Febrero | 69 | 154 | 223 |
| 2019 Enero | 72 | 128 | 200 |
| 2018 Diciembre | 66 | 68 | 134 |
| 2018 Noviembre | 77 | 75 | 152 |
| 2018 Octubre | 109 | 15 | 124 |
| 2018 Mayo | 1 | 8 | 9 |
| 2018 Abril | 73 | 144 | 217 |
| 2018 Marzo | 51 | 60 | 111 |
| 2018 Febrero | 57 | 86 | 143 |
| 2018 Enero | 29 | 43 | 72 |
| 2017 Diciembre | 44 | 22 | 66 |
| 2017 Noviembre | 87 | 42 | 129 |
| 2017 Octubre | 43 | 47 | 90 |
| 2017 Septiembre | 60 | 78 | 138 |
| 2017 Agosto | 51 | 95 | 146 |
| 2017 Julio | 43 | 59 | 102 |
| 2017 Junio | 71 | 43 | 114 |
| 2017 Mayo | 79 | 94 | 173 |
| 2017 Abril | 44 | 75 | 119 |
| 2017 Marzo | 36 | 105 | 141 |
| 2017 Febrero | 57 | 78 | 135 |
| 2017 Enero | 38 | 27 | 65 |
| 2016 Diciembre | 51 | 43 | 94 |
| 2016 Noviembre | 84 | 73 | 157 |
| 2016 Octubre | 79 | 76 | 155 |
| 2016 Septiembre | 127 | 97 | 224 |
| 2016 Agosto | 127 | 58 | 185 |
| 2016 Julio | 59 | 29 | 88 |
| 2016 Junio | 72 | 96 | 168 |
| 2016 Mayo | 66 | 80 | 146 |
| 2016 Abril | 63 | 60 | 123 |
| 2016 Marzo | 69 | 91 | 160 |
| 2016 Febrero | 103 | 83 | 186 |
| 2016 Enero | 70 | 67 | 137 |
| 2015 Diciembre | 53 | 108 | 161 |
| 2015 Noviembre | 70 | 84 | 154 |
| 2015 Octubre | 93 | 102 | 195 |
| 2015 Septiembre | 106 | 97 | 203 |
| 2015 Agosto | 131 | 67 | 198 |
| 2015 Julio | 174 | 43 | 217 |
| 2015 Junio | 90 | 35 | 125 |
| 2015 Mayo | 72 | 28 | 100 |
| 2015 Abril | 122 | 28 | 150 |
| 2015 Marzo | 99 | 24 | 123 |
| 2015 Febrero | 28 | 18 | 46 |
| 2015 Enero | 108 | 7 | 115 |
| 2014 Diciembre | 134 | 12 | 146 |
| 2014 Noviembre | 140 | 4 | 144 |
| 2014 Octubre | 167 | 8 | 175 |
| 2014 Septiembre | 149 | 6 | 155 |
| 2014 Agosto | 111 | 4 | 115 |
| 2014 Julio | 105 | 4 | 109 |
| 2014 Junio | 111 | 4 | 115 |
| 2014 Mayo | 99 | 6 | 105 |
| 2014 Abril | 62 | 5 | 67 |
| 2014 Marzo | 55 | 6 | 61 |
| 2014 Febrero | 57 | 13 | 70 |
| 2014 Enero | 55 | 4 | 59 |
| 2013 Diciembre | 47 | 6 | 53 |
| 2013 Noviembre | 47 | 5 | 52 |
| 2013 Octubre | 55 | 16 | 71 |
| 2013 Septiembre | 38 | 16 | 54 |
| 2013 Agosto | 49 | 8 | 57 |
| 2013 Julio | 10 | 0 | 10 |
| 2011 Junio | 4070 | 0 | 4070 |
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