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Inicio Acta Otorrinolaringológica Española Evolución en el tratamiento de los angiofibromas nasofaríngeos juveniles
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Artículo original
Evolución en el tratamiento de los angiofibromas nasofaríngeos juveniles
Evolution in the treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma
José Luis Llorente
Autor para correspondencia
llorentependas@telefonica.net

Autor para correspondencia.
, Fernando López, Vanessa Suárez, María Costales, Carlos Suárez
Servicio de Otorrinolaringología, Instituto Universitario de Oncología del Principado de Asturias, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
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y suponen menos del 0&#44;5&#37; de los tumores originados en cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Aparecen casi exclusivamente en varones y suelen ser diagnosticados durante la adolescencia &#40;entre los 14 y 25 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; No obstante&#44; se han descrito casos aislados en varones mayores de 25 a&#241;os y en mujeres adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EL ANJ inicialmente ocupa las fosas nasales y el cavum y sus aferencias vasculares proceden de ramas terminales de la arteria maxilar interna&#46; Posteriormente&#44; el tumor erosiona el hueso circundante y puede extenderse ampliamente hacia los senos paranasales&#44; las fosas pterigopalatina e infratemporal&#44; la cavidad oral o incluso penetrar en la &#243;rbita o hacerse intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica de los ANJ est&#225; en funci&#243;n de la localizaci&#243;n&#44; del tama&#241;o y de la extensi&#243;n de la tumoraci&#243;n&#46; La obstrucci&#243;n nasal&#44; inicialmente unilateral y posteriormente bilateral&#44; y las epistaxis unilaterales y recidivantes son los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de los ANJ se realiza mediante tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; y resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Existen numerosas clasificaciones para estadificar el ANJ&#44; basadas en la extensi&#243;n del tumor que ayudan a planear el mejor abordaje quir&#250;rgico&#46; Una de las m&#225;s utilizadas es la clasificaci&#243;n de Andrews-Fisch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que divide esta patolog&#237;a en cuatro estadios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n de los ANJ es quir&#250;rgico&#44; previa angiograf&#237;a y embolizaci&#243;n selectiva dirigida a las arterias que nutren al tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La cirug&#237;a endosc&#243;pica nasosinusal &#40;CENS&#41; es una buena alternativa en pacientes con tumores en estadios precoces&#46; Para los ANJ con extensi&#243;n amplia a la fosa infratemporal y a la base del cr&#225;neo&#44; la realizaci&#243;n de abordajes abiertos es preferible para una correcta extirpaci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito de este estudio es presentar nuestra experiencia en el tratamiento de los ANJ&#44; centr&#225;ndonos fundamentalmente en el tipo de abordaje quir&#250;rgico empleado y revisar la enfermedad bas&#225;ndonos en la bibliograf&#237;a existente y en nuestra propia experiencia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revis&#243; el registro quir&#250;rgico del servicio de Otorrinolaringolog&#237;a de nuestro hospital desde 1993 hasta mayo de 2010&#44; recogiendo datos de las historias cl&#237;nicas concernientes a pacientes con el diagn&#243;stico de ANJ&#46; La poblaci&#243;n a estudio se compuso de 43 pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente&#46; Veintitr&#233;s de los pacientes fueron remitidos desde centros hospitalarios de otras comunidades&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de datos se bas&#243; en la revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas registrando datos sobre su edad&#44; sexo&#44; realizaci&#243;n de cirug&#237;as previas&#44; extensi&#243;n y estadificaci&#243;n tumoral&#44; presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; tiempo medio desde el inicio de la cl&#237;nica hasta que el paciente es intervenido&#44; abordaje quir&#250;rgico&#44; complicaciones y seguimiento&#46; La clasificaci&#243;n de los ANJ se realiz&#243; en base a la clasificaci&#243;n de Fisch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; se valor&#243; la realizaci&#243;n de embolizaci&#243;n preoperatoria y la descripci&#243;n de las arterias nutricias principales de la tumoraci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se cuantific&#243; la p&#233;rdida media de sangre durante la cirug&#237;a y las necesidades transfusionales&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento medio fue de 85 meses &#40;rango&#58; 10 a 252 meses&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de los datos se emple&#243; el programa SPSS 15&#46;0&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra se compuso de 42 pacientes varones y una mujer cuya edad media en el momento del diagn&#243;stico fue de 16 a&#241;os &#40;mediana&#58; 16&#44; y rango&#58; 8-26 a&#241;os&#41;&#46; Doce pacientes hab&#237;an sido sometidos a cirug&#237;a &#40;20 intervenciones quir&#250;rgicas&#41; previamente a ser operados en nuestro servicio realizando una resecci&#243;n subtotal del tumor o para biopsiar la tumoraci&#243;n o para reducir la masa tumoral sin lograr una resecci&#243;n de la totalidad de la misma&#46; Dichas intervenciones fueron realizadas mediante CENS o bien mediante rinotom&#237;a lateral&#46; En 4 ocasiones se realiz&#243; m&#225;s de una intervenci&#243;n mediante CENS antes de ser derivado a nuestro centro&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veintiocho tumores se originaron en la fosa nasal derecha &#40;65&#37;&#41; y 15 en la fosa nasal izquierda &#40;35&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio desde la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas hasta la intervenci&#243;n del paciente fue de 12 meses y medio &#40;1 a 60 meses&#41;&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes fueron la obstrucci&#243;n nasal y la epistaxis en 24 pacientes &#40;56&#37;&#41; seguidos de rinorrea en 7 &#40;16&#37;&#41; e hipoacusia y alteraciones del olfato en 6 &#40;14&#37;&#41;&#46; Un paciente remitido desde otro centro que luego fue intervenido mediante un abordaje infratemporal y actualmente tiene tumor residual acudi&#243; con p&#233;rdida de visi&#243;n en un ojo debido a la infiltraci&#243;n paraselar del tumor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron explorados mediante nasofibroscopia y se solicit&#243; una TC con contraste y una RMN antes de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica para estudiar la extensi&#243;n tumoral&#46; Se realiz&#243; una angiograf&#237;a 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirug&#237;a con la intenci&#243;n de una embolizaci&#243;n tumoral preoperatoria en 39 de los 43 pacientes &#40;91&#37;&#41;&#46; En 34 pacientes&#44; la irrigaci&#243;n principal del tumor proven&#237;a del sistema de la car&#243;tida externa y en un caso el tumor s&#243;lo estaba irrigado por circulaci&#243;n proveniente de la arteria car&#243;tida interna&#46; En los 8 casos restantes el tumor recib&#237;a aporte vascular a trav&#233;s de ambos sistemas arteriales&#46; En tres pacientes se comprob&#243; la existencia de irrigaci&#243;n bilateral procedente del sistema de la arteria car&#243;tida externa&#46; En total se embolizaron 32 pacientes &#40;74&#37;&#41; con micropart&#237;culas de polivinil alcohol &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En los pacientes en los que no se pudo realizar la angiograf&#237;a y cuando la irrigaci&#243;n era dada fundamentalmente por ramas de la arteria car&#243;tida interna no se realiz&#243; la embolizaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Fisch&#44; 2 ANJ pertenec&#237;an al grupo I&#59; 9 al II&#59; 13 al IIIa&#44; 13 al IIIb y 6 al IVa&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos se enviaron muestras intraoperatorias de la tumoraci&#243;n al servicio de Anatom&#237;a Patol&#243;gica para confirmar el diagn&#243;stico de ANJ&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un abordaje quir&#250;rgico abierto en 33 pacientes &#40;77&#37;&#41; y en los 10 restantes &#40;23&#37;&#41; se intervino al paciente mediante CENS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Dentro del grupo de los abordajes abiertos el m&#225;s frecuentemente utilizado fue la translocaci&#243;n facial anterior &#40;12 pacientes&#44; 28&#37; del conjunto de ANJ intervenidos&#41; que&#44; en 9 casos se realiz&#243; mediante un degloving mediofacial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En segundo lugar&#44; el abordaje subtemporal preauricular fue utilizado en 11 pacientes &#40;25&#37;&#41;&#44; seguido de la translocaci&#243;n facial lateral en 6 &#40;14&#37;&#41;&#44; el abordaje transmaxilar en dos &#40;5&#37;&#41; y el abordaje subcraneal en otros dos &#40;5&#37;&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestra el abordaje utilizado en funci&#243;n del estadio tumoral&#46; En 8 casos &#40;dos abordajes subtemporal preauricular&#44; tres translocaciones faciales laterales y otras tres anteriores&#41; se realiz&#243; una reconstrucci&#243;n del defecto quir&#250;rgico mediante un colgajo del m&#250;sculo temporal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sangrado medio durante la cirug&#237;a fue de 2&#46;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL &#40;rango&#58; 300 a 8&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#41;&#46; Los pacientes con tumores en estadios m&#225;s avanzados presentaron mayor hemorragia intraoperatoria &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y quiz&#225;s por ello los pacientes sometidos a CENS sangraron menos &#40;1&#46;025<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de media&#41; que aqu&#233;llos intervenidos mediante t&#233;cnicas abiertas &#40;2&#46;833<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de media&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Se transfundieron 36 pacientes durante la cirug&#237;a y&#47;o en el postoperatorio inmediato y en 8 de ellos fue necesario administrarles plasma fresco congelado&#46; Todos los pacientes intervenidos mediante cirug&#237;a abierta fueron transfundidos&#44; as&#237; como 5 de los 12 que se sometieron a una CENS &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente intervenido mediante una translocaci&#243;n facial lateral &#40;estadio IIIb&#41; y otro intervenido mediante un abordaje subtemporal preauricular &#40;estadio IIIa&#41; tuvieron una dehiscencia y una infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica que fueron tratadas con antibioterapia y mediadas conservadoras&#59; otros dos pacientes&#44; intervenidos mediante un abordaje subtemporal preauricular &#40;estadio IIIb&#41; y una translocaci&#243;n facial anterior &#40;estadio IIIb&#41; respectivamente&#44; presentaron una paresia del VI par craneal que evolucion&#243; favorablemente&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como secuelas postoperatorias destacables a largo plazo se registraron el desarrollo de un trismus importante en un paciente intervenido mediante un abordaje subtemporal preauricular y cierto grado de epifora en dos pacientes con traslocaci&#243;n facial lateral&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia media hospitalaria de todos los pacientes fue de 12 d&#237;as &#40;rango&#58; 3 a 39 d&#237;as&#41;&#46; Para los pacientes intervenidos mediante CENS la estancia media fue de 8 d&#237;as y para los sometidos a cirug&#237;a abierta fue de 15 d&#237;as &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 35 pacientes &#40;81&#37;&#41; se logr&#243; una resecci&#243;n tumoral completa macrosc&#243;picamente y objetivada en los controles de imagen del seguimiento&#46; De los 8 pacientes en los que la resecci&#243;n tumoral fue incompleta&#44; dos fueron pacientes con tumores en estadio IIIa&#44; tres con tumores en estadio IIIb y otros tres con tumores IVa&#46; A tres de los pacientes se les administr&#243; radioterapia externa postoperatoria&#44; permaneciendo dos con tumor estable en la actualidad y uno libre de enfermedad&#46; A dos pacientes se les administr&#243; radiocirug&#237;a&#44; uno de los cuales respondi&#243; y otro permaneci&#243; con tumor estable&#59; y tres siguieron en observaci&#243;n&#44; comprob&#225;ndose en uno de los ellos la progresi&#243;n de la enfermedad y requiriendo nueva cirug&#237;a mediante un abordaje subtemporal preauricular&#44; y permaneciendo los otros dos restantes con enfermedad estable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos pacientes &#40;5&#37;&#41; presentaron una recidiva local de su enfermedad durante el seguimiento a los 28 y 16 meses respectivamente&#46; Ambos pacientes &#40;estadio IIIb&#41; hab&#237;an sido intervenidos mediante abordajes abiertos&#59; a uno de ellos se le realiz&#243; un rescate quir&#250;rgico mediante CENS y a otro mediante un abordaje subtemporal preauricular permaneciendo ambos en el momento actual libres de enfermedad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento no hubo ning&#250;n fallecimiento ni por el tumor ni por complicaciones del mismo&#44; as&#237; como tampoco por causas intercurrentes&#46; Actualmente 5 pacientes permanecen con tumor visible en las pruebas de imagen &#40;12&#37;&#41; y 38 &#40;88&#37;&#41; libres de enfermedad&#46; Todos los pacientes que permanecen con tumor fueron intervenidos mediante t&#233;cnicas abiertas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ANJ es un tumor que aunque histol&#243;gicamente es benigno&#44; puede ser localmente agresivo y destructivo&#46; En nuestro estudio excepto en un caso los pacientes han sido varones con una media de edad al diagn&#243;stico de 16 a&#241;os&#44; lo cual es similar a lo publicado por otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Aunque existen casos descritos en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> dada su excepcional incidencia se recomienda la exhaustiva revisi&#243;n del estudio anatomopatol&#243;gico y la realizaci&#243;n de un test gen&#233;tico&#46; A nuestra paciente se le realiz&#243; un cariotipo en el que se comprob&#243; su dotaci&#243;n 46XX&#44; confirmado posteriormente por su maternidad&#46; Curiosamente&#44; esta paciente adem&#225;s de presentar este tumor fue operada de un <span class="elsevierStyleItalic">sinus</span> pilonidal&#44; patolog&#237;a tambi&#233;n t&#237;pica de varones&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a y patog&#233;nesis de los ANJ no est&#225;n claras aunque diversos factores gen&#233;ticos y hormonales han sido implicados y podr&#237;an explicar el por qu&#233; la prevalencia de estos tumores es mayor en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de epistaxis unilateral recidivante e insuficiencia respiratoria unilateral en un var&#243;n joven suele ser en la mayor&#237;a de los casos la cl&#237;nica de presentaci&#243;n de los pacientes con un ANJ&#46; En nuestro estudio m&#225;s de la mitad de los pacientes &#40;56&#37;&#41; presentaron alguno de estos s&#237;ntomas en el momento del diagn&#243;stico&#44; lo cual coincide con lo descrito por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por tanto&#44; ser&#237;a recomendable la realizaci&#243;n de una exploraci&#243;n nasal a todo var&#243;n adolescente con epistaxis unilateral recurrente con el fin de descartar un ANJ&#46; En algunas ocasiones estos tumores tienen una cl&#237;nica inicial anodina con hipoacusia conductiva secundaria a una otitis media secretora unilateral&#46; La extensi&#243;n tumoral produce cl&#237;nica rinosinusal e hinchaz&#243;n facial y cuando se afecta la &#243;rbita&#44; la base del cr&#225;neo o el endocr&#225;neo&#44; aparecen d&#233;ficits visuales y neurol&#243;gicos&#46; En el 12&#37; de los pacientes de nuestra serie se comprob&#243; la presencia de una tumefacci&#243;n facial al diagn&#243;stico y en menos del 5&#37; afectaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; cifras similares a las descritas en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El diagn&#243;stico precoz en estadios iniciales justificar&#237;a la escasa presencia de cl&#237;nica compresiva y neurol&#243;gica&#46; Antes de la introducci&#243;n de los m&#233;todos de diagn&#243;stico por la imagen el retraso en el diagn&#243;stico era frecuente y cuando &#233;ste se realizaba los pacientes presentaban tumores en estadios avanzados con frecuente afectaci&#243;n de base de cr&#225;neo e intracraneal&#46; En nuestro caso la media de demora entre la presentaci&#243;n de los s&#237;ntomas y la cirug&#237;a fue de 12 meses y medio similar a otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico del ANJ se basa en la historia cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica y la nasofibroscopia&#46; En &#233;sta&#44; el signo m&#225;s frecuente es la presencia de una masa rojiza localizada en la zona posterior de la fosa nasal y el cavum&#44; frecuentemente lobulada y dura&#46; Se debe realizar un diagn&#243;stico diferencial con otras tumoraciones benignas como los p&#243;lipos de Killiam&#44; el meningoencefalocele o el papiloma invertido y con tumores malignos como los sarcomas&#44; los cordomas y los carcinomas epidermoides&#46; No obstante&#44; si la sospecha diagn&#243;stica es de ANJ&#44; no se debe realizar una biopsia por el riesgo de sangrado profuso&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los pacientes deben realizarse estudios de imagen &#40;TC y RMN&#41; para orientar el diagn&#243;stico y&#44; sobretodo&#44; para estadificar la tumoraci&#243;n&#44; ver la extensi&#243;n tumoral y planificar el tratamiento&#44; as&#237; como posteriormente para evaluar persistencia y recidivas tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias clasificaciones de los ANJ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> pero la de Andrews-Fisch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> es la m&#225;s extendida en la literatura&#46; En nuestro estudio el 67&#37; de los pacientes ten&#237;an un ANJ perteneciente a estadios avanzados &#40;III o IV de la clasificaci&#243;n de Fisch&#41; y un 34&#37; ten&#237;an extensi&#243;n intracraneal&#44; cifra ligeramente superior a lo observado por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> que la estiman entre un 10 y un 20&#37;&#46; Ello estar&#237;a en parte justificado por tener un 53&#37; de los casos derivados de otros centros y que suele coincidir con aquellos m&#225;s evolucionados&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente y debido al importante papel que juega la cirug&#237;a endosc&#243;pica en el tratamiento de estos tumores&#44; Snydermann et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> han propuesto un nuevo sistema de estadificaci&#243;n de los ANJ bas&#225;ndose en dos factores&#58; la ruta de invasi&#243;n intracraneal y el aporte vascular&#46; Estos autores refieren que el tama&#241;o tumoral y la extensi&#243;n sinusal de la enfermedad son factores menos importantes a la hora de predecir su extirpaci&#243;n tumoral completa&#44; filosof&#237;a que compartimos&#46; Asimismo refieren que la vascularizaci&#243;n residual del tumor tras la embolizaci&#243;n se relaciona con el sangrado intraoperatorio&#44; la tasa de recidivas y la necesidad de una segunda intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiograf&#237;a es importante para determinar el patr&#243;n de aporte vascular&#46; La embolizaci&#243;n tumoral preoperatoria favorece un mejor control del sangrado intraoperatorio y una posible disminuci&#243;n del tama&#241;o tumoral&#46; Ambos factores se asocian a una mejor visualizaci&#243;n del campo quir&#250;rgico durante la cirug&#237;a &#40;especialmente en procedimientos endosc&#243;picos&#41; lo que una mayor probabilidad de resecci&#243;n tumoral completa&#44; factor clave en la ausencia de recidiva de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; de los dos pacientes que recidivaron uno de ellos no hab&#237;a sido embolizado&#46; El aporte vascular a la tumoraci&#243;n procede mayoritariamente de ramas de la arteria car&#243;tida externa &#40;maxilar interna o far&#237;ngea ascendente&#41; como se ha visto en nuestra serie &#40;79&#37;&#41;&#46; Las ramas de la arteria car&#243;tida interna que surgen por fen&#243;menos de neoangiog&#233;nesis e influyen en la expansi&#243;n tumoral&#44; no pueden ser embolizadas&#46; En nuestro estudio la arteria car&#243;tida interna estaba implicada en el 21&#37; de los casos&#46; En algunos casos &#40;7&#37; en nuestra serie&#41; la irrigaci&#243;n es claramente bilateral y deben embolizarse si es posible ambas arterias maxilares ya que el flujo retr&#243;grado por una de ellas podr&#237;a dificultar la cirug&#237;a&#46; La embolizaci&#243;n no suele causar secuelas&#44; si bien est&#225;n descritos casos de amaurosis y de hemiplejias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> as&#237; como de par&#225;lisis de pares&#46; En el presente estudio el 74&#37; de los pacientes se embolizaron y no se registraron complicaciones destacables&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio no encontramos diferencias significativas globales en las necesidades de transfusi&#243;n intra y postoperatoria de concentrados de hemat&#237;es entre los pacientes a los que se les realiz&#243; una embolizaci&#243;n tumoral previa a la cirug&#237;a y aqu&#233;llos en los que no se hizo&#46; Estos datos contrastan con la evidencia obvia y los publicados por otros autores en los que se observa que la embolizaci&#243;n reduce las necesidades transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en procedimientos de tumores no embolizados la p&#233;rdida sangu&#237;nea se reduce controlando y ligando los vasos nutricios &#40;fundamentalmente la arteria maxilar interna&#41; previamente a las maniobras propias de extirpaci&#243;n sobre el tumor&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto diversos tratamientos aunque el tratamiento de elecci&#243;n de los ANJ es la cirug&#237;a para todos los estadios&#46; La regresi&#243;n espont&#225;nea de ANJ no tratados solo ha sido observada ocasionalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia &#40;RT&#41; externa estereot&#225;xica como tratamiento &#250;nico s&#243;lo est&#225; indicada en determinados tumores inoperables&#44; con extensi&#243;n intracraneal y afectaci&#243;n de estructuras tales como el seno cavernoso o el quiasma &#243;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en determinadas ocasiones&#44; la RT estereot&#225;xica&#44; as&#237; como la radiocirug&#237;a&#44; son utilizadas como tratamiento adyuvante a la cirug&#237;a en los casos de persistencia tumoral en lugares pr&#243;ximos a estructuras neurovasculares intracraneales&#46; Normalmente la RT no consigue reducir el tumor&#44; sino detener el crecimiento&#46; Algunos autores relacionan la administraci&#243;n de RT con la aparici&#243;n de hipotrofia facial y de casos de malignizaci&#243;n de ANJ&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> ni el tratamiento hormonal&#46; &#201;ste &#250;ltimo fue aplicado dada la posible implicaci&#243;n de receptores androg&#233;nicos en la patogenia de los ANJ&#46; Sin embargo&#44; estudios recientes no parecen demostrar ninguna utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalidad de la cirug&#237;a es la resecci&#243;n tumoral completa con la menor morbilidad posible&#46; La elecci&#243;n del abordaje quir&#250;rgico debe realizarse en funci&#243;n del estadio&#44; la extensi&#243;n y la localizaci&#243;n tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La experiencia del cirujano es decisiva a la hora de la elecci&#243;n de uno u otro abordaje y as&#237;&#44; cirujanos experimentados pueden usar abordajes m&#225;s limitados para extirpar grandes tumoraciones&#46; No obstante&#44; para una resecci&#243;n completa de la tumoraci&#243;n es necesaria una suficiente exposici&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abordajes externos se dividen en inferiores anteriores y laterales&#46; Exceptuando los casos en los que se utiliza un abordaje anterior mediante <span class="elsevierStyleItalic">degloving</span>&#44; los dem&#225;s requieren la realizaci&#243;n de incisiones faciales y&#47;o intraorales&#44; con las secuelas est&#233;ticas que conlleva&#46; Los abordajes inferiores &#40;transpalatino&#44; transoral-transfar&#237;ngeo&#41; permiten abordar el cavum y las fosas nasales y se han utilizado en ANJ en estadios I y II de Fisch&#46; Sin embargo&#44; dada la utilidad del abordaje endosc&#243;pico estos procedimientos han quedado obsoletos&#46; Los abordajes anteriores transfaciales o preferiblemente mediante <span class="elsevierStyleItalic">degloving</span>&#44; exponen la fosa nasal y pueden ampliarse hacia los senos paranasales y la fosa pterigopalatina&#46; Por sus secuelas ya no se realiza pr&#225;cticamente la translocaci&#243;n facial abierta y los casos de nuestra serie pertenecen a los primeros a&#241;os de la revisi&#243;n&#46; Si la afectaci&#243;n de la fosa infratemporal o de la fosa cerebral media es amplia o intradural es m&#225;s seguro acceder mediante un abordaje lateral como el abordaje subtemporal-preauricular&#44; con el cual se expone y controla la arteria car&#243;tida interna y el l&#243;bulo temporal&#46; En nuestra serie&#44; el 72&#37; de los pacientes fueron intervenidos mediante cirug&#237;a abierta&#44; siendo la translocaci&#243;n facial anterior mediante <span class="elsevierStyleItalic">degloving</span> y el abordaje subtemporal-preauricular los abordajes m&#225;s utilizados&#46; La elevada frecuencia de t&#233;cnicas abiertas se deber&#237;a a que el 68&#37; de los casos pertenecen a ANJ en estadios avanzados&#46; S&#243;lamente se han registrado complicaciones destacables en 4 casos de ANJ estadio III que se resolvieron sin necesidad de aplicar medidas agresivas&#46; Este porcentaje de complicaciones &#40;13&#37;&#41; es asumible en este tipo de abordajes&#46; Se debe tener en cuenta que si tenemos que reconstruir con un colgajo de temporal&#44; la resecci&#243;n muy lateral del tumor o incluso la embolizaci&#243;n pueden da&#241;ar o trombosar las arterias temporales profundas haciendo inviable el uso de este m&#250;sculo por el peligro de necrosis del mismo&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; si la afectaci&#243;n de la fosa anterior o <span class="elsevierStyleItalic">planun</span> esfenoidal es muy amplia o intradural se recurre a un abordaje craneofacial o subcraneal con una morbilidad aceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En nuestro caso fueron intervenidos dos pacientes con ANJ en estadio IVa&#44; extirp&#225;ndose el tumor en su totalidad en un caso y en otro de forma incompleta&#44; sin morbilidad destacable&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n endosc&#243;pica de los ANJ sola o en combinaci&#243;n con abordajes externos limitados es el tratamiento de elecci&#243;n en los ANJ en estadios precoces y en determinados centros con suficiente experiencia se intervienen ANJ en estadios avanzados&#46; Por el r&#225;pido desarrollo de esta cirug&#237;a es de esperar que&#44; con el apoyo de neuronavegaci&#243;n y&#44; en manos expertas&#44; tumores con invasi&#243;n intracraneal puedan ser resecados de manera segura mediante CENS&#46; La CENS permite un abordaje radical en la ex&#233;resis tumoral pero m&#237;nimamente invasivo que evita cicatrices externas y va asociada a m&#237;nima morbilidad&#46; Desde el a&#241;o 1995&#44; 12 de los 42 pacientes incluidos en nuestro estudio &#40;28&#37;&#41; fueron intervenidos por v&#237;a endosc&#243;pica y todos ellos pertenec&#237;an a estadios I y II&#46; En todos fue posible la resecci&#243;n completa del tumor sin ninguna complicaci&#243;n y sin objetivarse ninguna recidiva&#46; Estos resultados son equiparables a los m&#225;s favorables vistos en otras series de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Como detalle t&#233;cnico a destacar es la necesidad de realizar un fresado de la ra&#237;z de la pterigoides &#40;siguiendo el nervio vidiano&#41;&#44; del <span class="elsevierStyleItalic">rostrum</span> y suelo de esfenoides ipsilateral&#44; as&#237; como una exposici&#243;n suficientemente lateral de la fosa pterigopalatina para garantizar la correcta extirpaci&#243;n&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las ventajas de los abordajes endosc&#243;picos es la menor p&#233;rdida de sangre intraoperatoria&#44; si bien &#233;sta tambi&#233;n depende de la posibilidad y de la calidad de la embolizaci&#243;n as&#237; como del estadio y localizaci&#243;n tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo la estancia hospitalaria en la CENS suele ser menor que la de la cirug&#237;a abierta&#46; Por el contrario&#44; la resecci&#243;n mediante CENS podr&#237;a suponer una desventaja en relaci&#243;n a la duraci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; algo subsanable al mejorar la curva de aprendizaje del cirujano y asumible por las ventajas que aporta&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general el porcentaje de curaci&#243;n de los ANJ mediante tratamiento quir&#250;rgico&#44; independientemente de la v&#237;a de abordaje es del 80-100&#37; en los tumores &#250;nicamente extracraneales y del 70&#37; en los que se observa una invasi&#243;n intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El porcentaje de recidivas en los pacientes de nuestra serie fue del 5&#37; y en todos los casos se trat&#243; de pacientes intervenidos mediante cirug&#237;a abierta&#46; Este valor es inferior al observado en otras series de pacientes &#40;hasta un 50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> incluyendo aqu&#233;llas con abordajes endosc&#243;picos&#46; Ambos pacientes fueron rescatados&#44; uno con CENS y otro con un abordaje infratemporal subtemporal estando libres de enfermedad en la actualidad&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 8 pacientes en los cuales se objetiv&#243; tumor residual tres se encuentran sin tumor tras un rescate quir&#250;rgico&#44; una RT externa y una radiocirug&#237;a respectivamente&#46; En 5 de ellos no se observ&#243; una progresi&#243;n radiol&#243;gica de la tumoraci&#243;n ni sintomatolog&#237;a derivada de la misma durante el seguimiento &#40;78 meses de media&#41;&#46; Ello apoya que en determinados casos de ANJ con extensi&#243;n pr&#243;xima a estructuras vitales&#44; se plantee un tratamiento quir&#250;rgico conservador y un eventual tratamiento con RT postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Actualmente parece que la aplicaci&#243;n de radiocirug&#237;a en los restos tumorales pr&#243;ximos a dichas estructuras mejorar&#237;a el control de la enfermedad sin a&#241;adir una morbilidad significativa&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n de los ANJ es la cirug&#237;a&#46; El abordaje endosc&#243;pico es la v&#237;a de elecci&#243;n en estadios precoces &#40;I y II&#41; y actualmente en manos de cirujanos expertos en tumores en estadios avanzados&#44; ya que supone una menor morbilidad para el paciente en relaci&#243;n con los abordajes externos&#44; sin aumentar el riesgo de persistencia o recidiva tumoral&#46; Sin embargo&#44; la realizaci&#243;n de cirug&#237;a abierta mediante abordajes limitados &#40;translocaci&#243;n facial por <span class="elsevierStyleItalic">degloving</span> y abordaje subtemporal preauricular&#41; sigue jugando un papel importante en tumores avanzados&#44; sin generar gran morbilidad ni grandes secuelas est&#233;ticas&#46; La embolizaci&#243;n preoperatoria es recomendable en todos los casos&#46; La resecci&#243;n subtotal de la tumoraci&#243;n junto con radiocirug&#237;a postoperatoria y observaci&#243;n es una estrategia v&#225;lida para casos con afectaci&#243;n intracraneal o de estructuras vitales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Limitado a la cavidad nasal y cavum sin destrucci&#243;n &#243;sea&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Invasi&#243;n de la fosa pterigopalatina&#44; seno maxilar&#44; etmoides o esfenoides&#44; con destrucci&#243;n &#243;sea&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n fosa infratemporal o fosa orbitaria sin afecci&#243;n intracraneal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estadio IIIA con afecci&#243;n intracraneal extradural &#40;paraselar&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Extensi&#243;n intradural sin afecci&#243;n de seno cavernoso&#44; hip&#243;fisis o quiasma &#243;ptico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estadio IVb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n del seno cavernoso&#44; hip&#243;fisis o quiasma &#243;ptico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; pacientes &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24 &#40;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obstrucci&#243;n nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rinorrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones del olfato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipoacusia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumefacci&#243;n facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otitis media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefalea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ep&#237;fora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rinolalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Roncopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diplopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Exoftalmos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amaurosis unilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CENS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Translocaci&#243;n facial anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Subtemporal preauricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Translocaci&#243;n facial lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Transmaxilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Subcraneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;21&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio IIIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;30&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio IIIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;30&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio IVa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;14&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;23&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;28&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;14&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio de Fisch&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento complementario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IVa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Translocaci&#243;n lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Observaci&#243;n y cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Libre de tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IVa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Translocaci&#243;n anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Radioterapia externa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persistencia de tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Subtemporal preauricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Radiocirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persistencia de tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Subtemporal preauricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persistencia de tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Translocaci&#243;n anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Radiocirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Libre de tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Translocaci&#243;n anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Radioterapia externa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Libre de tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 00016519
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.otorri.2011.02.002
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