Comunicaciones breves
Amigdalitis por Yersinia enterocolitica
Yersinia enterocolitica tonsillitis
F. Javier García-Callejoa,
, Paula Minguell-Gonzálezb, Veronique Benavent-Coraic, Nuria Santonja-Lópezc, Noelia Muñoz-Fernándeza, Jaime Marco-Algarraa
Autor para correspondencia
a Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
b Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria, Área de de Salud 5, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
c Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
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El resultado es un proceso flogístico con edema, hiperemia, congestión, supuración y quimiotaxis, de forma casi independiente del microorganismo invasor.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo la sospecha clínica de una infección bacteriana, un tratamiento antibiótico empírico suele resultar eficaz en la remisión del cuadro. Sin embargo, las características de algunos agentes los hacen especialmente resistentes a esta actitud terapéutica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos una serie de cinco casos asistidos con circunstancias clínicas y epidemiológicas en común que llevaron a la sospecha diagnóstica de infección amigdalar por <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia enterocolitica</span> (<span class="elsevierStyleItalic">Y. enterocolitica).</span></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1999 han sido atendidos cinco pacientes por amigdalitis aguda en un contexto inusual. Todos ellos acudieron al servicio de Urgencias bajo tratamiento antibiótico convencional, con quebrantamiento importante y síndrome febril resistente a medidas antitérmicas. En todos ellos existía disfagia con odinofagia, voz faringolálica, babeo sin trismus (excepto uno de ellos), tos seca irritativa y linfadenitis cervical bilateral.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron ingresados y sometidos a baterías de analítica en sangre periférica, tomas de exudado faríngeo y tratamiento antibiótico intravenoso. En dos casos se obtuvieron muestras histopatológicas de las amígdalas bajo anestesia local.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las características de los pacientes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los sujetos resultaron de edad media, y en todos existió contacto casi continuado con animales, particularmente cerdos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos presentaban amigdalitis palatina bilateral pultácea y uno de mostró emisión espontánea de sangre durante 48 horas por una amígdala. Un tercero acudió con absceso periamigdalino adecuadamente drenado. Los otros dos resultaron episodios unilaterales no úlcero-necrotizantes. La palpación cervical detectó adenopatías reactivas bilaterales de hasta 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos las amígdalas fueron hiperplásicas e hiperémicas sin edema circundante ni aun el caso de absceso.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibiogramas del exudado faríngeo y pus fueron inefectivos. Se emplearon principalmente penicilinas, cefalosporinas y metronidazol.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios radiológicos de tórax y tests de Mantoux fueron negativos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia bajo anestesia local del tejido amigdalar obtenida en un caso resultó definitiva.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sangre periférica existió leucocitosis de hasta 22.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con neutrofilia entre 77 y 91%. Hubo elevación acusada en los reactantes de fase aguda con detección negativa para anticuerpos heterófilos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de respuesta al tratamiento obligó a la amigdalectomía en los cinco casos cuando existió mejoría clínica relativa, con remisión de la muestra a Anatomía Patológica. En cuatro casos se obtuvieron informes al respecto.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este informe de las piezas era de tejido linfoide hiperplásico en cuyo interior se agrupaban múltiples nódulos granulomatosos constituidos por células histiocitarias, células gigantes multinucleadas y numerosos neutrófilos en localización central. Desde el punto de vista histopatológico, se efectuó un diagnóstico diferencial entre yersiniosis, enfermedad por arañazo de gato o secuelas de linfogranuloma venéreo. Las muestras tisulares del núcleo amigdalino remitidas a microbiología confirmaron el crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Y. enterocolitica</span>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la amigdalectomía signos y síntomas desaparecieron entre 5 y 10 días en todos los casos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Y. enterocolitica</span> es un cocobacilo Gram negativo perteneciente a la familia <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriacea</span>, inmóvil a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, pero móvil a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C por flagelos perítricos. Es un agente asporógeno que crece bien en medios ordinarios.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta anerobio facultativo, oxidasa negativo y catalasa positivo, que fermenta la glucosa y sacarosa con producción de ácidos. Produce dentro de las células epiteliales intestinales una enterotoxina termoestable similar a la de <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span>. Se le conocen 34 antígenos O y 20 antígenos H diferentes, que condicionan los diversos serotipos, pudiendo dar algunas reacciones cruzadas con <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>. En Europa los serotipos más abundantes son O3 y O9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En niños causan adenitis aguda similar a apendicitis e ileítis terminal con diarrea. En adultos puede preceder a episodios de artritis, septicemia y eritema nodoso. Aunque se han descrito infecciones urinarias y conjuntivitis, el cuadro más común es la enterocolitis con fiebre y dolor abdominal, que puede durar hasta tres semanas.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección se adquiere por vía oral y la bacteria se multiplica en las placas de Peyer, desde donde puede extenderse al resto del intestino. Es resistente a β-lactámicos y en menor medida a tetraciclinas, cloranfenicol y aminoglucósidos, aunque en general las enterocolitis sólo se tratan sintomáticamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El acceso con alimentos no es excepcional y en 1989 superaba en intoxicaciones alimentarias en Reino Unido a <span class="elsevierStyleItalic">Saphylococcus aureus y Bacillus</span> spp.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, casi todos los aislamientos alimentarios se deben a cepas ambientales. <span class="elsevierStyleItalic">Y. enterocolitica</span> es aislable en suelo, agua, leche, aves de corral, pescados, intestino de animales y sobre todo en la carne de cerdo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo relativo a su afección faringoamigdalar la documentación es escasa. Los brotes de yersiniosis parecen más en relación a una transmisión orofecal que a contacto directo persona-persona. Su patogenia viene determinada por adhesinas e invasinas, proteínas de codificación plasmídica. Cherchi describe un caso de amigdalitis por <span class="elsevierStyleItalic">Y. enterocolitica</span> en un niño talasémico y en otro sano de un volumen de 100 controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sí está reconocido que el reservorio de <span class="elsevierStyleItalic">Y. enterocolitica</span> es el cerdo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Aunque el foco original está identificado, el control de la transmisión es inviable ya que obliga a la evisceración sistemática de los animales auque sí está demostrada una significativa disminución en la transmisión de yersiniosis con la extirpación de la lengua y amígdalas a los suidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El riesgo bacteriano varía pues con las preferencias alimentarias.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afinidad de <span class="elsevierStyleItalic">Y. enterocolitica</span> por el tejido linfático es extraordinaria y su adherencia por las placas de Peyer intestinal muy alta. En la cúpula de estas se ubican las células M que trasportan macromoléculas y microorganismos desde la luz intestinal al interior de las placas por pinocitosis, accediendo el antígeno al tejido linfoide. En edad infantil estas placas muestran predominio de células T en un 80%. Las células M inactivan parcialmente a la bacteria. Los macrófagos vecinos procesan sus antígenos y los presentan a las células T para generar citocinas promotoras de los mecanismos de inflamación intestinal.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta actuación se efectúa en virtud de la síntesis plasmídica de invasinas, en especial Ail <span class="elsevierStyleItalic">(attachment invasión locus)</span> y YadA (<span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span> adherente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El epitelio intestinal dispone de integrinas, que son receptores de cadena β1 para estas invasinas. Habitualmente las integrinas intestinales son de cadena β4 y no son adhesivas, pero a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y con pH inferior a 7 las integrinas se vuelven ampliamente reclutantes de <span class="elsevierStyleItalic">Y. enterocolitica</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta acidificación del pH focal potencia la placa de Peyer altamente reactiva en sujetos menores de 14 años.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plásmido bacteriano produce también Yops, proteínas muy virulentas si acceden al tejido linfático adheridas a yersinia, aunque no generan efecto alguno cuando se inyectan exógenamente en cultivos celulares. Las Yops tienen actividad proteín-cinasa, señal de transducción de la célula huésped, alterando su capacidad de atracción de células presentadoras de antígenos y fagocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Ello culmina en un agresivo estrés oxidativo de su contenido lisosomal con consumo completo de antioxidantes titulares, propiciando el daño amigdalar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, las Yops inhiben la agregabilidad plaquetar y la liberación de citocinas de este origen, por lo que los mecanismos defensivos de la amígdala quedan anulados. La expresión clínica focal es una amígdala palatina hiperplásica, hiperémica, supurada, sin reacción edematosa en vecindad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente la invasina YadA muestra intensa resistencia a la reacción bactericida del suero, inducible a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, degradando el factor C3b del complemento y anulando su cascada.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, está demostrado que el hierro del huésped potencia la virulencia de <span class="elsevierStyleItalic">Y. enterocolitica</span> por su accesibilidad a él. Esto lo hace mediante la generación de un sideróforo denominado yersiniabactina, una proteína de 482 D con capacidad para mantener una débil pero constante unión al hierro de la ferritina, transferrina y lactoferrina del sujeto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,10</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas facultades de adherencia, interferencia a la fagocitosis y resistencia a la acción bactericida del suero son potenciadas por <span class="elsevierStyleItalic">Y. eneterocolítica</span> en las placas de Peyer en función de su vecindad a las células M. La yersinisosis amigdalar parece más estar en relación con el contacto mantenido de un entorno ambiental del agente con las vías aerodigestivas del paciente, ya que la bacteria presenta fimbrias mucoides –Myf <span class="elsevierStyleItalic">(mucoid Yersinia fibrillae)</span> y PsaA <span class="elsevierStyleItalic">(pH 6 adhesin)</span>– que la predisponen a la formación de fagosomas amigdalares en presencia de pH 5-6.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las modificaciones en el pH del territorio amigdalar no acostumbran a ser súbitas si no existe un desencadenante infeccioso previo o una repetición del contacto bacteriano con el sujeto. Es evidente que un ambiente contaminado por <span class="elsevierStyleItalic">Y. enterocolitica</span> predispone a la amígdala a su incubación. Estos entornos son relativamente excepcionales y se restringen a reservas de cerdos. Una anamnesis dirigida en este sentido y el hallazgo de amigdalitis inusual –asimetrías inflamatorias, amigdalitis unilateral, absceso– con respuesta tórpida a la antibioterapia convencional dirigirá la sospecha diagnóstica hacia este agente.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico serológico resulta dificultoso por la variabilidad de serotipos, pero las enterobacterias son fácilmente aislables en medios de cultivo sencillos, como McConkey o agua peptonada al 5% de sal, siempre que no se haya iniciado previamente un protocolo antibiótico. Esto es habitual y retrasa la filiación del cuadro. La capacidad de autoaglutinación del suero a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y la de captar tinción de rojo Congo en las muestras histológicas infectadas orientan al proceso. Sin embargo, la limitación en los aislamientos bacteriológicos y el hecho de que la sensibilidad antibiótica precise de quimioterápicos inusuales como aminoglucósidos o cloranfenicol, hace recomendable la amigdalectomía en las circunstancias epidemiológicas previamente comentadas.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres94123" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec81277" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres94122" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec81278" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-10-14" "fechaAceptado" => "2011-01-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec81277" "palabras" => array:3 [ 0 => "Amigdalitis" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span>" 2 => "Infección" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec81278" "palabras" => array:3 [ 0 => "Tonsillitis" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span>" 2 => "Infection" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos los casos de cinco pacientes con infección amigdalar debida a <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia enterocolitica</span>. Fue común la ausencia de respuesta a antibióticos de empleo habitual y el contacto habitual con suidos. El diagnóstico definitivo se estableció por aislamientos microbiológicos de muestras histológicas amigdalares.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present five cases of tonsillitis secondary to <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia enterocolitica</span>. No response to commonly-used antibiotics and continuous professional contact with pigs were common. 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\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo/edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombre/33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombre/22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer/46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombre/28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer/38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Granjero-pastor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pastor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Matadera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Veterinario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Veterinaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amigdalitis aguda hemorrágica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Absceso periamigdalino (pus achocolatado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amigdalitis unilateral pultácea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amigdalitis aguda mebranopultácea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amigdalitis unilateral membranosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes amigdalitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-3/año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio de exudado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus.</span> spp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">-</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">-</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus.</span> spp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus viridans</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATB previos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina Penicilina V Claritromicina Cefuroxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina Amoxi-clav. Eritromicina Clindamicina Metronidazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxi-clav Metronidazol Ceftriaxona Levofloxacino Vancomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxi-clav. Cefuroxima Clindamicina Vancomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxi-clav. Clindamicina Metronidazol Ceftriaxona Ciprofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VSG 87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Fbg 6,32 g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VSG 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Fbg 6,9 g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VSG 62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm PCR73 mg/l Fbg 8,1 g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VSG 87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm PCR 188 mg/l Fbg 7,4 g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VSG 111<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm PCR 265 mg/l Fbg 8,4 g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemocultivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No practicados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No practicados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aislamiento de YE en biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aislamiento de YE en biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aislamiento de YE en amígdala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aislamiento de YE en amígdala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aislamiento de YE en amígdala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179371.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes asistidos</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Yersinia enterocolitica</span>: the carisma continues" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "E.J. 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| 2021 Marzo | 0 | 7 | 7 |
| 2021 Febrero | 0 | 7 | 7 |
| 2021 Enero | 0 | 2 | 2 |
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| 2020 Marzo | 45 | 10 | 55 |
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| 2017 Abril | 29 | 15 | 44 |
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| 2017 Febrero | 25 | 16 | 41 |
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