Artículo especial
Clasificación de los vértigos periféricos de la Comisión de Otoneurología de la Sociedad Española de Otorrinolaringología: concordancia diagnóstica y actualización (versión 2, año 2011)
Peripheral vertigo classification of the Otoneurology Committee of the Spanish Otorhinolaryngology Society: diagnostic agreement and update (version 2-2011)
Andrés Soto-Varelaa,
, Ismael Arán-Gonzálezb,1, José Antonio López-Escámezc, Constantino Morera-Pérezd, Manuel Oliva-Domíngueze, Nicolás Pérez-Fernándezf,1, Herminio Pérez-Garriguesd,1, Paz Pérez-Vázquezg,1, Marcos Rossi-Izquierdoh, Sofía Santos-Péreza
Autor para correspondencia
a Servicio de Otorrinolaringología, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, A Coruña, España
b Servicio de Otorrinolaringología, Complexo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, España
c Servicio de Otorrinolaringología, Grupo Otología & Otoneurología CTS495, Hospital del Poniente, El Ejido, Almería, España
d Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España
e Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
f Departamento de Otorrinolaringología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España
g Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, España
h Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Lucus Augusti, Lugo, España
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A la vaguedad de las explicaciones sobre sus síntomas y las dificultades para interpretarlos, se suma con frecuencia la variabilidad en la denominación de los cuadros clínicos. Pese a los diferentes intentos de clasificación de los vértigos (o de alguna de las entidades que los producen)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, la realidad nos muestra que incluso dentro de los otorrinolaringólogos dedicados específicamente a la Otoneurología no existe un lenguaje único que permita una fácil comunicación entre ellos, a la hora de establecer diagnósticos y protocolos terapéuticos. Este mismo hecho ha sido también señalado a nivel internacional por la Sociedad Bárány<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la constatación de esta realidad en nuestro país y como un intento de establecer una nomenclatura sencilla y aceptada por todos, la Comisión de Otoneurología de la SEORL-PCF elaboró a lo largo de los años 2003 a 2006 una propuesta de clasificación de los vértigos periféricos. Ésta, tras ser consultada y evaluada por diversos otoneurólogos españoles, fue publicada como Documento de Consenso en el Acta Otorrinolaringológica Española en el año 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y citada posteriormente en una de las ya mencionadas publicaciones de la Sociedad Bárány<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, en el año 2009.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ese mismo año 2009, se propuso desde la Comisión de Otoneurología de la SEORL-PCF realizar una validación de esta clasificación, a fin de comprobar su utilidad en la práctica clínica. Se buscaría un triple objetivo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar el porcentaje de pacientes que consultan por vértigo y alteraciones del equilibrio que pueden ser incluidos en los epígrafes de la clasificación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer el nivel de concordancia entre diferentes evaluadores clínicos en los diagnósticos realizados a los mismos pacientes, utilizando los criterios descritos en esta clasificación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar, si fuese procedente, una propuesta de modificación de la clasificación, si se detectaban limitaciones en la misma y existía un consenso en la forma de subsanarlas.</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diseñó para ello un estudio multicéntrico, con la participación de un coordinador y 6 evaluadores diferentes, todos ellos otorrinolaringólogos dedicados de forma específica a la Otoneurología y con actividad clínica en 6 centros distintos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coordinador del trabajo seleccionó las historias de 50 pacientes consecutivos que consultaron por vértigo y alteraciones del equilibrio, y en los cuales a su juicio fue posible alcanzar un diagnóstico. Se trataba de 24 varones y 26 mujeres, con una edad media de 53,5 años (con un mínimo de 8 y un máximo de 89 años). De dichas historias clínicas se excluyó la siguiente información:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nombre y datos identificativos de los pacientes, a fin de preservar su privacidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico propuesto por el coordinador del estudio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento indicado (por cuanto podría ser indicativo del diagnóstico).</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consecuentemente, las historias clínicas incluyeron:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos demográficos de los pacientes: edad, sexo, estado civil, profesión y hábitos tóxicos (consumo de alcohol, tabaco y/o cafeína, y exposición a ruidos).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos clínicos: antecedentes médicos personales y familiares, consumo actual de fármacos, motivo de consulta y anamnesis otoneurológica detallada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos exploratorios:</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploración clínica otorrinolaringológica general.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploración neurológica (pares craneales, fuerza, sensibilidad y pruebas de coordinación).</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploración clínica otoneurológica y equilibriométrica:</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploración del nistagmus espontáneo (a ojo desnudo y con gafas de Frenzel).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tests de Halmagyi y de agitación cefálica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tests de Romberg y Unteberger.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas posicionales (cuando estaban indicadas): tests de Dix y Hallpike, de McClure y/o de hiperextensión cefálica.</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Audiometría tonal liminar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas instrumentales de exploración equilibriométrica (las indicadas en cada paciente): videonistagmografía (pruebas calóricas y/o rotatorias), posturografía dinámica, craneocorpografía y/o potenciales evocados miogénicos vestibulares.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras pruebas analíticas, audiológicas (otoemisiones acústicas y/o potenciales evocados auditivos) y/o de imagen (resonancia magnética encefálica y/o tomografía axial computarizada de peñascos).</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas 50 historias clínicas fueron remitidas simultáneamente a los 6 evaluadores. Se le solicitó a cada uno de ellos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un diagnóstico de cada paciente, intentado ajustarse a los epígrafes de la clasificación de consenso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico personal para cada uno de los enfermos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentarios sobre las dificultades encontradas para incluir a cada enfermo en la clasificación.</p></li></ul></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagnósticos y comentarios de cada uno de los evaluadores se recogieron en una hoja de Excel. El análisis estadístico de los resultados se realizó con el programa SPSS 15.0 para Windows. Para el análisis de la concordancia de diagnósticos se empleó el índice kappa.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizó en primer lugar el porcentaje de pacientes que habían podido ser incluidos por los evaluadores en algunos de los epígrafes de la clasificación de consenso. Se consideraron tres posibilidades:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha alcanzado un diagnóstico y éste forma parte de la clasificación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha llegado a un diagnóstico, pero éste no está contemplado en la clasificación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es posible, con la información disponible, establecer un diagnóstico.</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de pacientes incluidos por cada uno de los evaluadores está recogido en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. El porcentaje de pacientes en los cuales no es posible establecer un diagnóstico de los descritos en la clasificación de consenso oscila, según los evaluadores, entre el 24 y el 48% del total.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procedió a continuación a analizar el nivel de concordancia diagnóstica entre los evaluadores. Se consideraron dos situaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en los cuales hubo unanimidad en el diagnóstico entre los 6: siete enfermos (14% del total). Se trataba de 4 pacientes con diagnóstico de vértigo posicional paroxístico benigno, dos con enfermedad de Ménière y uno con vértigo asociado a migraña.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con concordancia mayoritaria (al menos 4 de los evaluadores coincidieron en el diagnóstico en base a la clasificación): 31 pacientes (62%). De estos, la concordancia fue positiva (hubo acuerdo en que era posible establecer un diagnóstico de los incluidos en la clasificación en 26 pacientes (52% del total) y negativa (hubo acuerdo en que no era posible incluir al enfermo en ninguno de los epígrafes de la clasificación) en 5 (10% del total). Esta concordancia puede observase gráficamente en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el análisis estadístico de la concordancia entre evaluadores, empleamos el índice kappa, midiendo la concordancia entre tres o más observadores con dos categorías. En este caso las dos categorías son las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se establece un diagnóstico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se establece un diagnóstico («vértigo de origen indeterminado» o «no se puede incluir en la clasificación»).</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de acuerdo que indica el resultado del índice kappa está reflejado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. En nuestra serie de pacientes, bajo las condiciones antes indicadas, el valor del índice kappa es de 0,4198, con un intervalo de confianza del 95% y con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,00001. Indica, por tanto, un grado de concordancia moderado.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, se recogieron los diferentes comentarios de los evaluadores sobre las dificultades encontradas para incluir a los pacientes en los epígrafes de la clasificación. Estos comentarios se resumen en lo siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes no refieren crisis de vértigo, sino inestabilidad o desequilibrio, por lo que no podían ser incluidos en ninguno de los apartados de la clasificación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de vértigo posicional paroxístico benigno exige pruebas positivas en el momento del diagnóstico. Por ello, no pueden incluirse aquellos enfermos que relatan una clínica compatible, pero ya resuelta en el momento de la consulta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos evaluadores señalan que falta algún diagnóstico:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vestibulotoxicidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presbivértigo/presbiastasia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intoxicación/efectos secundarios farmacológicos,..</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Episodio vestibular agudo de horas (duración no precisada en neuritis).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vértigo periférico recurrente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vértigo postural fóbico y ansiedad.</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de una nomenclatura consensuada, basada en datos clínicos y de uso sencillo, que permitiese la categorización de los pacientes con vértigo, era una demanda de los otorrinolaringólogos dedicados a la Otoneurología. La clasificación de consenso propuesta por la Comisión de Otoneurología de la SEORL-PCF se desarrolló intentando dar respuesta a estas cuestiones.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intento de validación actual se realizó procurando ajustarse a la realidad clínica de los pacientes con vértigo y alteraciones del equilibrio. Se escogió para ello un grupo de enfermos, sin selecciones ni exclusiones, que consultaron de forma consecutiva por vértigo o alteraciones del equilibrio en una consulta especializada de Otoneurología. Esto constituye simultáneamente una ventaja (se ajusta a la realidad de las consultas) y una limitación (no todos los pacientes que son remitidos a las Unidades de Otoneurología han sido adecuadamente preevaluados, con lo cual pueden llegar pacientes que no presentan realmente vértigo ni inestabilidad).</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una segunda limitación viene dada por el diseño metodológico del estudio. Los evaluadores disponen únicamente de la información que el coordinador del estudio les remite; esta información fue considerada como suficiente por el coordinador para establecer el diagnóstico, pero puede no serlo así para alguno de los evaluadores. Por otra parte, el diagnóstico elaborado a partir de una historia clínica escrita por una tercera persona presenta limitaciones con respecto al diagnóstico «frente al enfermo», por la información adicional que se puede obtener en esta segunda situación (posibilidad de ahondar en el interrogatorio, información aportada por el lenguaje corporal del enfermo,…).</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez tenidas en cuenta estas consideraciones, el nivel de concordancia alcanzado (moderado, según el valor del índice kappa) muestra la necesidad de introducir mejoras en la clasificación a fin de conseguir que el nivel de coincidencia sea sustancialmente mayor. Los resultados de esta evaluación fueron discutidos, no solo entre el coordinador y los evaluadores, sino también con un grupo más numeroso de otoneurólogos en septiembre de 2010, en Madrid, y posteriormente a través de correos electrónicos, a fin de que la modificación de la clasificación fuese también consensuada. Se propusieron dos modificaciones. La primera consiste en la inclusión de un nuevo epígrafe dentro del apartado «crisis de vértigo recurrente sin hipoacusia, provocadas por la postura», dividiendo ésta en dos apartados:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VPPB definitivo: según la definición previa de la clasificación: «vértigo breve (habitualmente, segundos de duración), desencadenado mediante las pruebas de provocación posicional (test de Dix y Hallpike, test de decúbito lateral, test de rotación o test de hiperextensión cefálica) que es agotable y reproductible».</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VPPB probable: clínica sugestiva de VPPB, pero con pruebas posicionales negativas en el momento de la consulta (por resolución espontánea de los síntomas).</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda modificación es la revisión y actualización de los diagnósticos de «vértigo-migraña» y «vértigo asociado a migraña», sustituidos respectivamente por «migraña tipo basilar» y «migraña vestibular», en base a información bibliográfica posterior a la publicación de la primera clasificación. Con estas modificaciones, la clasificación de consenso del vértigo de la Comisión de Otoneurología de la SEORL-PCF sería la reflejada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. Se trascribe a continuación desde la publicación inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, a modo de anexo, la definición de cada uno de los epígrafes, con las modificaciones ya descritas previamente en el VPPB, en el vértigo-migraña y en el vértigo asociado a migraña.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultado también de las reflexiones y consultas realizadas sobre esta evaluación es el compromiso de la Comisión de Otoneurología de la SEORL-PCF de reevaluar de forma dinámica la clasificación, a fin de determinar su eficacia y alcanzar nuevos acuerdos referidos a entidades sobre las cuales en la actualidad no se ha podido alcanzar un consenso definitivo (presbivértigo, ototoxicidad, etc.).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres94468" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec81619" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres94467" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec81618" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-10-07" "fechaAceptado" => "2011-10-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec81619" "palabras" => array:3 [ 0 => "Vértigo" 1 => "Clasificación" 2 => "Otoneurología" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec81618" "palabras" => array:3 [ 0 => "Vertigo" 1 => "Classification" 2 => "Otoneurology" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La Comisión de Otoneurología de la SEORL-PCF publicó en 2008 una clasificación de los vértigos periféricos, basada en criterios clínicos. El objetivo de este estudio es validar esta clasificación mediante el análisis de la concordancia diagnóstica entre múltiples evaluadores.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Participaron 7 evaluadores con experiencia clínica en el diagnóstico de afección vestibular, pertenecientes a 6 centros diferentes. Uno de ellos seleccionó las historias clínicas de 50 pacientes consecutivos que consultaron por alteraciones del equilibrio (24 varones y 26 mujeres; edad media: 53,5 años). Estas historias, suprimidos los datos que permitiesen identificar a los pacientes, el diagnóstico establecido y el tratamiento pautado, fueron remitidas a los otros 6 investigadores. Cada uno de ellos estableció un diagnóstico, intentando ajustarlo a los epígrafes de la clasificación.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">De los 50 pacientes, existió una coincidencia sustancial en el diagnóstico (4 o más evaluadores alcanzaron el mismo) en 31 (26 con diagnóstico positivo y 5 negativo: no podía ser incluido en ningún epígrafe). El índice kappa, que mide el nivel de concordancia entre tres o más observadores, fue de 0,4198 (lo que indica un grado de acuerdo moderado). La unanimidad solo se alcanzó en 7 pacientes (4 VPPB, dos enfermedades de Ménière y un vértigo asociado a migraña).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La actual clasificación, con los criterios que incluye, solo permite etiquetar con un consenso aceptable al 62% de los pacientes. Se propone una modificación de la clasificación, incluyendo el epígrafe de VPPB probable, y revisando los de vértigo-migraña y vértigo asociado a migraña.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In 2008, the Otoneurology committee of the SEORL-PCF published a classification of peripheral vertigo, based on clinical criteria. The objective of this study was to validate this classification through analysing the diagnostic agreement among several medical assessors.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Seven medical assessors, all with clinical experience, from 6 different hospitals, participated in the study. One of them selected the clinical histories of 50 consecutive patients who had consulted as a result of balance disorders (24 men and 26 women) with an average age of 53.5 years. These clinical histories -without any information that would identify the patient, the diagnosis established and the treatment- were sent to another 6 assessors. Each of these investigators established their own diagnosis, trying to adjust it to the epigraphs of the classification.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Of the 50 patients, there was substantial agreement as to the diagnosis (4 or more evaluators indicated the same one) in 31 cases (26 with a positive diagnosis and 5 with a negative one, which could not be included in any epigraph). The kappa index, which measures the level of accordance between 2 or more assessors, was 0.4198 (moderate level of agreement). Unanimity was achieved in only 7 cases (4 BPPV, 2 Ménière's disease and 1 vertigo associated with migraine).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The current classification, with the criteria it includes, allows labelling with an acceptable consensus to only 62% of the patients. Therefore, a modification in the classification is proposed in relation with the probable BPPV epigraph, as well a revision of the entries for vertigo-migraine and vertigo associated with migraine.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Miembro de la Comisión de Otoneurología de la SEORL-PCF.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Definiciones de los epígrafes de la clasificación" "identificador" => "sec0030" "apendiceSeccion" => array:2 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Vértigo agudo con hipoacusia</span></span><span class="elsevierStyleBold">.</span> Síndrome clínico caracterizado por hipoacusia junto con crisis súbita de vértigo, cortejo vegetativo, nistagmus espontáneo y desequilibrio postural. A su vez puede presentarse: a) con afectación coclear (laberintitis) de causa otógena, vascular, tumoral y degenerativa, y b) neuritis cocleovestibular: herpes zóster ótico (síndrome de Ramsay-Hunt).</p> <p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Vértigo agudo sin hipoacusia: neuritis vestibular.</span></span> Síndrome clínico caracterizado por aparición súbita de una crisis de vértigo prolongada, con náuseas y vómitos, nistagmus espontáneo y desequilibrio postural, sin síntomas auditivos ni neurológicos.</p>" "etiqueta" => "A.1" "titulo" => "Crisis de vértigo única" "identificador" => "sec0035" ] 1 => array:4 [ "etiqueta" => "A.2" "titulo" => "Crisis de vértigo recurrente" "identificador" => "sec0040" "apendiceSeccion" => array:2 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de Ménière.</span> Para ser incluido en este grupo el paciente tiene que haber tenido al menos dos episodios típicos de vértigo (de al menos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de duración, se acompañan de desequilibrio y frecuentemente de cortejo vegetativo, obligan a descansar, y siempre presentan nistagmus horizontal u horizontal- rotatorio). Debe presentar hipoacusia de tipo perceptivo, constatada audiométricamente al menos en una ocasión (es habitual que la audición fluctúe, pero no es esencial para el diagnóstico). El oído afectado tiene que presentar acúfenos, plenitud ótica o ambos. Corresponderían a los que la <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery</span> (AAO-HNS) define como «EM definitiva»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Incluiría también otras formas clínicas como el vértigo de Ménière (VM) familiar, por probable alteración genética, y el VM bilateral (sincrónico y asincrónico).</p> <p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Migraña tipo basilar</span> (código 1.2.6. de la ICHD-II)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El vértigo está presente en el 60% de los pacientes con migraña tipo basilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se define como una cefalea migrañosa con aura que presenta al menos dos de los siguientes síntomas neurológicos totalmente reversibles:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disartria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vértigo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acúfenos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoacusia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diplopia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síntomas visuales simultáneamente en ambos ojos y ambos campos visuales nasales y temporales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ataxia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminución del nivel de consciencia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parestesias simultáneas bilaterales.</p></li></ul></p> <p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de alteraciones motoras excluye este diagnóstico. Los síntomas que asocia la migraña de tipo basilar característicamente se asocian a los de fosa posterior y típicamente son bilaterales. Se requiere que uno de los síntomas de aura se desarrolle gradualmente durante 5 minutos o varios síntomas de aura ocurran en sucesión durante más de 5 minutos. Además, cada síntoma del aura dura como mínimo 5 minutos y hasta un máximo de 60 minutos.</p> <p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente clasificada como migraña basilar. La terminología ha sido modificada porque existe poca evidencia de que la arteria basilar o el territorio de la arteria basilar estén implicados. La ICHD-2 reconoce el vértigo como aura de la migraña de tipo basilar.</p> <p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad autoinmunitaria del oído interno.</span> Cuadro clínico caracterizado por vértigo e hipoacusia neurosensorial súbita, rápidamente progresiva y/o episódica, con buena respuesta a tratamiento con corticoides e inmunosupresores, en el contexto de una enfermedad sistémica autoinmunitaria y/o trastornos en alguno de los siguientes test de laboratorio: velocidad de sedimentación elevada; factor reumatoide positivo, anticuerpos antinucleares positivos, anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos positivos, inmunocomplejos circulantes elevados. <span class="elsevierStyleItalic">Western blot</span> positivo e inmunofenotipo de linfocitos T16.</p> <p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Neurosífilis-otosífilis.</span> Incluiría a pacientes con vértigo episódico con hipoacusia perceptiva unilateral o bilateral, progresiva. Los pacientes presentan hipofunción vestibular unilateral o bilateral y estudios analíticos positivos para sífilis.</p> <p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fístula perilinfática.</span> Se caracteriza por vértigos con hipoacusia neurosensorial progresiva con evolución escalonada y antecedentes de malformaciones de oído medio-interno (evidenciadas con tomografía computarizada y resonancia magnética), traumatismos craneales o cirugía con manipulación sobre ventana oval o redonda y/o con visualización de la fístula en acto quirúrgico. El test de la fístula es positivo (aunque no en todos los casos). Suele haber hipoexcitabilidad laberíntica en la prueba térmica en muchos casos.</p>" "etiqueta" => "A.2.1" "titulo" => "Crisis de vértigo recurrente con hipoacusia" "identificador" => "sec0045" ] 1 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Provocadas</span></p> <p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Por la postura.</span> VPPB, con dos posibilidades:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VPPB definitivo, según la definición previa de la clasificación: «denominado vértigo postural paroxístico benigno y definido como un vértigo breve (habitualmente, segundos de duración), desencadenado mediante las pruebas de provocación posicional (test de Dix y Hallpike, test de decúbito lateral, test de rotación o test de hiperextensión cefálica) que es agotable y reproductible».</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VPPB probable: clínica sugestiva de VPPB, pero con pruebas posicionales negativas en el momento de la consulta (por resolución espontánea de los síntomas).</p></li></ul></p> <p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Por la presión: fístulas perilinfáticas.</span> Vértigo desencadenado por la presión mecánica, generada por el propio paciente (maniobra de Valsalva), por el explorador (presión generada en el conducto auditivo externo) o por sonidos (fenómeno de Tullio). Habitualmente, las fístulas perilinfáticas cursan con hipoacusia; sin embargo, en la dehiscencia del conducto semicircular superior puede no haber hipoacusia.</p> <p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Espontáneas</span></p> <p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Migraña vestibular</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se ha definido mediante 4 criterios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síntomas vestibulares episódicos de intensidad moderada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia previa o actual de migraña de acuerdo con los criterios de la IHS-II.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los síntomas migrañosos siguientes debe aparecer durante al menos dos ataques de vértigo: cefalea migrañosa, fotofobia, fonofobia, síntomas visuales u otras auras.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras causas deben ser descartadas mediante pruebas complementarias adecuadas.</p></li></ul></p> <p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas vestibulares incluyen el vértigo rotatorio u otra ilusión de movimiento propia o de objetos, que puede ser espontánea o posicional. Los síntomas vestibulares son «moderados» si interfieren, pero no impiden las actividades cotidianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El diagnóstico de la migraña vestibular no requiere la asociación consistente entre vértigo y cefalea. De hecho, esta asociación sistemática solo ocurre en un 5-10% de los pacientes que cumplen criterios de migraña vestibular. Típicamente las cefaleas migrañosas suelen preceder en varios años a la crisis de vértigo.</p> <p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso, aunque ampliamente empleado y estudiado, el término migraña vestibular no está incluido en la ICHD.</p> <p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vértigo metabólico.</span> Alteración del equilibrio (inestabilidad y/o episodios de sensación de movimiento) en pacientes con enfermedades metabólicas conocidas y descompensadas (diabetes, nefropatía, etc.). La clínica debe revertir al conseguir la compensación del cuadro metabólico.</p> <p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vértigo paroxístico de la infancia.</span> Episodios breves (menos de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) y recurrentes de pérdida de equilibrio, que aparecen en los primeros años de la vida (habitualmente, antes de los 6 años). Se pueden acompañar de síntomas vegetativos y que tienden a desaparecer de modo espontáneo (habitualmente, antes de los 10 años). Con frecuencia es relacionado con la migraña.</p> <p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vértigo de origen vascular (AIT, insuficiencia vertigobasilar).</span> Episodios repetidos de vértigo o desequilibrio en pacientes ancianos y/o con factores de riesgo cardiovascular, en ocasiones desencadenados por movimientos bruscos de la región cervical. Acompañados de síntomas transitorios de isquemia de fosa craneal posterior (visión nublada y/o fotopsia, cefalea occipital, pérdida de fuerza y/o parestesias en extremidades superiores, etc.) con recuperación completa tras las crisis.</p> <p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Vértigo de origen indeterminado.</span></span> Se refiere a los vértigos que no se han podido incluir en ninguno de los cuadros anteriores.</p>" "etiqueta" => "A.2.2" "titulo" => "Crisis de vértigo recurrente sin hipoacusia" "identificador" => "sec0050" ] ] ] ] ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1302 "Ancho" => 2016 "Tamanyo" => 79870 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Concordancia diagnóstica (coincidencia de al menos 4 evaluadores).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes con diagnóstico positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes con vértigo de origen indeterminado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes no incluibles en la clasificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">Evaluador 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="middle">38 (76%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="middle">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="middle">12 (24%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">Evaluador 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="middle">29 (58%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="middle">10 (20%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="middle">11 (22%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">Evaluador 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="middle">26 (52%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="middle">1 (2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="middle">23 (46%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">Evaluador 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="middle">27 (54%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="middle">14 (28%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="middle">9 (18%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">Evaluador 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="middle">32 (64%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="middle">5 (10%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="middle">13 (26%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">Evaluador 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="middle">29 (58%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="middle">21 (42%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="middle">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179452.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pacientes incluibles y no incluibles en la clasificación</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">Sin acuerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">0-0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">Insignificante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">0,2-0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">0,4-0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">0,6-0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">Bueno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">0,8-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">Muy bueno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179451.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grado de acuerdo, estimado según el resultado del índice kappa</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes con inestabilidad persistente o recurrente no han sido incluidos en esta clasificación.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Crisis de vértigo única</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Vértigo agudo con hipoacusia:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Con afectación coclear (laberintitis). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Neuritis cocleovestibular (síndrome de Ramsay-Hunt). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Vértigo agudo sin hipoacusia (neuritis vestibular)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Crisis de vértigo recurrente</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Crisis de vértigo recurrente con hipoacusia:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Enfermedad de Ménière. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Migraña tipo basilar. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Enfermedad autoinmunitaria del oído interno. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Neurosífilis-otosífilis. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Fístula perilinfática. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Crisis de vértigo recurrente sin hipoacusia:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Provocadas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Provocadas por la postura. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Vértigo posicional paroxístico benigno definitivo (VPPB definitivo). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Vértigo posicional paroxístico benigno probable (VPPB probable). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Provocada por la presión: fístulas perilinfáticas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Espontáneas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Migraña vestibular. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Vértigo metabólico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Vértigo paroxístico de la infancia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Vértigo de origen vascular (AIT, insuficiencia vertebrobasilar). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Vértigo de origen indeterminado</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab179453.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Categorías diagnósticas para el trastorno 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 13 | 16 |
| 2024 Octubre | 80 | 76 | 156 |
| 2024 Septiembre | 95 | 81 | 176 |
| 2024 Agosto | 117 | 83 | 200 |
| 2024 Julio | 107 | 88 | 195 |
| 2024 Junio | 86 | 117 | 203 |
| 2024 Mayo | 92 | 130 | 222 |
| 2024 Abril | 110 | 105 | 215 |
| 2024 Marzo | 75 | 121 | 196 |
| 2024 Febrero | 88 | 73 | 161 |
| 2024 Enero | 112 | 66 | 178 |
| 2023 Diciembre | 54 | 88 | 142 |
| 2023 Noviembre | 135 | 149 | 284 |
| 2023 Octubre | 142 | 123 | 265 |
| 2023 Septiembre | 84 | 150 | 234 |
| 2023 Agosto | 89 | 104 | 193 |
| 2023 Julio | 100 | 101 | 201 |
| 2023 Junio | 95 | 101 | 196 |
| 2023 Mayo | 78 | 110 | 188 |
| 2023 Abril | 59 | 92 | 151 |
| 2023 Marzo | 89 | 90 | 179 |
| 2023 Febrero | 48 | 59 | 107 |
| 2023 Enero | 36 | 80 | 116 |
| 2022 Diciembre | 20 | 87 | 107 |
| 2022 Noviembre | 23 | 105 | 128 |
| 2022 Octubre | 30 | 125 | 155 |
| 2022 Septiembre | 21 | 148 | 169 |
| 2022 Agosto | 9 | 76 | 85 |
| 2022 Julio | 26 | 72 | 98 |
| 2022 Junio | 4 | 91 | 95 |
| 2022 Mayo | 6 | 143 | 149 |
| 2022 Abril | 22 | 104 | 126 |
| 2022 Marzo | 13 | 101 | 114 |
| 2022 Febrero | 8 | 72 | 80 |
| 2022 Enero | 13 | 51 | 64 |
| 2021 Diciembre | 2 | 55 | 57 |
| 2021 Noviembre | 3 | 69 | 72 |
| 2021 Octubre | 0 | 57 | 57 |
| 2021 Septiembre | 2 | 56 | 58 |
| 2021 Agosto | 1 | 58 | 59 |
| 2021 Julio | 4 | 48 | 52 |
| 2021 Junio | 12 | 45 | 57 |
| 2021 Mayo | 0 | 53 | 53 |
| 2021 Abril | 4 | 69 | 73 |
| 2021 Marzo | 3 | 36 | 39 |
| 2021 Febrero | 4 | 27 | 31 |
| 2021 Enero | 3 | 26 | 29 |
| 2020 Diciembre | 3 | 43 | 46 |
| 2020 Noviembre | 13 | 79 | 92 |
| 2020 Octubre | 2 | 42 | 44 |
| 2020 Septiembre | 3 | 34 | 37 |
| 2020 Agosto | 2 | 37 | 39 |
| 2020 Julio | 4 | 32 | 36 |
| 2020 Junio | 2 | 31 | 33 |
| 2020 Mayo | 1 | 25 | 26 |
| 2020 Abril | 1 | 29 | 30 |
| 2020 Marzo | 109 | 63 | 172 |
| 2020 Febrero | 191 | 47 | 238 |
| 2020 Enero | 242 | 60 | 302 |
| 2019 Diciembre | 182 | 67 | 249 |
| 2019 Noviembre | 157 | 41 | 198 |
| 2019 Octubre | 146 | 43 | 189 |
| 2019 Septiembre | 207 | 78 | 285 |
| 2019 Agosto | 170 | 69 | 239 |
| 2019 Julio | 150 | 39 | 189 |
| 2019 Junio | 231 | 71 | 302 |
| 2019 Mayo | 373 | 221 | 594 |
| 2019 Abril | 322 | 142 | 464 |
| 2019 Marzo | 129 | 62 | 191 |
| 2019 Febrero | 139 | 38 | 177 |
| 2019 Enero | 68 | 30 | 98 |
| 2018 Diciembre | 73 | 37 | 110 |
| 2018 Noviembre | 98 | 56 | 154 |
| 2018 Octubre | 161 | 67 | 228 |
| 2018 Septiembre | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Agosto | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 10 | 1 | 11 |
| 2018 Abril | 113 | 22 | 135 |
| 2018 Marzo | 100 | 22 | 122 |
| 2018 Febrero | 112 | 11 | 123 |
| 2018 Enero | 98 | 8 | 106 |
| 2017 Diciembre | 107 | 6 | 113 |
| 2017 Noviembre | 138 | 11 | 149 |
| 2017 Octubre | 103 | 19 | 122 |
| 2017 Septiembre | 108 | 22 | 130 |
| 2017 Agosto | 79 | 22 | 101 |
| 2017 Julio | 67 | 22 | 89 |
| 2017 Junio | 55 | 26 | 81 |
| 2017 Mayo | 99 | 30 | 129 |
| 2017 Abril | 99 | 18 | 117 |
| 2017 Marzo | 108 | 45 | 153 |
| 2017 Febrero | 210 | 29 | 239 |
| 2017 Enero | 116 | 13 | 129 |
| 2016 Diciembre | 90 | 25 | 115 |
| 2016 Noviembre | 136 | 33 | 169 |
| 2016 Octubre | 130 | 24 | 154 |
| 2016 Septiembre | 198 | 89 | 287 |
| 2016 Agosto | 134 | 34 | 168 |
| 2016 Julio | 120 | 14 | 134 |
| 2016 Junio | 106 | 43 | 149 |
| 2016 Mayo | 125 | 46 | 171 |
| 2016 Abril | 165 | 43 | 208 |
| 2016 Marzo | 96 | 26 | 122 |
| 2016 Febrero | 108 | 34 | 142 |
| 2016 Enero | 105 | 33 | 138 |
| 2015 Diciembre | 88 | 22 | 110 |
| 2015 Noviembre | 107 | 34 | 141 |
| 2015 Octubre | 151 | 37 | 188 |
| 2015 Septiembre | 161 | 20 | 181 |
| 2015 Agosto | 118 | 17 | 135 |
| 2015 Julio | 103 | 22 | 125 |
| 2015 Junio | 86 | 21 | 107 |
| 2015 Mayo | 90 | 26 | 116 |
| 2015 Abril | 80 | 31 | 111 |
| 2015 Marzo | 127 | 19 | 146 |
| 2015 Febrero | 93 | 4 | 97 |
| 2015 Enero | 99 | 11 | 110 |
| 2014 Diciembre | 93 | 13 | 106 |
| 2014 Noviembre | 107 | 11 | 118 |
| 2014 Octubre | 131 | 11 | 142 |
| 2014 Septiembre | 124 | 13 | 137 |
| 2014 Agosto | 112 | 11 | 123 |
| 2014 Julio | 116 | 8 | 124 |
| 2014 Junio | 109 | 12 | 121 |
| 2014 Mayo | 91 | 12 | 103 |
| 2014 Abril | 84 | 16 | 100 |
| 2014 Marzo | 100 | 11 | 111 |
| 2014 Febrero | 13 | 2 | 15 |
| 2014 Enero | 5 | 3 | 8 |
| 2013 Diciembre | 9 | 2 | 11 |
| 2013 Noviembre | 10 | 4 | 14 |
| 2013 Octubre | 20 | 4 | 24 |
| 2013 Septiembre | 5 | 1 | 6 |
| 2013 Agosto | 4 | 3 | 7 |
| 2013 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2012 Marzo | 2859 | 0 | 2859 |
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