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Artículo original
Significado pronóstico de las metástasis cervicales en tumores avanzados de laringe e hipofaringe
Prognostic significance of nodal metastasis in advanced tumors of the larynx and hypopharynx
Ricardo Barroso Ribeiro
Autor para correspondencia
ricardobarrosoribeiro@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Eduardo Ribeiro Breda, Eurico Fernandes Monteiro
Departamento de Otorrinolaringología, Instituto Oncológico Portugués Francisco Gentil, Oporto, Portugal
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es bien reconocido que es de vital importancia la estadificaci&#243;n correcta y precisa de cabeza y cuello&#44; que exprese la severidad o extensi&#243;n de la enfermedad&#44; puesto que facilita la estimaci&#243;n del pron&#243;stico y aporta una informaci&#243;n &#250;til sobre la elecci&#243;n de las mejores opciones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del diagn&#243;stico&#44; el 50&#37; de los pacientes con CCE de cabeza y cuello presentan met&#225;stasis regional bien cl&#237;nica o subcl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Diversos estudios reportan una incidencia de las met&#225;stasis subcl&#237;nicas que var&#237;a entre el 20 y el 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las met&#225;stasis en los ganglios linf&#225;ticos parecen constituir el factor pron&#243;stico m&#225;s importante en estos pacientes&#44; y la presencia de extensi&#243;n extracapsular &#40;EEC&#41; ha demostrado ser un indicador pron&#243;stico fidedigno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;7&#44;11&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndose en esta observaci&#243;n&#44; se han realizado esfuerzos encaminados a profundizar en el conocimiento del proceso de la EEC y su relaci&#243;n con los peores diagn&#243;sticos&#44; en concreto&#44; estudios relativos a la importancia de los diferentes grados de implicaci&#243;n capsular&#44; la extensi&#243;n de la implicaci&#243;n extracapsular medida en mil&#237;metros&#44; o la implicaci&#243;n extracapsular microsc&#243;pica frente a la macrosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio es la comprensi&#243;n de la relaci&#243;n entre el n&#250;mero de ganglios linf&#225;ticos cervicales con met&#225;stasis de CCE y la supervivencia&#44; de acuerdo con los hallazgos postoperatorios tras las disecciones de cuello&#44; en una poblaci&#243;n de pacientes portugueses con tumores avanzados de laringe e hipofaringe sometidos a laringectom&#237;a total &#40;LT&#41; y disecci&#243;n de cuello &#40;DC&#41;&#44; como tratamientos primarios&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron los cuadros de todos los pacientes con CCE sometidos a LT asociada a DC bilateral&#44; bien electiva o terap&#233;utica&#44; en un hospital oncol&#243;gico portugu&#233;s&#44; entre enero de 2003 y diciembre de 2008&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los tratamientos fueron definidos en un grupo de decisi&#243;n oncol&#243;gico multi-disciplinar&#44; teniendo en cuenta el estadio preterap&#233;utico&#44; realizado conforme a los procedimientos enunciados en la 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> Clasificaci&#243;n de Tumores del AJCC&#47;UICC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a la disecci&#243;n de cuello&#44; el nivel m&#237;nimo aplicado oscilaba entre <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#44; realiz&#225;ndose una disecci&#243;n de cuello radical cuando la eliminaci&#243;n de la enfermedad metast&#225;sica era inalcanzable sin sacrificar los nervios craneales&#44; la vena yugular interna o el m&#250;sculo esternocleidomastoideo&#44; que implica a los niveles <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> a <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#46; Tambi&#233;n se diseccionaron los n&#243;dulos paratraqueales &#40;nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span>&#41; en los tumores gl&#243;ticos avanzados y en todos los tumores subgl&#243;ticos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aplic&#243; terapia adyuvante de acuerdo con los siguientes hallazgos postoperatorios&#58; tama&#241;o y grado del tumor&#44; profundidad de la invasi&#243;n&#44; invasi&#243;n del nervio o vascular&#44; estatus de los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos&#44; estatus de los ganglios linf&#225;ticos cervicales&#44; y extensi&#243;n extracapsular&#46; Por tanto&#44; se administr&#243; radioterapia &#40;RT&#41; adyuvante &#250;nicamente&#44; o junto con quimioterapia &#40;QT&#41; como efecto de sensibilizaci&#243;n de irradiaci&#243;n&#44; de acuerdo al esquema siguiente&#58; ganglios linf&#225;ticos con met&#225;stasis positiva &#40;pN&#43;&#41; sin EEC &#40;-&#41;&#44; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 30 fracciones&#59; pN&#43; con EEC &#40;&#43;&#41; sin enfermedad macrosc&#243;pica&#44; 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 30 fracciones&#59; pN&#43; EEC&#43; con enfermedad macrosc&#243;pica&#44; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 35 fracciones&#59; pN- con nivel de riesgo superior al 5&#37;&#44; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 25 fracciones&#46; Todos los pacientes con m&#225;rgenes quir&#250;rgicos positivos y EEC&#43; fueron sometidos a quimioterapia basada en cisplatina&#44; administrada cada 3 semanas a raz&#243;n de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en 3 dosis&#44; que es la medicaci&#243;n utilizada como efecto sensibilizador de irradiaci&#243;n desde mediados de 2006&#46; Hasta ese momento se segu&#237;an protocolos de RT adyuvante&#46; Los pacientes con otras caracter&#237;sticas adversas como pT4 primario&#44; enfermedad ganglionar en estadio N2 o N3&#44; invasi&#243;n perineural o embolismo vascular fueron propuestos para QT y RT&#44; o RT &#250;nicamente&#44; de acuerdo con las decisiones del grupo multidisciplinar&#44; y dependiendo de la situaci&#243;n general y de las comorbididades del paciente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el presente an&#225;lisis solo se consideraron los pacientes sometidos a LT como tratamiento primario&#46; Se excluy&#243; a los pacientes tratados con RT como tratamiento primario de CCE de cabeza y cuello&#44; a los previamente sometidos a laringectom&#237;as parciales&#44; a los que recibieron como primer tratamiento unos reg&#237;menes de preservaci&#243;n de &#243;rganos &#40;quimio-radioterapia&#41;&#44; y a los pacientes con lesiones s&#237;ncronas o que presentaban met&#225;stasis a distancia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a la evaluaci&#243;n de la disecci&#243;n prequir&#250;rgica y posquir&#250;rgica de cuello&#44; se analizaron los resultados histol&#243;gicos de 120 pacientes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de supervivencia se consider&#243; un seguimiento m&#237;nimo de 2 a&#241;os&#44; que se calcul&#243; desde el d&#237;a de la cirug&#237;a hasta el momento del &#250;ltimo contacto&#44; o el fallecimiento&#46; Para acceder al impacto de la enfermedad pN&#43; en las supervivencias general y libre de enfermedad&#44; excluimos a 2 pacientes que fallecieron de modo perioperatorio &#40;uno de infarto agudo de miocardio y otro de una hemorragia masiva a las 3 semanas de la cirug&#237;a&#41; y a 11 pacientes cuyos m&#225;rgenes quir&#250;rgicos interceptaban el tumor &#40;m&#225;rgenes quir&#250;rgicos inferiores a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm libres de tumor&#41;&#46; Los pacientes que fallecieron de un segundo tumor primario&#44; no perteneciente a cabeza y cuello&#44; fueron considerados libres de enfermedad primaria&#46; Por tanto&#44; para las tasas de supervivencia global y libre de enfermedad&#44; pautas de fallo y an&#225;lisis de segundos tumores primarios&#44; nuestra muestra final incluy&#243; a 107 pacientes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; el m&#233;todo de Kaplan-Meier para crear unas curvas de supervivencia globales y espec&#237;ficas de la enfermedad&#46; Se probaron las diferencias entre las curvas actuariales mediante la prueba de Log-rank&#44; adem&#225;s de las diferencias entre la proporci&#243;n de pacientes que sobrevivieron y los que estaban libres de enfermedad a los 24 meses mediante la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico fue realizado utilizando SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Statistics 19&#46;0 de Macintosh<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Los valores de probabilidad inferiores a 0&#44;05 se consideraron de importancia estad&#237;stica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Datos demogr&#225;ficos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con los criterios de inclusi&#243;n &#40;LT como primera opci&#243;n terap&#233;utica&#41;&#44; se consider&#243; a 120 de los 173 pacientes como muestra final para el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46; Ciento dieciocho &#40;98&#44;3&#37;&#41; eran varones y 2 &#40;1&#44;7&#37;&#41; eran mujeres&#46; La edad media en el momento de la cirug&#237;a era de 59&#44;7 a&#241;os &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;6&#41;&#44; que oscilaba entre 32&#44;0 y 89&#44;9 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estadificaci&#243;n prequir&#250;rgica y posquir&#250;rgica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la distribuci&#243;n de los pacientes por localizaci&#243;n del tumor primario&#44; en 101 casos &#40;84&#44;2&#37;&#41; se hallaba localizado en la laringe&#44; y en los restantes 19 &#40;15&#44;8&#37;&#41; se hallaba en la hipofaringe&#46; Al analizar la extensi&#243;n y tama&#241;o del tumor primario&#44; era evidente la predominancia de los tumores avanzados de laringe e hipofaringe&#44; estando presentes los tumores en estadios T3 y T4 en 105 &#40;87&#44;5&#37;&#41; pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a la evaluaci&#243;n histopatol&#243;gica de los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos tumorales&#44; 109 pacientes &#40;90&#44;8&#37;&#41; se hallaban libres de tumores&#44; mientras que 11 de ellos &#40;9&#44;2&#37;&#41; reflejaron una distancia entre el tumor y el margen quir&#250;rgico inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y por tanto fueron excluidos del consiguiente an&#225;lisis de supervivencia&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con referencia a la situaci&#243;n del ganglio linf&#225;tico regional&#44; &#250;nicamente 47 de los 88 cN0 fueron confirmados en la evaluaci&#243;n histol&#243;gica posterior a la disecci&#243;n de cuello&#46; Por tanto&#44; los 88 casos de cN0 y los 32 de cN&#43; se convirtieron respectivamente en 47 de pN0 y 73 de pN&#43;&#46; Los pacientes cuyo tumor fue localizado en la hipofaringe ten&#237;an un mayor porcentaje de enfermedad metast&#225;sica oculta de cuello cN- pN&#43;&#44; que los tumores cuyo origen se situaba en la laringe &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Ninguno de los pacientes cN&#43; revel&#243; ser cN-&#44; tras el an&#225;lisis histol&#243;gico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a la EEC&#44; esta se hall&#243; en 47 de los 73 pacientes con met&#225;stasis positiva de ganglios linf&#225;ticos cervicales&#46; Al considerar el n&#250;mero de ganglios positivos de EEC&#44; 16 pacientes presentaban EEC en un &#250;nico ganglio&#44; mientras que los restantes 31 ten&#237;an m&#225;s de un ganglio con EEC&#46; Al acceder a la EEC por localizaci&#243;n primaria esta se hallaba en 2&#47;9 &#40;22&#44;22&#37;&#41; de los tumores con origen subgl&#243;tico&#44; en 23&#47;59 &#40;38&#44;98&#37;&#41; con origen gl&#243;tico&#44; en 13&#47;33 &#40;39&#44;34&#37;&#41; con origen supragl&#243;tico y en 9&#47;19 &#40;47&#44;37&#37;&#41; con origen en la hipofaringe&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto de la situaci&#243;n ganglionar histol&#243;gica en la supervivencia</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de la supervivencia aplicando los criterios de exclusi&#243;n anteriormente explicados&#44; nuestra muestra final inclu&#237;a a 107 pacientes&#46; En lo referente a la supervivencia general a los 2 a&#241;os era de 37&#47;42 &#40;88&#44;01&#37;&#41; para el grupo N0&#44; y de 27&#47;65 &#40;41&#44;54&#37;&#41; para el grupo N&#43; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon tambi&#233;n las supervivencias general y libre de enfermedad&#44; entre N0&#44; N&#43; EEC-&#44; N&#43; EEC&#43; &#40;un ganglio linf&#225;tico&#41; y N&#43; EEC&#43; &#40;m&#225;s de un ganglio linf&#225;tico&#41;&#46; Estas diferencias fueron estad&#237;sticamente significativas para los 4 grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46; Las tasas de supervivencia general a los 2 a&#241;os fueron de 37&#47;42 &#40;88&#44;01&#37;&#41; para el grupo N0&#59; 17&#47;26 &#40;65&#44;38&#37;&#41; para el grupo N&#43; EEC-&#59; 6&#47;13 &#40;46&#44;15&#37;&#41; para el grupo N&#43; EEC&#43; &#40;un ganglio linf&#225;tico&#41;&#59; y 4&#47;26 &#40;15&#44;38&#37;&#41; para el grupo N&#43; EEC&#43; &#40;m&#225;s de un ganglio linf&#225;tico&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pautas de fallo y segundos tumores primarios frente a enfermedad pN&#43;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las pautas de fallo en el tratamiento de los pacientes&#44; y de acuerdo a los hallazgos patol&#243;gicos&#44; la recidiva se produjo en 43 de los 107 pacientes &#40;40&#44;20&#37;&#41; al agrupar todos los tipos de recidivas &#40;excluidos 11 pacientes con m&#225;rgenes quir&#250;rgicos positivos y 2 pacientes que fallecieron perioperatoriamente&#41;&#46; Esta recidiva era locorregional en 28 pacientes &#40;26&#44;17&#37;&#41;&#44; presentando 15 pacientes met&#225;stasis a distancia&#58; m&#233;dula &#243;sea&#58; 6 pacientes &#40;5&#44;61&#37;&#41;&#59; pulmones&#58; 6 pacientes &#40;5&#44;61&#37;&#41;&#59; y piel&#58; 3 pacientes &#40;2&#44;80&#37;&#41;&#46; Debe recordarse que estas met&#225;stasis a distancia fueron diagnosticadas durante el per&#237;odo de seguimiento&#44; puesto que los pacientes que se presentaron con met&#225;stasis a distancia fueron excluidos del an&#225;lisis inicial&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar la recidiva general en los pacientes N0 frente a los N&#43;&#44; se hall&#243; un porcentaje del 9&#44;5 frente al 60&#44;0&#37;&#46; Al evaluar la recidiva global debida a rotura extracapsular&#44; esta se hallaba presente en 4&#47;42 &#40;9&#44;52&#37;&#41; de los pacientes N0&#59; en 10&#47;26 &#40;38&#44;46&#37;&#41; de los N&#43; EEC-&#59; en 7&#47;13 &#40;53&#44;85&#37;&#41; de los N&#43; EEC&#43; &#40;un ganglio linf&#225;tico&#41;&#59; y en 22&#47;26 &#40;84&#44;62&#37;&#41; de los N&#43; EEC&#43; &#40;m&#225;s de un ganglio linf&#225;tico&#41;&#46; Analizando la recidiva locorregional frente a la met&#225;stasis a distancia&#44; esto se produjo&#44; respectivamente&#44; en 2&#47;42 &#40;4&#44;72&#37;&#41; frente a 2&#47;42 &#40;4&#44;72&#37;&#41; en el grupo N0&#59; 8&#47;26 &#40;30&#44;77&#37;&#41; frente a 2&#47;26 &#40;7&#44;69&#37;&#41; en el grupo N&#43; EEC-&#59; 4&#47;13 &#40;30&#44;76&#37;&#41; frente a 3&#47;13 &#40;23&#44;08&#37;&#41; en el grupo N&#43; EEC&#43; &#40;un ganglio linf&#225;tico&#41;&#59; y 13&#47;26 &#40;50&#44;00&#37;&#41; frente a 9&#47;26 &#40;34&#44;61&#37;&#41; en el grupo N&#43; EEC&#43; &#40;m&#225;s de un ganglio linf&#225;tico&#41;&#46; Al evaluar las pautas de fallo conforme a la clasificaci&#243;n pN&#44; hallamos una recidiva locorregional en 9&#47;28 &#40;32&#44;14&#37;&#41; frente a las met&#225;stasis a distancia en 4&#47;28 &#40;14&#44;29&#37;&#41; de los pacientes pN1&#59; 15&#47;35 &#40;42&#44;86&#37;&#41; frente a 9&#47;35 &#40;25&#44;71&#37;&#41; de los pacientes pN2&#59; y 1&#47;2 &#40;50&#37;&#41; frente a 1&#47;2 &#40;50&#37;&#41; para el grupo N3&#46; Debido al escaso n&#250;mero de pacientes con recidiva en algunos de los grupos de an&#225;lisis&#44; estas diferencias no pudieron ser validadas estad&#237;sticamente&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los segundos tumores primarios se produjeron en 9 pacientes &#40;8&#44;41&#37;&#41;&#44; 7 en el pulm&#243;n y 2 en el es&#243;fago&#44; correspondiendo 6 de estos pacientes a los grupos pN0&#44; 2 al grupo pN&#43; EEC-&#44; y uno al grupo N&#43; EEC&#43; &#40;m&#225;s de un ganglio linf&#225;tico&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con Gil et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; existen muchos aspectos que afectan al diagn&#243;stico de los pacientes con un tumor maligno de cabeza y cuello&#46; Dichos aspectos se refieren al tumor &#40;localizaci&#243;n anat&#243;mica y extensi&#243;n cl&#237;nica y patol&#243;gica de la enfermedad&#41;&#44; al hu&#233;sped &#40;edad&#44; situaci&#243;n general y cualquier enfermedad concomitante del paciente&#41; y al control &#40;opciones de tratamiento&#44; experiencia disponible&#44; preferencia del paciente&#41;&#46; En el momento del diagn&#243;stico&#44; de acuerdo con Lindberg et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; alrededor de la mitad de los pacientes con CCE de cabeza y cuello presentan met&#225;stasis ganglionares regionales&#44; hallazgos que han sido recientemente corroborados por Zanaret et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Sin embargo&#44; es com&#250;nmente aceptado que la presencia o ausencia de ganglios metast&#225;sicos constituye uno de los principales factores pron&#243;sticos de supervivencia en el CCE de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta donde conocemos&#44; y tras realizar una b&#250;squeda en Medline&#44; los ganglios linf&#225;ticos de cuello y su significado pron&#243;stico se est&#225;n estudiando por primera vez en la poblaci&#243;n portuguesa&#46; Por tanto&#44; en el presente estudio&#44; los pacientes pN&#43; tienen peor pron&#243;stico que los del grupo pN0 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la heterogeneidad relativa de este grupo de pacientes con c&#225;nceres de laringe e hipofaringe&#44; podemos considerar que la nuestra es una muestra adecuada para el logro de las metas de este estudio&#44; puesto que todos los pacientes fueron sometidos a disecci&#243;n bilateral de cuello&#44; concomitante con la extirpaci&#243;n del tumor primario como tratamiento primario&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los criterios de exclusi&#243;n&#44; los autores consideraron los tratamientos previos que pudieran haber alterado la pauta normal del drenaje cervical&#44; o que pudieran contribuir a un an&#225;lisis histol&#243;gico menos preciso&#58; pacientes tratados con RT como tratamiento primario de CCE de cabeza y cuello&#59; pacientes previamente sometidos a laringectom&#237;as parciales&#59; pacientes sometidos a reg&#237;menes previos de preservaci&#243;n de &#243;rganos &#40;quimio-radioterapia&#41; y pacientes con lesiones s&#237;ncronas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Tambi&#233;n se excluy&#243; a los pacientes que presentaban met&#225;stasis a distancia&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de cN0 falso negativo es bien reconocida en la literatura&#46; Para CCE de laringe e hipofaringe&#44; Carvalho hall&#243; una tasa del 22&#44;8&#37; de falso negativo N0 en cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; mientras que Otzturkcan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y Snyderman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> hallaron unos porcentajes del 32&#44;2 y 20&#44;0&#37; respectivamente&#44; de pacientes falso-negativos N0 con CCE supragl&#243;tico&#46; Khafif et al&#46; reportaron que a pesar de las t&#233;cnicas de imagen&#44; del 20 al 50&#37; de los pacientes de estadio cl&#237;nico N0 padec&#237;an enfermedad metast&#225;sica oculta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; De igual modo&#44; al analizar nuestra estadificaci&#243;n cl&#237;nica &#40;cN&#41; y patol&#243;gica &#40;pN&#41;&#44; verificamos que 41 de nuestros 88 &#40;46&#44;6&#37;&#41; pacientes cN0 eran falso-negativos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; a pesar de que la estadificaci&#243;n preoperatoria fue realizada con arreglo a las pautas AJCC&#47;UICC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; lo que significa que padec&#237;an enfermedad metast&#225;sica oculta&#46; Esto acent&#250;a la necesidad de realizar ex&#225;menes diagn&#243;sticos complementarios&#44; para descartar la presencia de micro-met&#225;stasis&#44; lo que coincide con Ferlito et al&#46;&#44; quienes subrayan la imposibilidad virtual real de detectar dep&#243;sitos metast&#225;sicos microsc&#243;picos con anterioridad al examen quir&#250;rgico y patol&#243;gico del cuello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; una precisa estadificaci&#243;n pN es esencial para la planificaci&#243;n del siguiente tratamiento adyuvante&#44; tras la cirug&#237;a primaria&#46; Luego el papel de la disecci&#243;n cervical de cuello no constituye &#250;nicamente un tratamiento&#44; sino tambi&#233;n un modo de lograr una estadificaci&#243;n tumoral fidedigna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la primera descripci&#243;n de Bennet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; diversos estudios han concluido que la extensi&#243;n extra-ganglionar de las met&#225;stasis de CCE de cabeza y cuello augura un mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;11&#8211;15</span></a>&#46; Nuestras tasas de supervivencia general&#44; entre pN&#43; EEC- y pN&#43; EEC&#43;&#44; eran de 17&#47;26 &#40;65&#44;38&#37;&#41; frente a 10&#47;39 &#40;25&#44;64&#37;&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; Luego los hallazgos de nuestro estudio corroboran los datos de la literatura&#44; que los respaldan&#44; junto con la informaci&#243;n proveniente de pacientes sometidos al mismo tipo de cirug&#237;a como tratamiento inicial en una &#250;nica instituci&#243;n&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado diversos esfuerzos de cara a explicar el concepto de la EEC&#44; como el an&#225;lisis de la extensi&#243;n microsc&#243;pica en mil&#237;metros&#44; m&#225;s all&#225; de la c&#225;psula&#44; y la presencia o ausencia de dep&#243;sitos tumorales en los tejidos blandos&#44; sin que se haya llegado hasta ahora a una conclusi&#243;n un&#225;nime acerca de la importancia de estos par&#225;metros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a la importancia pron&#243;stica del n&#250;mero de ganglios EEC&#43;&#44; Greenberg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> hallaron un diagn&#243;stico peor&#44; estad&#237;sticamente importante&#44; en pacientes con m&#250;ltiples ganglios EEC&#43; frente a un &#250;nico ganglio EEC&#43;&#44; en CEE de lengua&#46; En nuestro an&#225;lisis hallamos que esta relaci&#243;n se observa tambi&#233;n en el CEE de laringe e hipofaringe&#44; y que las diferencias en cuanto a las supervivencias general y libre de enfermedad eran estad&#237;sticamente importantes para los grupos N0&#44; N&#43; EEC-&#44; N&#43; EEC&#43; &#40;un ganglio linf&#225;tico&#41; y N&#43; EEC&#43; &#40;m&#225;s de un ganglio linf&#225;tico&#41;&#58; las tasas de supervivencia general a 2 a&#241;os eran de 37&#47;42 &#40;88&#44;01&#37;&#41; para el grupo N0&#59; 17&#47;26 &#40;65&#44;38&#37;&#41; para el grupo N&#43; EEC-&#59; 6&#47;13 &#40;46&#44;15&#37;&#41; para el grupo N&#43; EEC&#43; &#40;un ganglio linf&#225;tico&#41;&#59; y 4&#47;26 &#40;15&#44;38&#37;&#41; para el grupo N&#43; EEC&#43; &#40;m&#225;s de un ganglio linf&#225;tico&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios han analizado tambi&#233;n las pautas de recidiva frente a estatus ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12&#44;14&#44;17&#44;18</span></a>&#46; El presente estudio ha tratado tambi&#233;n de analizar la relaci&#243;n entre recidiva y estatus ganglionar&#44; considerando pN0&#44; pN&#43; EEC-&#44; pN&#43; EEC&#43; &#40;un ganglio linf&#225;tico&#41; y pN EEC&#43; &#40;m&#225;s de un ganglio linf&#225;tico&#41;&#44; hall&#225;ndose que la EEC estaba asociada a un mayor porcentaje de recidiva locorregional y a la presencia de met&#225;stasis a distancia&#44; en l&#237;nea con la bibliograf&#237;a previamente mencionada&#46; El an&#225;lisis de la situaci&#243;n de pN de acuerdo con las pautas de AJCC&#47;UICC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; cuanto mayor sea la situaci&#243;n de pN&#44; mayor ser&#225; la presencia de recidiva locorregional y met&#225;stasis a distancia&#46; Aunque estos resultados son indicativos debido al peque&#241;o n&#250;mero de pacientes en los grupos de recidiva&#44; el an&#225;lisis estad&#237;stico no pudo realizarse&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ganglios linf&#225;ticos metast&#225;sicos constituyen un factor pron&#243;stico de la supervivencia del CEE de cabeza y cuello&#44; incrementando este hecho la necesidad de realizar una estadificaci&#243;n precisa&#46; Sin embargo&#44; en nuestro estudio hallamos una tasa muy significativa &#40;46&#44;6&#37;&#41; de met&#225;stasis cervicales subcl&#237;nicas&#44; a pesar de los procedimientos precisos de estadificaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; volvemos a incidir en la importancia de la disecci&#243;n de cuello bilateral&#44; bien electiva o terap&#233;utica&#44; en tumores avanzados de laringe e hipofaringe&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mal pron&#243;stico asociado a la implicaci&#243;n de la EEC&#43; en los ganglios linf&#225;ticos cervicales viene bien reflejado en la literatura&#46; Un hallazgo sorprendente de este estudio lo constituyen los malos diagn&#243;sticos de los pacientes con m&#250;ltiples ganglios EEC&#43;&#46; Nuestros resultados en cuanto a la supervivencia frente al n&#250;mero de ganglios linf&#225;ticos N&#43; con EEC&#44; han concluido que para el CEE de laringe e hipofaringe la presencia de m&#225;s de un ganglio linf&#225;tico con extensi&#243;n extracapsular se refleja en peores supervivencias general y libre de enfermedad&#44; lo que a su vez se refleja en un mayor porcentaje de recidiva locorregional y met&#225;stasis a distancia&#46; Por tanto&#44; no solo debe considerarse la presencia o ausencia de EEC&#44; sino tambi&#233;n el n&#250;mero de n&#243;dulos linf&#225;ticos con EEC&#44; al analizarse el pron&#243;stico de los tumores de laringe e hipofaringe&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valorar la relevancia de la estadificaci&#243;n pN posquir&#250;gica de los ganglios cervicales en la supervivencia global de los pacientes con tumores avanzados de laringe e hipofaringe&#44; primariamente tratados con cirug&#237;a&#44; incluyendo disecci&#243;n cervical &#40;DC&#41;&#46; Entender el significado pron&#243;stico de la extensi&#243;n extracapsular &#40;EEC&#41; de los ganglios linf&#225;ticos metast&#225;sicos y su impacto en la supervivencia&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio retrospectivo de pacientes primariamente sometidos a una laringectom&#237;a total &#40;LT&#41; con DC bilateral electiva o terap&#233;utica&#46; Se analizaron las supervivencias global y libre de la enfermedad&#44; de acuerdo con los resultados histopatol&#243;gicos posquir&#250;rgicos de la DC&#44; concernientes a la presencia o no de la afectaci&#243;n ganglionar&#44; n&#250;mero de ganglios afectados&#44; y existencia de EEC&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ciento veinte pacientes cumplieron los criterios de inclusi&#243;n del presente estudio&#46; En cuanto a la afectaci&#243;n ganglionar&#44; la evaluaci&#243;n histopatol&#243;gica demostr&#243; positividad en el 46&#44;6&#37; de los pacientes cN0&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La tasa de pacientes vivos a los 2 a&#241;os de seguimiento&#44; basada en el an&#225;lisis pN&#44; fue del 88&#44;1&#37; para el grupo pN0&#44; del 65&#44;4&#37; para el grupo N&#43; sin EEC&#44; del 46&#44;2&#37; para el grupo N&#43; con EEC en un ganglio&#44; y del 15&#44;4&#37; para el grupo N&#43; con EEC en m&#225;s de un ganglio &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este estudio demuestra una alta prevalencia de la enfermedad oculta en el cuello&#44; en tumores de laringe e hipofaringe&#46; La afectaci&#243;n metast&#225;sica de ganglios linf&#225;ticos tiene un impacto negativo en la supervivencia&#46; Los pacientes con EEC multinodal tienen una peor supervivencia&#44; lo cual se reflej&#243; en una mayor tasa de met&#225;stasis locorregionales y a distancia&#44; en comparaci&#243;n a los casos de EEC que afecta a un &#250;nico ganglio linf&#225;tico&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Subglotis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Glotis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Supraglotis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipofaringe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">pN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">cN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">cN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">pN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">cN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Subglotis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Glotis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#47;50 &#40;48&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Supraglotis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#47;23 &#40;39&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipofaringe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00016519
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.otorri.2012.02.012
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