Artículo original
Cribado auditivo mediante potenciales evocados auditivos de estado estable obtenidos por estimulación simultánea de la vía aérea y la ósea
Hearing screening using auditory steady state responses obtained by simultaneous air- and bone-conduction stimuli
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El extremo lateral en forma de horquilla elástica se amarra a la porción endotimpánica del mango del martillo mientras el extremo medial se dirige a la ventana oval, salvando la diferente posición entre ambos por el diseño arqueado de la prótesis.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Luis A. Vallejo Valdezate, Antonio Hidalgo Otamendi, Alberto Hernández, Fernando Lobo, Elisa Gil-Carcedo Sañudo, Luis M. Gil-Carcedo García" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Luis A." "apellidos" => "Vallejo Valdezate" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "Hidalgo Otamendi" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Alberto" "apellidos" => "Hernández" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Fernando" "apellidos" => "Lobo" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Elisa" "apellidos" => "Gil-Carcedo Sañudo" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Luis M." 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En la parte central izquierda se grafica la amplitud de la señal (barras verticales de color verde) y del ruido (barras verticales de color amarillo) para cada vía. Debajo aparece una tabla con los correspondientes valores de amplitud. En la parte central derecha se expone el registro electroencefalográfico en línea. En la parte inferior, a la izquierda, se muestra si la intensidad seleccionada automáticamente de acuerdo a la edad del paciente corresponde a un neonato, lactante o niño, pudiendo seleccionarse manualmente la opción de ambiente ruidoso. Se muestra además el número de promediaciones (y su progreso) como una barra horizontal de color azul; el nivel de ruido residual, la cantidad de segmentos rechazados y el tiempo de duración del registro. El resultado de la prueba aparece automáticamente en la parte superior de la pantalla. En este caso el neonato pasó la prueba.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) a clic y las emisiones otoacústicas (EOA) constituyen la base de los actuales equipos automatizados empleados para el cribado auditivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Sin embargo, a pesar de la elevada eficacia y confiablidad de este equipamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>, se ha demostrado que para alcanzar con esta tecnología una proporción de aciertos entre el 80-86% en la identificación de trastornos auditivos congénitos, la proporción de falsos positivos oscila entre el 10-20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas elevadas cifras estimadas de falsos positivos implican que un volumen considerable de bebés debe ser referido innecesariamente para confirmación diagnóstica. Además de los efectos negativos que esto genera en los padres, las cifras elevadas de casos referidos elevan el costo del programa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, complicando además el seguimiento y pudiendo sobrepasar la capacidad de los servicios diagnósticos en detrimento de los verdaderamente afectados.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reducir las sobrerremisiones hasta niveles manejables (entre el 1-5%), en la mayoría de los programas de cribado universal, a todos los bebés que fallan la prueba, esta se les repite durante su estadía en la maternidad, y generalmente se confirman los resultados de las EOA con PEATC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Este paso adicional si bien reduce la probabilidad de falsos positivos y sobrerremisiones, incrementa en consecuencia la de falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, considerando que las pérdidas conductivas transitorias durante las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida constituyen un problema común en los neonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y teniendo en cuenta que estas representan una fuente importante de falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, una estrategia más adecuada para reducir los falsos positivos sería identificar a los neonatos con trastornos transitorios por problemas en la conducción del sonido para diferenciarlos de aquellos con trastornos por daño neural permanente del receptor (pérdidas neurosensoriales) que son el objeto central del cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Para esto habría que determinar la sensibilidad auditiva no solo a la estimulación mediante audífonos de la vía aérea (VA), sino también ante la estimulación por vía ósea (VO). En este caso, cuando la audición por VA está afectada pero se mantiene normal por VO se puede inferir que el trastorno es conductivo (falsos positivos). Por el contrario, si ambas vías están afectadas, lo más probable es que exista una afectación neurosensorial (verdaderos positivos).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe actualmente ningún equipo de cribado que utilice la estimulación auditiva por VO. Esto se debe a que las técnicas empleadas para el cribado son señales rápidas, transitorias, provocadas por estímulos muy breves, y en este caso la determinación del umbral electrofisiológico (UE) por VO tiene muchas limitaciones y contaminación artefactual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el cribado auditivo, algunos autores han utilizado los potenciales evocados auditivos de estado estable (PEAEE) obtenidos por estimulación de la VA, demostrando la elevada eficiencia de esta metodología en la detección temprana de las pérdidas auditivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–12</span></a>. A diferencia de las otras técnicas usadas para el cribado, las respuestas de estado estable (al igual que los estímulos que las provocan) son señales continuas en el tiempo, lo cual reduce considerablemente la contaminación del registro por artefactos y permite, por tanto, la estimación confiable de la sensibilidad auditiva por VO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se evalúa la eficiencia diagnóstica de una prueba automatizada de cribado basada en el registro de PEAEE obtenidos por estimulación de la VA y la VO, y se introduce además, un nuevo principio de estimulación (estimulación simultánea aérea-ósea).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Muestra</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron 80 bebés con factores de riesgo de pérdida auditiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,15</span></a> que fueron divididos en 2 grupos de acuerdo a la edad. El primer grupo estuvo integrado por 44 neonatos (84 oídos) menores de 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días (19,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días), mientras que el segundo grupo lo integraron 36 lactantes (71 oídos) con edades entre 31-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días (38,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días). Para la realización de este estudio se tuvo en cuenta la Declaración de Helsinki<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Prueba de cribado</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó mediante una aplicación informatizada diseñada para la versión <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> del equipo Audix (Neuronic, Habana, SA). Esta aplicación consiste en una prueba automatizada de registro y análisis de PEAEE obtenidos por VA y VO (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En la prueba se utiliza el principio de estimulación simultánea aérea-ósea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a> como metodología para la estimulación del sistema auditivo, permitiéndose además la estimulación por separado de cada vía si el evaluador lo considera necesario. En esta aplicación se encuentran predefinidos todos los parámetros de estimulación y registro, así como los criterios de parada de la prueba.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Parámetros de estimulación y registro</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba se realizó en un local con tierra física y bajos niveles de ruido acústico, en condiciones de sueño natural. En todos los casos se intentó realizar la prueba en ambos oídos. Sin embargo, hubo 5 bebés en los que solo se pudo explorar un oído ya que se despertaron y no volvieron a dormirse.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se colocaron electrodos de disco Ag/Cl fijados al cuero cabelludo con pasta conductora, previa limpieza de la zona con alcohol. El electrodo activo se colocó en Fpz (línea media, región frontal), el de referencia en mastoides ipsilateral al oído estimulado, y el electrodo de tierra en mastoides contralateral. Antes de iniciar las promediaciones, se realiza una medición automática de la impedancia de los electrodos, no permitiendo que comience el registro si estas superan los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kΩ.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la estimulación simultánea de ambas vías el estímulo consistió en una combinación de 2 tonos continuos modulados en amplitud, uno grave (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz) para la VO y otro agudo (2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz) para la VA, generados a una frecuencia de modulación de 107 y 111<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz para el oído izquierdo, y de 104 y 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz para el derecho. Para la estimulación individual de cada vía se emplearon por separado estos mismos tonos modulados a 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz. La intensidad del estímulo fue de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB HL para la VA, mientras que para la VO la intensidad se seleccionaba automáticamente dependiendo de la edad (en los neonatos fue de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB HL y en los lactantes de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB HL).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estímulo se presentó monoauralmente. Para la VA se emplearon audífonos de inserción modelo Ear Tone 3A, mientras que para la VO se colocó el vibrador B71 sobre el hueso temporal mediante una banda elástica que aplicó una presión constante.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad bioeléctrica fue amplificada con una ganancia de 100.000 y filtrada analógicamente entre 10-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz. En cada potencial se coleccionaron entre 8 y 20 ventanas de registro de 8.192 muestras cada una (digitalizadas en un período de muestreo de 1,37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms) las cuales se transformaron en el dominio de la frecuencia (mediante la transformada rápida de Fourier) y posteriormente se promediaron. El rechazo de artefactos fue realizado con secciones de ventanas más cortas de 512 puntos siempre que la actividad excedía<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μV.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultado de la prueba</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección de la respuesta se realizó mediante el estadígrafo T2H<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. La prueba concluía automáticamente cuando se obtenía una respuesta significativa durante 3 promediaciones consecutivas (en ambas vías para la estimulación simultánea, o en cada vía por separado para la estimulación individual); o cuando se alcanzaba un máximo de 20 promediaciones. Para la detección solo se consideraron las respuestas obtenidas a partir de séptima promediación.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de la prueba se mostraba automáticamente. Para la estimulación simultánea, el resultado podía ser uno de los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pasó: Cuando se obtenía respuesta significativa en ambas vías.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posible pérdida neurosensorial: Cuando no se obtenía respuesta significativa ni en la VA ni en la VO.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posible pérdida conductiva: Cuando se obtenía respuesta significativa solo en la VO, y no se obtenía respuesta en la VA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No pasó, repetir: Cuando no se obtenía respuesta significativa en la VO a pesar de que existía respuesta significativa en la VA; o cuando no se obtenía respuesta significativa ni en la VA ni en la VO debido a un elevado nivel de ruido residual.</p></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la estimulación individual de cada vía, el resultado podía ser «pasó» o «no pasó», dependiendo de si aparecía o no respuesta significativa en la vía explorada.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos comenzamos la prueba con la estimulación simultánea de ambas vías (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Si en el primer intento el resultado era «posible pérdida neurosensorial» se repetía una vez más la estimulación simultánea. Cuando en el primer o segundo intento, el resultado de la prueba era «posible pérdida conductiva» se estimulaba (2 veces como máximo) la VA por separado. De igual manera, cuando el resultado era «no pasó, repetir» debido a fallo exclusivo en la VO, esta se repetía de forma individual (2 veces como máximo).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio, si el resultado era «no pasó, repetir» debido a un elevado nivel de ruido residual, se mejoraban las condiciones de registro (limpieza, colocación de electrodos, estado del bebé) y se repetía la prueba.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En función de los resultados obtenidos en la prueba (empleando la estimulación simultánea y/o la independiente), se consideró que el bebé no pasaba el cribado cuando no se obtenía respuesta en ninguna de las 2 vías.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estudio confirmatorio</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los bebés se citaron a los 3 meses de edad para el confirmatorio. Se realizó una evaluación clínico-audiológica, que incluyó otoscopia, timpanometría y examen electroaudiométrico con PEAEE y con PEATC a clic. El resultado de este estudio se usó como criterio de verdad del estado audiológico del bebé.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Parámetros de estimulación y registro</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los registros electrofisiológicos se realizaron con el equipo Audix V, en el mismo local en donde se hizo el cribado, con los bebés en estado de sueño inducido con hidrato de cloral (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de peso). El montaje de los electrodos coincidió con el empleado en el cribado. La impedancia fue inferior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kΩ. El estímulo se presentó monoauralmente a través de audífonos TDH 49.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los PEATC el estímulo consistió en un clic de 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duración presentado a una frecuencia de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz. La actividad bioeléctrica fue amplificada con una ganancia de 100.000 y filtrada entre 100-2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz. Se hicieron 2.000 promediaciones de una ventana de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los PEAEE se empleó una combinación de 4 tonos portadores (0,5; 1; 2; y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>KHz) modulados en amplitud a 77, 85, 93 y 101<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz para el oído izquierdo; y a 81, 89, 97, y 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz para el derecho. La actividad bioeléctrica fue amplificada con una ganancia de 100.000 y filtrada analógicamente entre 10-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz. Para obtener cada PEAEE se promediaron entre 16 y 32 ventanas de 8.192 puntos, digitalizadas a una frecuencia de muestreo de 730<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Análisis de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PEATC fueron evaluados por un neurofisiólogo, considerándose normales los registros con morfología típica, latencias absolutas e interpicos dentro del rango de normalidad y presencia de onda V detectable a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB nHL.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los PEAEE la detección de la respuesta se realizó mediante la T2H. Se consideraron normales los registros con respuesta significativa en las 4 frecuencias exploradas a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB HL. El UE promedio se calculó a partir de los UE obtenidos para 0,5; 1 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>KHz.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de severidad de la pérdida se determinó según el UE obtenido tanto en los PEATC como en los PEAEE, clasificándose la pérdida como ligera (UE entre 35-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB), moderada (UE entre 55-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB), severa (UE entre 75-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB), o profunda (UE superior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB).</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los bebés estudiados (96,3%) pasaron el cribado. Dentro de estos, en 142 oídos obtuvimos respuesta significativa para ambas vías, mientras que en 10 oídos (7 neonatos) hubo respuesta significativa únicamente para la VO. Solo 3 neonatos (3,7%) fallaron el cribado, sospechándose que presentaban una posible pérdida neurosensorial unilateral. Acudieron al confirmatorio 45 bebés (el 56,3% de la muestra), confirmándose la existencia de una hipoacusia neurosensorial severa unilateral en uno de ellos, mientras que el resto de los bebés fueron diagnosticados como normo-oyentes.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar la eficiencia diagnóstica de la prueba de cribado se tuvieron en cuenta solamente los resultados obtenidos en aquellos niños en los que se pudo completar todo el estudio (cribado y confirmatorio). El análisis de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra que con esta prueba automatizada de registro de PEAEE se obtuvieron valores de sensibilidad y especificidad del 100 y 97,7%, respectivamente; alcanzándose un 2,2% de falsos positivos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si analizáramos la eficiencia de la prueba considerando solamente los resultados de los PEAEE obtenidos por VA, sin tener en cuenta los resultados de la VO, como habitualmente se hace en el cribado auditivo, la cifra de falsos positivos en este caso se incrementaría al 13,3%, disminuyendo la especificidad de la prueba a un 86,5% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la eficiencia diagnóstica, existen otros aspectos en los que se debe reflexionar al evaluar la eficacia y confiabilidad de una prueba de cribado auditivo. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> muestra la cantidad de veces que fue necesario realizar la estimulación simultánea o individual de cada vía para poder arribar a un resultado concluyente durante el cribado. Obsérvese que en el 40,6% de los oídos el resultado se obtuvo mediante estimulación simultánea, no siendo necesario completar el estudio con la estimulación individual de la VA o VO. Sin embargo, se realizó la estimulación individual de la VA en el 31,6% de los oídos, mientras que en el 27,7% hubo que estimular la VO por separado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo que se demora la realización de la prueba es otro aspecto a tener en cuenta cuando se analiza una nueva metodología de cribado. Como promedio, la duración de toda la prueba (incluye todas las repeticiones que se hicieron hasta alcanzar el resultado) fue de 5,3 (±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,9)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, con un mínimo de 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y un máximo de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min por cada oído (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusión</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se utiliza la metodología de los PEAEE en una prueba automatizada de cribado auditivo. Se introduce además, en el cribado, el registro de los PEAEE obtenidos no solo por estimulación de la VA sino también por estimulación de la VO como método para discriminar entre los trastornos de tipo conductivo transitorios y los de tipo neurosensorial, lográndose disminuir de esta manera el índice de falsos positivos y de remisiones innecesarias, con lo que se evita así la ansiedad de los padres y se permite un uso más efectivo de los recursos diagnósticos disponibles. También se emplea por primera vez un nuevo principio de estimulación (estimulación simultánea aérea-ósea) para la obtención de las respuestas de estado estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficiencia diagnóstica y confiabilidad de la prueba empleada en este estudio resultó equivalente o incluso superior a la reportada para las técnicas habitualmente utilizadas para el cribado universal (EOA y/o PEATC a clic). Estudios previos que analizan la eficiencia diagnóstica de diferentes métodos de cribado reportan un 90-95% de sensibilidad y un 89-91% de especificidad con las EOA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,21</span></a>, mientras que con los PEATC automatizados se reportan valores superiores de sensibilidad y especificidad (100% y 96-98%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. La menor eficiencia diagnóstica de las EOA en comparación con los PEATC se debe a que las primeras, al ser señales generadas en las células ciliadas externas, no permiten detectar lesiones en el nervio o la vía auditiva, siendo por tanto normales en patologías retrococleares como la neuropatía auditiva, y teniendo además una baja efectividad diagnóstica en la población «en riesgo» que es la de mayor concentración de trastornos auditivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En contraste, los PEATC sí permiten evaluar lesiones en el nervio y la vía auditiva, constituyendo por tanto el método de elección para estudiar a la población «en riesgo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores han empleado los PEAEE obtenidos por estimulación de la VA para el cribado auditivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,12</span></a>. Los PEAEE permiten evaluar toda la vía auditiva, por lo que al igual que los PEATC pueden detectar los trastornos auditivos en toda la población (con o sin factores de riesgo), con las ventajas de ser más específicos en frecuencia que los PEATC (permiten detectar las pérdidas auditivas tanto para las altas como para las bajas frecuencias)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>, y de ser más fácilmente automatizables que las EOA y los PEATC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. Estos autores, al emplear los PEAEE para el cribado, reportan una sensibilidad del 100% y una especificidad del 92-96%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,12</span></a>, la cual resulta inferior a la hallada en este estudio (97,7%) al introducir en el cribado la estimulación de la VO. De hecho, en este trabajo, cuando calculamos la especificidad de la prueba considerando solamente los resultados obtenidos por estimulación de la VA, esta disminuye a un 86,5%.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la eficiencia diagnóstica, esta prueba tuvo la ventaja adicional de permitir que durante el cribado se identificara un posible trastorno conductivo transitorio en 7 neonatos (10 oídos) que a pesar de tener respuesta en la VO no pasaron la VA. Este tipo de trastorno cura espontáneamente y a efectos del cribado puede asumirse como normal. Sin embargo, las pérdidas conductivas no son identificables con las tecnologías actuales de cribado neonatal, siendo la causa de muchos falsos positivos y de remisiones innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En este trabajo hubiera sido útil que durante el cribado se confirmaran con impedanciometría las pérdidas conductivas. Sin embargo, a pesar de que esto no se hizo, en el confirmatorio sí se realizó la evaluación audiológica completa de estos 7 bebés, que a los 3 meses de edad ya tenían una audición normal, corroborándose así el carácter transitorio del trastorno.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización del cribado universal es actualmente el objetivo de muchos programas de cribado, y su instauración implica la evaluación de todos los niños al nacer antes del alta hospitalaria. Estos neonatos se evalúan en sueño espontáneo por lo que no se dispone de mucho tiempo para realizar la prueba. Es por ello que la técnica que se utilice necesita ser rápida en su aplicación. Con esta prueba automatizada de registro de PEAEE se pudo evaluar la audición de cada oído en 5,3 (±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,9)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min como promedio. Si bien estos valores son adecuados, resultan superiores a los reportados previamente al utilizar los PEAEE para el cribado (2,6 [±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,6]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> min por oído)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>; siendo también superiores a la duración reportada para las EOA (menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,22</span></a> y para los PEATC automatizados (1,5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,22–24</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento encontrado en este estudio en la duración del cribado realizado con esta prueba automatizada en comparación con otros métodos empleados con el mismo fin podría explicarse si se tienen en cuenta 2 aspectos. Primeramente debemos considerar las dificultades para obtener registros con una buena relación señal-ruido en neonatos y niños pequeños, donde las respuestas son de menor amplitud y hay mucha más contaminación artefactual de tipo biológica (movimientos, chupeteo) y no biológica (interferencia electromagnética), lo que dificulta el proceso de extracción de la respuesta del ruido de base que se realiza mediante la promediación. Para resolver este problema se deben incorporar a esta prueba automatizada las nuevas metodologías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> que han sido desarrolladas con el objetivo de lograr que el rechazo de artefactos así como la extracción y detección de las respuestas de estado estable se realicen de manera más efectiva y rápida.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, la incorporación de la estimulación de la VO al cribado probablemente influya también en la demora encontrada en la duración de la prueba, ya que esto ocasionó que en la mayoría de los bebés (66%) fuera necesario hacer la prueba en más de una ocasión, repitiendo ya fuera la estimulación simultánea de ambas vías, ya la individual. Para lograr reducir la cantidad de repeticiones y en consecuencia la duración de la prueba habría aún que perfeccionar el procedimiento para la colocación y fijación de los transductores óseo y aéreo, lo cual requeriría la realización de mínimos cambios en su diseño para poder emplear esta metodología en el contexto de un programa de cribado auditivo universal llevado a cabo en la maternidad.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se emplean los PEAEE en una prueba automatizada de cribado auditivo, introduciéndose además un nuevo principio de estimulación que permitió reducir la cifra de falsos positivos, elevando así la eficiencia diagnóstica de esta metodología y reduciendo las remisiones innecesarias para confirmación diagnóstica. Esta metodología de cribado basada en el registro de PEAEE obtenidos por VA y VO, una vez perfeccionada con el objetivo de poder utilizarla en el contexto de la maternidad, podría representar un complemento válido de los actuales protocolos de cribado auditivo universal.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de intereses</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres846684" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "El objetivo de este trabajo es evaluar" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841498" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres846685" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841499" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Muestra" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Prueba de cribado" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Parámetros de estimulación y registro" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultado de la prueba" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Estudio confirmatorio" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Parámetros de estimulación y registro" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Análisis de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-01-20" "fechaAceptado" => "2014-02-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec841498" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cribado auditivo" 1 => "Potenciales evocados auditivos de estado estable" 2 => "Vía ósea" 3 => "Estimulación simultánea" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec841499" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hearing screening" 1 => "Auditory steady state responses" 2 => "Bone conduction" 3 => "Simultaneous stimulation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción y objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Minimizar los falsos positivos constituye un objetivo de los programas de cribado auditivo universal. Una manera de lograrlo sería diferenciar entre los trastornos neurosensoriales (verdaderos positivos) y los conductivos transitorios (falsos positivos) mediante un método que permita estudiar la respuesta del sistema auditivo ante la estimulación tanto por vía aérea como por vía ósea.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">El objetivo de este trabajo es evaluar</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">la eficiencia diagnóstica de una prueba automatizada de cribado basada en el registro de potenciales evocados auditivos de estado estable obtenidos por estimulación simultánea de vía aérea y vía ósea.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se estudiaron 80 bebés menores de 2 meses de edad. A todos se les realizó la prueba de cribado, siendo posteriormente citados para el estudio confirmatorio, cuyo resultado se consideró como criterio de verdad del estado audiológico del bebé.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Con esta prueba se obtuvo una eficiencia diagnóstica equivalente (un 100% de sensibilidad y un 97,7% de especificidad) a la reportada para otras pruebas utilizadas en el cribado (emisiones otoacústicas y potenciales evocados de tronco cerebral), con la ventaja adicional de que la introducción de la vía ósea en el cribado permitió reducir la cifra de falsos positivos del 13,3 al 2,2%. La duración de la prueba fue de 5,3 (±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,9)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, siendo suficiente en el 34% de los casos una sola repetición para llegar al resultado.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esta prueba automatizada de cribado basada en el registro de potenciales evocados auditivos de estado estable permitió discriminar entre los trastornos conductivos transitorios y los neurosensoriales, reduciendo así los falsos positivos y elevando la eficiencia diagnóstica de esta metodología.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "El objetivo de este trabajo es evaluar" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction and objectives</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Minimising false positives rates is an important goal of universal newborn hearing screening programmes. An adequate way for reaching that goal could be differentiating between transient conductive hearing losses (false positives) and permanent sensorineural hearing impairments (true positives) by means of a methodology that studies electrophysiological responses obtained using both air- and bone-conduction stimuli.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Our objective was to evaluate the efficiency of an automated hearing screening test based on auditory steady state responses obtained using simultaneous air- and bone-conduction stimuli.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A sample of 80 high risk babies lees than 2 months of born were screened using the automatic screening test. A confirmatory clinical and electrophysiological evaluation was used as the gold standard.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The estimated diagnostic efficiency of this screening test was equivalent (100% sensitivity and 97.7% specificity) to the efficiency reported for otoacoustic emissions and automated auditory brainstem responses. The introduction of bone conduction in the screening reduced the false positive rate from 13.3% to 2.2%. The test duration was 5.3 (±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.9)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. In 34% of babies only one repetition of the test was needed to raising the result.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The screening test performed quite well in this initial clinical trial, differentiating transient conductive hearing losses from permanent neurosensory impairments and improving the diagnostic efficiency of auditory steady state responses.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1331 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 242003 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pantalla de registro de la prueba automatizada de cribado basada en PEAEE obtenidos simultáneamente por VA y VO. En la parte central izquierda se grafica la amplitud de la señal (barras verticales de color verde) y del ruido (barras verticales de color amarillo) para cada vía. Debajo aparece una tabla con los correspondientes valores de amplitud. En la parte central derecha se expone el registro electroencefalográfico en línea. En la parte inferior, a la izquierda, se muestra si la intensidad seleccionada automáticamente de acuerdo a la edad del paciente corresponde a un neonato, lactante o niño, pudiendo seleccionarse manualmente la opción de ambiente ruidoso. Se muestra además el número de promediaciones (y su progreso) como una barra horizontal de color azul; el nivel de ruido residual, la cantidad de segmentos rechazados y el tiempo de duración del registro. El resultado de la prueba aparece automáticamente en la parte superior de la pantalla. En este caso el neonato pasó la prueba.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2249 "Ancho" => 3269 "Tamanyo" => 345270 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama de trabajo durante el cribado.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1082 "Ancho" => 1516 "Tamanyo" => 61685 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cantidad de repeticiones de la prueba de cribado.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => 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scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total (oídos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pasó \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Falló \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429368.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eficiencia diagnóstica de la prueba automatizada de cribado basada en el registro de PEAEE obtenidos por estimulación de la VA y la VO</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Prueba de cribado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico audiológico</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total (oídos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pasó \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Falló \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" 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| 2022 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
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| 2017 Junio | 31 | 30 | 61 |
| 2017 Mayo | 62 | 11 | 73 |
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| 2017 Marzo | 31 | 30 | 61 |
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| 2017 Enero | 29 | 5 | 34 |
| 2016 Diciembre | 33 | 17 | 50 |
| 2016 Noviembre | 59 | 27 | 86 |
| 2016 Octubre | 71 | 21 | 92 |
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| 2016 Agosto | 43 | 16 | 59 |
| 2016 Julio | 52 | 10 | 62 |
| 2016 Junio | 43 | 17 | 60 |
| 2016 Mayo | 64 | 21 | 85 |
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| 2016 Marzo | 71 | 25 | 96 |
| 2016 Febrero | 54 | 18 | 72 |
| 2016 Enero | 59 | 20 | 79 |
| 2015 Diciembre | 42 | 21 | 63 |
| 2015 Noviembre | 48 | 9 | 57 |
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| 2015 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Marzo | 4 | 1 | 5 |
| 2015 Febrero | 1 | 5 | 6 |
| 2015 Enero | 2 | 2 | 4 |
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