Epistaxis y dabigatrán, nuevo anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K

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La epistaxis constituye por ello una manifestación hemorrágica de alta incidencia, tanto en población sana como en sujetos con enfermedad relativa a arteriopatías o desórdenes hemostáticos, y supone un efecto secundario frecuente entre agentes terapéuticos, especialmente antitrombóticos. En el control de una epistaxis inducida por fármacos influyen la pericia del facultativo para localizar y ocluir el punto activo y un adecuado conocimiento del mecanismo de acción del agente implicado. De ello se derivan actuaciones médicas con las que el especialista otorrinolaringólogo debe estar familiarizado.Se calcula que la fibrilación auricular (FA) afecta a un 2% de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, hasta un 8,5% en la población española mayor de 60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La FA predispone al ictus y embolia sistémica hasta 5 veces más que en la población general. Dado que su complicación más importante por frecuencia e impacto en la mortalidad prematura y en la discapacidad es el ictus, el tratamiento antitrombótico debe acompañar a las estrategias de recuperar el ritmo sinusal mediante cardioversión eléctrica y agentes antiarrítmicos.Los antagonistas de la vitamina K (AVK) han sido durante décadas la única opción disponible como terapia anticoagulante oral (TAO) en la prevención del tromboembolismo por FA, aunque en situaciones de contraindicación o riesgo especial asociado AVK se han aceptado los antiagregantes plaquetares. El uso de AVK precisa monitorizar el tiempo de protrombina (TP) expresado como cociente internacional normalizado (INR). El riesgo de interacciones medicamentosas y hemorragias graves han condicionado por ello su utilización.En los últimos años se han desarrollado nuevos anticoagulantes, como el inhibidor directo de la trombina dabigatrán etaxilato (Pradaxa®, Boehringer Ingelheim Pharma GMBH & Co. 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Algunas comunidades autónomas realizan ya ejercicios encaminados a valorar pacientes en los que las ventajas de esta TAO sea mayor, con un prudente incremento en el volumen de individuos tratados y bajo un exhaustivo control del impacto presupuestario, especialmente enfocado a dabigatrán<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,5</a>.Dabigatrán —la TAO alernativa al acenocumarol más aceptada en nuestro país desde su inclusión en el Servicio Nacional de Salud (SNS) el 1 de agosto de 2011— demuestra un perfil favorable para la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FA no valvular, y al menos un factor de riesgo adicional de complicaciones tromboembólicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–6</a>. Asumiendo las situaciones clínicas que justifican su uso en el marco del SNS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), se trata de un agente sin implicación sobre la vía extrínseca de la coagulación. Ello obliga a efectuar consideraciones clínicas, en especial cuando su efecto en exceso genera hemorragia: la ausencia de monitorización mediante los tiempos de coagulación habituales, la falta de respuesta a la administración de vitamina K o los factores dependientes de ella y la lentitud en revertir el efecto antitrombótico y por tanto prohemorrágico.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La epistaxis supone una circunstancia potencialmente anemizante, y en condiciones de manejo de anticoagulantes puede comprometer seriamente el estado general del paciente. Presentamos la experiencia de este servicio en el manejo de estas hemorragias desde la instauración de dabigatrán en el arsenal terapéutico de la TAO en nuestro país.Pacientes y métodosDesde el 1 de agosto de 2011, fecha de la primera autorización en el SNS para dabigatrán, hasta el 31 de diciembre de 2013, se realizó en este centro un seguimiento de todos los casos que consultaron por epistaxis —bien en el centro de especialidades o en el servicio de urgencias— en el contexto de estar sometidos a TAO con dabigatrán o acenocumarol.Esta revisión consistió en anotar las características epidemiológicas de los pacientes, tratamiento de elección en los casos de asistencia hospitalaria, escala de riesgo hemorrágico HAS-BLED (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y necesidades específicas para los casos que precisaron ingreso.La TAO con dabigatrán siguió las indicaciones de la Agencia Española del Medicamento para la prevención del ictus y embolismo sistémico en sujetos con FA no valvular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), con posología en todos ellos de 220 o 300mg cada 12h, sin requerir control de dosis ajustada por INR. Los pacientes tratados con acenocumarol llevaron dosis entre 8 y 27mg a la semana, ajustadas conforme a INR para el TP bajo indicaciones documentadas de prevención de ictus y embolismo sistémico en sujetos con FA no valvular, valvulopatías, valvuloplastias, tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda y cardiopatía isquémica. Conociendo el incremento del efecto del anticoagulante no-AVK frente a desórdenes en la función renal, esta fue medida mediante la fórmula de Cockgroft-Gauld para el cálculo del aclaramiento:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Existió un grupo de casos formado con sujetos que consultaron por epistaxis en el mismo tiempo sin historial de TAO.Se buscaron relaciones de significación estadística entre pacientes anticoagulados con dabigatrán y acenocumarol y no anticoagulados mediante la obtención de valores de probabilidad p proporcionados por el t-test de Student para variables cuantitativas entre 2 poblaciones que admiten distribución normal, y ANOVA-test cuando se trataron 3 grupos, y del coeficiente de correlación R obtenido de φ2 para la comparación de proporciones. Como las muestras de los grupos ingresados fueron más reducidas, los grados de libertad se limitaron a n-1, siendo n el volumen total de pacientes implicados en la correlación estadística.ResultadosLos datos recogidos en este seguimiento de 29 meses se muestran en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>. El total de consultas en pacientes anticoagulados con acenocumarol fue muy superior en función de su introducción con mayor anterioridad y experiencia. En urgencias el volumen relativo de visitas de aquellos tratados con dabigatrán fue mayor, explicable por el hecho de tratarse de un nuevo agente introducido en el arsenal terapéutico del SNS, sobre el que la epistaxis como secundarismo necesita ser verificada en intensidad y frecuencia al no existir documentación previa. El mayor porcentaje de sujetos con HTA entre anticoagulados con AVK favorecería un incremento en sus consultas por epistaxis, pero la ratio de la enfermedad mal controlada fue muy similar entre los tratados con dabigatrán y acenocumarol. El grupo del dabigatrán mostró menor tendencia al sangrado, con o sin TAO, de forma estadísticamente significativa.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>A ningún paciente atendido en el centro de especialidades se le retiró la TAO. A todos los ingresos se les suspendió, pasando a tratamiento con heparinas de bajo peso molecular.Aunque los ingresos hospitalarios por epistaxis por dabigatrán fueron inferiores a los debidos a acenocumarol el volumen relativo fue mayor. Además, entre los primeros la necesidad de administrar concentrado de hematíes fue del 80%, y el volumen necesario del mismo fue superior, ya que la pérdida media de hemoglobina alcanzó los 4,8g/dl. En estos 5 pacientes no se detectaron interacciones medicamentosas ni hepatopatía concomitante que justificaran exceso en la función anticoagulante, aunque en ellos se apreció desde el ingreso elevación 3 veces por encima del rango de referencia en la urea, inicialmente justificable por deshidratación y/o absorción de sangre, y cifras de creatinina entre 1,3 y 3,1mg/dl. Además del taponamiento posterior adaptado en Urgencias, 2 pacientes fueron sometidos a cauterización endoscópica y otros 2 a embolización arterial. El motivo de obviar la opción endoscópica fue la impresión de hemorragia en sábana que continuamente proporcionaba la rinoscopia anterior en ellos.Entre los casos de epistaxis por acenocumarol la pérdida media de hemoglobina fue menor —3,1g/dl—, y las necesidades de transfusión de hemoderivados y de actuaciones quirúrgicas o embolizantes también significativamente inferior.En uno de los 5 ingresos anticoagulados con dabigatrán se administró complejo de factores vitamina-K dependientes (Octaplex®, Octapharma, San Fernando de Henares, Madrid, España), sin ninguna respuesta clínica. En 7 del grupo de acenocumarol el nivel de hipocoagulabilidad remontó con complejo en horas.Los tiempos de coagulación clásicos mostraron una elevación en el INR para el tiempo de trombina (TT) superior a 3 veces la unidad en el 60% de los sujetos ingresados por dabigatrán, y solo en el 17% de los tratados con acenocumarol. El TP nunca se alteró con dabigatrán y estuvo en niveles de hipocoagulabilidad terapéutica en todos los atendidos con AVK.Aunque la puntuación en la escala de riesgo hemorrágico HAS-BLED en pacientes bajo TAO con dabigatrán y acenocumarol fue mayor para los segundos, con diferencias no estadísticamente significativas, la estancia hospitalaria media fue un día y medio superior entre los primeros, tanto por la persistencia de un leve sangrado tras la retirada del taponamiento que obligó a su observación, como por el hecho de no disponer de pruebas de coagulación de fácil acceso que monitorizaran el proceso.Existiendo un deterioro en el aclaramiento renal de creatinina en estos 5 casos entre 50 y 86ml/min se optó por asociar tratamiento mediante diálisis con un flujo de dializado de 700ml/min, con una duración de 3h y un flujo sanguíneo de 200ml/min. Ello resultó en una eliminación entre el 45 y 68% de las concentraciones de dabigatrán. Otras actitudes como la administración de protrombina activada o de concentrado de plaquetas se obviaron, pese a la impresión de hemorragia en sábana en 2 de ellos, al no existir trombocitopenia en el hemograma ni signos sistémicos petequiales.Dentro de la severidad de las pérdidas hemáticas y de la enfermedad cardiovascular concomitante, cualquier descompensación hemovolémica fue rápidamente solventada y todos los sujetos fueron finalmente dados de alta. Uno de los 5 pacientes atendido con dabigatrán fue reanticoagulado con acenocumarol.El grupo control de sujetos con epistaxis no anticoagulados durante estos 2 años ascendió a 152 asistencias en 101 individos, con un promedio de 1,52 asistencias en urgencias por paciente. Su edad media fue de 60,1±12,8 años, siendo el 61,8% de ellos varones. En 66 individuos se aplicaron taponamientos anteriores (65,3%) y solo en 18 se hizo preciso el taponamiento posterior e ingreso hospitalario (el 17,3%). De ellos 7 precisaron transfusión de concentrado de hematíes (38,3%) y en 5 fue necesaria la cirugía endoscópica para cauterización o la embolización selectiva (27,1%), siendo la puntuación del riesgo hemorrágico HAS-BLED de 2,1±1,8 y la estancia hospitalaria de 3,6±2,4 días.DiscusiónEn los últimos años se han desarrollado nuevos agentes en TAO. El inhibidor directo de la trombina dabigatrán etexilato (Pradaxa®) y los del factor X activado rivaroxabán (Xarelto®) y apixabán (Eliquis®) han venido demostrando un beneficio-riesgo favorable en diversas condiciones clínicas en las que está indicada la hipocoagulabilidad optimizando su efecto y minimizando secundarismos. Su empleo continuamente se compara al de AVK, materia de amplia discusión en las respectivas evaluaciones por las agencias reguladoras europeas para su autorización.Dabigatrán etexilato ejerce como antitrombina inicialmente aprobada para la prevención del tromboembolismo venoso en pacientes sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla en dosis de 220mg diarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, y posteriormente en sujetos con FA y síndrome coronario agudo. Se le augura como tratamiento de elección en el tratamiento de la trombosis venosa profunda en los próximos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. En la forma administrada resulta inactivo, pero al presentar absorción intestinal rápida el profármaco se hidroliza rápido por esterasas en plasma e hígado.Inhibe la actividad de la trombina libre y unida a fibrina y de la agregabilidad plaquetar inducida por ellas. En su tránsito plasmático dabigatrán muestra una baja unión a proteínas, propiciando una eliminación casi exclusivamente renal, a la vez que ofrece la posibilidad de retirar la molécula del torrente sanguíneo mediante diálisis. Ello redunda en que debe asumirse un cuidadoso manejo del paciente con insuficiencia renal sometido a esta anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> y en la contraindicación a su empleo en individuos con aclaramiento inferior a 30ml/min.La epistaxis está contemplada como efecto adverso de categoría frecuente según la ficha técnica del producto comercializado en nuestro país, conforme a la escala de intensidad de reacciones adversas de la clasificación por órganos y sistemas. Esto es, su incidencia resulta mayor o igual a uno de cada 100 sujetos tratados, pero inferior a uno de cada 10. Sin embargo, el primer manual sobre su manejo clínico a nivel nacional ni siquiera la menciona en su apartado de secundarismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La base de datos que ofrece la Food and Drug Administration (FDA) sobre secundarismos por dabigatrán desde 2004 muestra una incidencia del 0,87%, por debajo de la hemorragia gastrointestinal —la más frecuentemente documentada (un 3,48%)—, pero más habitual que la hematuria (0,64%), la hemorragia cerebral intraparenquimatosa (0,57%), la hemoptisis (0,35%), el hematoma subdural (0,29%) y la gingivorragia (0,27%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Sin embargo, según esta misma base de datos hasta 1.000 pacientes tratados con dabigatrán fallecieron desde 2004, el 14,8% de ellos con implicación de epistaxis, y en un 15% se reconoce un riesgo vital serio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. La dosificación recomendada entre pacientes con FA genera la mayor incidencia de esta manifestación hemorrágica, un 84% de todas las indicaciones actuales de dabigatrán, con una progresiva disminución de este dato, coincidiendo con el hecho de la inclusión de esta TAO en otros desórdenes protrombóticos.La concomitancia de enfermedades o tratamientos que aumentan significativamente el riesgo de sangrado mayor requiere una evaluación beneficio-riesgo cuidadosa. Evidentemente, dabigatrán solo debe administrarse si el beneficio supera los riesgos del sangrado. En general, el anticoagulante no requiere monitorización rutinaria de su nivel de hipocoagulabilidad excepto en sospecha de exposición excesiva al agente o de presencia de factores de riesgo adicionales. En relación con ello, la determinación del INR para el TP y tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA) ofrece un índice elevado de falsos positivos, no explica bien la intensidad del efecto antitrombínico y no se ajusta a la severidad de una hemorragia por dabigatrán o al riesgo de padecerla. Al respecto solo un artículo de Kim, en 2013, presenta un caso de coagulopatía durante su uso con elevaciones del INR para TP y TTPA en el contexto de fracaso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.De hecho, no existe una determinación específica y estandarizada que oriente sobre el nivel de anticoagulación por este agente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. La sensibilidad y especificidad del INR para el TT —aun siendo la prueba fisiopatológicamente más aceptable por valorar la vía común en la cascada de la coagulación— no superan el 75%. El tiempo de coagulación de ecarina (TCE), dentro de las numerosas circunstancias hemostáticas que lo prolongan, parece correlacionarse bien con el efecto anticoagulante de dabigatrán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Los medicamentos que pueden incrementar el riesgo de hemorragia no deben administrarse de forma concomitante con dabigatrán o ser administrados con precaución. Los agentes fibrinolíticos deberán someterse a controles mediante TCE y TT, que no excedan en un 1,5 el valor de su rango de referencia o su INR, respectivamente.La anamnesis en el paciente con epistaxis en este contexto efectuará especial énfasis en las asociaciones medicamentosas. Los agentes inductores de la glucoproteína-P (gp-P), como la rifampicina, carbamazepina, fenitoína o hierba de San Juan (Hypericum perforatum) causan una disminución de las concentraciones plasmáticas de dabigatrán, minimizando y anulando su efecto. A la inversa, dabigatrán etexilato es un sustrato del transportador de eflujo gp-P. Se espera por ello que el empleo de inhibidores potentes de la gp-P (tales como amiodarona, verapamilo, quinidina, ketoconazol, dronedarona y claritromicina) conduzca a un aumento de las concentraciones plasmáticas del anticoagulante. El ketoconazol por vía sistémica, la ciclosporina, el itraconazol, el tacrolimus y la dronedarona están igualmente contraindicados. Esta información viene ampliamente expuesta en la página Web de la Agencia Europea del Medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Las alteraciones dietarias por otro lado apenas influyen en la hipocoagulación obtenida por agentes no AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Dabigatrán etexilato y dabigatrán no son metabolizados por el sistema del citocromo P-450 y no ejercen por tanto efectos in vitro sobre las enzimas del citocromo P-450 humano. No se prevén pues interacciones medicamentosas relacionadas con ello.Es conocido que en eventos quirúrgicos los pacientes con dabigatrán etexilato tienen mayor riesgo de hemorragia, por lo que ante estos procedimientos debe discontinuarse el tratamiento temporalmente sin poder justificarse una monitorización anticoagulante.Además, el aclaramiento con dabigatrán en pacientes con insuficiencia renal puede alargarse. El fracaso agudo obliga a suspender el tratamiento.De esta forma, en sujetos con un aclaramiento de creatinina superior a 80ml/min dabigatrán muestra una vida media de 13h, por lo que se debería recomendar la retirada de esta TAO 24h antes de un procedimiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Cuando este aclaramiento oscila entre 50 y 80ml/min la vida media se prolonga a 15h y se recomienda su suspensión hasta 48h de la intervención. En aclaramientos inferiores a 50ml/min la vida media varía entre 18 y 24h, por lo que debería retirarse durante más de 72h tras la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. La cantidad de fármaco eliminado mediante diálisis es proporcional al flujo sanguíneo hasta un máximo de 300ml/min. La actividad anticoagulante de dabigatrán disminuyó con las concentraciones plasmáticas decrecientes. En ese tiempo algunos autores proponen el mantenimiento con HBPM en los 4 días postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, aunque la introducción de la TAO debería efectuarse al día siguiente de la intervención, lo cual en opinión de otras publicaciones no justifica la concomitancia de ambas terapias anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15–17</a>.La incidencia de sangrados mayores con dabigatrán a 220mg al día es de un 1,8%, pero del 13,8% para cualquier manifestación hemorrágica. Los estudios RE-NOVATE y RE-MODEL consideran la reacción adversa de sangrado mayor como aquella que cumple alguna de las siguientes 7 características: sangrado mortal, o clínicamente sintomático por encima de lo esperado y asociado a un descenso en la hemoglobina superior a 2g/dl, o que precisa transfusión de 2 o más unidades de concentrado de hematíes por encima de lo esperado, o sangrado retroperitoneal (con confirmación ecográfica o mediante TC), intracraneal (con confirmación mediante TC o RM), intraocular o intraespinal sintomático, o que precisa el cese del tratamiento y/o actitud quirúrgica. Los 5 casos que precisaron ingreso por epistaxis con dabigatrán etexilato verificaban 4 de los 7 criterios de la definición de sangrado mayor. Hasta en 10 casos en nuestro estudio se cumplían 4 de estos requisitos entre anticoagulados con dabigatrán —el 6,1%— frente a los 39 que los verificaban con acenocumarol —el 4,27% del total de este grupo—.Con un intervalo de confianza del 95%, el cociente de riesgos de sangrado mayor para dabigatrán a 110mg y 150mg 2 veces al día frente a AVK, en cualquier función renal controlable, fue inferior de forma no significativa para la TAO antitrombínica. Para aclaramientos normales, superiores a 80ml/min, fue de 0,59% para 110mg 2 veces al día y de 0,84% para 150mg 2 veces al día. Para aclaramientos entre 50 y 80ml/min fue de 0,76 y 0,89%, respectivamente. Para aclaramientos entre 30 y 50ml/min, de alto riesgo aunque no contraindicados de forma absoluta, fue de 1,00 y 0,94%, respectivamente, sin diferencias con acenocumarol. Existe de hecho una aceptación general de que el riesgo hemorrágico de las nuevas AVK resulta muy inferior al de las cumarinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>.La agudización de insuficiencias renales larvadas, en especial en sujetos añosos donde una pérdida hemática moderada condiciona redistribución de la volemia y la hipoperfusión renal consecuente, son subsidirias de un fracaso prerrenal con rápida reducción del aclaramiento, que debe ser rápidamente monitorizado por el facultativo que atiende una epistaxis por dabigatrán mal controlada.Sin embargo, en la población de pacientes estudiada en los ensayos RE-MODEL y RE-NOVATE (5.539 pacientes tratados), los pacientes padecían, de forma concomitante, hipertensión (51%), diabetes (9%) y enfermedad arterial coronaria (9%); el 20% tenía antecedentes de insuficiencia venosa, pero ninguna de estas enfermedades influyó en los efectos de dabigatrán en la prevención del TEV o sobre las tasas de sangrado.No existiendo ningún antídoto específico sobre dabigatrán puede considerarse en la epistaxis refractaria el uso de concentrados del complejo de protrombina activado (FEIBA), factor vii recombinante, plasma fresco congelado o incluso concentrados de los factores de la coagulación ii, ix y x. Existe cierta evidencia experimental que apoya el papel de estos medicamentos en revertir su efecto anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>, pero los datos de su utilidad en términos clínicos o fisiopatológicos y también sobre el posible riesgo clínico de enfermedad tromboembólica de rebote son muy limitados y poco optimistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. En ellos las pruebas de coagulación resultan poco fiables tras las técnicas de reversión sugeridas, como resultó en nuestros pacientes, si bien nosotros usamos Octaplex® y no FEIBA.Ante trombocitopenias o sospecha de desórdenes en la agregabilidad plaquetar deben valorarse la administración de concentrados de plaquetas.Es por ello que los episodios agresivos de hemorragia por dabigatrán son comúnmente documentados, habida cuenta de la presunta optimización del balance riesgo-beneficio sobre las AVK. La mayoría de ellas adoptan actitudes físicas de taponamiento ante pérdidas hemáticas externas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> o compresión quirúrgica en sus formas internas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Así pues, el hecho de no ser medida resolutiva la adaptación de un taponamiento posterior frente a epistaxis en anticoagulados con dabigatrán una vez este ha sido retirado durante más de 24h, obliga a combinar actitudes terapéuticas médico-quirúrgicas que difieren de otras más conocidas con acenocumarol. El deterioro en la función renal como mecanismo fisiopatológico que eleva el tiempo presencial de dabigatrán activo en suero condiciona la plausibilidad del dializado del agente en episodios incoercibles de epistaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.No deja de llamar la atención la poca documentación encontrada sobre actuaciones en pacientes anticoagulados con dabigatrán y epistaxis. Nuestra experiencia con 19 pacientes atendidos en el servicio de urgencias y 5 de ellos ingresados desde su inclusión en el SNS enriquece la concienciación sobre el potencial secundarismo que sobre el especialista genera. Consecuentemente, no se ofrecen guías de actuación específicas en su manejo, motivo de preocupación entre otros grupos que atienden complicaciones hemorrágicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25–27</a>.Se trata de un agente de reciente introducción en nuestro país, con un mecanismo anticoagulante que impide una rápida y correcta monitorización, y para el cual no se le conoce todavía antídoto eficaz. Como resultado de todo ello encontramos datos epidemiológicos que obligan a ser prudentes. Nuestros casos atendidos en ingreso hospitalario llevaban pautas de TAO de reciente instauración, y los procedimientos médico-quirúrgicos superan el ámbito al que facultativo está acostumbrado. En la epistaxis el otorrinolaringólogo no se encuentra en condiciones de asegurar el efecto del fármaco ni de mantener su intervalo terapéutico eficaz. La tensión arterial no resulta como un factor de sesgo en los resultados hallados, habida cuenta del mismo porcentaje de casos ingresados por cualquiera de los 2 anticoagulantes, aunque existieran de forma estadísticamente significativa más anticoagulados hipertensos ingresados que sujetos del grupo control no expuestos a TAO. Coincidimos con algunos autores al reclamar la necesidad de un sistema de monitorización analítica del producto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29</a>.Sin embargo, solo hemos detectado 3 publicaciones que mencionan especialmente la epistaxis como circunstancia hemorrágica seria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,30,31</a>. La evolución en ambos casos resultó ominosa, y aunque se recomienda un estricto control de la función renal, su estabilización no es rápida. Por encima de cualquier comorbilidad llama la atención que solo uno de los 8 pacientes documentados era menor de 70 años, lo cual condiciona una sospecha razonable no demostrada de que fracasos renales subclínicos se hacen patentes ante una pérdida hemática súbita en individuos añosos. Los hemoderivados y la administración de factores de coagulación no condicionaron la base del tratamiento tras los taponamientos nasales, y ligaduras o caustias endoscópicas y embolizaciones arteriales no rentaron el beneficio esperado. La optimización en el tratamiento se obtuvo en función de un rápido contacto con la unidad de diálisis, ya que en ausencia de la eficacia habitual del taponamiento y maniobras invasivas el aspecto fisiopatológico del mecanismo de actuación del anticoagulante cobró un papel fundamental en la reversión de la epistaxis, actitud que probablemente evitó desenlaces fatales.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Se le atribuyen menos efectos secundarios hemorrágicos, pero no presenta antídoto que revierta su función ni tiempos de coagulación específicos que lo monitoricen. Materiales y métodosEstudio longitudinal observacional prospectivo anotando las características epidemiológicas, clínicas y terapéuticas más relevantes entre los sujetos tratados con dabigatrán que manifestaron epistaxis. Se compararon resultados frente a un grupo de casos de epistaxis bajo terapia anticoagulante con acenocumarol y otro de epistaxis en controles no anticoagulados. ResultadosDesde su inclusión en el Sistema Nacional de Salud hace casi 3 años dabigatrán ha hecho acudir a urgencias de nuestro centro a 19 sujetos por epistaxis, frente a 59 por acenocumarol y 144 no anticoagulados, con ingresos hospitalarios del 26, 28 y 14%, respectivamente. En 3 de los 5 ingresados tratados con dabigatrán se detectó insuficiencia renal, previamente no documentada. Precisaron transfusión de hemoderivados el 80% de los tratados con dabigatrán, 58% con acenocumarol y 23% no anticogulados, y procedimientos invasivos el 80, 35 y 21%, respectivamente. Aunque el riesgo hemorrágico fue menor para dabigatrán, la estancia hospitalaria fue mayor frente a acenocumarol, y este frente a no anticoagulados. ConclusionesDabigatrán ofrece menos casos severos de epistaxis que acenocumarol, pero resultan más difíciles de controlar y revertir." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveDabigatran is a new non-vitamin K antagonist (VKA) anticoagulant with anti-thrombin action, with supposedly fewer haemorrhagic complications. However, there are actually no established agents to reverse its effect, nor specific coagulation time tests for monitoring it. Materials and methodsAn observational prospective study was developed, noting epidemiological, clinical and therapeutic features among subjects with epistaxis treated with dabigatran. Results were compared with a group of epistaxis cases of individuals under anticoagulant therapy with VKA (acenocoumarol) and a control group without anticoagulation. ResultsSince its inclusion in our health system almost 3 years ago, 19 patients with epistaxis and concomitant use of dabigatran have been attended at the Emergency Unit in our hospital, as against 59 under VKA therapy and 144 without anticoagulation, with a mean admittance rate of 26%, 28% and 14%, respectively. In 3 out of 5 individuals admitted due to dabigatran treatment, previously unobserved renal failure was detected. Blood transfusion was needed in 80% of patients using dabigatran, 58% using VKA and 23% without anticoagulation. Invasive procedures to control nosebleed were required in 80%, 35% and 21%, respectively. Although haemorrhagic risk was lower in dabigatran cases, they showed the longest stay in the hospital when compared to the other groups. 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align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión no controlada con presión arterial sistólica≥160mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A (abnormal kidney and/or liver function) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal (diálisis crónica, trasplante renal o creatinina plasmática ≥2,3mg/dl) o insuficiencia hepatica (cirrosis o datos bioquímicos indicativos de deterioro hepático, bilirrubina total >2 veces el límite superior noral, AST-ALT>3 veces el límite superior normal, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S (stroke) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia previa de ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B (bleeding) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia de sangrado, anemia o predisposición a cualquier manfestación hemorrágica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L (labile INR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INR inestable por excesivo o bajo (<60% del tiempo dentro de rango terapéutico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E (elderly) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad≥65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D (drugs and/or alcohol) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicamentos que afectan la hemostasia (antiagregantes, heparinas, trombolíticos) y/o ingesta de ≥8 bebidas alcohólicas a la semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuación máxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab579892.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala HAS-BLED de evaluación del riesgo tromboembólico y hemorrágico" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AVK: antagonistas de la vitamina K; INR: cociente internacional normalizado." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Situaciones clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso de acenocumarol o warfarina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de hemorragia intracraneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control de INR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes en tratamiento con AVK que han presentado episodios hemorrágicos graves a pesar de un buen control de INR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Situaciones relacionadas con el control de INR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen control terapéutico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imposibilidad de acceso al control de INR convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicación o inconveniencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes no colaboradores o que no estén bajo supervisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con caídas frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia aguda al menos durante las 2 primeras semanas tras el episodio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión grave y/o no controlada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades hepáticas o renales graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones de la hemostasia (vasoespasmo, coagulación, fibrinólisis, función plaquetaria) hereditaria o adquirida con riesgo clínicamente relevante de hemorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab579891.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Condiciones de autorización y exclusión a la anticoagulación con dabigatrán en la prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ACO: anticoagulación oral." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatrán (n=163) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Acenocumarol (n=912) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asistencias en centro de especialidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (4,29%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 (4,05%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Volumen asistencial en urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 (2,10 asistencias/paciente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">106 (1,79 asistencias/paciente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">152 (1,50 asistencias/paciente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes asistidos en urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (7,69%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 (6,46%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">101 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70,1±8,4 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64,2±7,5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68,2±10,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68,4% varones (13H/6M) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71,1% varones (42H/17M) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración media previa de la ACO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,4±3,2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,5±17,1 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (7,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">183 (20,0%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (8,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 (10,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (5,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 (5,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal documentada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (1,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (1,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comorbilidad (n.° diagnósticos/paciente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,2±4,1 (rango 1-11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,1±3,3 (rango 2-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,1±3,0 (rango 1-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicamentos asociados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,4±1,1 (rango 0-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,1±1,2 (rango 0-7)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,1±2,8 (rango 0-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historial previo de sangrado sin ACO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 (14,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">196 (21,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epistaxis previas con ACO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 (17,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">240 (26,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab579890.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Bien con dabigatran bien con acenocumarol." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "*" "nota" => "p<0,001." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características epidemiológicas de la epistaxis del paciente con dabigatrán y acenocumarol" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ACO: anticoagulación oral; CH: concentrado de hematíes; TP: tiempo de protrombina; TT: tiempo de trombina; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatrán (n=19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Acenocumarol (n=59) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Controles (n=101) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ingreso hospitalario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (26,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (28,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (17,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74,2±5,2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65,3±7,8 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60,1±12,8 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84,2% varones (16H/3M) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76,4% varones (44H/15M)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,8% varones (62H/39M)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epistaxis previas con esta ACO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (5,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 (69,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración media previa de la ACO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,6±3,4 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32,5±18,7 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taponamientos anteriores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 en 11 pacientes (57,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 en 21 pacientes (35,5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 en 60 pacientes (59,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taponamientos posteriores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (26,3% pacientes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (28,8% pacientes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (17,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ingresados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n=5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n=17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n=18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con necesidades de CH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (80% ingresados)720±402cc CH por paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (58,8% ingresados)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a>352±304cc CH por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (38,3% ingresados)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a>150±79cc CH por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descenso en la hemoglobina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,8±1,7g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,1±2,0g/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,9±2,1g/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras necesidades intervencionistas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 pacientes (80%): 2 cauterizaciones endoscópicas y 2 embolizaciones supraselectivas4 sometidos a diálisis del anticoagulante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 pacientes (35,2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a>: 4 cauterizaciones endoscópicas y 3 embolizaciones supraselectivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 pacientes (27,1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a>: 4 cauterizaciones endoscópicas y 1 embolización supraselectiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempos de coagulación</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INR de TP ↑x3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (100%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INR de TTPA ↑x3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (60%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (35,2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INR de TT ↑x3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (60%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (17,6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTA mal controlada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (60%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (64,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (44,6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (40%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (11,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (16,5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (11,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (11,1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal documentada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Creatinina al ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,58±0,35mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,89±0,28mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,77±0,30mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aclaramiento de creatinina a las 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42,5±10,6ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77,4±18,8ml/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85,2±12,6ml/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urea al ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74,8±31,4mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46,1±22,1mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39,0±12,7mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comorbilidad (n.° diagnósticos/paciente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,8±2,1 (rango 1-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,4±3,3 (rango 2-8)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0±1,8 (rango 1-5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicamentos asociados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,1±1,1 (rango 0-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,2±0,4 (rango 0-7)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,1±1,1 (rango 0-4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historial previo de sangrado sin ACO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (11,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (27,1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epistaxis previas con ACO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (20%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (29,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escala HAS-BLED de riesgo hemorrágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9±1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,2±1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,1±1,8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estancia hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,9±1,9 días (4-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,3±1,1 días (3-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,6±2,4 días (2-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab579893.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "Bien con dabigatran bien con acenocumarol." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "*" "nota" => "p<0,001." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características epidemiológicas de la epistaxis del paciente asistido en urgencias con dabigatrán y acenocumarol" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "eq0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ 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Artículo original

Epistaxis y dabigatrán, nuevo anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K

Epistaxis and dabigatran, a new non-vitamin K antagonist oral anticoagulant

Francisco Javier García Callejo

Autor para correspondencia

jgarciacall@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Carmen Bécares Martínez, Jordi Calvo González, Paz Martínez Beneyto, Marta Marco Sanz, Jaime Marco Algarra

Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España

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afecta a un 2&#37; de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; hasta un 8&#44;5&#37; en la poblaci&#243;n espa&#241;ola mayor de 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La FA predispone al ictus y embolia sist&#233;mica hasta 5 veces m&#225;s que en la poblaci&#243;n general&#46; Dado que su complicaci&#243;n m&#225;s importante por frecuencia e impacto en la mortalidad prematura y en la discapacidad es el ictus&#44; el tratamiento antitromb&#243;tico debe acompa&#241;ar a las estrategias de recuperar el ritmo sinusal mediante cardioversi&#243;n el&#233;ctrica y agentes antiarr&#237;tmicos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas de la vitamina K &#40;AVK&#41; han sido durante d&#233;cadas la &#250;nica opci&#243;n disponible como terapia anticoagulante oral &#40;TAO&#41; en la prevenci&#243;n del tromboembolismo por FA&#44; aunque en situaciones de contraindicaci&#243;n o riesgo especial asociado AVK se han aceptado los antiagregantes plaquetares&#46; El uso de AVK precisa monitorizar el tiempo de protrombina &#40;TP&#41; expresado como cociente internacional normalizado &#40;INR&#41;&#46; El riesgo de interacciones medicamentosas y hemorragias graves han condicionado por ello su utilizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado nuevos anticoagulantes&#44; como el inhibidor directo de la trombina dabigatr&#225;n etaxilato &#40;Pradaxa<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Boehringer Ingelheim Pharma GMBH &#38; Co&#46; KG&#44; Ingelheim am Rhein&#44; Alemania&#41; y los inhibidores directos del factor X activado rivarozaban &#40;Xarelto<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y apixab&#225;n &#40;Eliquis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; que demuestran una relaci&#243;n beneficio-riesgo favorable en diversas condiciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Algunas comunidades aut&#243;nomas realizan ya ejercicios encaminados a valorar pacientes en los que las ventajas de esta TAO sea mayor&#44; con un prudente incremento en el volumen de individuos tratados y bajo un exhaustivo control del impacto presupuestario&#44; especialmente enfocado a dabigatr&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dabigatr&#225;n &#8212;la TAO alernativa al acenocumarol m&#225;s aceptada en nuestro pa&#237;s desde su inclusi&#243;n en el Servicio Nacional de Salud &#40;SNS&#41; el 1 de agosto de 2011&#8212; demuestra un perfil favorable para la prevenci&#243;n del ictus y la embolia sist&#233;mica en pacientes con FA no valvular&#44; y al menos un factor de riesgo adicional de complicaciones tromboemb&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Asumiendo las situaciones cl&#237;nicas que justifican su uso en el marco del SNS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; se trata de un agente sin implicaci&#243;n sobre la v&#237;a extr&#237;nseca de la coagulaci&#243;n&#46; Ello obliga a efectuar consideraciones cl&#237;nicas&#44; en especial cuando su efecto en exceso genera hemorragia&#58; la ausencia de monitorizaci&#243;n mediante los tiempos de coagulaci&#243;n habituales&#44; la falta de respuesta a la administraci&#243;n de vitamina K o los factores dependientes de ella y la lentitud en revertir el efecto antitromb&#243;tico y por tanto prohemorr&#225;gico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epistaxis supone una circunstancia potencialmente anemizante&#44; y en condiciones de manejo de anticoagulantes puede comprometer seriamente el estado general del paciente&#46; Presentamos la experiencia de este servicio en el manejo de estas hemorragias desde la instauraci&#243;n de dabigatr&#225;n en el arsenal terap&#233;utico de la TAO en nuestro pa&#237;s&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el 1 de agosto de 2011&#44; fecha de la primera autorizaci&#243;n en el SNS para dabigatr&#225;n&#44; hasta el 31 de diciembre de 2013&#44; se realiz&#243; en este centro un seguimiento de todos los casos que consultaron por epistaxis &#8212;bien en el centro de especialidades o en el servicio de urgencias&#8212; en el contexto de estar sometidos a TAO con dabigatr&#225;n o acenocumarol&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n consisti&#243; en anotar las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas de los pacientes&#44; tratamiento de elecci&#243;n en los casos de asistencia hospitalaria&#44; escala de riesgo hemorr&#225;gico HAS-BLED &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y necesidades espec&#237;ficas para los casos que precisaron ingreso&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAO con dabigatr&#225;n sigui&#243; las indicaciones de la Agencia Espa&#241;ola del Medicamento para la prevenci&#243;n del ictus y embolismo sist&#233;mico en sujetos con FA no valvular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; con posolog&#237;a en todos ellos de 220 o 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; sin requerir control de dosis ajustada por INR&#46; Los pacientes tratados con acenocumarol llevaron dosis entre 8 y 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana&#44; ajustadas conforme a INR para el TP bajo indicaciones documentadas de prevenci&#243;n de ictus y embolismo sist&#233;mico en sujetos con FA no valvular&#44; valvulopat&#237;as&#44; valvuloplastias&#44; tromboembolismo pulmonar&#44; trombosis venosa profunda y cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Conociendo el incremento del efecto del anticoagulante no-AVK frente a des&#243;rdenes en la funci&#243;n renal&#44; esta fue medida mediante la f&#243;rmula de Cockgroft-Gauld para el c&#225;lculo del aclaramiento&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existi&#243; un grupo de casos formado con sujetos que consultaron por epistaxis en el mismo tiempo sin historial de TAO&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se buscaron relaciones de significaci&#243;n estad&#237;stica entre pacientes anticoagulados con dabigatr&#225;n y acenocumarol y no anticoagulados mediante la obtenci&#243;n de valores de probabilidad <span class="elsevierStyleItalic">p</span> proporcionados por el t-test de Student para variables cuantitativas entre 2 poblaciones que admiten distribuci&#243;n normal&#44; y ANOVA-test cuando se trataron 3 grupos&#44; y del coeficiente de correlaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">R</span> obtenido de &#966;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para la comparaci&#243;n de proporciones&#46; Como las muestras de los grupos ingresados fueron m&#225;s reducidas&#44; los grados de libertad se limitaron a n-1&#44; siendo n el volumen total de pacientes implicados en la correlaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos recogidos en este seguimiento de 29 meses se muestran en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#46; El total de consultas en pacientes anticoagulados con acenocumarol fue muy superior en funci&#243;n de su introducci&#243;n con mayor anterioridad y experiencia&#46; En urgencias el volumen relativo de visitas de aquellos tratados con dabigatr&#225;n fue mayor&#44; explicable por el hecho de tratarse de un nuevo agente introducido en el arsenal terap&#233;utico del SNS&#44; sobre el que la epistaxis como secundarismo necesita ser verificada en intensidad y frecuencia al no existir documentaci&#243;n previa&#46; El mayor porcentaje de sujetos con HTA entre anticoagulados con AVK favorecer&#237;a un incremento en sus consultas por epistaxis&#44; pero la ratio de la enfermedad mal controlada fue muy similar entre los tratados con dabigatr&#225;n y acenocumarol&#46; El grupo del dabigatr&#225;n mostr&#243; menor tendencia al sangrado&#44; con o sin TAO&#44; de forma estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ning&#250;n paciente atendido en el centro de especialidades se le retir&#243; la TAO&#46; A todos los ingresos se les suspendi&#243;&#44; pasando a tratamiento con heparinas de bajo peso molecular&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los ingresos hospitalarios por epistaxis por dabigatr&#225;n fueron inferiores a los debidos a acenocumarol el volumen relativo fue mayor&#46; Adem&#225;s&#44; entre los primeros la necesidad de administrar concentrado de hemat&#237;es fue del 80&#37;&#44; y el volumen necesario del mismo fue superior&#44; ya que la p&#233;rdida media de hemoglobina alcanz&#243; los 4&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; En estos 5 pacientes no se detectaron interacciones medicamentosas ni hepatopat&#237;a concomitante que justificaran exceso en la funci&#243;n anticoagulante&#44; aunque en ellos se apreci&#243; desde el ingreso elevaci&#243;n 3 veces por encima del rango de referencia en la urea&#44; inicialmente justificable por deshidrataci&#243;n y&#47;o absorci&#243;n de sangre&#44; y cifras de creatinina entre 1&#44;3 y 3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Adem&#225;s del taponamiento posterior adaptado en Urgencias&#44; 2 pacientes fueron sometidos a cauterizaci&#243;n endosc&#243;pica y otros 2 a embolizaci&#243;n arterial&#46; El motivo de obviar la opci&#243;n endosc&#243;pica fue la impresi&#243;n de hemorragia en s&#225;bana que continuamente proporcionaba la rinoscopia anterior en ellos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los casos de epistaxis por acenocumarol la p&#233;rdida media de hemoglobina fue menor &#8212;3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#8212;&#44; y las necesidades de transfusi&#243;n de hemoderivados y de actuaciones quir&#250;rgicas o embolizantes tambi&#233;n significativamente inferior&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de los 5 ingresos anticoagulados con dabigatr&#225;n se administr&#243; complejo de factores vitamina-K dependientes &#40;Octaplex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Octapharma&#44; San Fernando de Henares&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; sin ninguna respuesta cl&#237;nica&#46; En 7 del grupo de acenocumarol el nivel de hipocoagulabilidad remont&#243; con complejo en horas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tiempos de coagulaci&#243;n cl&#225;sicos mostraron una elevaci&#243;n en el INR para el tiempo de trombina &#40;TT&#41; superior a 3 veces la unidad en el 60&#37; de los sujetos ingresados por dabigatr&#225;n&#44; y solo en el 17&#37; de los tratados con acenocumarol&#46; El TP nunca se alter&#243; con dabigatr&#225;n y estuvo en niveles de hipocoagulabilidad terap&#233;utica en todos los atendidos con AVK&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la puntuaci&#243;n en la escala de riesgo hemorr&#225;gico HAS-BLED en pacientes bajo TAO con dabigatr&#225;n y acenocumarol fue mayor para los segundos&#44; con diferencias no estad&#237;sticamente significativas&#44; la estancia hospitalaria media fue un d&#237;a y medio superior entre los primeros&#44; tanto por la persistencia de un leve sangrado tras la retirada del taponamiento que oblig&#243; a su observaci&#243;n&#44; como por el hecho de no disponer de pruebas de coagulaci&#243;n de f&#225;cil acceso que monitorizaran el proceso&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existiendo un deterioro en el aclaramiento renal de creatinina en estos 5 casos entre 50 y 86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min se opt&#243; por asociar tratamiento mediante di&#225;lisis con un flujo de dializado de 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; con una duraci&#243;n de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y un flujo sangu&#237;neo de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; Ello result&#243; en una eliminaci&#243;n entre el 45 y 68&#37; de las concentraciones de dabigatr&#225;n&#46; Otras actitudes como la administraci&#243;n de protrombina activada o de concentrado de plaquetas se obviaron&#44; pese a la impresi&#243;n de hemorragia en s&#225;bana en 2 de ellos&#44; al no existir trombocitopenia en el hemograma ni signos sist&#233;micos petequiales&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la severidad de las p&#233;rdidas hem&#225;ticas y de la enfermedad cardiovascular concomitante&#44; cualquier descompensaci&#243;n hemovol&#233;mica fue r&#225;pidamente solventada y todos los sujetos fueron finalmente dados de alta&#46; Uno de los 5 pacientes atendido con dabigatr&#225;n fue reanticoagulado con acenocumarol&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo control de sujetos con epistaxis no anticoagulados durante estos 2 a&#241;os ascendi&#243; a 152 asistencias en 101 individos&#44; con un promedio de 1&#44;52 asistencias en urgencias por paciente&#46; Su edad media fue de 60&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;8 a&#241;os&#44; siendo el 61&#44;8&#37; de ellos varones&#46; En 66 individuos se aplicaron taponamientos anteriores &#40;65&#44;3&#37;&#41; y solo en 18 se hizo preciso el taponamiento posterior e ingreso hospitalario &#40;el 17&#44;3&#37;&#41;&#46; De ellos 7 precisaron transfusi&#243;n de concentrado de hemat&#237;es &#40;38&#44;3&#37;&#41; y en 5 fue necesaria la cirug&#237;a endosc&#243;pica para cauterizaci&#243;n o la embolizaci&#243;n selectiva &#40;27&#44;1&#37;&#41;&#44; siendo la puntuaci&#243;n del riesgo hemorr&#225;gico HAS-BLED de 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8 y la estancia hospitalaria de 3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;4 d&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado nuevos agentes en TAO&#46; El inhibidor directo de la trombina dabigatr&#225;n etexilato &#40;Pradaxa<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y los del factor X activado rivaroxab&#225;n &#40;Xarelto<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y apixab&#225;n &#40;Eliquis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; han venido demostrando un beneficio-riesgo favorable en diversas condiciones cl&#237;nicas en las que est&#225; indicada la hipocoagulabilidad optimizando su efecto y minimizando secundarismos&#46; Su empleo continuamente se compara al de AVK&#44; materia de amplia discusi&#243;n en las respectivas evaluaciones por las agencias reguladoras europeas para su autorizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dabigatr&#225;n etexilato ejerce como antitrombina inicialmente aprobada para la prevenci&#243;n del tromboembolismo venoso en pacientes sometidos a cirug&#237;a electiva de reemplazo de cadera o rodilla en dosis de 220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y posteriormente en sujetos con FA y s&#237;ndrome coronario agudo&#46; Se le augura como tratamiento de elecci&#243;n en el tratamiento de la trombosis venosa profunda en los pr&#243;ximos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En la forma administrada resulta inactivo&#44; pero al presentar absorci&#243;n intestinal r&#225;pida el prof&#225;rmaco se hidroliza r&#225;pido por esterasas en plasma e h&#237;gado&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibe la actividad de la trombina libre y unida a fibrina y de la agregabilidad plaquetar inducida por ellas&#46; En su tr&#225;nsito plasm&#225;tico dabigatr&#225;n muestra una baja uni&#243;n a prote&#237;nas&#44; propiciando una eliminaci&#243;n casi exclusivamente renal&#44; a la vez que ofrece la posibilidad de retirar la mol&#233;cula del torrente sangu&#237;neo mediante di&#225;lisis&#46; Ello redunda en que debe asumirse un cuidadoso manejo del paciente con insuficiencia renal sometido a esta anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y en la contraindicaci&#243;n a su empleo en individuos con aclaramiento inferior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epistaxis est&#225; contemplada como efecto adverso de categor&#237;a frecuente seg&#250;n la ficha t&#233;cnica del producto comercializado en nuestro pa&#237;s&#44; conforme a la escala de intensidad de reacciones adversas de la clasificaci&#243;n por &#243;rganos y sistemas&#46; Esto es&#44; su incidencia resulta mayor o igual a uno de cada 100 sujetos tratados&#44; pero inferior a uno de cada 10&#46; Sin embargo&#44; el primer manual sobre su manejo cl&#237;nico a nivel nacional ni siquiera la menciona en su apartado de secundarismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La base de datos que ofrece la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; sobre secundarismos por dabigatr&#225;n desde 2004 muestra una incidencia del 0&#44;87&#37;&#44; por debajo de la hemorragia gastrointestinal &#8212;la m&#225;s frecuentemente documentada &#40;un 3&#44;48&#37;&#41;&#8212;&#44; pero m&#225;s habitual que la hematuria &#40;0&#44;64&#37;&#41;&#44; la hemorragia cerebral intraparenquimatosa &#40;0&#44;57&#37;&#41;&#44; la hemoptisis &#40;0&#44;35&#37;&#41;&#44; el hematoma subdural &#40;0&#44;29&#37;&#41; y la gingivorragia &#40;0&#44;27&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; seg&#250;n esta misma base de datos hasta 1&#46;000 pacientes tratados con dabigatr&#225;n fallecieron desde 2004&#44; el 14&#44;8&#37; de ellos con implicaci&#243;n de epistaxis&#44; y en un 15&#37; se reconoce un riesgo vital serio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La dosificaci&#243;n recomendada entre pacientes con FA genera la mayor incidencia de esta manifestaci&#243;n hemorr&#225;gica&#44; un 84&#37; de todas las indicaciones actuales de dabigatr&#225;n&#44; con una progresiva disminuci&#243;n de este dato&#44; coincidiendo con el hecho de la inclusi&#243;n de esta TAO en otros des&#243;rdenes protromb&#243;ticos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concomitancia de enfermedades o tratamientos que aumentan significativamente el riesgo de sangrado mayor requiere una evaluaci&#243;n beneficio-riesgo cuidadosa&#46; Evidentemente&#44; dabigatr&#225;n solo debe administrarse si el beneficio supera los riesgos del sangrado&#46; En general&#44; el anticoagulante no requiere monitorizaci&#243;n rutinaria de su nivel de hipocoagulabilidad excepto en sospecha de exposici&#243;n excesiva al agente o de presencia de factores de riesgo adicionales&#46; En relaci&#243;n con ello&#44; la determinaci&#243;n del INR para el TP y tiempo parcial de tromboplastina activada &#40;TTPA&#41; ofrece un &#237;ndice elevado de falsos positivos&#44; no explica bien la intensidad del efecto antitromb&#237;nico y no se ajusta a la severidad de una hemorragia por dabigatr&#225;n o al riesgo de padecerla&#46; Al respecto solo un art&#237;culo de Kim&#44; en 2013&#44; presenta un caso de coagulopat&#237;a durante su uso con elevaciones del INR para TP y TTPA en el contexto de fracaso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho&#44; no existe una determinaci&#243;n espec&#237;fica y estandarizada que oriente sobre el nivel de anticoagulaci&#243;n por este agente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La sensibilidad y especificidad del INR para el TT &#8212;aun siendo la prueba fisiopatol&#243;gicamente m&#225;s aceptable por valorar la v&#237;a com&#250;n en la cascada de la coagulaci&#243;n&#8212; no superan el 75&#37;&#46; El tiempo de coagulaci&#243;n de ecarina &#40;TCE&#41;&#44; dentro de las numerosas circunstancias hemost&#225;ticas que lo prolongan&#44; parece correlacionarse bien con el efecto anticoagulante de dabigatr&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los medicamentos que pueden incrementar el riesgo de hemorragia no deben administrarse de forma concomitante con dabigatr&#225;n o ser administrados con precauci&#243;n&#46; Los agentes fibrinol&#237;ticos deber&#225;n someterse a controles mediante TCE y TT&#44; que no excedan en un 1&#44;5 el valor de su rango de referencia o su INR&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis en el paciente con epistaxis en este contexto efectuar&#225; especial &#233;nfasis en las asociaciones medicamentosas&#46; Los agentes inductores de la glucoprote&#237;na-P &#40;gp-P&#41;&#44; como la rifampicina&#44; carbamazepina&#44; fenito&#237;na o hierba de San Juan <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Hypericum perforatum&#41;</span> causan una disminuci&#243;n de las concentraciones plasm&#225;ticas de dabigatr&#225;n&#44; minimizando y anulando su efecto&#46; A la inversa&#44; dabigatr&#225;n etexilato es un sustrato del transportador de eflujo gp-P&#46; Se espera por ello que el empleo de inhibidores potentes de la gp-P &#40;tales como amiodarona&#44; verapamilo&#44; quinidina&#44; ketoconazol&#44; dronedarona y claritromicina&#41; conduzca a un aumento de las concentraciones plasm&#225;ticas del anticoagulante&#46; El ketoconazol por v&#237;a sist&#233;mica&#44; la ciclosporina&#44; el itraconazol&#44; el tacrolimus y la dronedarona est&#225;n igualmente contraindicados&#46; Esta informaci&#243;n viene ampliamente expuesta en la p&#225;gina Web de la Agencia Europea del Medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las alteraciones dietarias por otro lado apenas influyen en la hipocoagulaci&#243;n obtenida por agentes no AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dabigatr&#225;n etexilato y dabigatr&#225;n no son metabolizados por el sistema del citocromo P-450 y no ejercen por tanto efectos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> sobre las enzimas del citocromo P-450 humano&#46; No se prev&#233;n pues interacciones medicamentosas relacionadas con ello&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que en eventos quir&#250;rgicos los pacientes con dabigatr&#225;n etexilato tienen mayor riesgo de hemorragia&#44; por lo que ante estos procedimientos debe discontinuarse el tratamiento temporalmente sin poder justificarse una monitorizaci&#243;n anticoagulante&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el aclaramiento con dabigatr&#225;n en pacientes con insuficiencia renal puede alargarse&#46; El fracaso agudo obliga a suspender el tratamiento&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta forma&#44; en sujetos con un aclaramiento de creatinina superior a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min dabigatr&#225;n muestra una vida media de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; por lo que se deber&#237;a recomendar la retirada de esta TAO 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de un procedimiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Cuando este aclaramiento oscila entre 50 y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min la vida media se prolonga a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y se recomienda su suspensi&#243;n hasta 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la intervenci&#243;n&#46; En aclaramientos inferiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min la vida media var&#237;a entre 18 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; por lo que deber&#237;a retirarse durante m&#225;s de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La cantidad de f&#225;rmaco eliminado mediante di&#225;lisis es proporcional al flujo sangu&#237;neo hasta un m&#225;ximo de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; La actividad anticoagulante de dabigatr&#225;n disminuy&#243; con las concentraciones plasm&#225;ticas decrecientes&#46; En ese tiempo algunos autores proponen el mantenimiento con HBPM en los 4 d&#237;as postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; aunque la introducci&#243;n de la TAO deber&#237;a efectuarse al d&#237;a siguiente de la intervenci&#243;n&#44; lo cual en opini&#243;n de otras publicaciones no justifica la concomitancia de ambas terapias anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de sangrados mayores con dabigatr&#225;n a 220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a es de un 1&#44;8&#37;&#44; pero del 13&#44;8&#37; para cualquier manifestaci&#243;n hemorr&#225;gica&#46; Los estudios RE-NOVATE y RE-MODEL consideran la reacci&#243;n adversa de sangrado mayor como aquella que cumple alguna de las siguientes 7 caracter&#237;sticas&#58; sangrado mortal&#44; o cl&#237;nicamente sintom&#225;tico por encima de lo esperado y asociado a un descenso en la hemoglobina superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; o que precisa transfusi&#243;n de 2 o m&#225;s unidades de concentrado de hemat&#237;es por encima de lo esperado&#44; o sangrado retroperitoneal &#40;con confirmaci&#243;n ecogr&#225;fica o mediante TC&#41;&#44; intracraneal &#40;con confirmaci&#243;n mediante TC o RM&#41;&#44; intraocular o intraespinal sintom&#225;tico&#44; o que precisa el cese del tratamiento y&#47;o actitud quir&#250;rgica&#46; Los 5 casos que precisaron ingreso por epistaxis con dabigatr&#225;n etexilato verificaban 4 de los 7 criterios de la definici&#243;n de sangrado mayor&#46; Hasta en 10 casos en nuestro estudio se cumpl&#237;an 4 de estos requisitos entre anticoagulados con dabigatr&#225;n &#8212;el 6&#44;1&#37;&#8212; frente a los 39 que los verificaban con acenocumarol &#8212;el 4&#44;27&#37; del total de este grupo&#8212;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un intervalo de confianza del 95&#37;&#44; el cociente de riesgos de sangrado mayor para dabigatr&#225;n a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a frente a AVK&#44; en cualquier funci&#243;n renal controlable&#44; fue inferior de forma no significativa para la TAO antitromb&#237;nica&#46; Para aclaramientos normales&#44; superiores a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; fue de 0&#44;59&#37; para 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a y de 0&#44;84&#37; para 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&#46; Para aclaramientos entre 50 y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min fue de 0&#44;76 y 0&#44;89&#37;&#44; respectivamente&#46; Para aclaramientos entre 30 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; de alto riesgo aunque no contraindicados de forma absoluta&#44; fue de 1&#44;00 y 0&#44;94&#37;&#44; respectivamente&#44; sin diferencias con acenocumarol&#46; Existe de hecho una aceptaci&#243;n general de que el riesgo hemorr&#225;gico de las nuevas AVK resulta muy inferior al de las cumarinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La agudizaci&#243;n de insuficiencias renales larvadas&#44; en especial en sujetos a&#241;osos donde una p&#233;rdida hem&#225;tica moderada condiciona redistribuci&#243;n de la volemia y la hipoperfusi&#243;n renal consecuente&#44; son subsidirias de un fracaso prerrenal con r&#225;pida reducci&#243;n del aclaramiento&#44; que debe ser r&#225;pidamente monitorizado por el facultativo que atiende una epistaxis por dabigatr&#225;n mal controlada&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en la poblaci&#243;n de pacientes estudiada en los ensayos RE-MODEL y RE-NOVATE &#40;5&#46;539 pacientes tratados&#41;&#44; los pacientes padec&#237;an&#44; de forma concomitante&#44; hipertensi&#243;n &#40;51&#37;&#41;&#44; diabetes &#40;9&#37;&#41; y enfermedad arterial coronaria &#40;9&#37;&#41;&#59; el 20&#37; ten&#237;a antecedentes de insuficiencia venosa&#44; pero ninguna de estas enfermedades influy&#243; en los efectos de dabigatr&#225;n en la prevenci&#243;n del TEV o sobre las tasas de sangrado&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existiendo ning&#250;n ant&#237;doto espec&#237;fico sobre dabigatr&#225;n puede considerarse en la epistaxis refractaria el uso de concentrados del complejo de protrombina activado &#40;FEIBA&#41;&#44; factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> recombinante&#44; plasma fresco congelado o incluso concentrados de los factores de la coagulaci&#243;n <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span>&#46; Existe cierta evidencia experimental que apoya el papel de estos medicamentos en revertir su efecto anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; pero los datos de su utilidad en t&#233;rminos cl&#237;nicos o fisiopatol&#243;gicos y tambi&#233;n sobre el posible riesgo cl&#237;nico de enfermedad tromboemb&#243;lica de rebote son muy limitados y poco optimistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En ellos las pruebas de coagulaci&#243;n resultan poco fiables tras las t&#233;cnicas de reversi&#243;n sugeridas&#44; como result&#243; en nuestros pacientes&#44; si bien nosotros usamos Octaplex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y no FEIBA&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante trombocitopenias o sospecha de des&#243;rdenes en la agregabilidad plaquetar deben valorarse la administraci&#243;n de concentrados de plaquetas&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por ello que los episodios agresivos de hemorragia por dabigatr&#225;n son com&#250;nmente documentados&#44; habida cuenta de la presunta optimizaci&#243;n del balance riesgo-beneficio sobre las AVK&#46; La mayor&#237;a de ellas adoptan actitudes f&#237;sicas de taponamiento ante p&#233;rdidas hem&#225;ticas externas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> o compresi&#243;n quir&#250;rgica en sus formas internas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; el hecho de no ser medida resolutiva la adaptaci&#243;n de un taponamiento posterior frente a epistaxis en anticoagulados con dabigatr&#225;n una vez este ha sido retirado durante m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; obliga a combinar actitudes terap&#233;uticas m&#233;dico-quir&#250;rgicas que difieren de otras m&#225;s conocidas con acenocumarol&#46; El deterioro en la funci&#243;n renal como mecanismo fisiopatol&#243;gico que eleva el tiempo presencial de dabigatr&#225;n activo en suero condiciona la plausibilidad del dializado del agente en episodios incoercibles de epistaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No deja de llamar la atenci&#243;n la poca documentaci&#243;n encontrada sobre actuaciones en pacientes anticoagulados con dabigatr&#225;n y epistaxis&#46; Nuestra experiencia con 19 pacientes atendidos en el servicio de urgencias y 5 de ellos ingresados desde su inclusi&#243;n en el SNS enriquece la concienciaci&#243;n sobre el potencial secundarismo que sobre el especialista genera&#46; Consecuentemente&#44; no se ofrecen gu&#237;as de actuaci&#243;n espec&#237;ficas en su manejo&#44; motivo de preocupaci&#243;n entre otros grupos que atienden complicaciones hemorr&#225;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un agente de reciente introducci&#243;n en nuestro pa&#237;s&#44; con un mecanismo anticoagulante que impide una r&#225;pida y correcta monitorizaci&#243;n&#44; y para el cual no se le conoce todav&#237;a ant&#237;doto eficaz&#46; Como resultado de todo ello encontramos datos epidemiol&#243;gicos que obligan a ser prudentes&#46; Nuestros casos atendidos en ingreso hospitalario llevaban pautas de TAO de reciente instauraci&#243;n&#44; y los procedimientos m&#233;dico-quir&#250;rgicos superan el &#225;mbito al que facultativo est&#225; acostumbrado&#46; En la epistaxis el otorrinolaring&#243;logo no se encuentra en condiciones de asegurar el efecto del f&#225;rmaco ni de mantener su intervalo terap&#233;utico eficaz&#46; La tensi&#243;n arterial no resulta como un factor de sesgo en los resultados hallados&#44; habida cuenta del mismo porcentaje de casos ingresados por cualquiera de los 2 anticoagulantes&#44; aunque existieran de forma estad&#237;sticamente significativa m&#225;s anticoagulados hipertensos ingresados que sujetos del grupo control no expuestos a TAO&#46; Coincidimos con algunos autores al reclamar la necesidad de un sistema de monitorizaci&#243;n anal&#237;tica del producto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; solo hemos detectado 3 publicaciones que mencionan especialmente la epistaxis como circunstancia hemorr&#225;gica seria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;30&#44;31</span></a>&#46; La evoluci&#243;n en ambos casos result&#243; ominosa&#44; y aunque se recomienda un estricto control de la funci&#243;n renal&#44; su estabilizaci&#243;n no es r&#225;pida&#46; Por encima de cualquier comorbilidad llama la atenci&#243;n que solo uno de los 8 pacientes documentados era menor de 70 a&#241;os&#44; lo cual condiciona una sospecha razonable no demostrada de que fracasos renales subcl&#237;nicos se hacen patentes ante una p&#233;rdida hem&#225;tica s&#250;bita en individuos a&#241;osos&#46; Los hemoderivados y la administraci&#243;n de factores de coagulaci&#243;n no condicionaron la base del tratamiento tras los taponamientos nasales&#44; y ligaduras o caustias endosc&#243;picas y embolizaciones arteriales no rentaron el beneficio esperado&#46; La optimizaci&#243;n en el tratamiento se obtuvo en funci&#243;n de un r&#225;pido contacto con la unidad de di&#225;lisis&#44; ya que en ausencia de la eficacia habitual del taponamiento y maniobras invasivas el aspecto fisiopatol&#243;gico del mecanismo de actuaci&#243;n del anticoagulante cobr&#243; un papel fundamental en la reversi&#243;n de la epistaxis&#44; actitud que probablemente evit&#243; desenlaces fatales&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n no controlada con presi&#243;n arterial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A <span class="elsevierStyleItalic">&#40;abnormal kidney and&#47;or liver function&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia renal &#40;di&#225;lisis cr&#243;nica&#44; trasplante renal o creatinina plasm&#225;tica &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; o insuficiencia hepatica &#40;cirrosis o datos bioqu&#237;micos indicativos de deterioro hep&#225;tico&#44; bilirrubina total &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 veces el l&#237;mite superior noral&#44; AST-ALT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces el l&#237;mite superior normal&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S <span class="elsevierStyleItalic">&#40;stroke&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Historia previa de ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B <span class="elsevierStyleItalic">&#40;bleeding&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Historia de sangrado&#44; anemia o predisposici&#243;n a cualquier manfestaci&#243;n hemorr&#225;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L <span class="elsevierStyleItalic">&#40;labile INR&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INR inestable por excesivo o bajo &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37; del tiempo dentro de rango terap&#233;utico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E <span class="elsevierStyleItalic">&#40;elderly&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D <span class="elsevierStyleItalic">&#40;drugs and&#47;or alcohol&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medicamentos que afectan la hemostasia &#40;antiagregantes&#44; heparinas&#44; trombol&#237;ticos&#41; y&#47;o ingesta de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 bebidas alcoh&#243;licas a la semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n m&#225;xima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Situaciones cl&#237;nicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicaci&#243;n espec&#237;fica al uso de acenocumarol o warfarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con ictus isqu&#233;mico que presenten criterios cl&#237;nicos y de neuroimagen de alto riesgo de hemorragia intracraneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboemb&#243;licos arteriales graves a pesar de un buen control de INR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes en tratamiento con AVK que han presentado episodios hemorr&#225;gicos graves a pesar de un buen control de INR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Situaciones relacionadas con el control de INR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango &#40;2-3&#41; a pesar de un buen control terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imposibilidad de acceso al control de INR convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Contraindicaci&#243;n o inconveniencias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes no colaboradores o que no est&#233;n bajo supervisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con ca&#237;das frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia aguda al menos durante las 2 primeras semanas tras el episodio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intervenciones quir&#250;rgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n grave y&#47;o no controlada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedades hep&#225;ticas o renales graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraciones de la hemostasia &#40;vasoespasmo&#44; coagulaci&#243;n&#44; fibrin&#243;lisis&#44; funci&#243;n plaquetaria&#41; hereditaria o adquirida con riesgo cl&#237;nicamente relevante de hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatr&#225;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>163&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Acenocumarol &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>912&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asistencias en centro de especialidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;4&#44;29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37 &#40;4&#44;05&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Volumen asistencial en urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40 &#40;2&#44;10 asistencias&#47;paciente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">106 &#40;1&#44;79 asistencias&#47;paciente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">152 &#40;1&#44;50 asistencias&#47;paciente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes asistidos en urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;7&#44;69&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59 &#40;6&#44;46&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;4 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&#44;4&#37; varones &#40;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71&#44;1&#37; varones &#40;42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H&#47;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n media previa de la ACO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;1 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;7&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">183 &#40;20&#44;0&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;8&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93 &#40;10&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;5&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47 &#40;5&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia renal documentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;1&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comorbilidad &#40;n&#46;&#176; diagn&#243;sticos&#47;paciente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;1 &#40;rango 1-11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3 &#40;rango 2-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;0 &#40;rango 1-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medicamentos asociados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1 &#40;rango 0-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2 &#40;rango 0-7&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8 &#40;rango 0-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Historial previo de sangrado sin ACO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24 &#40;14&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">196 &#40;21&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Epistaxis previas con ACO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29 &#40;17&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">240 &#40;26&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  <table border="0" frame="\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatr&#225;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Acenocumarol &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Controles &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>101&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ingreso hospitalario</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;26&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;28&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;17&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;8 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;8 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84&#44;2&#37; varones &#40;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H&#47;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&#44;4&#37; varones &#40;44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H&#47;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&#44;8&#37; varones &#40;62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H&#47;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Epistaxis previas con esta ACO</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;5&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41 &#40;69&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n media previa de la ACO</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;7 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Taponamientos anteriores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 en 11 pacientes &#40;57&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 en 21 pacientes &#40;35&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66 en 60 pacientes &#40;59&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Taponamientos posteriores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;26&#44;3&#37; pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;28&#44;8&#37; pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;17&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ingresados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con necesidades de CH</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;80&#37; ingresados&#41;720<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>402<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc CH por paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;58&#44;8&#37; ingresados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>352<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>304<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc CH por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;38&#44;3&#37; ingresados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc CH por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Descenso en la hemoglobina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Otras necesidades intervencionistas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 pacientes &#40;80&#37;&#41;&#58; 2 cauterizaciones endosc&#243;picas y 2 embolizaciones supraselectivas4 sometidos a di&#225;lisis del anticoagulante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 pacientes &#40;35&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&#58; 4 cauterizaciones endosc&#243;picas y 3 embolizaciones supraselectivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 pacientes &#40;27&#44;1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&#58; 4 cauterizaciones endosc&#243;picas y 1 embolizaci&#243;n supraselectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempos de coagulaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>INR de TP &#8593;x3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;100&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>INR de TTPA &#8593;x3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;60&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;35&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>INR de TT &#8593;x3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;60&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;17&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">HTA mal controlada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;60&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;64&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;44&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes mellitus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;11&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;16&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hepatopat&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;11&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;11&#44;1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia renal documentada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Creatinina al ingreso</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aclaramiento de creatinina a las 24</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Urea al ingreso</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidad &#40;n&#46;&#176; diagn&#243;sticos&#47;paciente&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1 &#40;rango 1-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3 &#40;rango 2-8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8 &#40;rango 1-5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Medicamentos asociados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1 &#40;rango 0-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4 &#40;rango 0-7&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1 &#40;rango 0-4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Historial previo de sangrado sin ACO</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;11&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;27&#44;1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Epistaxis previas con ACO</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;29&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00016519
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.otorri.2014.02.014

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