Caso clínico
Tuberculosis nasal primaria como origen de adenopatía submaxilar
Primary nasal tuberculosis as the origin of submaxillary adenopathy
Aleix Rovira Casas
, Francesc Xavier González-Compta, Jorge Luis Vega-Céliz, Enric Cisa Lluis
Autor para correspondencia
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
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Se realizan serologías para HIV, VEB y hepatitis siendo todas ellas negativas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le realizó TC de cuello con contraste que informó de proceso neoformativo para-orofaríngeo izquierdo con múltiples adenopatías en todos los espacios cervicales, destacando una retrofaríngea y la de mayor tamaño en el espacio IB izquierdo, que a su vez presentaba un centro quístico-necrótico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la PAAF realizada se observaron abundantes polimorfonucleares sin crecimiento de bacterias en cultivos convencionales y en el estudio anatomopatológico se observó lesión granulomatosa necrosante.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le practicó un PET-TC que informó de hipermetabolismo patológico de la fosa nasal izquierda, el <span class="elsevierStyleItalic">cavum</span> y la región parafaríngea posterior, todo ello sospechoso de malignidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó nasofibroscopia objetivando lesión exofítica friable dependiente de la cabeza del cornete inferior izquierdi la cual se biopsia. Asimismo se realiza nueva PAAF de la adenopatía cervical para estudio de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> dado el resultado cuya tinción de Ziehl-Neelsen (Z-N) fue negativa, pero con crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis complex</span> en el cultivo y PCR positiva para el mismo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las biopsias de la mucosa nasal (<span class="elsevierStyleItalic">cavum</span>, cornete inferior izquierdo y vestíbulo nasal) fueron positivas para la tinción de Z-N y se observó inflamación granulomatosa con necrosis. El estudio respiratorio descartó afectación pulmonar y se administró tratamiento antituberculoso (rifampicina e isoniazida durante 4 meses, pirazinamida los 2 primeros meses) con gran mejoría de la lesión de la mucosa nasal en aproximadamente un mes.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe aclarar que no se realizó estudio de contactos debido a que no se recomienda en los casos de tuberculosis extrapulmonar excepto en los casos de infección reciente, niños y contactos con VIH positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epidemiología de la tuberculosis ha sufrido cambios en las últimas décadas. En el año 2011 la tasa de incidencia fue de 14,63 casos por 100.000 habitantes en España, un 6,8% inferior a la del año 2010, de los cuales el 11,6% son de origen extrarrespiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mucosa nasal es una ubicación muy poco habitual de infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> debido a sus secreciones bactericidas, el movimiento ciliar y las presencia de vibrisas nasales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esta localización suele ser secundaria, normalmente a origen pulmonar, si bien la infección primaria de la mucosa nasal puede ser debida a un traumatismo nasal o atrofia de la mucosa nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TBC nasal primaria es una enfermedad con muy baja incidencia. Butt realizó una revisión de casos publicados durante el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XX</span> obteniendo 35 casos de tuberculosis nasal, de los cuales solo 12 fueron tuberculosis nasal primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nalini realizó un estudio retrospectivo sobre la tuberculosis en el área de cabeza y cuello con un total de 117 casos, de los cuales ninguno presentó tuberculosis nasal, siendo la adenopatía cervical la manifestación más frecuente (95%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis nasal son completamente inespecíficas, desde obstrucción nasal, rinorrea mucopurulenta, epistaxis, costras en la mucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> hasta casos excepcionales causando episodios de crisis comiciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inespecificidad de la sintomatología y la baja frecuencia de la localización nasal primaria comportan un habitual retraso diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido las diversas pruebas de imagen (TC, RM e incluso PET-TC) ayudan a localizar y delimitar las lesiones pero carecen de especificidad diagnóstica. En nuestro caso la PET-TC permitió localizar la nariz como foco de origen, pero junto con la TC dificultaron el diagnóstico dada la poca frecuencia de esta entidad.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la presencia de un proceso granulomatoso nasal se establece el diagnóstico diferencial con procesos malignos (enfermedades linfoproliferativas de alto grado), granulomatosis inflamatorias (Wegener, sarcoidosis, lepra, sífilis) e infecciones virales, por parásitos o por hongos. Para todo ello, resulta imprescindible tomar muestras de biopsia para anatomía patológica y cultivo microbiológico, aunque el resultado de este último resulta negativo hasta en el 50-75% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Una vez identificado que se trata de un proceso tuberculoso se debe descartar la presencia de tuberculosis pulmonar, sistémica o en otras localizaciones.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se realiza con antituberculostáticos, con respuesta rápida y completa en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En una serie de 50 casos de tuberculosis nasofaríngea de Jian et al., todos los pacientes se encontraron libres de enfermedad a los 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener una alta sospecha diagnóstica al encontrarse con la sintomatología citada dado el aumento de prevalencia de esta enfermedad en las últimas décadas y al ser una infección tratable con buena respuesta al tratamiento médico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Discusión" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-01-13" "fechaAceptado" => "2014-05-10" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1085 "Ancho" => 779 "Tamanyo" => 81634 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adenopatía (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) en nivel Ib izquierdo de la cual se toma PAAF.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1006 "Ancho" => 1659 "Tamanyo" => 65459 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PET que muestra hipercaptación en FNI.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recomendaciones SEPAR. 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