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Inicio Acta Otorrinolaringológica Española Cirugía de rescate en las recidivas locales del carcinoma de nasofaringe
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ARTÍCULO ORIGINAL
Cirugía de rescate en las recidivas locales del carcinoma de nasofaringe
Salvage surgery in the treatment of local recurrences of nasopharyngeal carcinomas
María Cecilia Salom, Fernando López, Esteban Pacheco, Gabriela Muñoz, Patricia García-Cabo, Laura Fernández, Vanessa Suárez, José Luis Llorente
Autor para correspondencia
llorentependas@telefonica.net

Autor para correspondencia.
Unidad de Base de Cráneo, Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Central de Asturias, ISPA, IUOPA, Universidad de Oviedo, CIBERONC, Oviedo (Asturias), España
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se logran tasas de control local a los 5 a&#241;os de entre el 76 y el 91&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; entre el 20 y el 50&#37; de los pacientes desarrollan recurrencias locales en los 5 a&#241;os siguientes a la aparici&#243;n de la enfermedad&#44; lo que constituye una causa importante de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una recurrencia local&#44; el tratamiento de rescate debe ser intensivo&#44; ya que los pacientes que reciben tratamiento de rescate tienen una supervivencia global significativamente mejor que aquellos que no lo reciben&#46; El tratamiento de las recurrencias de los CN sigue siendo complejo y la detecci&#243;n precoz de la recurrencia es esencial para que cualquier forma de terapia de rescate sea eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Dentro de las opciones terap&#233;uticas disponibles est&#225;n la reirradiaci&#243;n&#44; la quimioterapia y la cirug&#237;a&#46; El papel de la quimioterapia est&#225; reservado principalmente para paliaci&#243;n en pacientes no aptos para la reirradiaci&#243;n o la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La reirradiaci&#243;n consigue tasas de control local escaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y sus complicaciones son frecuentes y graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por tanto&#44; la cirug&#237;a presenta una opci&#243;n razonable cuando la recurrencia es resecable&#46; Las tasas de control local son satisfactorias y la morbilidad es inferior a la reirradiaci&#243;n con altas dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diversos abordajes quir&#250;rgicos para este tipo de tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; sin que exista consenso sobre cu&#225;l es la mejor t&#233;cnica para obtener una resecci&#243;n completa del tumor con la menor morbilidad&#46; El abordaje &#243;ptimo depender&#225; del tama&#241;o y localizaci&#243;n del tumor&#46; Tradicionalmente se han utilizado abordajes externos anteriores &#40;transpalatino&#44; transmaxilar&#44; transmandibular&#44; translocaci&#243;n facial&#41; y laterales &#40;subtemporal-preauricular&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46; Estos abordajes ocasionan una morbilidad considerable&#44; al intervenir en un territorio previamente irradiado&#46; En un intento de reducir las morbilidades asociadas con los abordajes abiertos&#44; se han empleado de forma progresiva los abordajes endosc&#243;picos m&#237;nimamente invasivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito de este estudio es presentar nuestra experiencia en el tratamiento quir&#250;rgico de las recurrencias locales de los CN&#44; centr&#225;ndonos fundamentalmente en el tipo de abordaje quir&#250;rgico empleado&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revis&#243; el registro quir&#250;rgico del Servicio de Otorrinolaringolog&#237;a de nuestro hospital desde 1994 hasta 2014 y se recogieron datos de las historias cl&#237;nicas concernientes a pacientes con el diagn&#243;stico de recidiva local de CN&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de datos se bas&#243; en la revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas&#44; con el registro de datos sobre su edad&#44; sexo&#44; tratamientos previos&#44; extensi&#243;n y estadificaci&#243;n tumoral&#44; tiempo medio desde el tratamiento del tumor primario hasta la recurrencia&#44; abordaje quir&#250;rgico&#44; complicaciones y seguimiento&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n en estudio se compuso de 20 pacientes tratados quir&#250;rgicamente&#46; En los primeros 12 pacientes &#40;60&#37;&#41; se emple&#243; un abordaje quir&#250;rgico abierto&#44; como ya ha descrito nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#58; 6 pacientes fueron intervenidos mediante una translocaci&#243;n facial anterior y 6 mediante un abordaje subtemporal-preauricular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span></a>&#46; Desde el a&#241;o 2002&#44; debido a la estandarizaci&#243;n de los abordajes endosc&#243;picos endonasales expandidos para el tratamiento de estos tumores&#44; los 8 pacientes &#40;40&#37;&#41; fueron intervenidos mediante un abordaje endosc&#243;pico endonasal transpterigoideo &#40;resecci&#243;n de tipo 3 de Castelnuovo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se realizaron estudios radiol&#243;gicos de extensi&#243;n previamente a la cirug&#237;a mediante tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#44; resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; ecograf&#237;a abdominal&#44; gammagraf&#237;a &#243;sea en la serie abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y en la serie endosc&#243;pica se realiz&#243; TC&#44; RM y tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones&#46; Se intervino solo a aquellos pacientes en los cuales no se objetiv&#243; la presencia de met&#225;stasis a distancia&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se realiz&#243; mediante el programa SPSS para Windows versi&#243;n 11&#46;0&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra se compuso de 14 pacientes varones y 6 mujeres cuya edad media en el momento de la intervenci&#243;n fue de 54 a&#241;os &#40;rango 42-73&#41;&#46; De acuerdo a la clasificaci&#243;n histopatol&#243;gica de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; 6 pacientes presentaban tumores grado II y los 14 restantes se clasificaron como grado III&#46; En el momento del diagn&#243;stico inicial&#44; 7 pacientes presentaban tumores clasificados como T1&#44; 6 como T2&#44; 3 como T3 y 4 como T4&#44; de acuerdo con la 7&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n del sistema TNM de la Uni&#243;n Internacional Contra el C&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento del tumor primario todos los pacientes recibieron quimioterapia y RT conformal &#40;3D-CRT&#41; sobre el tumor primario y las cadenas ganglionares cervicales&#46; La dosis media aplicada sobre la nasofaringe fue de 65&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy &#40;rango 50-72&#41; y la dosis media recibida sobre las cadenas cervicales ganglionares fue de 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy &#40;rango 32-60&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos meses despu&#233;s de finalizado el tratamiento se realiz&#243; la valoraci&#243;n de la respuesta mediante un examen nasofibrosc&#243;pico y una exploraci&#243;n cervical&#44; junto con la realizaci&#243;n de una TC o RM&#46; Esta misma valoraci&#243;n se realiz&#243; a modo de seguimiento cada 3 meses durante 2 a&#241;os&#44; cada 6 meses durante 5 a&#241;os y anualmente durante 10 a&#241;os&#46; En nuestra serie&#44; tras finalizar el tratamiento&#44; se obtuvo una respuesta completa en todos los pacientes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recidivas locales se presentaron entre 7 y 72 meses tras finalizar el tratamiento con la RT &#40;media&#58; 33 meses&#41;&#46; Las recidivas se diagnosticaron mayoritariamente en estadios avanzados en la serie abierta y en estadios precoces en la endosc&#243;pica&#58; un paciente fue estadiado como rT1&#44; 3 como rT2&#44; 2 como rT3 y 6 como rT4 en el grupo de abordajes abiertos&#44; mientras que en la serie endosc&#243;pica&#44; 2 pacientes fueron rT1&#44; 5 rT2 y uno rT3&#46; En el momento del diagn&#243;stico de la recidiva local&#44; ninguno de los pacientes presentaba recidiva regional ni a distancia y en todos ellos la cirug&#237;a se plante&#243; con intenci&#243;n curativa&#44; tanto en la serie abierta como en la endosc&#243;pica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 3 de los 12 pacientes intervenidos mediante cirug&#237;a abierta los bordes quir&#250;rgicos estaban microsc&#243;picamente afectados por el tumor &#40;un rT4&#44; un rT3 y un rT2&#41;&#46; En un cuarto paciente&#44; debido a la extensi&#243;n del tumor a la regi&#243;n paraselar que condicion&#243; una resecci&#243;n macrosc&#243;picamente incompleta&#44; fue necesaria la administraci&#243;n de quimioterapia adyuvante y RT estereot&#225;xica&#46; En la serie endosc&#243;pica&#44; en todos los pacientes &#40;8&#41; se obtuvieron m&#225;rgenes libres de tumor&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie de pacientes intervenidos mediante un abordaje abierto&#44; todos los pacientes presentaron alg&#250;n tipo de complicaci&#243;n&#58; 5 pacientes experimentaron complicaciones leves &#40;trismo&#44; otitis serosa&#44; parestesias faciales&#44; hematomas o dehiscencias de la herida quir&#250;rgica&#41; y 5 sufrieron complicaciones clasificables como moderadas&#44; pues dieron lugar a secuelas permanentes o precisaron reintervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;osteomielitis&#44; necrosis del colgajo temporal&#44; f&#237;stula de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#41;&#46; Un paciente&#44; clasificado como rT4&#44; como consecuencia de la aparici&#243;n de una osteomielitis del hueso malar&#44; desarroll&#243; una f&#237;stula entre la regi&#243;n cigom&#225;tica y la cavidad oral que precis&#243; de la realizaci&#243;n de un colgajo libre paraescapular para su cierre&#46; Otro paciente&#44; tambi&#233;n clasificado como rT4&#44; falleci&#243; 18 d&#237;as despu&#233;s de la cirug&#237;a como consecuencia de una neumon&#237;a por aspiraci&#243;n&#44; que se desarroll&#243; tras una importante epistaxis posterior en el postoperatorio inmediato&#46; En la serie intervenida mediante un abordaje endosc&#243;pico&#44; 8 pacientes presentaron complicaciones&#58; 7 pacientes presentaron una complicaci&#243;n leve &#40;otitis serosa&#41; mientras un paciente &#40;rT1&#41; present&#243; una osteomielitis de la base del cr&#225;neo meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento m&#237;nimo de los pacientes es de 3 a&#241;os&#46; Actualmente 11 pacientes &#40;55&#37;&#41; est&#225;n vivos y libres de enfermedad&#59; 5 pacientes fueron intervenidos mediante un abordaje abierto &#40;42&#37; de los casos&#41; y 6&#44; mediante endoscopia &#40;75&#37; de los casos&#41;&#46; En el grupo de pacientes intervenidos mediante cirug&#237;a abierta&#44; fallecieron 7 pacientes &#40;4 rT4&#44; un rT3 y 2 rT2&#41;&#58; 6 lo hicieron como consecuencia de la recurrencia local de la enfermedad &#40;5&#41; o debido a una recidiva ganglionar &#40;1&#41; y uno en el postoperatorio inmediato &#40;rT4&#41;&#46; En ninguno de los pacientes intervenidos mediante endoscopia se ha objetivado una nueva recidiva local&#46; No obstante&#44; han fallecido 2 pacientes&#44; uno &#40;rT1&#41; por radionecrosis y exposici&#243;n de la base del cr&#225;neo y el otro por neumon&#237;a por aspiraci&#243;n &#40;rT3&#41;&#44; en relaci&#243;n con incompetencia de paladar&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia global de los pacientes intervenidos mediante un abordaje externo a los 3 y 5 a&#241;os fue del 53 y del 42&#37;&#44; respectivamente&#44; mientras que la de la serie endosc&#243;pica fue del 100 y del 75&#37; a los 3 y 5 a&#241;os&#44; respectivamente&#46; En el grupo de pacientes intervenidos mediante un abordaje abierto&#44; aquellos casos en los que se consiguieron bordes quir&#250;rgicos libres de tumor &#40;8&#41; presentaron una supervivencia superior a aquellos cuyos m&#225;rgenes estaban afectos &#40;4&#41; &#40;p&#160;&#61;&#160;0&#44;0327&#41;&#44; pues en este &#250;ltimo grupo todos los pacientes fallecieron&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones terap&#233;uticas para las recidivas del CN incluyen la cirug&#237;a y la RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Ambas consiguen resultados aceptables en cuanto a control local&#44; sobre todo cuando las recurrencias no son muy extensas y no hay una gran afectaci&#243;n intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reirradiaci&#243;n de las recurrencias locales consigue una supervivencia a los 5 a&#241;os que oscila entre el 8 y el 36&#37;&#44; con una correlaci&#243;n significativa entre la dosis de la reirradiaci&#243;n y la supervivencia&#46; Las mejores tasas de control local se obtienen con dosis de radiaci&#243;n acumulada de al menos 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El principal inconveniente de la RT es la baja tolerancia a la radiaci&#243;n de las estructuras cercanas&#44; por lo que las complicaciones tard&#237;as son frecuentes y var&#237;an entre el 26 y el 57&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; La mortalidad del tratamiento oscila del 2 al 10&#37; y se debe principalmente a da&#241;o en el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Las nuevas t&#233;cnicas de radiaci&#243;n&#44; como la IMRT&#44; la arcoterapia volum&#233;trica de intensidad modulada&#44; la tomoterapia y la prot&#243;n-terapia han permitido conseguir elevados gradientes de dosis en los tejidos tumorales preservando los tejidos sanos adyacentes&#44; lo que aumenta la eficacia terap&#233;utica en comparaci&#243;n con las t&#233;cnicas convencionales&#46; Diversas series en las que se ha utilizado IMRT han mostrado un excelente control local&#44; con cifras de supervivencia de &#62;90&#37; al a&#241;o y con toxicidades aceptables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estas modalidades de RT no siempre est&#225;n disponibles y&#44; en algunos casos&#44; las dosis de RT previas descartan el uso de nueva irradiaci&#243;n y est&#225; a&#250;n pendiente de valorar su supervivencia a los 5 a&#241;os&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; se consideran como no quir&#250;rgicos aquellos pacientes con recidivas locales que muestran invasi&#243;n del seno cavernoso o de la car&#243;tida interna&#44; as&#237; como tumores con invasi&#243;n intracerebral&#46; En el resto de los casos&#44; la cirug&#237;a podr&#237;a ser tenida en cuenta como tratamiento de rescate&#46; Existen m&#250;ltiples abordajes descritos para el tratamiento de este tipo de tumores&#58; transmandibular&#44; infratemporal tipo C de Fisch&#44; subtemporal-preauricular&#44; translocaci&#243;n facial &#40;lateral o anterior&#41;&#44; transmaxilar tipo &#171;maxillary swing&#187; y transpalatino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Estos abordajes abiertos&#44; aislados o en combinaci&#243;n&#44; permiten abordar la nasofaringe y la base del cr&#225;neo&#46; Sin embargo&#44; la tasa de complicaciones es elevada&#44; teniendo en cuenta la RT previa&#46; No obstante&#44; los abordajes quir&#250;rgicos abiertos tradicionales se han vuelto m&#225;s limitados y siguen teniendo sus indicaciones en tumores de gran volumen&#44; especialmente cuando comprometen las fosas nasales&#44; la pared posterior del seno maxilar&#44; la fosa pterigopalatina o la fosa infratemporal&#59; el m&#233;todo de elecci&#243;n es la translocaci&#243;n facial&#46; La traslocaci&#243;n facial con un &#171;degloving&#187; medio-facial y una incisi&#243;n hemicoronal-preauricular nos han permitido evitar las secuelas asociadas a las incisiones faciales propias del abordaje convencional&#46; Tras la RT es frecuente la osteomielitis o la reabsorci&#243;n del segmento translocado&#59; esto se minimiza con el uso de un colgajo temporal o haciendo la osteotom&#237;a maxilar pediculada a las partes blandas de la mejilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El abordaje subtemporal-preauricular se utiliza&#44; sobre todo&#44; cuando el tumor tiene una extensi&#243;n anterior limitada pero afecta la fosa infratemporal&#44; hacia el suelo de la fosa media o la regi&#243;n paraselar&#46; Tambi&#233;n permite el acceso bilateral del cavum&#46; Una complicaci&#243;n propia de la v&#237;a subtemporal-preauricular es el trismo&#44; que se present&#243; en todos los pacientes de nuestra serie tratados mediante este abordaje&#44; aunque en diferentes grados y nunca incapacitante&#46; Se debe tener en cuenta que&#44; por la RT previa&#44; la permeabilidad de las arterias temporales profundas pueden estar afectas&#44; por lo que se desestima el aprovechamiento del m&#250;sculo temporal para la reconstrucci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia libre de enfermedad a los 5 a&#241;os de los pacientes de nuestra serie intervenidos mediante un abordaje abierto se sit&#250;a en el 42&#37;&#44; lo cual est&#225; dentro del rango descrito en la literatura &#40;20-44&#37;&#41;&#46; Como ocurre en otras series&#44; el estadio T result&#243; ser un factor pron&#243;stico fundamental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12&#44;15&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a endosc&#243;pica para el tratamiento de las recidivas de los CN fue introducida al inicio de los a&#241;os 2000&#44; empezando por el tratamiento de los tumores rT1&#44; rT2 y rT3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Actualmente&#44; los procedimientos endosc&#243;picos pueden ser empleados en la mayor parte de las cirug&#237;as de rescate tras una recidiva local&#46; Los abordajes endosc&#243;picos permiten abordar los tumores con una exposici&#243;n m&#225;s directa y con una menor manipulaci&#243;n de estructuras neurovasculares&#44; y evitan la realizaci&#243;n de osteotom&#237;as&#46; Los resultados oncol&#243;gicos son similares a los obtenidos con los m&#233;todos abiertos tradicionales y la resecci&#243;n fragmentada de los tumores no parece comprometer los resultados oncol&#243;gicos&#44; siempre que los m&#225;rgenes de resecci&#243;n sean negativos&#46; Desde la perspectiva del paciente&#44; la disminuci&#243;n del tiempo quir&#250;rgico y de hospitalizaci&#243;n&#44; la menor tasa de complicaciones y la ausencia de incisiones faciales son ventajas de los abordajes endosc&#243;picos&#46; En cuanto a nuestra serie&#58; tuvimos un promedio de 240&#160;min de tiempo quir&#250;rgico&#44; una media de hospitalizaci&#243;n de 5 d&#237;as y no hubo complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de una nasofaringectom&#237;a endosc&#243;pica es una t&#233;cnica compleja debido a la proximidad de estructuras cr&#237;ticas neurales y vasculares&#44; as&#237; como de las meninges y el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; No obstante&#44; los resultados de la resecci&#243;n endosc&#243;pica de estos tumores son prometedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a> y los resultados de nuestra serie son similares a los descritos por otros autores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">You et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> publicaron una serie de 144&#44; en la que comparaban a 72 pacientes intervenidos por cirug&#237;a endosc&#243;pica y a 72 pacientes con IMRT&#46; Concluyeron que la cirug&#237;a endosc&#243;pica aumenta la supervivencia global a los 5 a&#241;os &#40;77&#44;1 vs&#46; 55&#44;5&#37;&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;003&#41;&#44; aumenta la calidad de vida &#40;<span class="elsevierStyleItalic">global health status</span> 57&#44;6 vs&#46; 29&#44;8&#59; p&#160;&#60;&#160;0&#44;001&#41;&#44; disminuye las complicaciones postratamiento &#40;12&#44;5 vs&#46; 65&#44;3&#37;&#59; p&#160;&#60;&#160;0001&#41; e incluye bajos costes en cuanto al procedimiento &#40;2&#46;371&#44;71 vs&#46; 11&#44;847&#44;80 &#8364;&#59; p&#160;&#60;&#160;0001&#41;&#46; Na&#8217;ara et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> publicaron un an&#225;lisis con una serie de 779 pacientes &#40;rT1-2&#58; 655 &#40;83&#37;&#41;&#44; rT3-4&#58;129 &#40;16&#44;67&#37;&#41;&#44; 661 &#40;84&#44;4&#37;&#41; abordajes abiertos y 118 &#40;15&#44;1&#37;&#41; abordajes endosc&#243;picos&#46; A los 5 a&#241;os&#44; describen una supervivencia global y una supervivencia libre de enfermedad del 58 y del 63&#44;4&#37;&#46; En este estudio&#44; el an&#225;lisis multivariante demuestra que la cirug&#237;a endosc&#243;pica ofrece mejores resultados en T3-rT4 en pacientes seleccionados y la reirradiaci&#243;n adyuvante ofrece una ventaja de supervivencia adicional sobre la cirug&#237;a sola&#46; Otros autores han conseguido una buena tasa de control local con cirug&#237;a endosc&#243;pica en estadios iniciales de lesiones rT1 y rT2&#44; mientras que abogan por la cirug&#237;a abierta en estadios avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La indicaci&#243;n podr&#225; ampliarse con cuidado en tumores rT3 seleccionados con limitada afectaci&#243;n de la base del cr&#225;neo&#46; Los pacientes rT4 generalmente presentan una nueva recurrencia local o fallecen a causa de met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; De acuerdo con estos autores&#44; en nuestra serie endosc&#243;pica&#44; 7 de los 8 pacientes eran rT1-T2 y solo uno era rT3&#44; por lo cual coincidimos con la indicaci&#243;n de dicho abordaje&#46; En recurrencias extensas &#40;rT3 y&#44; sobre todo&#44; rT4&#41;&#44; seg&#250;n nuestra experiencia&#44; la realizaci&#243;n de una translocaci&#243;n facial o un abordaje subtemporal-preauricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> son los abordajes de elecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los procedimientos abiertos y endosc&#243;picos parecen igualmente eficaces en los pacientes susceptibles de rescate quir&#250;rgico&#44; las ventajas de los enfoques de base de cr&#225;neo endosc&#243;pica incluyen hospitalizaci&#243;n m&#225;s corta&#44; menor tasa de complicaciones y una mejor calidad de vida&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje abierto &#40;1994-2001&#41; 12 pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje endosc&#243;pico &#40;2002-2014&#41; 8 pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Sexo</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Varones&#58; 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Varones&#58; 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres&#58; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujeres&#58; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55 a&#241;os &#40;42-71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52 a&#241;os &#40;43-73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Histolog&#237;a &#40;OMS&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado II&#58; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado II&#58; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grado III&#58; 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado III&#58; 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">rT</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">rT1&#58; 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">rT1&#58; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">rT2&#58; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">rT2&#58; 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">rT3&#58; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">rT3&#58; 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">rT4&#58; 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo quir&#250;rgico en minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;240&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;240&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Complicaciones intraoperatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Complicaciones</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leves 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leves 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderadas 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderadas 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Severas 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Severas 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estancia hospitalaria &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Seguimiento medio &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Supervivencia 3 y 5 a&#241;os en &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53 y 42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 y 75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recidiva local postratamiento en meses &#40;media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7-72 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7-36 &#40;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control local &#40;&#37;&#41; &#40;5 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivencia &#40;&#37;&#41; &#40;5 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fee<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vlantis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">King<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Wei<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Chang<span class="elsevierStyleSup">31</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60 &#40;3 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73 &#40;3 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cabanillas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#225;rgenes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Chen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">rT1N0M0&#58; 17<br>rT2aN0M0&#58; 4<br>rT2bN0M0&#58; 14<br>rT3N0M0&#58; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36 &#40;&#8722;&#41;<br>1 &#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6-45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&#37; &#40;2 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ko<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">rT1N0&#58; 12<br>rT2aN0&#58; 14<br>rTaN1&#58; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;&#8722;&#41;<br>3 &#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">rT1&#58; 91&#37; &#40;2 a&#241;os&#41;<br>rT2a&#58; 39&#37; &#40;2 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Castelnuovo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">rT1&#58; 4<br>rT2a&#58; 1<br>rT3&#58; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;&#8722;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin recurrencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Salom&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">rT1&#58; 2<br>rT2&#58; 5<br>rT3&#58; 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;&#8722;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin recurrencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00016519
Idioma original: Español
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2024 Febrero 4 2 6
2023 Diciembre 1 0 1
2023 Marzo 6 0 6
2022 Noviembre 2 0 2
2022 Junio 2 2 4
2021 Octubre 2 0 2
2021 Marzo 0 22 22
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2020 Mayo 0 3 3
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