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ARTÍCULO ORIGINAL
Implicación ORL en infecciones por Leishmania
ENT involvement in Leishmania infections
Francisco Javier García Callejo
Autor para correspondencia
jgarciacall@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Ramón Balaguer García, Miguel Juantegui Azpilicueta, José María García Aguayo
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Requena, Requena, Valencia, España
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estando en condiciones de ser inoculado a humanos y otros vertebrados sanos&#44; los cuales se convierten en reservorios del par&#225;sito&#46; Estos reservorios son b&#225;sicamente c&#225;nidos en nuestra &#225;rea de influencia&#44; pero en otros continentes afecta hasta 70 especies de animales&#46; El flebotomo transmite el protozoo de un animal infectado a otro sano o al hombre tras modificar en el intestino su expresi&#243;n de ant&#237;genos de membrana que lo hacen infectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> contempla m&#225;s de 20 especies y 3 subg&#233;neros dentro de complejos en constante revisi&#243;n&#44; produciendo por la picadura del vector lesiones a nivel cut&#225;neo&#44; mucocut&#225;neo y visceral&#44; que caracterizan&#44; respectivamente&#44; al bot&#243;n de Oriente o &#250;lcera de los chicleros&#44; la espundia y el kala azar&#44; as&#237; como algunas variables diseminadas y sist&#233;micas altamente relacionadas con compromiso inmunol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Un elevado porcentaje de las formas cut&#225;neas y casi todas las mucocut&#225;neas muestran afectaci&#243;n del entorno ORL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; El 95&#37; de estas 2 formas se detectan en las Am&#233;ricas&#44; Etiop&#237;a&#44; Ir&#225;n y Siria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leishmaniasis se considera enfermedad tropical zoon&#243;tica y emergente&#44; prevalente en 98 pa&#237;ses&#44; con 2 millones de casos nuevos al a&#241;o en todo el mundo y 350 millones de sujetos en riesgo evidente de padecerla&#46; La leishmaniasis cut&#225;nea triplica en su frecuencia de incidencia a la visceral&#44; siendo end&#233;mica en grandes &#225;reas tropicales&#44; subtropicales y en la cuenca del Mediterr&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El brote de 2009 acaecido en la Comunidad de Madrid supuso el m&#225;s voluminoso en la historia de la enfermedad en Europa&#44; lo que ha permitido desarrollar pautas diagn&#243;sticas y de comportamiento epidemiol&#243;gico b&#225;sicas en la forma de actuar en el Viejo Mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para apreciar la implicaci&#243;n de la especialidad en las peculiaridades cl&#237;nicas de esta enfermedad la documentaci&#243;n revisada informa t&#237;picamente series cortas y casos aislados&#46; Desde la recogida de datos en un hospital comarcal con unas caracter&#237;sticas muy particulares de asistencia sanitaria y entorno rural y agr&#237;cola se ha pretendido ahondar m&#225;s en definir la importancia de las manifestaciones cl&#237;nicas de la parasitosis a nivel de cabeza y cuello&#44; con el objeto de alertar y concienciar al especialista de su presencia en nuestro ambiente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio longitudinal y retrospectivo de los casos atendidos y diagnosticados de leishmaniasis desde junio de 1993 hasta la actualidad en el Hospital General de Requena&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ello se realiz&#243; con base en los datos obtenidos desde el banco de historias cl&#237;nicas del centro y de los extra&#237;dos de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica a trav&#233;s del programa Abucasis&#44; que proporciona cobertura a toda la Comunidad Valenciana&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Departamento de Salud donde se efectu&#243; la revisi&#243;n ofrece asistencia sanitaria a 18 municipios correspondientes a 5 Zonas B&#225;sicas de Salud&#44; incluyendo 2 comarcas &#63;La Plana de Utiel-Requena y el Valle de Ayora-Cofrentes&#63; y 2 municipios adicionales&#46; Todo ello contempla un volumen poblacional medio en los &#250;ltimos 4 a&#241;os de 58&#46;500 habitantes&#44; a los que se a&#241;aden 7&#46;500 m&#225;s provenientes de municipios cercanos que pertenecen a la Comunidad Aut&#243;noma de Castilla-La Mancha&#44; por acuerdo estipulado con el Insalud&#46; Ello suma una poblaci&#243;n estable de unos 66&#46;000 individuos anuales desde 2015&#44; no incluy&#233;ndose la poblaci&#243;n flotante&#44; que alcanza otros 35&#46;500 sujetos entre los meses de abril y octubre&#44; y que por log&#237;stica poblacional acuden a sus centros hospitalarios de referencia si han efectuado consulta m&#233;dica eventual o intermitente&#46; La extensi&#243;n de este Departamento de Salud es de 3&#46;047&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; lo que lo convierte en el m&#225;s grande de la Comunidad Valenciana&#44; a la vez que el m&#225;s despoblado &#8211;solo los municipios de Requena y Utiel tienen m&#225;s de 10&#46;000 habitantes&#63;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El clima es predominantemente continental&#44; con 2 m&#225;ximos pluviom&#233;tricos en primavera y oto&#241;o&#44; y m&#237;nimo estival en julio y agosto&#46; Presenta hasta un 75&#37; de terreno cultivable&#44; con un 5&#37; de territorio considerado humedal&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los casos diagnosticados&#44; bien por su enfermedad de base concomitante o por pertenecer a otras comunidades aut&#243;nomas&#44; pudieron ser tratados en hospitales diferentes&#44; si bien existi&#243; constancia de la evoluci&#243;n desde su diagn&#243;stico hasta el alta m&#233;dica definitiva del problema m&#233;dico por facultativos de nuestro Departamento de Salud&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos obtenidos incluyeron motivos cl&#237;nicos de consulta y &#243;rganos afectos&#44; caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas de los pacientes&#44; filiaci&#243;n&#44; enfermedades concomitantes&#44; metodolog&#237;a y tiempo de espera en la obtenci&#243;n del diagn&#243;stico definitivo&#44; tratamiento y respuesta al mismo&#46; Se hizo especial &#233;nfasis en aquellos casos con aportaci&#243;n otorrinolaringol&#243;gica en el manejo de la enfermedad&#46; Con la casu&#237;stica obtenida pudieron definirse cifras de incidencia y prevalencia de la enfermedad en nuestro Departamento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> refleja las peculiaridades cl&#237;nico-epidemiol&#243;gicas de los casos de leishmaniasis diagnosticados en el Hospital General de Requena en 26 a&#241;os&#46; Este volumen alcanz&#243; los 13 pacientes&#44; 8 varones y 5 mujeres &#40;relaci&#243;n 1&#44;6&#58;1&#41;&#44; con edades comprendidas entre los 31 y los 68 a&#241;os &#40;media de 53&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;8 a&#241;os&#41;&#46; Las formas cut&#225;neas detectadas fueron 7&#44; las mucocut&#225;neas&#44; 4 y las viscerales&#44; 2&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cut&#225;neas se manifestaron en forma de n&#243;dulo o p&#225;pula eritematosa que sin tratamiento evolucionaban a escoriaci&#243;n y &#250;lcera &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; asociando un caso adenopat&#237;as cervicales&#46; De las formas mucocut&#225;neas&#44; las 3 detectadas en la mucosa nasal comenzaron con bloqueo respiratorio unilateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; y sinusopat&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; y la gl&#243;tica present&#243; disfon&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los 2 cuadros viscerales evidenciaron s&#237;ndrome constitucional con dolor abdominal&#44; hepatoesplenomegalia y fiebre de origen desconocido&#44; elevaci&#243;n de reactantes de fase aguda&#44; anemia y trombocitopenia&#46; La leishmaniasis muestra una prevalencia en nuestro Departamento de Salud de un 2&#37; y una incidencia aproximada de casos de 1&#44;5&#58;100&#46;000 habitantes-a&#241;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La condici&#243;n de inmunodepresi&#243;n estuvo presente en 8 de los casos &#40;61&#37;&#41;&#44; de los que 4 eran pacientes VIH positivos&#46; Entre estos &#250;ltimos se detectaron las 2 formas viscerales&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n otorrinolaringol&#243;gica result&#243; necesaria en 9 de los casos &#40;69&#37;&#41; &#8211;las 4 formas mucocut&#225;neas&#44; y otras 4 cut&#225;neas y una visceral por implicaci&#243;n de piel nasofacial o presencia de adenopat&#237;a cervical&#63;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta 11 de los pacientes viv&#237;an en poblaciones con menos de 5&#46;000 habitantes &#40;84&#37;&#41;&#44; y aunque solo 2 casos pudieron identificar la picadura previa de mosquitos semanas o meses antes&#44; 7 sujetos conviv&#237;an estrechamente con perros &#40;53&#37;&#41; &#8211;de ellos&#44; 2 lo hac&#237;an tambi&#233;n con suidos y conejos&#63;&#46; El diagn&#243;stico de la enfermedad se efectu&#243; en un intervalo de tiempo oscilante entre los 3 y los 10 meses tras el inicio de la cl&#237;nica&#44; con una media de 6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5 meses&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 12 pacientes el diagn&#243;stico se efectu&#243; en frotis de exudados o biopsias del &#225;rea afecta&#44; identificando los amastigotes del protozoo en el interior de histiocitos&#44; reconocibles f&#225;cilmente por su apetencia tintorial en la tinci&#243;n de Giemsa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1&#44; 2 y 4</a>&#41;&#44; aunque la hematoxilina-eosina tambi&#233;n detecta el protozoo intracelular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Uno de los 2 cuadros de leishmaniasis visceral se diagnostic&#243; mediante ELISA de los anticuerpos anti-<span class="elsevierStyleItalic">Leishmania&#46;</span> Desde 2007 el diagn&#243;stico fue confirmado por detecci&#243;n del ADN del cinetoplasto flagelar mediante reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#44; lo que permiti&#243; identificar 7 casos de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania infantum</span> y uno de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania tropica&#44;</span> correspondiente al cuadro visceral de 2011&#46; En este se identificaron adem&#225;s amastigotes en el aspirado de m&#233;dula &#243;sea&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 5 casos el tratamiento incluy&#243; la ex&#233;resis de las lesiones detectadas &#8211;en un caso de enfermedad cut&#225;nea el tratamiento se limit&#243; a la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#63;&#46; En 11 casos se hizo empleo de antimoniales pentavalentes &#40;antimoniato de meglumina&#44; Glucantime&#42;&#41;&#44; bien aplicados intralesionalmente&#44; bien por v&#237;a intravenosa&#44; y en 3 se administr&#243; anfotericina B &#8211;en las 2 formas viscerales de forma complementaria y en la m&#225;s reciente mucocut&#225;nea como terapia &#250;nica&#63;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 12 pacientes &#40;92&#37;&#41; se obtuvo la curaci&#243;n parasitol&#243;gica de la enfermedad&#46; Uno de los casos con leishmaniasis visceral y VIH positivo falleci&#243; debido al empeoramiento cl&#237;nico sist&#233;mico por evoluci&#243;n a un estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> del sida de base y fracaso multiorg&#225;nico&#46; El otro cuadro de leishmaniasis visceral mostr&#243; a los 11 meses del tratamiento una intensa erupci&#243;n maculopapular en cabeza&#44; cuello y espalda por reaparici&#243;n de la enfermedad&#44; administr&#225;ndose nuevamente antimoniato de meglumina&#46; Otras complicaciones cl&#237;nicas &#40;insuficiencia renal&#44; reactivaci&#243;n de TBC&#41; fueron adecuadamente corregidas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leishmaniasis es una enfermedad infecciosa protozoaria de transmisi&#243;n vectorial en la que el mosquito transmisor-inoculador y el reservorio animal var&#237;an seg&#250;n la localizaci&#243;n geogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; La inmunidad celular juega un papel determinante en la generaci&#243;n de enfermedad y en la variabilidad y severidad de sus manifestaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;10</span></a>&#46; El n&#250;mero de casos descrito se ha elevado llamativamente en los &#250;ltimos 25 a&#241;os&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;rea mediterr&#225;nea la enfermedad es end&#233;mica y el principal reservorio es el perro enfermo&#46; La infecci&#243;n se adquiere por picadura&#44; de animal a animal o por ingesta de carne infectada&#46; El vector de la enfermedad es la hembra hemat&#243;faga de diversos tipos de flebotomos &#40;mosquito de la arena&#41;&#44; especialmente <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotomus perniciosus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotomus</span><span class="elsevierStyleItalic">ariasi</span> en Espa&#241;a&#44; siendo <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania infantum</span> la especie pat&#243;gena predominante en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La transmisi&#243;n interhumana tambi&#233;n ocurre al compartir jeringuillas&#44; y solo excepcionalmente por picadura de garrapata&#44; transfusi&#243;n&#44; a trav&#233;s de la placenta&#44; o de hombre a hombre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La inhalaci&#243;n directa del agente no ha sido descartada&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las condiciones &#243;ptimas para el desarrollo del mosquito son la temperatura moderada&#44; con poca luz&#44; humedad relativa alta y el alto contenido de materia org&#225;nica&#44; asent&#225;ndose en huecos de muros&#44; le&#241;eras y corrales&#44; con una vida estacional prioritaria de mayo a octubre&#46; Son factores predisponentes&#44; adem&#225;s&#44; las condiciones socioecon&#243;micas&#44; la malnutrici&#243;n&#44; la movilidad poblacional&#44; la transformaci&#243;n paisaj&#237;stica y el cambio clim&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;11</span></a>&#46; Todo ello eleva el volumen de reservorios y hu&#233;spedes debilitados y el de especies de mosquitos vectores&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el a&#241;o 2000 se hab&#237;an documentado unos 400 casos de leishmaniasis en Espa&#241;a&#44; pero entre 2000 y 2010 ocurrieron 6&#46;220 hospitalizaciones con este diagn&#243;stico&#44; en las que en 2&#46;739 fue el diagn&#243;stico principal&#44; lo que se correspond&#237;a con una tasa media nacional de 2&#44;8 hospitalizaciones por 100&#46;000 habitantes-a&#241;o y una prevalencia anual del 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a>&#46; Existe con seguridad falta de registros por las formas cut&#225;neas atendidas que no requieren ingreso&#46; Todo ello refuerza el hecho de que la enfermedad est&#225; ampliamente distribuida y que los profesionales sanitarios deben estar alerta&#44; con independencia del grado de inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n cut&#225;nea aislada es con mucho la forma m&#225;s frecuente de la enfermedad&#46; El espectro cl&#237;nico que ofrece la picadura del insecto es amplio y var&#237;a evolutivamente desde p&#225;pulas induradas y eritemas descamativos a &#250;lceras necrosantes &#8211;cl&#225;sicamente conocidas como bot&#243;n de Oriente&#63;&#44; incluyendo &#225;reas de erisipela o pericondritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El bot&#243;n de Oriente y la &#250;lcera de los chicleros&#44; formas muy caracter&#237;sticas de la leishmaniasis cut&#225;nea&#44; no son&#44; sin embargo&#44; las m&#225;s habituales de la enfermedad &#8211;como ocurri&#243; en nuestra serie&#63;&#44; por lo que a menudo son la persistencia y el crecimiento de las lesiones o la p&#233;rdida de sustancia del &#225;rea involucrada las que obliga a efectuar una biopsia en nuestro entorno para un diagn&#243;stico diferencial de queratoacantomas y epiteliomas&#46; La muestra detecta abundantes leishmanias excepto si se trata de cuadros muy costrosos o evolucionados&#46; Si la lesi&#243;n exuda un frotis de la misma resulta igualmente v&#225;lido&#46; El cuadro es susceptible de autolimitarse y pasar desapercibido en inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; La afectaci&#243;n en cabeza y cuello alcanza hasta el 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas mucocut&#225;neas interesan en un 90&#37; al entorno ORL&#44; generando un crecimiento carnoso exuberante y mamelonado en la superficie de la cavidad oral o las fosas nasales&#44; indistinguible de neoformaciones m&#225;s habituales de la zona&#44; como fibromas&#44; papilomas o neoplasias malignas&#44; indoloras y sin m&#225;s sintomatolog&#237;a que la dependiente de la obstrucci&#243;n o disfunci&#243;n del &#243;rgano en el que asientan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;17</span></a>&#46; La concomitancia con &#225;reas de induraci&#243;n cut&#225;nea adyacentes a los orificios oronasales deben hacer sospechar la espundia &#63;tejido inflamatorio y friable&#44; rico en histiocitos y macr&#243;fagos repletos de lisosomas con formas amastigotas del protozoo&#63;&#44; por lo que la biopsia resulta especialmente indicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;13&#44;17</span></a>&#46; La liberaci&#243;n lisosomal de citocinas con capacidad necrosante produce erosiones en el paladar&#44; el suelo de la fosa&#44; el tabique y los cart&#237;lagos nasales&#44; altamente destructivas y deformantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;18</span></a>&#46; En condiciones de inmunosupresi&#243;n desestructuran la arquitectura del macizo facial&#44; con infiltraci&#243;n de la mucosa paranasal&#44; adelgazamiento de sus paredes &#243;seas y desintegraci&#243;n osteocondral del septum<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16&#44;19&#44;20</span></a>&#46; Simulan lesiones granulomatosas de la l&#237;nea media de comportamiento agresivo y propician la caracter&#237;stica deformidad en nariz de tapir en las formas avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; En su capacidad de diseminaci&#243;n por los tejidos adyacentes o la v&#237;a linfohemat&#243;gena&#44; se describen neoformaciones en la faringe&#44; las am&#237;gdalas y las cuerdas vocales&#44; en las que la incerteza histopatol&#243;gica obliga a la toma de muestras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span></a>&#46; Se sospechaba&#44; asimismo&#44; que la administraci&#243;n de corticoides inhalados propiciaba la expansi&#243;n respiratoria de la enfermedad&#44; y que la misma puede progresar por simple inhalaci&#243;n de &#225;reas infectadas de otros animales&#46; Esta &#250;ltima posibilidad&#44; aunque no verificada&#44; podr&#237;a explicar la aparici&#243;n de lesiones por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en territorios con nulas aferencias vasculares&#44; como la am&#237;gdala far&#237;ngea&#44; la mucosa maxilar o el epitelio gl&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;17</span></a>&#46; Las adenopat&#237;as regionales tambi&#233;n est&#225;n documentadas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma visceral o kala azar representa la diseminaci&#243;n a distancia de la enfermedad&#44; con la m&#225;s baja incidencia de la afecci&#243;n en nuestro pa&#237;s&#44; dadas las mejoras en el control y tratamiento de los estados inmunodeficitarios secundarios a otras dolencias&#46; Su cortejo cl&#237;nico raramente contempla la esfera ORL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El brote nacional m&#225;s importante se detect&#243; al suroeste de la Comunidad de Madrid &#40;Fuenlabrada&#41;&#44; con 758 afectados entre 2009 y 2018&#44; y reservorio principal localizado en liebres&#46; Las formas mucocut&#225;neas supusieron el 36&#37; de la enfermedad y la implicaci&#243;n ORL estuvo presente en el 50&#37; de todos los casos&#44; con 320 individuos afectos con enfermedad de piel o mucosa nasal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Entre los veranos de 2012 y 2013 se declar&#243; otro brote en Tous &#40;Valencia&#41;&#44; con 19 casos detectados&#44; con una incidencia calculada del 1&#44;44&#37; y solo un 21&#37; de condiciones de inmunodepresi&#243;n &#8211;ninguno con VIH&#63;&#46; El 89&#37; de los casos eran formas cut&#225;neas&#44; de las que el 56&#37; afectaban a cara y cuello&#46; El tiempo medio de demora desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta la notificaci&#243;n de la enfermedad fue de 133 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta 1985 el 70&#37; de los casos de leishmaniasis hab&#237;a aparecido en menores de 15 a&#241;os a nivel mundial&#46; En la actualidad&#44; m&#225;s del 75&#37; lo hace en adultos&#44; de ellos el 60&#37; infectados por VIH &#40;con una prevalencia del 2-3&#37; en esta poblaci&#243;n&#41; y otros grupos de pacientes inmunodeprimidos&#44; y es que en la etiopatogenia de cualquiera de los 2 agentes infecciosos la c&#233;lula deficitaria o inactiva&#44; el linfocito CD4&#44; inhabilita al sistema inmune ante la aparici&#243;n del otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda&#44; el diagn&#243;stico gold standard es la identificaci&#243;n del protozoo en su forma amastigote en histiocitos y macr&#243;fagos del &#243;rgano afecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;10&#44;21</span></a>&#46; Su confirmaci&#243;n mediante la detecci&#243;n del ADN del cinetoplasto de la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en la pieza o el paciente mediante reacci&#243;n en cadena de la polimerasa informa sobre la especie implicada y la sistemicidad del proceso&#44; y aunque se emplea poco en trabajos de campo&#44; ha permitido detectar un 5&#44;9&#37; de pacientes asintom&#225;ticos en Espa&#241;a &#63;duplicando a Francia y cuadruplicando a Italia o Grecia&#63;&#44; un 7&#44;9&#37; en Brasil y hasta un 10&#37; en Ir&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;22&#44;23</span></a>&#46; Las pruebas serol&#243;gicas tienen un valor limitado en la leishmaniasis cut&#225;nea y mucocut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por accesibilidad&#44; los test empleados para infecciones asintom&#225;ticas o en biopsias negativas incluyen el de aglutinaci&#243;n directa y los t&#237;tulos de anticuerpos por inmunofluorescencia&#46; En estudios epidemiol&#243;gicos se usan ampliamente el test cut&#225;neo de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> y el an&#225;lisis de estimulaci&#243;n en sangre total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; identificando IL-2 espec&#237;fica en plasma expuesto a ant&#237;geno soluble de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo terap&#233;utico debe incluir un triple enfoque&#58; el tratamiento individualizado de cada paciente&#44; la declaraci&#243;n de la enfermedad y el control de los reservorios infectados&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento m&#233;dico admite medidas f&#237;sicas para lesiones cut&#225;neas&#44; estando muy extendida la ex&#233;resis simple en las formas cut&#225;neas en Sudam&#233;rica y Oriente&#44; con alternativas medicamentosas de diversos grupos&#46; Los antimoniales suponen el tratamiento de elecci&#243;n desde hace ya 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La respuesta cl&#237;nica a ellos depende en gran medida de la inmunidad del hu&#233;sped&#46; El f&#225;rmaco mejor tolerado es el antimoniato de meglumina &#40;Glucantime&#42;&#41; en administraci&#243;n intralesional o parenteral&#44; a dosis entre 3 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 28-40 d&#237;as&#46; Las crecientes resistencias detectadas se asocian a la incapacidad del macr&#243;fago infectado para reducir la sustancia a su forma activa trivalente&#44; caracter&#237;sticamente en par&#225;sitos con exposici&#243;n previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Por ello&#44; la miltefosina no debe ser de elecci&#243;n en las formas mucocut&#225;neas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su alternativa es la anfotericina B en dosis intravenosa de 0&#44;5-0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 3-4 semanas en presentaci&#243;n liposomal&#44; permitiendo altas dosis con menos secundarismos&#44; ya que los macr&#243;fagos atrapan a los lisosomas vehiculizando el f&#225;rmaco&#46; Junto con los antimoniales&#44; constituyen la base terap&#233;utica en formas cut&#225;neas diseminadas difusas&#44; mucocut&#225;neas y viscerales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aminosidina o paramomicina es un antibi&#243;tico aminogluc&#243;sido con actividad anti-<span class="elsevierStyleItalic">Leishmania per se&#44;</span> que act&#250;a de forma sin&#233;rgica con los antimoniales&#46; La pentamidina se usa a dosis de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por v&#237;a intravenosa durante 3-4 semanas&#44; pero resulta poco eficaz en las formas viscerales&#46; Ketoconazol&#44; itraconazol y fluconazol se administran en formas cut&#225;neas por v&#237;a oral en dosis antif&#250;ngicas durante semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a la leishmaniasis humana se vigila desde 1982 a trav&#233;s del sistema de notificaci&#243;n de Enfermedades de Declaraci&#243;n Obligatoria&#46; En 1995 se decidi&#243; su notificaci&#243;n &#250;nicamente en las 10 comunidades aut&#243;nomas donde la enfermedad era end&#233;mica&#46; En 2015 volvi&#243; a ser considerada Enfermedad de Declaraci&#243;n Obligatoria de &#225;mbito nacional&#44; sustentada por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiol&#243;gica&#44; que gestiona el Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a&#46; Se trata de una estructura descentralizada que refleja la organizaci&#243;n auton&#243;mica de nuestro pa&#237;s sobre la presentaci&#243;n&#44; el patr&#243;n de riesgo y la distribuci&#243;n de la enfermedad en la poblaci&#243;n&#46; Al tratarse de una responsabilidad de nivel auton&#243;mico y aplicaci&#243;n local&#44; los sesgos en la declaraci&#243;n en hospitales que atienden a pacientes de diversas comunidades como el nuestro se elevan&#44; pudiendo verificarse duplicidades o ausencias de esta declaraci&#243;n&#44; con el consiguiente retraso en las actuaciones sobre allegados&#44; reservorios e insectos&#46; La Consejer&#237;a de Sanidad de la Comunidad Valenciana documenta 100 casos solo en 2017 en la provincia de Valencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias epidemiol&#243;gicas en el control de leishmaniasis deber&#237;an incluir programas p&#250;blicos de concienciaci&#243;n&#44; limpieza ambiental de vectores&#44; identificaci&#243;n de potenciales hu&#233;spedes y la aplicaci&#243;n de protectores contra insectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;24</span></a>&#46; Est&#225; reconocida como medida b&#225;sica en este control el bloqueo del contacto del vector con hu&#233;spedes salvajes&#44; con m&#225;xima implicaci&#243;n en &#225;reas urbanas y parques<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; un 5-10&#37; de la poblaci&#243;n canina est&#225; parasitada por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania&#44;</span> el 20&#37; en la Comunidad Valenciana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10&#44;25</span></a>&#46; El reconocimiento&#44; la vacunaci&#243;n y el tratamiento de los animales suponen un indicador centinela de la prevalencia de la infecci&#243;n&#44; pero esta detecci&#243;n resulta poco accesible en &#225;reas amplias y despobladas&#44; como la nuestra&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera curaci&#243;n en leishmaniasis cut&#225;nea la desaparici&#243;n de los signos inflamatorios con reepitelizaci&#243;n de las lesiones ulceradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A menudo las formas mucocut&#225;neas precisan en la nariz una limpieza quir&#250;rgica de granulomas residuales est&#233;riles que generan obstrucci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;16&#44;18</span></a>&#46; La cura de la enfermedad desde el punto de vista parasitol&#243;gico es la desaparici&#243;n del protozoo en las biopsias y&#44; m&#225;s espec&#237;ficamente&#44; la ausencia de cuantificaci&#243;n de ADN en la muestra o en sangre perif&#233;rica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n proporcionada por registros estatales y comunitarios coinciden de forma muy fortuita&#44; e incluso estos &#250;ltimos emiten vol&#250;menes de casos muy diferentes entre hospitales que cubren Departamentos de Salud muy pr&#243;ximos entre s&#237;&#44; algo muy dif&#237;cil de entender desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#46; La incorporaci&#243;n en el diagn&#243;stico diferencial de enfermedad por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> a&#250;n no ha arraigado bien entre la mayor&#237;a de los facultativos involucrados en su estudio&#44; empezando por la necesidad de efectuar los pertinentes informes de Enfermedad de Declaraci&#243;n Obligatoria en nuestro pa&#237;s&#46; Un diagn&#243;stico mediante tinci&#243;n de muestras de exudados y biopsias lesionales es suficiente para iniciar un protocolo terap&#233;utico&#46; Otra metodolog&#237;a diagn&#243;stica puede resultar innecesaria&#46; Un volumen nada desde&#241;able de casos no recuerda un antecedente evidente de picadura de mosquito&#44; aunque en la mayor&#237;a de los que evidenciaban contacto directo con reservorios animales potencialmente infecciosos&#44; estos hab&#237;an mostrado la presencia del protozoo&#46; La inmunodeficiencia es una condici&#243;n que se asocia al agravamiento y la reaparici&#243;n del cuadro&#46; La implicaci&#243;n de la esfera ORL resulta evidente en esta parasitosis y el especialista debe estar advertido de su potencial presencia y su manejo diagn&#243;stico y terap&#233;utico&#44; aun cuando este sea una competencia multidisciplinar&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia de picadura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contacto directo animal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Viaje a zonas end&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#211;rganos afectados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo inicio cl&#237;nico-primera consulta &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo primera consulta-diagn&#243;stico &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1995&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H-66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;lcera cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piel pie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ex&#233;resis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H-51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#243;dulo-&#250;lcera cut&#225;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piel pir&#225;mide nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ex&#233;resis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sb IL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M-60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia respiratoria nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Urbano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#243;lipo turbinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sb IV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ex&#233;resis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M-62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia respiratoria nasal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artritis reumatoide en tto con etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piel pie septal&#44; mucosa nasal-paranasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ex&#233;resis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sb IL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curaci&#243;n&#46; Insuficiencia renal cr&#243;nica agudizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H-39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FOD y s&#237;ndrome constitucional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Urbano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bazo&#44; h&#237;gado&#44; adenopat&#237;as abdominales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sb IV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AFB IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Empeoramiento sida&#46; Exitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H-61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;lcera cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piel pierna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sb IL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curaci&#243;n&#46; Cicatriz atr&#243;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H-31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#225;pula cut&#225;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piel frontal&#44; nasal&#44; tronco y miembros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sb IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H-54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;lcera cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piel cuello y adenopat&#237;a cervical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sb IL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sb IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curaci&#243;n&#46; Reagudizaci&#243;n de TBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M-57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor abdominal e hipertransaminasemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&#237;gado&#44; adenopat&#237;as abdominales y mediast&#237;nicas&#46; Leishmanides facials&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AFB IVSb IV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AFB IVSb IL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leishmanides al a&#241;o de tto&#46; Respuesta adecuada despu&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M-54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;lcera cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quimioterapia por neoplasia de ovario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Urbano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piel temporal y malar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sb IL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curaci&#243;n&#46; Cicatriz hipopigmentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H-53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfon&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuerda vocal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ex&#233;resis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sb IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H-42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#243;dulo cut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia respiratoria nasal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00016519
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.otorri.2019.11.006
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