Comunicación breve
Cribado de cáncer de cabeza y cuello en pacientes candidatos a trasplante hepático
Head and neck cancer screening in patients eligible for liver transplantation
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Las causas más frecuentes de realización del mismo son la cirrosis secundaria a una hepatitis viral crónica y la secundaria al abuso de alcohol, constituyendo entre ambas el 70% de las indicaciones actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las contraindicaciones absolutas de realización de un trasplante hepático está la presencia de tumoraciones malignas no controladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma de cabeza y cuello (CCC) es el sexto cáncer más frecuente a nivel mundial y presenta una alta mortalidad. Dentro de ellos, la laringe seguido de la cavidad oral representan la sublocalización más frecuente en nuestro país y el tipo histológico predominante es la estirpe epidermoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un porcentaje importante de los CCC en nuestro país está asociado al consumo excesivo de tabaco y alcohol. El riesgo relativo para el tabaco en el desarrollo de un CCC oscila entre 1,5 y 10 dependiendo de la localización, y para el alcohol, en el caso de los carcinomas de orofaringe es de un 8,8 en bebedores importantes (más de 30 bebidas alcohólicas a la semana). Por otra parte, existe un efecto multiplicativo en los casos en los que el consumo de tabaco y alcohol es simultáneo, elevándose a un 37,7 la odds ratio en varones muy fumadores (más de un paquete al día durante más de 20 años) y que ingieren altas cantidades de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios previos demuestran que más de un 50% de los candidatos a trasplante hepático son pacientes fumadores y/o bebedores activos o lo han sido de manera significativa previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. De ahí que numerosos protocolos pretrasplante hepático incluyan una exploración de cabeza y cuello previa a la realización del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esta exploración debe incluir la exploración visual y palpación de cavidad oral, palpación del cuello y endoscopia de fosas nasales, faringe y laringe. Dicha exploración encaminada a descartar la presencia de una tumoración maligna sincrónica es relativamente sencilla, poco invasiva y con escaso coste.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el inicio del Programa de Trasplante Hepático en nuestro hospital en el año 1990, se incluyó en el protocolo pretrasplante un examen completo del área de cabeza y cuello. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la utilidad de la evaluación otorrinolaringológica pretrasplante para descartar la presencia de tumoraciones malignas del área de cabeza y cuello en pacientes candidatos a trasplante hepático. De forma sistemática se realiza radiografía de tórax para evaluar la anatomía pulmonar. El Servicio de Digestivo se encarga de descartar previamente alteraciones a nivel esofágico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo de carácter retrospectivo de todos los pacientes candidatos a trasplante hepático enviados por el Servicio de Digestivo para evaluación pretrasplante del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, centro de referencia para trasplante hepático de un área sanitaria de 570.000 habitantes del Norte de España. El periodo de estudio abarcó entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de marzo de 2017.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de llevar a cabo una anamnesis para descartar la presencia de sintomatología sospechosa de carcinoma de cabeza y cuello, a todos los pacientes se les realizó una exploración que incluyó: exploración de la piel de cabeza y cuello, palpación del cuello, exploración de la cavidad oral con palpación de zonas sospechosas y nasofibroscopia de fosas nasales, faringe y laringe. En los casos de alta sospecha de una tumoración maligna se completó el estudio con pruebas de imagen (habitualmente TC, y ocasionalmente RM o PET-TC) y biopsia de las zonas sospechosas.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 141 candidatos a trasplante hepático fueron evaluados por el Servicio de ORL para descartar patología maligna o infecciosa durante el periodo de estudio. De estos pacientes, en 96 casos (68%) la hepatopatía era de origen alcohólico, en 26 (18%) por una cirrosis secundaria al virus de la hepatitis C y en 19 casos por otras causas (14%). De ellos, 113 (80%) eran fumadores y 28 (20%) no fumadores. En 2 pacientes (1,3%), asintomáticos desde un punto de vista otorrinolaringológico, se encontró una tumoración de cabeza y cuello, que fue biopsiada con diagnóstico de carcinoma epidermoide. Los 2 tenían antecedentes de alta ingesta de alcohol y consumo de tabaco. Ambos pacientes fueron tratados mediante quimiorradioterapia concomitante. Uno de ellos se encuentra en revisiones periódicas con remisión completa de su tumor 2 años después del diagnóstico, y el otro paciente falleció por un carcinoma pulmonar metacrónico y desarrollo posterior de metástasis craneales.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Caso 1</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 63 años, candidato a trasplante hepático por cirrosis alcohólica con desarrollo de un carcinoma hepatocelular. En la exploración ORL se objetivó una tumoración en la hemilengua izquierda de unos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro mayor. El tumor fue clasificado como cT2N2M0 y sometido a tratamiento radioterápico concomitante con quimioterapia.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Caso 2</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 50 años, se objetivó una tumoración laríngea supraglótica izquierda y una adenopatía laterocervical ipsilateral. Tras la realización de una biopsia se constata que se trata de un carcinoma epidermoide infiltrante estadio T4N2BM0, que se trata con quimiorradioterapia.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de un trasplante hepático en un paciente con un CCC no diagnosticado supone un enorme perjuicio tanto para el paciente, al poner en grave riesgo su salud, como para el Servicio de Salud implicado, teniendo en cuenta los costes directos e indirectos derivados del trasplante hepático (tiempo de ingreso, acto quirúrgico, complicaciones asociadas, tratamiento inmunosupresor).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se constata por los resultados de nuestro estudio que en aquellos pacientes con antecedentes de tabaquismo crónico y/o ingesta alta de alcohol está indicado descartar la presencia de una tumoración maligna de cabeza y cuello, ya que dichos hábitos tóxicos son los principales factores de riesgo para el desarrollo de estas neoplasias. Sin embargo, en pacientes sin antecedentes de hábitos tóxicos, no parece necesario realizar un cribado pretrasplante para descartar patología tumoral.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, en diferentes estudios se aconseja la necesidad de un seguimiento estrecho de aquellos pacientes ya trasplantados con factores de riesgo para descartar la aparición de tumores malignos de cabeza y cuello en los años posteriores, teniendo en cuenta que la inmunosupresión para evitar el rechazo del trasplante es per se un factor de riesgo añadido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Haciendo una revisión de la literatura, solo hemos encontrado un estudio previo en el que se analiza la utilidad de la exploración de cabeza y cuello para descartar tumores malignos en pacientes candidatos a trasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. De 581 candidatos, solo en un paciente se detectó una tumoración maligna, concluyendo que, dada la baja detección de CCC, existían dudas sobre el coste-beneficio de dicha indicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Sin embargo, los autores no tenían en cuenta que las consecuencias derivadas de la realización de un trasplante hepático a un paciente con un CCC no diagnosticado, además de suponer un serio problema desde el punto de vista médico, incrementan los costes sanitarios directos e indirectos probablemente en mayor cuantía que la realización sistemática de una exploración otorrinolaringológica en consultas externas.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección de una tumoración maligna de cabeza y cuello supone inicialmente una contraindicación absoluta para la realización de un trasplante hepático. No obstante, si existe una remisión completa tras el tratamiento locorregional con un periodo libre de enfermedad entre 2 y 5 años, dependiendo del tipo de tumor maligno, los pacientes pueden ser de nuevo candidatos para trasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nuestro criterio, consideramos muy valiosa la evaluación de los pacientes que van a ser sometidos a trasplante hepático, realizando una anamnesis en la que se recojan los antecedentes de exposición a tabaco y alcohol, sintomatología de neoplasia de cabeza y cuello (disfonía, disfagia, odinofagia, otalgia etc.), y posteriormente, en los pacientes con antecedentes tóxicos y/o sintomatología de cabeza y cuello una evaluación por un especialista otorrinolaringólogo.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes candidatos a un trasplante hepático que presentan antecedentes de tabaquismo y/o ingesta alta de alcohol está indicada la realización de una exploración de cabeza y cuello pretrasplante que incluya la realización de una fibroscopia faringolaríngea y palpación cervical para el despistaje de tumores sincrónicos.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1358180" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1249117" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1358181" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1249118" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-11-18" "fechaAceptado" => "2020-02-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1249117" "palabras" => array:3 [ 0 => "Trasplante hepático" 1 => "Cáncer de cabeza y cuello" 2 => "Cribado" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1249118" "palabras" => array:3 [ 0 => "Liver transplant" 1 => "Head and neck cancer" 2 => "Screening" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El trasplante hepático constituye la única alternativa de tratamiento en pacientes con hepatopatías crónicas avanzadas. La etiología más frecuente en nuestro medio es la viral y la alcohólica.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio fue determinar si los pacientes que son candidatos a un trasplante hepático precisan una exploración de cabeza y cuello de forma sistemática para descartar neoplasias de dicha área.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Pacientes y métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Todos los pacientes candidatos a la realización de un trasplante hepático entre los años 2011 y 2017 fueron incluidos en nuestro estudio. A todos ellos se les realizó de forma sistemática una exploración de cabeza y cuello por un otorrinolaringólogo para descartar neoplasias de cabeza y cuello.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un total de 141 pacientes fueron incluidos en nuestro estudio. En 2 de ellos (1,3%) se detectó un carcinoma de cabeza y cuello (uno de orofaringe y otro de laringe), estando ambos pacientes asintomáticos. Fueron tratados con quimiorradioterapia, falleciendo uno de ellos durante el seguimiento por la aparición de un tumor metacrónico pulmonar. El otro paciente está libre de enfermedad 2 años después del diagnóstico, pero no ha recibido trasplante hepático hasta la fecha. Ambos pacientes tenían antecedentes de tabaquismo y alta ingesta de alcohol.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En pacientes que son candidatos a un trasplante hepático, y que presentan antecedentes de tabaquismo y/o alta ingesta alcohólica recomendamos la realización de un estudio de cabeza y cuello pretrasplante que incluya exploración nasofibroscópica de las regiones faringolaríngeas para despistaje de tumores sincrónicos.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Liver transplantation is the only alternative treatment in patients in end-stage liver function. In many cases the need for liver transplantation is a consequence of the toxic effects of alcohol.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of our study was to determine if patients who are candidates for a liver transplant require a systematic exploration of the head and neck to rule out malignant lesions in this area.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patients and methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">All the candidates for a liver transplant, between 2011 and 2017, were included in our study. All of them underwent a systematic exploration of the head and neck by an otolaryngologist to rule out malignancy of the head and neck.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 141 patients were included in our study. In 2 of them (1.3%) a carcinoma of the head and neck was detected (one of the oropharynx and the other of the larynx). Both patients were asymptomatic from an ENT point of view. They were treated with chemoradiotherapy. One of them died during follow-up due to the appearance of a metachronous lung tumour. The other is free of disease 2 years after diagnosis but without having been transplanted. Both patients had a history of smoking and high alcohol intake.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In patients who are candidates for a liver transplant who have a history of smoking and / or high alcohol intake, a pretransplant head and neck study including pharyngo-laryngeal fibroscopy is indicated.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bermuda Triangle for the liver: Alcohol, obesity, and viral hepatitis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "S. 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