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Inicio Acta Otorrinolaringológica Española Validez de un programa de diagnóstico rápido del cáncer de cabeza y cuello
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ARTÍCULO ORIGINAL
Validez de un programa de diagnóstico rápido del cáncer de cabeza y cuello
Validity of a rapid diagnostic programme for head and neck cancer
Rosa Rosell Ferrera,
Autor para correspondencia
rrosell@tauli.cat

Autor para correspondencia.
, Anton Aguilà Artala, Yolanda Escamilla Carpinteroa, Alda Cardesin Revillaa, Mariana Campos Motamayora, Juan José Díaz Argüelloa, Angels Martínez Ariasa, Clara Martínez Vilab
a Servicio de Otorrinolaringología, Parc Taulí Hospital Universitari, Sabadell, Barcelona, España
b Servicio de Oncología Médica, Parc Taulí Hospital Universitari, Sabadell, Barcelona, España
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pero no hay programas de cribado para estos tumores que hayan demostrado su efectividad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la ausencia de programas de cribado de CECC&#44; nos planteamos la utilidad de implantar un circuito de diagn&#243;stico r&#225;pido &#40;CDR&#41; en el manejo del CECC&#44; para mejorar el diagn&#243;stico precoz y la supervivencia de estos pacientes&#44; dado que el principal factor pron&#243;stico es el estadio al diagn&#243;stico y conocemos tanto la sintomatolog&#237;a inicial como los factores de riesgo de estos tumores&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es analizar si la existencia de un programa de diagn&#243;stico r&#225;pido para el c&#225;ncer de cabeza y cuello&#44; coordinado con los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; supondr&#237;a un aumento del diagn&#243;stico de c&#225;ncer escamoso de cabeza y cuello en estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; y disminuci&#243;n de los diagn&#243;sticos en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un estudio observacional prospectivo de los pacientes remitidos con sospecha de un tumor de la esfera ORL y los finalmente diagnosticados en el Servicio de ORL del Parc Taul&#237; Hospital Universitari&#44; durante 24 meses consecutivos&#44; entre marzo del 2014 y febrero del 2016&#46; Se ha considerado un estudio piloto ya que no se han encontrado en la literatura estudios de efectividad de un programa similar&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n en el estudio fueron pacientes con sospecha de CECC remitidos desde los centros de Atenci&#243;n Primaria siguiendo el CDR&#44; y pacientes remitidos a nuestro servicio con indicaci&#243;n de visita por sospecha tumoral provenientes de cualquier otra fuente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como criterio de exclusi&#243;n estaba el ser pacientes remitidos a nuestro servicio con un diagn&#243;stico previo de c&#225;ncer ORL ya confirmado&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; como criterio diagn&#243;stico la confirmaci&#243;n anatomo-patol&#243;gica de la lesi&#243;n&#46; Todos los pacientes con tumores malignos de cabeza cuello fueron evaluados por el Comit&#233; de Tumores de nuestro hospital&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable principal analizada fue el estadio al diagn&#243;stico que se clasific&#243; y registr&#243; seg&#250;n la versi&#243;n de TNM vigente al inicio del estudio &#40;7&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#41;&#46; Se definieron como variables secundarias el primer s&#237;ntoma&#44; el tiempo evoluci&#243;n de la enfermedad desde la presentaci&#243;n del primer s&#237;ntoma y la localizaci&#243;n del tumor&#46; Se han registrado tambi&#233;n las variables epidemiol&#243;gicas sexo y edad&#44; y los antecedentes de consumo de tabaco y alcohol&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos obtenidos se han comparado con un grupo control &#40;pre-CDR&#41;&#46; Para este grupo se tomaron los pacientes diagnosticados de CECC en nuestro servicio durante los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os previos a la puesta en marcha del CDR&#46; En estos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; el protocolo de exploraci&#243;n y pruebas diagn&#243;sticas realizadas en la primera visita del paciente era el mismo que durante el tiempo de duraci&#243;n del estudio&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elabor&#243; una hoja de derivaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; que deb&#237;a rellenar el m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria &#40;m&#233;dico de familia &#91;MF&#93;&#41;&#46; Este formulario conten&#237;a una relaci&#243;n de s&#237;ntomas y signos cuya ausencia o presencia sumaba de 0 a 2 puntos&#46; El paciente deb&#237;a puntuar como m&#237;nimo en uno de los &#171;criterios de inclusi&#243;n&#187;&#46; Los factores etiopatog&#233;nicos y epidemiol&#243;gicos de los tumores de cabeza y cuello se encontraban en el apartado de &#171;criterios de derivaci&#243;n&#187;&#46; Una puntuaci&#243;n mayor o igual a 5 hac&#237;a referir al enfermo al hospital para ser visitado en menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas dentro de un CDR&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la llegada al hospital&#44; el paciente era visitado por el especialista ORL que&#44; al acabar la visita&#44; rellenaba una segunda hoja de recogida de datos con la misma informaci&#243;n y los mismos criterios que hab&#237;a utilizado el MF &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que&#44; no proviniendo del CDR&#44; se indic&#243; visita por sospecha de tumor ORL &#40;p&#46; ej&#46;&#44; pacientes remitidos con sospecha tumoral desde urgencias u otro servicio del propio hospital&#44; y pacientes visitados por el Servicio de ORL en los centros de Atenci&#243;n Primaria&#41;&#44; se complet&#243; solo este segundo formulario&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en el n&#250;mero de casos que se diagnostican anualmente en nuestro centro&#44; se calcul&#243; un tiempo de duraci&#243;n de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os para obtener una muestra de aproximadamente 70 pacientes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico es descriptivo&#44; con frecuencias de las variables cualitativas &#40;como estadio y diagn&#243;stico&#41; y medias de las variables cuantitativas&#46; En los an&#225;lisis comparativos entre los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos de pacientes antes y durante el estudio se han utilizado los test de la chi al cuadrado de Pearson y la prueba exacta de Fisher&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos del paciente fueron anonimizados al entrar en el estudio&#46; Se consider&#243; que no se requer&#237;a realizaci&#243;n de un consentimiento informado distinto del que ya se utilizaba en los pacientes que se visitan y diagnostican en el hospital procedentes de otros circuitos&#44; ya que los procedimientos y pruebas ser&#237;an los mismos de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio no requiri&#243; m&#225;s visitas o exploraciones que las que ya se har&#237;an a estos pacientes&#44; solo requiri&#243; habilitar los mecanismos para permitir la citaci&#243;n y visita del paciente en el tiempo acordado&#46; Si requiri&#243; un reclutamiento de los MF de todas las &#225;reas de referencia con sesiones formativas en sus centros de asistencia primaria&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue presentado y aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica e Investigaci&#243;n del Parc Taul&#237; Hospital Universitari antes de su inicio y se ha llevado a cabo siguiendo estrictamente los principios &#233;ticos de la investigaci&#243;n biom&#233;dica y la legislaci&#243;n vigente&#46; Todo el personal participante se comprometi&#243; a seguir durante la realizaci&#243;n del mismo&#44; las Normas de Buenas Pr&#225;cticas Cl&#237;nicas de la Conferencia Internacional de Armonizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo del estudio se incluy&#243; a 201 pacientes visitados en quienes la petici&#243;n de visita era por la sospecha de tumor del &#225;rea ORL&#44; 156 hombres &#40;77&#44;6&#37;&#41; y 45 mujeres &#40;22&#44;4&#37;&#41;&#44; con una edad media de 63&#44;4 y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; de 12&#44;8&#44; y rango de 27 a 90 a&#241;os&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 201 pacientes&#44; 136 &#40;67&#44;7&#37;&#41; hab&#237;an sido derivados al hospital por los MF a trav&#233;s del CDR&#44; de estos hubo que excluir 2 casos por faltar alg&#250;n dato quedando 134 pacientes v&#225;lidos&#59; 37 pacientes &#40;18&#44;4&#37;&#41; fueron remitidos por m&#233;dicos no ORL del mismo hospital &#40;medicina interna&#44; infecciosas o urgencias&#41; y 28 &#40;13&#44;9&#37;&#41; por especialistas ORL desde los centros de asistencia primaria y eran pacientes en quienes su MF no hab&#237;a sospechado tumor&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se muestra el total de pacientes&#44; seg&#250;n su procedencia y seg&#250;n la ausencia o confirmaci&#243;n de una tumoraci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de 199 pacientes incluidos&#44; en 82 &#40;41&#44;2&#37;&#41; se confirm&#243; una tumoraci&#243;n y de ellos 63 eran CECC&#46; En los 19 pacientes restantes se diagnosticaron 4 tumoraciones de tiroides&#44; 8 de gl&#225;ndulas salivales y 7 linfomas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 82 pacientes en quienes se confirm&#243; una tumoraci&#243;n&#44; 47 casos &#40;57&#44;3&#37; de todos los tumores&#41; no fueron derivados por el CDR al no ser sospechados por su MF&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pacientes s&#237; remitidos por su MF por el CDR&#44; el 26&#44;1&#37; ten&#237;a alg&#250;n tipo de tumor&#44; frente a un 59&#44;5&#37; de los pacientes remitidos por m&#233;dicos del hospital y un 89&#44;3&#37; de los sospechados por el ORL&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar la correlaci&#243;n entre las puntuaciones de los formularios&#44; cuando el MF cumpliment&#243; el primer cuestionario para derivaci&#243;n por el CDR&#44; los 134 pacientes v&#225;lidos derivados recibieron puntuaciones entre 4 y 12 puntos&#44; con una media de 6&#44;66 y una mediana de 7&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la misma informaci&#243;n registrada por el especialista de ORL&#44; al rellenar el segundo cuestionario las puntuaciones fueron de 1 a 13&#44; con una media de 6&#44;4 y una mediana de 6&#46; Hay una sobrepuntuaci&#243;n de un punto aproximadamente por parte de los MF respecto a la puntuaci&#243;n del ORL&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en la mayor&#237;a de los casos hay una concordancia entre ambas valoraciones&#44; ya que de los 134 pacientes en 100 &#40;74&#46;6&#37;&#41;&#44; la puntuaci&#243;n obtenida en la visita del MF y la del ORL fue la misma&#44; tuvieran o no un tumor&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 23 pacientes &#40;17&#44;1&#37;&#41;&#44; cuando fueron valorados por el ORL&#44; no llegaban a una puntuaci&#243;n de 5&#44; por lo que no habr&#237;an debido ser remitidos por este circuito&#46; En 2 de estos pacientes se diagnostic&#243; un tumor de Mart&#237;n de gl&#225;ndula par&#243;tida&#44; en los restantes no se confirm&#243; ninguna lesi&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran estos 134 pacientes remitidos por el CDR&#44; con los 35 casos en que se confirm&#243; un tumor&#44; agrupados por criterio de inclusi&#243;n o primer s&#237;ntoma&#46; Alrededor del 22&#37; de los pacientes remitidos para visita con motivo de disfon&#237;a y un 17&#37; de los remitidos por odino-disfagia&#44; se diagnosticaron de una tumoraci&#243;n&#44; y el porcentaje asciende al 42&#37; en los remitidos por aparici&#243;n de una masa cervical&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas de los 63 pacientes en los que se diagnostic&#243; un CECC en el periodo de estudio&#44; se compararon con un grupo control formado por los 137 pacientes de nuestra base de datos diagnosticados de CECC en los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os anteriores al CDR y se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; No hay diferencias significativas entre ambos grupos en sexo y edad de los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los h&#225;bitos t&#243;xicos se observa una tendencia al aumento de pacientes fumadores moderados y exfumadores en el grupo de pacientes del CDR respecto a los pacientes del grupo control y esta es estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;00005&#41; y a la disminuci&#243;n de los fumadores severos &#40;p &#61; 0&#44;009&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el consumo de alcohol&#44; la tendencia parece ser la misma&#44; aumento del porcentaje de consumo moderado y disminuci&#243;n del severo&#44; pero las diferencias no son estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis del TNM al diagn&#243;stico&#44; variable principal del estudio&#44; obtuvo que un 27&#37; &#40;17 en total&#41; de los 63 pacientes fueron diagnosticados en estadios precoces &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#44; y un 73&#37; &#40;46 pacientes&#41; en estadios avanzados &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#46; En el grupo control pre-CDR&#44; un 32&#44;1&#37; &#40;44 pacientes&#41; fue diagnosticado en estadios iniciales frente a un 67&#44;9&#37; &#40;93 casos&#41; en estadios avanzados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En la tabla se muestran tambi&#233;n los estadios en que se diagnosticaron los pacientes&#44; desglosado por la procedencia del paciente&#44; en el periodo de duraci&#243;n del estudio y en el grupo control&#46; No se han obtenido diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes diagnosticados de CECC se han analizado los 3 s&#237;ntomas&#47;signos iniciales con mayor n&#250;mero de pacientes &#40;disfon&#237;a&#44; odino-disfagia y tumoraci&#243;n cervical&#41; y se ha realizado un an&#225;lisis relacionando el s&#237;ntoma inicial y el estadio al diagn&#243;stico y compar&#225;ndolo con los pacientes pre-CDR remitidos con el mismo motivo de consulta&#46; Los resultados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46; Aunque se observa un empeoramiento de los diagn&#243;sticos en estadio precoz durante el periodo de estudio cuando el s&#237;ntoma inicial fue la disfon&#237;a&#44; ninguna de las variaciones ha sido estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tiempo entre la presentaci&#243;n de la cl&#237;nica&#47;primer s&#237;ntoma y la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; la introducci&#243;n del CDR tampoco ha conseguido un acortamiento estad&#237;sticamente significativo&#46; En los pacientes a quienes se diagnostic&#243; un tumor durante el periodo del estudio&#44; el tiempo pasado desde el inicio de la cl&#237;nica hasta el diagn&#243;stico fue de 5&#44;5 meses de media con una mediana de 3&#44;3 meses y DE de 4&#44;9&#46; En el grupo control la media fue de 5&#44;1 meses&#44; mediana de 3&#44;8 meses y DE 4&#44;8&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por localizaci&#243;n&#44; de los 63 pacientes diagnosticados de CECC en el estudio&#44; 29 eran tumores lar&#237;ngeos&#44; 26 far&#237;ngeos&#44; 4 de cavidad oral&#44; 2 adenopat&#237;as metast&#225;sicas de primarios desconocidos y 2 otras localizaciones &#40;carcinoma nasosinusal y es&#243;fago cervical&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se muestra el estadio al diagn&#243;stico para cada una de estas localizaciones tumorales durante el estudio y en los a&#241;os previos&#46; Destaca que en el periodo del estudio todos los tumores de hipofaringe se diagnosticaron en estadios avanzados&#44; pero ni en esta ni en las otras localizaciones tumorales hay diferencias estad&#237;sticamente significativas respecto al grupo control&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer de cabeza y cuello es el sexto c&#225;ncer m&#225;s com&#250;n en nuestro pa&#237;s&#44; con una incidencia estimada para el a&#241;o 2020 de unos 10&#46;668 nuevos tumores&#44; una ratio de 5&#44;6 varones&#47;1 mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En este tipo de tumores se incluyen todos los que se originan en las mucosas de la regi&#243;n de cabeza y cuello &#40;labio&#44; cavidad oral&#44; lengua&#44; orofaringe&#44; hipofaringe&#44; nasofaringe&#44; laringe&#44; nariz y senos paranasales&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico de estos tumores en estadios precoces es bueno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; pero el diagn&#243;stico habitualmente es tard&#237;o&#46; Estos procesos presentan s&#237;ntomas que comparten con enfermedades no neopl&#225;sicas de la misma zona&#46; Estos s&#237;ntomas comunes &#40;disfon&#237;a&#44; odinofagia&#44; tos persistente&#44; etc&#46;&#41; a menudo se atribuyen a enfermedades benignas de las v&#237;as aerodigestivas superiores&#44; retrasando el diagn&#243;stico de los procesos neopl&#225;sicos de esta &#225;rea&#46; Adem&#225;s&#44; el perfil del paciente con CECC corresponde a una poblaci&#243;n que consulta muy poco al sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha visto un cambio&#44; en t&#233;rminos de incidencia&#44; en la distribuci&#243;n de las lesiones en las diferentes localizaciones de esta regi&#243;n&#44; debido a un cambio en la prevalencia de los factores de riesgo&#58; campa&#241;as para la disminuci&#243;n del consumo de alcohol y tabaco&#44; por un lado&#44; y por el otro el aumento de los tumores relacionados con el virus del papiloma humano &#40;HPV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En un reciente estudio de Le&#243;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; cuyo centro hospitalario est&#225; en la misma &#225;rea geogr&#225;fica que el nuestro&#44; las incidencias por sexo y edad de los pacientes diagnosticados de CECC de cabeza y cuello en la d&#233;cada de 2006-2017 coinciden con los de nuestra poblaci&#243;n de estudio&#46; Tambi&#233;n coinciden las poblaciones en el consumo global de t&#243;xicos&#44; si bien en su caso el subgrupo con consumo severo es mayor al de nuestra poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia y la prevalencia de los factores de riesgo han sido la base de los &#237;tems utilizados en nuestro formulario&#44; sin embargo&#44; no incluimos preguntas dirigidas a los h&#225;bitos sexuales que pudieran tener repercusi&#243;n en los tumores relacionados con el HPV&#44; ni tampoco cl&#237;nica espec&#237;fica indicativa de tumoraci&#243;n rinofar&#237;ngea&#58; nuestra intenci&#243;n era favorecer la colaboraci&#243;n de los MF de nuestra zona&#44; con un cuestionario de f&#225;cil y r&#225;pida cumplimentaci&#243;n&#44; y nos centramos en motivo de consulta&#44; edad&#44; sexo y h&#225;bitos t&#243;xicos del paciente&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n de estos formularios no se ha podido encontrar una referencia validada&#46; Se han dise&#241;ado a partir de los datos epidemiol&#243;gicos y factores de riesgo contrastados de CECC y de las preguntas de cuestionarios de salud realizados en pacientes con CECC en los estudios revisados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en otras localizaciones de la enfermedad tumoral&#44; hay abundante bibliograf&#237;a documentando las diferencias en supervivencia cuando las lesiones se diagnostican en estadios precoces o tard&#237;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En estos estudios se observa que las estrategias terap&#233;uticas han ido cambiando&#44; mejorando la preservaci&#243;n del &#243;rgano pero las ratios de supervivencia siguen siendo pobres&#46; No ha mejorado sustancialmente la supervivencia ajustada por estadio y el principal factor pron&#243;stico al que se asocia es el diagn&#243;stico en fases precoces o tard&#237;as&#44; concluyendo que la mejor herramienta para mejorar la supervivencia ser&#237;a el diagn&#243;stico en estadio precoz&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a&#241;os ha habido varios intentos de implementar un sistema de &#171;screening&#187; para el c&#225;ncer de cabeza y cuello que permitiera diagnosticarlo en estadios precoces y mejorar la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;12</span></a>&#46; Hemos realizado una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica para saber d&#243;nde nos encontramos&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra revisi&#243;n&#44; los estudios con mayor n&#250;mero de pacientes se han realizado en la India o Taiw&#225;n&#44; pero con relaci&#243;n al c&#225;ncer de cavidad oral&#44; ambas son zonas de gran prevalencia y mortalidad asociadas a este y en las que intervienen adem&#225;s del alcohol&#44; tabaco y HPV&#44; otros factores de riesgo como el consumo de nuez de areca o betel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13-19</span></a>&#46; Diversos estudios analizan diversos factores&#44; pero una conclusi&#243;n interesante de esta revisi&#243;n es que&#44; aunque se insiste en la necesidad de la exploraci&#243;n de la cavidad oral por parte de m&#233;dicos generales y odont&#243;logos&#44; no hay suficiente evidencia de que el examen oral peri&#243;dico a la poblaci&#243;n general aporte o no una mejor&#237;a en el diagn&#243;stico&#46; El &#250;nico factor que parece demostrar su importancia en el diagn&#243;stico m&#225;s precoz es la informaci&#243;n de la poblaci&#243;n general sobre esta patolog&#237;a&#44; que se evalu&#243; en programas de educaci&#243;n en zonas rurales de la India y en abor&#237;genes australianos y en campa&#241;as en los medios de comunicaci&#243;n en Taiw&#225;n&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro grupo y localizaci&#243;n relevante es el c&#225;ncer de nasofaringe prevalente en el sur de China&#44; con claros factores epidemiol&#243;gicos incluyendo la infecci&#243;n por EBV y la agregaci&#243;n regional&#44; familiar y racial&#46; Con el cribado para la detecci&#243;n precoz utilizando marcadores s&#233;ricos para EBV y estudios con endoscopia y resonancia magn&#233;tica en pacientes positivos&#44; se han obtenido resultados favorables en diagn&#243;stico precoz y supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no tenemos en cuenta estas situaciones espec&#237;ficas&#44; los estudios respecto a la validez de programas de cribado a la poblaci&#243;n general no han demostrado ser coste-efectivos&#46; Shuman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; en el an&#225;lisis de un programa de cribado en CECC realizado entre 1996 y el a&#241;o 2009&#44; y que incluy&#243; a 761 sujetos&#44; obtuvo que hasta un 5&#37; presentaba hallazgos de sospecha de presentaci&#243;n de c&#225;ncer&#44; pero solo el 1&#37; de los pacientes tuvieron alg&#250;n tipo de lesi&#243;n premaligna o maligna&#44; y concluye&#44; como Dedhia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; que estos programas para ser coste-efectivos deber&#237;an dirigirse a poblaciones seleccionadas por factores de riesgo y no a la poblaci&#243;n general&#46; En esta l&#237;nea&#44; Hapner y Wise<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> realizan un estudio con 568 pacientes con h&#225;bitos de riesgo y observa que hasta el 43&#37; de los pacientes fumadores presentan alg&#250;n tipo de hallazgo patol&#243;gico&#44; aunque no tenga caracter&#237;sticas de malignidad&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio interesante en este sentido es el de Dwojak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; en que se evalu&#243; el conocimiento del CECC en la poblaci&#243;n de indios americanos de South Dakota&#46; Se realiz&#243; un cuestionario preguntando por s&#237;ntomas y signos de alerta&#44; y una exploraci&#243;n ORL completa&#46; El CECC es m&#225;s frecuente en esta poblaci&#243;n que en la blanca americana y m&#225;s agresivo&#44; trat&#225;ndose de una poblaci&#243;n donde la prevalencia de HPV es similar y en cambio el h&#225;bito de consumo de tabaco y alcohol son mayores&#46; En este estudio se observ&#243; un aumento del diagn&#243;stico en estadios precoces entre los pacientes que acudieron a la exploraci&#243;n y aquellos que en las respuestas al cuestionario demostraron un mejor conocimiento de la enfermedad&#46; El cuestionario que se realiz&#243; en este estudio&#44; ha sido una de las fuentes a partir de la cual se elabor&#243; el nuestro&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio no se pretendi&#243; realizar un programa de cribado&#44; ni a nivel de poblaci&#243;n general ni de pacientes con h&#225;bitos de riesgo&#44; por lo que nuestros porcentajes de hallazgo de lesiones malignas no son comparables con los de los estudios revisados en los que se realizaba un cribado poblacional o a poblaciones de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; con el conocimiento que tenemos de esta patolog&#237;a&#44; y con los trabajos publicados que sugieren que un mejor conocimiento de ella repercute en un diagn&#243;stico m&#225;s precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;17</span></a>&#44; se intent&#243; formar a los MF de nuestra &#225;rea para un mejor conocimiento de los s&#237;ntomas y signos de estos tumores&#44; y facilitar un acceso r&#225;pido del paciente a la visita por el especialista&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del CDR por parte de los MF fue mayoritariamente correcto&#44; ya que 111 de los 134 pacientes remitidos para visita reun&#237;an criterios de sospecha y en 100 casos&#44; tuviera el paciente un tumor o no&#44; la valoraci&#243;n coincidi&#243; totalmente con la hecha por el especialista ORL&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes remitidos con disfon&#237;a u odino-disfagia como s&#237;ntoma&#44; se confirm&#243; un tumor de cabeza y cuello en un 22&#37; y un 17&#37; de los casos&#44; respectivamente&#44; y en los remitidos por presentar una tumoraci&#243;n cervical&#44; se confirm&#243; un tumor de cabeza y cuello en un 42&#37; de los casos&#44; incluyendo los de estirpe no escamosa&#46; Globalmente&#44; el 26&#37; de los pacientes remitidos a consulta por el CDR por presentar criterios de sospecha tumoral presentaba efectivamente una tumoraci&#243;n&#44; por lo que&#44; en este sentido&#44; aunque no tenemos ning&#250;n cuestionario validado con el que contrastarlo&#44; pensamos que el algoritmo elaborado ha sido eficaz&#44; y a partir de los resultados obtenidos nos podemos plantear si ser&#237;a mejorable modificando el valor que deben tener los distintos s&#237;ntomas y signos en la ponderaci&#243;n&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los pacientes diagnosticados de un tumor ORL durante la duraci&#243;n del estudio &#40;57&#44;3&#37;&#41; no fueron sospechados por su MF y no proced&#237;an del CDR&#46; De modo parecido a los trabajos revisados en que la mejor&#237;a valorada en un diagn&#243;stico precoz se relacion&#243; con el nivel de informaci&#243;n de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">9&#44;17&#44;18</span>&#44; sin que otras medidas de cribado lo lograsen&#44; la utilizaci&#243;n de este circuito durante los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de duraci&#243;n del estudio&#44; tampoco ha demostrado una mejor&#237;a en los &#237;tems analizados&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puesta en marcha de un circuito de atenci&#243;n r&#225;pida a los pacientes que consultaban a su MF y seg&#250;n el algoritmo creado ten&#237;an una sospecha de presentar CECC no ha supuesto un aumento del diagn&#243;stico de CECC en estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; y disminuci&#243;n de los diagn&#243;sticos en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> en nuestro centro&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el uso del CDR por los MF fue mayoritariamente correcto&#44; y uno de cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes remitidos por su MF por el CDR por sospecha de tumoraci&#243;n de cabeza y cuello s&#237; la presentaba&#44; la mayor&#237;a de los pacientes diagnosticados de tumor de cabeza y cuello durante el periodo del estudio no fueron sospechados por su MF&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A falta de pruebas de screening v&#225;lidas&#44; y dados los factores etiopatog&#233;nicos implicados &#8212;comunes a otros c&#225;nceres&#8212;&#44; parecer&#237;a que solo las pol&#237;ticas encaminadas por un lado a evitar los h&#225;bitos t&#243;xicos y potenciar la conciencia de autocuidado y&#44; por otro&#44; a mejorar la capacidad de exploraci&#243;n en la asistencia primaria podr&#237;an mejorar la incidencia y pron&#243;stico de los CECC&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo recibi&#243; una Beca Taul&#237; de Investigaci&#243;n CIR2015&#47;066&#58; &#8220;Cost-efectivitatd&#8217;un programa de diagn&#242;sticr&#224;pid del c&#224;ncer O&#46;R&#46;L&#46;&#8221;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n y objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dado el conocimiento epidemiol&#243;gico del carcinoma escamoso de cabeza y cuello&#44; pron&#243;stico y supervivencia seg&#250;n el estadio al diagn&#243;stico&#44; y ante la ausencia de programas de cribado que hayan demostrado ser coste-efectivos&#44; nos propusimos evaluar un programa de diagn&#243;stico r&#225;pido&#46; El objetivo del presente estudio fue analizar si la existencia de un circuito de diagn&#243;stico r&#225;pido desde Atenci&#243;n Primaria&#44; con base en una ponderaci&#243;n de s&#237;ntomas y signos&#44; supondr&#237;a un cambio en la proporci&#243;n de diagn&#243;sticos en estadios iniciales versus tard&#237;os en estos tumores&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se ha realizado un estudio observacional prospectivo de pacientes remitidos con la sospecha de un tumor en el &#225;rea ORL en nuestro centro durante 24 meses consecutivos&#46; Se cre&#243; un algoritmo con s&#237;ntomas y signos de sospecha para utilizaci&#243;n por el m&#233;dico de familia y un circuito de remisi&#243;n r&#225;pida de los pacientes candidatos&#46; Se registraron tambi&#233;n los pacientes con sospecha de tumor provenientes de fuentes distintas de este circuito&#46; Los datos obtenidos &#40;edad&#44; sexo&#44; consumo de t&#243;xicos&#44; tiempo y cl&#237;nica de presentaci&#243;n&#44; localizaci&#243;n del tumor y extensi&#243;n&#41;&#44; se han comparado con los de los pacientes recogidos en la base de datos de tumores del Servicio de ORL diagnosticados durante los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os previos al inicio del estudio&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluy&#243; en el estudio a 199 pacientes y se diagnosticaron 82 tumores del &#225;rea ORL&#46; Los m&#233;dicos de familia remitieron por el circuito de diagn&#243;stico r&#225;pido creado un total de 136 pacientes y 35 &#40;26&#44;1&#37;&#41; presentaban una tumoraci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los tumores diagnosticados durante este periodo en el Servicio de ORL &#40;47 pacientes&#44; 57&#44;3&#37; de todos los tumores diagnosticados&#41; no fueron sospechados por su m&#233;dico de familia y no fueron remitidos al hospital utilizando el circuito de diagn&#243;stico r&#225;pido&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un 27&#37; de los pacientes fue diagnosticado en estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; y un 73&#37; en estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; no hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas con el grupo control y tampoco en los porcentajes de tumores recibidos por localizaciones &#40;laringe&#44; faringe&#44; cavidad oral&#44; primario desconocido&#44; otros&#41;&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas iniciales m&#225;s repetidos fueron la disfon&#237;a&#44; la aparici&#243;n de una masa cervical y la odino-disfagia&#46; Se analiz&#243; la relaci&#243;n entre el s&#237;ntoma inicial y el estadio al diagn&#243;stico&#46; En ninguno de los casos se obtuvieron diferencias significativas respecto al grupo control&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La puesta en marcha de un circuito de atenci&#243;n r&#225;pida a los pacientes que seg&#250;n el algoritmo creado ten&#237;an una sospecha de presentar c&#225;ncer de cabeza y cuello no ha supuesto un aumento de los diagn&#243;sticos en estadios precoces y una disminuci&#243;n de los diagn&#243;sticos en estadios avanzados en nuestro centro&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes derivados por el CDR por su MF</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Motivo de remisi&#243;n&#47;primer s&#237;ntoma</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Confirmaci&#243;n tumor</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disfon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tumoraci&#243;n cervical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sangre por boca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Pre-CDR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n &#61; 63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n &#61; 137&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55 &#40;87&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">122 &#40;89&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;12&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">15 &#40;10&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tabaco</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;9&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;18&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ex&#47;moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34 &#40;54&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34 &#40;24&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Severo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;36&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77 &#40;56&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alcohol</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;38&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57 &#40;41&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ex&#47;moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;42&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42 &#40;30&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Severo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;19&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38 &#40;27&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col">Procedencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; Pre-CDR n &#61; 137</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Est&#46; I &#43; II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Est&#46; III &#43; IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Est&#46; I &#43; II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Est&#46; III &#43; IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Total pac&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;27&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">46 &#40;73&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">67&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">MF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;24&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;76&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;5&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;94&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">ORL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Primer s&#237;ntoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Disfon&#237;a</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Odino-disfagia</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tumoraci&#243;n cervical</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">estadio diag&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I &#43; II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">III &#43; IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I &#43; II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">III &#43; IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I &#43; II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">III &#43; IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pac&#46; estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;11&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 &#40;88&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;5&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;94&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#61; 63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pac&#46; pre-CDR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32 &#40;61&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20 &#40;38&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;15&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32 &#40;84&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;3&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31 &#40;96&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">n &#61; 137&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Laringe</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Orofaringe</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hipofaringe</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cav&#46; oral</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">P desc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio diag&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I &#43; II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">III &#43; IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I &#43; II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">III &#43; IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I &#43; II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">III &#43; IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I &#43; II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">III &#43; IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">III &#43; IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pac&#46; estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 00016519
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.otorri.2020.06.006
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