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La prevalencia anual de consumo de cocaína en polvo ha aumentado del 1,6% en 1999 al 3% en 2005 entre los españoles de 15 a 64 años. La vía intranasal o esnifada es la más frecuente, siendo raro el uso del <span class="elsevierStyleItalic">crack</span>. Su consumo tiene un carácter esporádico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contacto de la cocaína con las mucosas causa una vasoconstricción y la necrosis secundaria de la mucosa nasal y los tejidos de sostén. Si este contacto es frecuente y reiterado, puede llegar a provocar la destrucción y perforación del tabique nasal, las coanas, las paredes de los senos paranasales y la bóveda palatina. En el contexto de esta sinusopatía crónica, aparecen otras complicaciones secundarias como las descritas en este caso clínico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 29 años que en 2005 consulta por cuadro de epistaxis reiteradas autolimitadas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antecedentes personales, el paciente padece de oligofrenia leve y es consumidor de cocaína esnifada desde los 17 años.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endoscopia nasal muestra una perforación septal grande, destrucción parcial de cornetes inferiores y abundantes costras en suelo de fosas y cavum.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TC de senos paranasales realizada en 2006 se evidencia una ocupación de senos frontales y celdillas etmoidales con destrucción parcial de septum y de cornetes así como de la pared medial de senos maxilares y engrosamiento mucoso de los mismos. No se aprecia afectación de las paredes orbitarias etmoido-esfenoidales. La biopsia de mucosa de borde libre de perforación mostró tejido necrótico con inflamación aguda y tejido de granulación, así como ausencia de células malignas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007 acude a urgencias por un cuadro de edema palpebral y diplopía en la mirada extrema así como proptosis, sin afectación de la motilidad ocular ni de la agudeza visual, de 3 semanas de evolución. Se procede a su ingreso hospitalario ante la sospecha de absceso orbitario subperióstico. Se realiza TC axial y coronal de fosas y senos paranasales evidenciándose a nivel medial de la órbita izquierda una solución de continuidad en la lámina papirácea del etmoides con la presencia de una colección convexa con densidad heterogénea que engloba al músculo recto medial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Con tratamiento antibiótico y antiinflamatorio intravenoso la evolución es favorable, no precisando actuación quirúrgica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2008 acude de nuevo a urgencias por un cuadro de pérdida brusca de visión en el ojo derecho y dolor ocular a la movilización del mismo. Se procede al ingreso hospitalario para tratamiento antibiótico empírico con cefuroxima sódica 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y corticoideo con metilprednisolona 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h intravenosos. En esta ocasión, la RM cerebral muestra una destrucción total de septum y cornetes, formando una cavidad nasal única. 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La forma más común es la localizada y con frecuencia la primera región afectada es la nasosinusal (60-90%). La primera manifestación suele ser una sinusitis crónica unilateral con rinorrea, obstrucción nasal y epistaxis. Más adelante aparecen lesiones erosivas y costrosas nasosinusales, con perforación septal y deformidad nasal en «silla de montar». No existe afectación de la piel salvo estadios avanzados y es rara la afectación del paladar óseo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sólo un 50% de los pacientes con afectación localizada serán ANCA positivos frente al 95% que lo serán cuando la afectación es sistémica, por lo que es crucial el diagnóstico anatomopatológico donde será importante la presencia de granulomas en empalizada, microabscesos y vasculitis leucocitoclástica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El linfoma NK/T es la entidad patológica más frecuentemente asociada a los procesos destructivos de la línea media. Comienza como una sinusitis inespecífica unilateral que evoluciona hacia lesiones nasofaciales ulceradas, infiltrativas y necróticas. La destrucción del septum, paredes de senos y órbita, así como del paladar duro, es típica en fases iniciales, a diferencia de la granulomatosis de Wegener, donde sólo aparece en estadios muy avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a otras enfermedades destructivas de la línea media, cabe mencionar las granulomatosis específicas como la sarcoidosis y las de tipo infeccioso como la tuberculosis, la lepra y la sífilis. Menos frecuentes son el rinescleroma, noma, la leishmaniasis mucocutánea y las micosis nasales. Todas estas enfermedades fueron descartadas tras cultivo de exudado nasal y serología.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones derivadas de una sinusopatía crónica química como la producida por la cocaína se fundamentan en la proximidad anatómica de los senos paranasales con estructuras como la órbita, el nervio óptico y la arteria carótida.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El absceso orbitario subperióstico constituye entre el 10 y el 14% de las complicaciones orbitarias sinusales. Este se localiza entre las paredes orbitarias media, lateral, superior o inferior, y su periostio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestro caso, el absceso estaba localizado entre la pared medial orbitaria y el periostio de la misma. La vía de entrada se produjo por un fenómeno de erosión y necrosis ósea de la lámina orbitaria del etmoides. La TC permitió confirmar dicho diagnóstico. El tratamiento médico del absceso subperióstico ha de ser precoz. El tratamiento quirúrgico consistirá en drenaje del absceso por vía endoscópica y excepcionalmente por vía externa, mediante rinotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestro caso no fue precisa la actitud quirúrgica, ya que la respuesta al tratamiento médico fue satisfactoria.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa más frecuente de pérdida visual aguda en adultos jóvenes es la neuritis óptica idiopática, cuya patogenia es un proceso inflamatorio y desmielinizante del nervio óptico. La forma más habitual, en cuanto a localización de la inflamación, es la retrobulbar en donde la apariencia del disco óptico es normal a diferencia de la papilitis en donde la inflamación es anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, ante un paciente con antecedentes de consumo de cocaína hay que descartar un proceso infeccioso sinusal o bien compresivo por mucocele o mucopiocele etmoidal y/o esfenoidal.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias rutas fisiopatológicas por las que una sinusitis puede producir neuritis óptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, siendo la más obvia y la más común la extensión directa de la infección y la inflamación sinusal al nervio óptico, al pasar pus a través de dehiscencias de los senos paranasales posteriores o por osteomielitis de las paredes de estos senos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Otra de las causas de neuropatía óptica en consumidores de cocaína es la vasoconstricción severa de la arteria oftálmica o de alguna de sus ramas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En nuestro caso, la cirugía no evidenció ninguna causa de compresión del canal óptico, y dada la presencia de una solución de continuidad de la cavidad nasal con la órbita, la extensión directa fue el mecanismo fisiopatológico más probable. El tratamiento médico con antibióticos y la limpieza de la cavidad nasal única bajo anestesia general resolvió el proceso. A pesar de ello y como secuela, la RM muestra una atrofia severa del nervio óptico.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones, el consumo de drogas es un antecedente que es ocultado al facultativo. Por este motivo, el abuso continuado de cocaína esnifada debe incluirse en el diagnóstico diferencial de los 2 procesos básicos que engloban lo que antes se llamaba «granuloma maligno de la línea media», como son la granulomatosis de Wegener y los linfomas NK/T.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, es necesario tener clara la actitud a seguir y el tratamiento ante las complicaciones derivadas de una sinusopatía crónica por cocaína. En el caso de abscesos orbitarios, el drenaje ha de ser precoz sobre todo si existe pérdida de visión. En el caso de la neuritis óptica, la cirugía endoscópica se reserva a pacientes con enfermedad compresiva o alta sospecha de sinusitis supurativa.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres94499" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec81650" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres94500" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec81653" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack35124" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-07-05" "fechaAceptado" => "2010-12-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec81650" "palabras" => array:4 [ 0 => "Necrosis mediofacial" 1 => "Abuso de cocaína" 2 => "Absceso subperióstico" 3 => "Neuritis óptica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec81653" "palabras" => array:4 [ 0 => "Midfacial necrosis" 1 => "Cocaine abuse" 2 => "Subperiosteal abscess" 3 => "Optic neuritis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El abuso de cocaína por vía intranasal provoca una sinusopatía química por destrucción y necrosis mediofacial secundaria. 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Caso clínico
Complicaciones nasales y orbitarias secundarias al abuso de cocaína inhalada
Orbital and nasal complications secondary to inhaled cocaine abuse
Purificación Contreras Molina
, Eva Flores Carmona, Carlos Alberto Muñoz Palza, Rafael Luis Tenor Serrano
Autor para correspondencia
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
Artículo
Este artículo está disponible en español
Complicaciones nasales y orbitarias secundarias al abuso de cocaína inhalada
Purificación Contreras Molina, Eva Flores Carmona, Carlos Alberto Muñoz Palza, Rafael Luis Tenor Serrano
10.1016/j.otorri.2010.12.004Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;63:233-6
This article is available in English
Orbital and Nasal Complications Secondary to Inhaled Cocaine Abuse
Purificación Contreras Molina, Eva Flores Carmona, Carlos Alberto Muñoz Palza, Rafael Luis Tenor Serrano
10.1016/j.otoeng.2010.12.007Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;63:233-6