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En el curso de su enfermedad había consultado previamente en dos ocasiones por fiebre alta, por la que se le realizó una punción lumbar, que fue normal.</p><p class="elsevierStylePara">En el momento de la consulta estaba en tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico y antiinflamatorios no esteroideos vía oral, sin mejoría evidente. A la exploración la paciente presenta fiebre alta acompañada de tumefacción difusa indurada y dolorosa laterocervical derecha, con una rotación antiálgica de la cabeza hacia ese lado. La orofaringe y la nariz presentaban un aspecto normal y la paciente no había tenido episodios de odinofagia o disfagia previos.</p><p class="elsevierStylePara">La otoscopia revelaba en el oído derecho tumefacción e inflamación del tímpano, con signos de ocupación de caja, y el oído izquierdo era normal.</p><p class="elsevierStylePara">Ante la sospecha de afección cervical, se pidió estudio ecográfico, que informó de conglomerado adenopático y trombosis de vena yugular interna derecha.</p><p class="elsevierStylePara">La tomografía computarizada (TC) informó de ocupación de oído medio y mastoides derecha compatible con otomastoiditis (fig. 1) y trombo flotante de vena yugular interna (fig. 2) con oclusión total a nivel del golfo y el seno sigmoide derecho ("signo del delta vacío"; fig. 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n05-13102209fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Imagen de ocupación de oído medio derecho.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n05-13102209fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2.</span> Reconstrucción gráfica en la que se observa disminución de la luz a nivel yugular derecho por la ocupación trombótica.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="102v58n05-13102209fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3.</span> Signo del delta vacío a nivel del seno sigmoide derecho.</p><p class="elsevierStylePara">La analítica presentaba una leucocitosis de 19.000, con desviación izquierda, y la placa de tórax era normal.</p><p class="elsevierStylePara">Se diagnostica de síndrome de Lemierre, y se instaura tratamiento con metronidazol 500 cada 8 h, ceftriaxona 2 g cada 24 h, metilprednisolona intravenosa y enoxaparina durante 7 días. El estado de la paciente mejoró notablemente a los 3 días de intaurarse el tratamiento intravenoso; los síntomas cervicales y la fiebre desaparecieron, y al alta presentaba una imagen otoscópica normal.</p><p class="elsevierStylePara">Se trató con enoxaparina 3 meses tras el alta, el control ecográfico tras estos 3 meses informa de estenosis de vena yugular interna a nivel del segmento craneal, sin material ecogénico en su interior, por lo que se le retira el tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">Las fusobacterias son bacilos gramnegativos anaerobios que forman parte de la flora normal del tracto respiratorio superior. Una especie, denominada <span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium necrophorum,</span> fue reconocida como patógeno importante en la medicina veterinaria a finales del siglo xix<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Debido a los abscesos necróticos producidos por el agente, la entidad se hizo conocida como necrobacilosis, particularmente en las publicaciones del Reino Unido. La entidad es conocida como síndrome de Lemierre. Aunque hay coincidencia general en cuanto a los casos clásicos: sepsis postanginosa con aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">F. necrophorum</span> en los hemocultivos, todavía no lo hay en cuanto al diagnóstico de certeza. Algunos autores incluyen en el síndrome casos en los que la fuente de infección proviene del oído, el mastoides o los dientes. Por otra parte, otros autores no consideran necesario el aislamiento del patógeno.</p><p class="elsevierStylePara">El síndrome de Lemierre suele producirse en personas sanas. Dado que el agente causal se encuentra en la flora normal de la orofaringe<span class="elsevierStyleSup">2</span>, debe haber factores que precipiten la infección invasora, como las lesiones en la mucosa producidas por la faringitis bacteriana o viral; más raramente se han descrito casos de este síndrome asociado a otitis u otomastoiditis<span class="elsevierStyleSup">1</span>. A diferencia de otras bacterias anaerobias, <span class="elsevierStyleItalic">F. necrophorum</span> produce una endotoxina que es mortal en el modelo animal<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La respuesta inflamatoria al patógeno depende en gran medida de la producción de una leucocidina extracelular relativamente estable al calor. El patógeno agrega las plaquetas in vitro, pero se produce trombocitólisis. La coagulación intravascular diseminada que se produce puede contribuir a la creación de un ambiente anaeróbico clave para la producción de tromboflebitis séptica en las venas amigdalinas, que se propaga centralmente y afecta a la vena yugular interna<span class="elsevierStyleSup">4</span>, con diseminación de los émbolos sépticos hacia los sitios característicos de abscesos metastásicos; los más frecuentes son los pulmonares, aunque pueden presentarse otros como artritis, endocarditis o meningitis<span class="elsevierStyleSup">5</span>. El inicio de la enfermedad septicémica se precede de temperaturas de 39-41 °C, con frecuencia seguidas por escalofríos. Esto se produce los 4-5 días posteriores al inicio de una angina, aunque el intervalo puede extenderse a 12 días. La intensidad de la angina varía y, de hecho, puede estar mejorando cuando se inicia la entidad septicémica. Por otra parte, la afección de amígdalas puede ser lo suficientemente importante como para producir disfagia. El examen físico puede revelar estructuras normales, amigdalitis y faringitis leves o amigdalitis exudativa intensa, que suele ser de tipo bacteriano, aunque también puede tener relación con exudaciones de tipo viral como la mononucleosis infecciosa<span class="elsevierStyleSup">5</span>. El paciente puede experimentar dolor y rigidez de la nuca, linfadenopatías cervicales, con frecuencia en el triángulo anterior. Entre el 26 y el 45 % de los casos presentan tumefacción en el ángulo de la mandíbula en paralelo con el músculo esternocleidomastoideo, fenómeno que refleja el desarrollo de tromboflebitis en la yugular interna<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el diagnóstico tendrá gran importancia la TC con contraste o la resonancia magnética (RM), que permitirán visualizar los vasos trombosados<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>. <span class="elsevierStyleItalic">F. necrophorum</span> es sensible in vitro a la penicilina, la clindamicina y el metronidazol, aunque en los últimos años están apareciendo resistencias. Considerando las consecuencias letales de la enfermedad sin el tratamiento adecuado, se recomienda el uso empírico de antibióticos resistentes a betalactamasas, hasta tener los resultados del antibiograma. El uso de anticoagulantes sigue siendo controvertido, ya que hay autores que contraindican su uso por el riesgo de diseminación de la infección<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La sepsis de Lemierre es una entidad poco común caracterizada por una infección orofaríngea y más raramente una otitis media, complicada con una trombosis de la vena yugular interna. La clínica y la TC nos ayudarán en el diagnóstico, y es importante el establecimiento precoz de antibioticoterapia intravenosa que cubra anaerobios, debido a la precoz aparición de embolias sépticas. En este caso, al encontrarse el foco infeccioso en el oído, se plantea la duda de si la trombosis venosa se produjo por contigüidad al seno lateral o por émbolos sépticos con venas comunicantes.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia: Dra. L. Rosique López,<br></br> Carril del Salabosque, 3. 30012 Murcia. España.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:lrosiquel@hotmail.com" class="elsevierStyleCrossRefs"> lrosiquel@hotmail.com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 28-11-2005.<br></br> Aceptado para su publicación el 24-4-2006.</p>" "pdfFichero" => "102v58n05a13102209pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec184060" "palabras" => array:3 [ 0 => "Otitis media" 1 => "Síndrome de Lemierre" 2 => "Trombosis yugular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec184061" "palabras" => array:3 [ 0 => "Middle otitis" 1 => "Lemierre's syndrome" 2 => "Jugular thrombosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "El síndrome de Lemierre, o sepsis postanginosa, se ha descrito como una rara complicación de infecciones de la cavidad orofaríngea. 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Síndrome de Lemierre. Caso poco habitual
Lina Rosique López, Francisco Rodríguez Domínguez, Pilar Navarro Paule, Alejandro Soler Valcárcel
10.1016/S0001-6519(07)74915-4Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58:217-8