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B) Se observan imágenes intraoperatorias del paso de los puntos y el resultado final de la aproximación con uso de láminas de silicona como elementos espaciadores.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso clínico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos a una paciente femenina de 22 años de edad, quien desde hace 5 años nota que su voz tiene un característico tono grave masculino, fue estudiada por el Servicio de Endocrinología, quienes descartan patología hormonal, se envía a valoración al Servicio de Laringología para concepto y tratamiento, teniendo en cuenta el impacto psicosocial de la voz andrógena en una mujer joven.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizan estudios de estroboscopia laríngea y nasofibrolaringoscopia, sin encontrar alteraciones orgánicas tanto en el tracto aerodigestivo superior como en la morfología de la laringe. Se decide realizar un análisis acústico de la voz así como evaluación subjetiva de índice de incapacidad vocal (VHI-10) e índice de calidad de vida validados al español, previo a cualquier intervención.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone a la paciente la realización de una tiroplastia tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> (aproximación cricotiroidea) con el objetivo de aumentar el tono de la voz y así obtener una voz con características femeninas acorde con el género de la paciente. La paciente acepta la intervención previo consentimiento informado de riesgos y complicaciones.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento se realiza bajo anestesia general, con extensión cervical facilitada por un rollo en la espalda. Marcación de puntos de reparo: borde inferior del cartílago cricoides y borde inferior de cartílago tiroides, infiltración con xilocaína con epinefrina al 2%. Incisión cervical de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en medio de los puntos de reparo marcados, elevación de colgajos platismales superiores e inferiores, identificación de la musculatura Strap e incisión en línea media para exposición de cartílago tiroides y cricoides. Se realiza marcación de la lámina tiroidea izquierda y derecha a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del borde inferior del tiroides para el paso de la sutura. A diferencia de la técnica original descrita por Ishikki<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en la cual se utilizan 4 suturas para la aproximación cricotiroidea, decidimos modificarla utilizando 2 puntos con sutura no absorbible de nailon trenzado número 2 y adicionalmente utilizamos láminas de silicona para asegurar adecuadamente los nudos sin lesionar el cartílago tiroides. Se pasa el primer punto a nivel del tiroides, luego este abraza el cartílago cricoides en su borde inferior para luego retornar al cartílago tiroides y producir la mayor aproximación posible, se realiza un punto a cada lado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Al final se realiza la tensión de ambas suturas y se anudan con la protección de la lámina de silicona para obtener la mayor tensión posible sin lesionar el cartílago (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Se lleva a cabo cierre de las incisiones previa colocación de drenaje.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza seguimiento a la paciente a los dos meses y seis meses postoperatorios, se efectúa analisis acústico de la voz, VIH-10 e índice de calidad de vida a los dos y seis meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La paciente recibe terapia fonoaudiológica de apoyo hasta el quinto mes postoperatorio, logrando un aumento discreto de la frecuencia fundamental para el seguimiento del sexto mes postoperatorio. La paciente manifiesta una mejoría importante en la tonalidad de su voz, obteniendo un tono de características femeninas y una ganancia final de 75 Hz de frecuencia fundamental media (mFo) en habla confortable. En cuanto a los parámetros de del VHI-10 y el índice de calidad de vida se observa una mejoría importante en la incapacidad vocal, al sexto mes de seguimiento reporta una ausencia de incapacidad vocal y una calidad de vida mejorada por el procedimiento. Los parámetros acústicos evaluados registran una mejoría importante de la frecuencia fundamental, encontrándose en rangos por debajo de los normales para voces femeninas, con Jitter y Shimmer sin cambios significativos en el postoperatorio y con índice de fonación suave (SPI) que revela una mayor estabilidad glótica y un menor comportamiento tensional de la voz. Al noveno mes postoperatorio la paciente no reporta cambios en su voz y está satisfecha con el resultado.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rol de la voz en la identidad sexual, en el comportamiento social y la interacción con otros individuos es de gran importancia. La voz femenina tiene unas características especiales, el tono es uno de los aspectos que la caracterizan, sin embargo no es el aspecto más distintivo para definir una voz femenina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Parámetros como la intensidad, velocidad, resonancia y parafraseo deben ser tenidos en cuenta para definir una voz femenina. El tono expresado en Hertz (Hz) o frecuencia fundamental femenina oscila entre 196-224 Hz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, sin embargo está demostrado que voces con tonos femeninos pueden ser consideradas como masculinas y viceversa como lo demostró Van Borsel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, esto sucede probablemente porque factores como la cultura, el idioma e incluso el aspecto físico son vitales para crear una identidad vocal.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La androfonía se define como la masculinización de una voz femenina. En el presente caso la androfonía era de tipo constitucional sin anomalía hormonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas quirúrgicas para feminización de la voz tienen el objetivo de aumentar la frecuencia fundamental primordialmente modificando: tensión, masa o longitud de las cuerdas vocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Múltiples ténicas han sido descritas y se han popularizado en la útima década, sobre todo en población transgénero que desea feminizar la voz. La tiroplastia tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> descrita en 1983 por Isshiki<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> o denominada también aproximación cricotiroidea, pretende imitar la acción del músculo cricotiroideo y así obtener una mayor tensión de los pliegues vocales. Las series de casos en pacientes transgénero han mostrado un beneficio y ganancia que puede oscilar entre 0-113 Herzt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los reportes de casos de esta técnica en pacientes femeninas con androfonía son escasos, debido a la prevalencia baja de androfonía en la población femenina. Gibbins et al. reportaron el uso de la técnica de tiroplastia tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> en una paciente con lesión del nervio laríngeo superior bilateral por tiroidectomía total, la técnica pretendía emular la tensión del músculo cricotiroideo y los resultados respaldan positivamente esta técnica para casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Algunos autores como Kocak et al. han reportado el uso de tiroplastia tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> en pacientes con androfonía con resultados variables que han requerido realización de otras técnicas como glotoplastia de reducción láser para obtener mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esto evidencia que la tiroplastia tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> o aproximación cricotiroidea puede ser utilizada como abordaje inicial en pacientes con androfonía. En cuanto a las indicaciones de cirugía y selección de pacientes es necesario un acercamiento a la situación individual de cada paciente y deben ser tenidas en cuenta situaciones como: ocupación de la paciente, impacto psicosocial de la androfonía y el deseo personal. Dado el caso que los resultados de esta técnica quirúrgica sean subóptimos, puede optarse por cirugías como glotoplastia láser o glotoplastia de Wendler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, para acercarse más a un resultado satisfactorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El uso de la lámina de silicona y la realización de 2 puntos de tensión simétricos abrazando el anillo cricoideo constituyen modificaciones de la descripción original de esta técnica, que en el caso particular resultaron exitosos.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-01-13" "fechaAceptado" => "2015-02-11" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2283 "Ancho" => 2485 "Tamanyo" => 318556 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Esquema de la colocación de sutura, nótese el espacio de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm al borde inferior del tiroides y el paso de los puntos. B) Se observan imágenes intraoperatorias del paso de los puntos y el resultado final de la aproximación con uso de láminas de silicona como elementos espaciadores.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Postoperatorio segundo mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Postoperatorio sexto mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valores normales para género \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Índice de incapacidad vocal (VIH-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Índice de calidad de vida (QLI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuencia fundamental media (mFo)- Hz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">106 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">171 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">181</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">227 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuencia fundamental alta (Fhi)-Hz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">109 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">176 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">184 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">234 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuencia fundamental baja (Flo)-Hz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">166 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">179 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">221 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Jitter (Jitt) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,684 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,648 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,631 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,633 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Shimmer (Shim) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.983 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.349 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.312 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.997 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Índice de fonación suave (SPI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Relación armónico-ruido (NHR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,133 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,093 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" 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Tiroplastia tipo IV modificada (aproximación cricotiroidea) en un paciente con androfonía
Germán L. Bernal, Luis J. Morales, Victor J. Hernández, Olga Beltran
10.1016/j.otorri.2015.02.004Acta Otorrinolaringol Esp. 2016;67:179-81
This article is available in English
Modified Type IV Thyroplasty (Cricothyroid Approximation) in a Patient With Androphonia
Germán L. Bernal, Luis J. Morales, Victor J. Hernández, Olga Beltran
10.1016/j.otoeng.2016.04.002Acta Otorrinolaringol Esp. 2016;67:179-81