El gold standard del tratamiento quirúrgico de la sintomatología del tracto urinario inferior asociado a la hiperplasia benigna de próstata ha sido la resección transuretral de la próstata; GreenLight-PhotoVaporization ha demostrado ser una alternativa quirúrgica tan efectiva como aquella.
ObjetivoAnalizar la eficiencia comparada, en un horizonte temporal de 2 años, de GreenLight-PhotoVaporization 120W respecto de la resección transuretral de la próstata en el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de próstata desde la perspectiva del sistema de salud de España.
MétodosSe realizó un análisis de coste utilidad a partir de los resultados obtenidos retrospectivamente en 98 pacientes intervenidos secuencialmente mediante resección transuretral de la próstata (n: 50) y GreenLight-PhotoVaporization 120W (n: 48). Se utilizó un modelo de Markov para estimar el coste (€, 2012) y los resultados (años de vida ajustados a calidad) tras un seguimiento de 2 años.
ResultadosEl coste total asociado al tratamiento con GreenLight-PhotoVaporization 120W fue inferior (3.377€; IC 95%: 3.228; 3.537) al de la resección transuretral de la próstata (3.770€; IC 95%: 3.579; 3.945). El determinante del coste se presenta en la fase quirúrgica (diferencia: -450€; IC 95%: –625; –158) debido a que GreenLight-PhotoVaporization 120W no precisaba ingresar al paciente tras la cirugía.
ConclusionesEl tratamiento quirúrgico de los pacientes con HBP mediante GreenLight-PhotoVaporization 120W muestra mayor eficiencia respecto de la resección transuretral de la próstata al observarse una efectividad similar y un coste inferior (−393€; IC 95%: −625; −158).
Transurethral resection of the prostate is the gold standard of surgical treatment of lower urinary tract symptoms associated to benign prostate hyperplasia. The new Green Light Photovaporization has been shown to be an alternative that is as effective for this condition as the transurethral resection of the prostate.
ObjectivesTo compare the efficiency of Green Light Photovaporization 120W versus transurethral resection of the prostate in the treatment of benign prostate hyperplasia (BPH) in a 2-year time horizon from the perspective of the Spanish health service perspective.
MethodsA cost utility analysis was performed retrospectively with the data from 98 patients treated sequentially with transurethral resection of the prostate (n: 50) and Green Light Photovaporization 120W (n: 48). A Markov model was designed to estimate the cost (2012€) and results (quality adjusted life years) in a 2-year time horizon.
ResultsThe total cost associated to Green Light Photovaporization 120W treatment was less (3,377€; 95% CI: 3,228; 3,537) than that of the transurethral resection of the prostate (3,770€; 95% CI: 3,579; 3,945). The determining factor of the cost was the surgical phase (difference: −450€; 95% CI: −625; −158) because admission to hospital after surgery was not necessary with the GreenLight-PhotoVaporization.
ConclusionsSurgical treatment of BPH patients with GreenLight-PhotoVaporization 120W is more efficient than transurethral resection of the prostate in the surgical treatment of benign prostate hyperplasia as it has similar effectiveness and lower cost (−393€; 95% CI: −625; −158).
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) presenta una alta prevalencia en hombres, siendo una causa muy habitual de consulta médica. La sintomatología del tracto urinario inferior (STUI) asociada a la HBP reduce notablemente la calidad de vida de quien lo padece.
El gold standard del tratamiento quirúrgico es la resección transuretral de la próstata (RTUP). La incorporación de GreenLight-PhotoVaporization 120W (GL HPS 120W) ha supuesto un gran avance en el campo de la urología, permitiendo una cirugía mínimamente invasiva e incrementando la calidad de vida del paciente1–3. No obstante, como cualquier nueva tecnología sanitaria, debe ser evaluada económicamente para mostrar al agente financiador del sistema de salud que su utilización supone una asignación eficiente de los recursos.
El objetivo es analizar la eficiencia comparada, en un horizonte temporal de 2 años, de GL HPS 120W respecto de la RTUP en el tratamiento quirúrgico de la HBP.
MétodosSe efectuó un análisis económico de coste utilidad a partir de los datos obtenidos retrospectivamente de 2 muestras de pacientes que habían sido intervenidos quirúrgicamente. Para ello se diseñó un modelo de decisión para estimar el coste total de los recursos utilizados y los resultados obtenidos tras un seguimiento de 2 años.
Alternativas quirúrgicasLas 2 opciones a las que se sometieron los pacientes que se evalúan en este estudio son: RTUP y GL HPS 120W.
PoblaciónNoventa y ocho pacientes se incluyeron en el análisis, presentando STUI secundaria a HBP. Cincuenta pacientes fueron intervenidos mediante RTUP; 48 pacientes fueron intervenidos mediante GL HPS 120W.
ModeloEl modelo de decisión elegido fue un modelo de Markov (fig. 1), dado que permite reproducir con gran fidelidad enfermedades en las que los pacientes pueden evolucionar a través de estados de salud por los que transita en ambos sentidos, es decir, el paciente puede pasar desde un estado de salud controlado a otro peor en un momento dado, pudiendo recuperarse posteriormente volviendo al estado inicial y repetir esta evolución de nuevo en cualquier momento.
El análisis se realiza en un horizonte temporal de 2 años, haciéndolo coincidir con el tiempo de seguimiento de los pacientes intervenidos. Por este motivo, se aplicó una tasa de descuento del 3%, tanto de los costes como de los resultados, a partir del primer año. Durante este tiempo se analizan los costes y los resultados de los pacientes en períodos de tiempo fijos, denominados ciclos de Markov, de duración de un mes. La perspectiva adoptada en el análisis fue la del sistema de salud de España, incorporando por tanto solo los recursos que son financiados directamente por el mismo.
Los pacientes pueden transitar a través de 5 estados de salud exhaustivos y excluyentes, esto es, no hay más posibilidades de permanencia en otros estados diferentes y solo pueden estar en uno. Al finalizar cada ciclo pueden quedar en el mismo estado o pasar a otro diferente. Los estados de salud son:
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Cirugía: en donde los pacientes son intervenidos mediante una u otra de las alternativas quirúrgicas analizadas.
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Poscirugía: consiste en el estado donde residen los pacientes, posteriormente al procedimiento quirúrgico.
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Revisión: definido por el estado en donde los pacientes son reintervenidos mediante RTUP.
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Posrevisión: de significado análogo al de poscirugía, tras la reintervención.
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Muerte: como consecuencia de cualquier causa.
Para el análisis económico la efectividad se definió como la supervivencia ajustada a calidad, expresada en años de vida ajustados a calidad (AVAC). Estos se estimaron a partir del producto de la supervivencia global —medida como años de vida ganados (AVG)— por el valor de la utilidad de cada estado de salud, que fue tomado de la literatura4–7. La utilidad expresa la preferencia del paciente por un determinado estado de salud; su valor oscila principalmente entre el 0, para el peor estado percibido, y el 1, para un estado de salud perfecta. Dado que la utilidad decrece progresivamente con la edad, se estimó su valor descontando el de la disutilidad correspondiente a cada edad.
Datos de costesLos costes —expresados en euros de 2012— se estimaron mediante el consumo de los recursos sanitarios utilizados en los pacientes durante un horizonte temporal de 2 años, de acuerdo con:
siendo Ctotal (n): coste total de la alternativa (n); q(ix): número de unidades utilizadas del recurso sanitario (i) en la fase (x); p(ix): precio unitario del recurso (i) en la fase (x). Los precios unitarios utilizados en el modelo se tomaron de publicaciones recientes que han abordado investigaciones en urología8–14.
El coste de cada alternativa terapéutica se estimó en función de los asociados con el procedimiento quirúrgico, con las revisiones quirúrgicas y con las complicaciones ocurridas. El primero de estos se dividió en 3 fases diferentes: prequirúrgica, quirúrgica y posquirúrgica. La primera comprendía desde la decisión médica de la intervención hasta el día de la misma; la segunda comprendía exclusivamente la intervención quirúrgica propiamente dicha; y la tercera englobaba los consumos de recursos desde la finalización del acto quirúrgico hasta 2 años posteriores.
El coste de las reintervenciones se calculó acorde con la probabilidad de incidencia estimada. El de las complicaciones se calculó en función de la incidencia acumulada observada en la muestra de pacientes analizados. El coste del equipo necesario del GL HPS 120W se estimó asumiendo una duración de 3 años y una utilización media de 100 intervenciones anuales.
Análisis de la eficienciaLa eficiencia se estimó mediante la ratio coste utilidad incremental (RCUI) que expresa el coste incremental necesario para obtener un AVAC adicional con la alternativa evaluada (GL HPS 120W) en sustitución de la de comparación (RTUP):
Siendo ΔC la diferencia entre el coste total de las 2 alternativas y ΔAVAC la de los resultados de efectividad de cada una de ellas.
Análisis de sensibilidadSe efectuaron diversos análisis univariantes y bivariantes, modificando las variables más relevantes: incidencia y coste de las complicaciones y de las reintervenciones, coste del equipamiento, costes posquirúrgicos y tasa de descuento en costes y resultados. Dichas modificaciones se realizaron en un rango plausible de valores, para evaluar la robustez de los resultados obtenidos. Asimismo, se efectuó una simulación de Monte Carlo con 1.000 iteraciones para analizar la incertidumbre de segundo orden asociada a los parámetros.
ResultadosLas características de la muestra de pacientes analizados en el modelo de decisión se indican en la tabla 1.
Características de la muestra de pacientes
| GL HPS 120W (DE) | RTUP (DE) | |
| Número de pacientes | 48 | 50 |
| Edad (años)* | 72,08 (8,60) | 75,20 (6,79) |
| Volumen prostático (ml)* | 45,91 (18,26) | 44,07 (24,13) |
| PSA inicial* | 2,69 (3,26) | 2,90 (2,50) |
| Tiempo a intervención (días)* | 108,19 (40,34) | 107,50 (87,98) |
| PSA final* | 2,05 (2,36) | 2,10 (2,17) |
GL HPS 120W: GreenLight-PhotoVaporization 120W; RTUP: resección transuretral de la próstata; DE: desviación estándar.
En la muestra de GL HPS 120W se observaron, en el control posterior a la cirugía realizada, 3 casos de estenosis uretral que condicionaron la realización de reintervención quirúrgica (uretrotomía interna). En el grupo de RTUP se observó una plastia de meato y 2 estenosis uretrales, que requirieron una intervención quirúrgica mediante uretroplastia y uretrotomía respectivamente. A partir de estos datos se estimaron las probabilidades de incidencia de complicaciones.
La utilización de recursos sanitarios empleados no mostró diferencias significativas, excepto en los asociados directamente a la intervención quirúrgica y al tiempo de estancia hospitalaria (tabla 2); los precios unitarios se indican en la tabla 3.
Precios unitarios de los recursos sanitarios utilizados
| Recurso (referencia) | Precio | (mínimo-máximo) |
| Consulta urólogo8 | 78,00 | 26,97-101,14 |
| Flujometría9 | 36,08 | 15,00-59,83 |
| Ecografía9 | 39,99 | 29,01-41,45 |
| Hemograma10 | 14,89 | 10,36-16,95 |
| PSA9 | 10,98 | 4,36-16,5 |
| Urea9 | 2,65 | 0,45-6,01 |
| Creatinina9 | 1,10 | 0,18-2,40 |
| Urocultivo11 | 12,13 | 10,31-13,95 |
| Radiografía de tórax9 | 23,42 | 4,95-42,94 |
| Quirófano (min)11 | 10,06 | 3,38-11,95 |
| Anestesista (min)10 | 0,64 | 0,47-0,64 |
| Urólogo (min)10 | 0,64 | 0,47-0,64 |
| Enfermero (min)10 | 0,44 | 0,33-0,44 |
| Auxiliar clínica (min)10 | 0,23 | 0,17-0,23 |
| Laser GreenLightHPS120W12 | 164.939 | 131.750-178.250 |
| Fibra láser12,13 | 1.014,29 | 810,19-1.096,14 |
| Sala reanimación (hora)10 | 8,20 | 3,61-8,87 |
| Estancia hospital (día)14 | 432,07 | 153-509 |
| Plastia de meato11 | 886,11 | 753,19-1.019,03 |
| Uretrotomía11 | 886,11 | 753,19-1.019,03 |
El coste total medio estimado para la intervención con GL HPS 120W fue inferior al correspondiente de RTUP; por su parte, el resultado de la efectividad fue mayor (tabla 4). La simulación de Monte Carlo, con 1.000 iteraciones, mostró que la diferencia del coste entre ambas alternativas quirúrgicas fue estadísticamente significativa; la desagregación de los componentes del coste total muestra que el correspondiente a la fase posquirúrgica se constituye como el determinante del coste en función de la estancia hospitalaria. La representación gráfica en el plano coste efectividad incremental muestra que GL HPS 120W es una opción dominante al presentar una mayor efectividad (0,075 AVAC) y un menor coste (–393€) (fig. 2).
Coste total y desagregado por componentes de las intervenciones realizadas
| GL HPS 120W (IC 95%) | RTUP (IC 95%) | Diferencias (GL HPS-RTUP) (IC 95%) | |
| Coste total (€) | 3.377 (3.228; 3.537) | 3.770 (3.579; 3.945) | −393 (−625; −158)* |
| Cirugía (€) | 3.152 (3.002; 3.305) | 3.602 (3.416; 3.773) | −450 (−681; −212)* |
| Complicaciones (€) | 229 (172; 252) | 171 (132; 187) | 58 (54; 62)* |
| Resultado (AVAC) | 1,711 (1,707; 1,714) | 1,636 (1,632; 1,639) | 0,075 (0,073; 0,078)* |
GL-HPS 120W: GreenLight-PhotoVaporization 120W; RTUP: resección transuretral de la próstata.
Los análisis de sensibilidad univariantes mostraron la robustez de los resultados obtenidos. Solo si el tiempo útil de duración del equipamiento del GL HPS 120W se reducía hasta un año, el número de pacientes intervenidos al año se reducía a 25 intervenciones o el coste de la estancia hospitalaria bajaba hasta 153€ el coste total de GL HPS 120W era superior al de RTUP.
DiscusiónLos resultados muestran que la alternativa de GL HPS 120W es dominante respecto de la RTUP al presentar una efectividad ligeramente superior (0,075 AVAC) y un coste inferior (–393€) por cada paciente seguido durante un período de 2 años. El coste asociado a la cirugía se constituye como el determinante principal del coste (3.152 y 3.602€ respectivamente; diferencia: –450€. La desagregación de dicho coste en las fases analizadas indica que la posquirúrgica es la responsable de dicha diferencia (2.084 y 214€, respectivamente; diferencia: 1.870€), compensando el aumento de costes de la fase quirúrgica (1.321 y 2.742€ respectivamente; diferencia: 1.421€) asociado al equipamiento necesario para GL HPS 120W.
Por otra parte, como ocurre frecuentemente con las nuevas tecnologías sanitarias, el precio unitario se reduce con el paso del tiempo. En la actualidad el coste imputado al GL HPS 120W se ha reducido de 550€ por paciente hasta 300€; esta diferencia supone que actualmente el coste en los 2 primeros años de seguimiento con GL HPS 120W sería de 3.132€ en vez de 3.382€, por lo que se aumentaría el ahorro de costes.
Nuestros resultados de efectividad están en línea con los obtenidos en los ensayos clínicos controlados y aleatorizados con seguimiento de 2 años, que han evaluado GL HPS 120W versus RTUP1–3, mostrando una reducción de la estancia hospitalaria15–17, si bien indican un mayor tiempo quirúrgico con GL HPS 120W15,16. No obstante, un estudio previo, que analizaba una cohorte de 50 pacientes, ha mostrado que la utilización de GL HPS (120W) puede realizarse de manera segura y satisfactoria en régimen de cirugía mayor ambulatoria18. Respecto de los resultados de costes con seguimiento de 2 años Callejo et al.7 realizaron una revisión sistemática mostrando que GL HPS 120W se asocia con un menor coste debido a una reducción de la estancia hospitalaria. Otra revisión anterior19 muestra resultados similares, si bien indica que la interpretación de resultados se ve obstaculizada por la deficiencia en el diseño de los estudios, así como por la pérdida importante de pacientes en el seguimiento. Respecto de las evaluaciones económicas completas con un horizonte de 2 años nuestros resultados muestran concordancia con ellos; Stovsky et al.20 estimaron el coste total en 3.589$ y 4.927$ para GL HPS 120W y RTUP respectivamente. Contrariamente, en la evaluación económica de Callejo et al.7, se obtiene un mayor coste para la alternativa GL HPS 120W (3.173€) que para la RTUP (2.917€) debido a la aplicación en su modelo de decisión de un riesgo de reintervención con GL HPS 120W muy superior (RR: 4,36); sin embargo, en nuestro estudio hemos observado en la opción RTUP 3 casos de reintervenciones, 2 uretrotomías por estenosis de uretra y una de plastia de meato y en la GL HPS 120W 3 casos de reintervenciones por estenosis uretral tratadas con uretrotomía, lo que explica la diferencia.
Los resultados obtenidos, que muestran una efectividad similar y un coste significativamente inferior, permitirían una asignación más eficiente de los escasos recursos sanitarios en un problema de salud de gran prevalencia, así como un mayor bienestar para el paciente.
El estudio presenta algunas limitaciones. Primero, se trata de un estudio retrospectivo y no aleatorizado, lo que puede reducir la validez interna de los resultados. No obstante, se han evaluado los resultados obtenidos por el mismo equipo de cirujanos, con el fin de reducir las diferencias de la práctica clínica. Segundo, el tamaño de la muestra no es grande, lo que aumenta la variabilidad de los resultados. Para compensar esto se ha procedido a efectuar un remuestreo de 1.000 iteraciones mediante simulación de Monte Carlo en el modelo analizado, con el fin de analizar más precisamente la variabilidad de los parámetros. Tercero, el tiempo de seguimiento es de solo 2 años, lo que podría obviar la captación de todos los costes incurridos y los beneficios obtenidos. Sin embargo, en el análisis de tiempo hasta eventos no se observan variaciones significativas a partir de los 18 meses. No obstante, serán necesarios estudios a más largo plazo para analizar este punto.
A la vista de los resultados obtenidos se puede concluir que el tratamiento quirúrgico de los pacientes con HBP mediante GL HPS 120W muestra una mayor eficiencia respecto de la resección transuretral de la próstata, al observarse una efectividad similar pero con un coste inferior, debido principalmente a que el paciente no precisa permanecer ingresado en el hospital tras el procedimiento quirúrgico.
FinanciaciónEste estudio ha sido financiado mediante una beca sin restricciones otorgada por American Medical Systems.
Conflicto de interesesEl Dr. A Sanz-Granda, especialista en evaluación económica de tecnologías sanitarias, ha recibido una beca sin restricciones para la realización del estudio.
Los Dres. J.M. Benejam Gual, R. García-Miralles Grávalos, A. Severa Ruíz de Velasco y J. Pons Viver no tienen ningún conflicto de intereses.
A American Medical Systems por haber financiado sin restricciones el estudio, sin lo cual no hubiera sido posible su realización.
