Aspectos quirúrgicos en los terceros y cuartos retrasplantes renales

Resumen

Introducción y objetivos: El fracaso de un injerto renal previo constituye la cuarta parte de los pacientes en lista de espera para trasplante renal. Si bien los resultados de los primeros y segundos trasplantes hacen que sean el tratamiento prioritario de la insuficiencia renal crónica, no es tan evidente que el tercer o más trasplante sea la mejor elección especialmente dada la escasez de órganos. Revisamos nuestra experiencia en pacientes con tres o más trasplantes renales con especial atención a los aspectos quirúrgicos y evolución del injerto

Material y métodos

Entre 1975 y diciembre de 2003 hemos realizado 1.364 trasplantes renales. Hacemos una revisión retrospective de los 34 pacientes con 3 trasplantes y 5 con 4 trasplantes. Analizamos fundamentalmente la técnica y complicaciones quirúrgicas y la evolución del injerto

Resultados

La edad media fue de 42 años (21-65). La media de incompatibilidades entre donante y receptor fue de 3,2. Todos, excepto 1 caso de donante vivo, fueron donantes cadáveres, la mayoría multiorgánicos. El tiempo medio desde el trasplante previo fue de 5 años (3 días-17 años) y entre la última cirugía en la fosa ilíaca reutilizada y el trasplante fue de 9 años (3 días y 17,5 años). En todos los casos se utilizó una incisión lumboilíaca iterativa (25 derecha, 11 izquierda, 3 no consta); el mayor problema quirúrgico fue la existencia de fibrosis en la fosa ilíaca. La duración media de la intervención fue de 166 minutos (100-300). En 13 pacientes (33%) se realizó trasplantectomía en el mismo acto quirúrgico. La anastomosis vascular se hizo en los vasos ilíacos comunes (50%) o externos (50%). La ureteroneocistostomía se hizo mediante técnica extravesical excepto en 1 caso con derivación a piel. Complicaciones vasculares: 4 hemorragias (1 exitus), 3 trombosis venosas y 2 arteriales. Hubo 1 absceso del lecho secundario a una fístula intestinal. Otras complicaciones fueron 4 linfoceles precisando tratamiento quirúrgico 3 de ellos y un hematoma perirenal que no precisó cirugía. No hubo complicaciones urológicas. En total se perdieron 6 injertos (15%) por las complicaciones quirúrgicas. La supervivencia actuarial del injerto fue del 65% al año, 40% a los 5 años y 28% a los 10.

Conclusión

La supervivencia de los 3º y 4º trasplantes renales es menor que la de los 1º y 2º. La cirugía mediante abordaje iterativo es dificultosa y se asocia a un mayor índice de complicaciones vasculares. Se precisan estudios multicéntricos con un mayor número de pacientes para poder concluir qué pacientes se beneficiarían de los múltiples retrasplantes

Abstract

Introduction and objectives: A quarter of patients waiting for kidney transplantation are patients with previous graft failure. Outcome of first and second renal transplant make these the gold standard for end renal stage disease, but this is not so clear in the case of third and further renal transplant, especially at the time of organ shortage. We revise our experience in patients with three or more kidney transplants focusing on surgical aspects and graft outcome

Material and methods

1364 renal transplants have been carried out in our centre since 1975 until December 2003. We have retrospectively revised the 34 patients with three renal transplants and the 5 with four. We analyse the surgical technique, surgical complications and graft outcome

Results

Mean age was 42 years (21-65). Average mismatches between donor and recipient was 3.2. All kidneys, but one case of living donor, were harvested from cadaver donors, mostly in multiple organ-procurement. Average time from the last renal transplantwas 5 years (3 days-17 years) and from the last transplant carried out in the iliac fossa reused until the new transplant was 9 years (3 days-17.5 years). All implants were performed through an iterative lumboliliac incision (25 on the right side, 11 on the left one and in 3 cases where side was not registered). Mean average duration of the procedure was 166 minutes (100-300). Nephrectomy of previous graft at the moment of the implant was carried out in 13 patients (33%). Vascular anastomosis was made on the common iliac vessels (50%) or on the external ones (50%) in end to side way. Ureteroneocystostomy was performed in an extravesical way except in 1 patient with cutaneous diversion. Vascular complications were 4 haemorrages (1 patient died), 3 venous and 2 arterial thrombosis. We had an abscess secondary to intestinal fistulae. Other surgical complications were 4 lymphoceles, three of them needed surgical treatment, and one perirenal haematoma treated in a conservative way. No urological complications were seen. In total 6 grafts (15%) were lost due to surgical complications. Graft actuarial survival rate at 1 year was 65%, 40% at 5 and 28% at 10 years

Conclusions

Three and four renal transplant survival rates are shorter than first and second ones. Iterative access through lumboiliac incision is associated with a higher vascular complication rate, probably in these patients a transperitoneal access would be better. Multicentric studies with higher numbers of patients are needed to define more clearly which patients would benefit from multiple kidney retransplants