Evolución y pronóstico del carcinoma in situ vesical tratado con bcg

Resumen

Objetivos

El carcinoma in situ (Tis) de vejiga es un tumor de mal pronóstico que evoluciona a la progresión en su evolución natural. El tratamiento con BCG consigue una mejoría importante en la supervivencia. En el presente trabajo analizamos nuestra experiencia en el tratamiento con BCG endovesical en pacientes con Tis.

Material Y Métodos

Entre 1983 y 1997 han sido tratados en el Servicio de Urología del Hospital de Móstoles 636 pacientes con carcinoma transicional de vejiga. Han sido tumores superficiales 498 (78%), infiltrantes 138 (22%). tis: 80 pacientes (13%) con 14 primarios (17%), 37 asociados a tumor superficial (46%) y 29 a tumores infiltrantes (36%). Del total de los tumores superficiales ha existido tis en 51 pacientes (10%) y de éstos, cuarenta y cuatro pacientes fueron tratados con 2 ciclos de bcg Connaught (81 mg) de 6 semanas cada uno y reevaluación vesical posterior. Realizamos mantenimiento trimestral 2 años. Los enfermos no controlados con bcg han sido tratados con cistectomía radical. Analizamos los pacientes en los que no ha existido una respuesta completa a bcg y un análisis actuarial de la supervivencia libre de enfermedad (sle), supervivencia hasta progresión (shp) y supervivencia específica (se). Se analizan también los posibles factores pronósticos: sexo, Tis focal (un solo foco) o difuso (más de un foco). Tis primario o secundario y asociación con tumores g1, g2 ó g3.

Resultados

En los 44 pacientes tratados con bcg: hombres 37 (84%), mujeres 7 (16%), primarios 14 (32%), focales 22 (50%), difusos 22 (50%). Han fallecido 6 (5 por su tumor). Seguimiento medio vivos: 3,7 años (0,5-7.5 años). Tras los 2 ciclos de bcg, tuvieron respuesta total 36 (82%). Trece enfermos (30%) no han tenido respuesta total durante todo el seguimiento, de los que 11 (85%) entraron en progresión. En total 7 enfermos fueron cistectomizados. De 5 pacientes cistectomizados directamente por persistencia de Tis o de tumor t1g3 en el control tras bcg, en 2 (40%) el tumor era infiltrante y uno (20%) tenía metástasis ganglionares. Tres enfermos con persistencia de Tis o t1g3 tras bcg no se cistectomizaron de entrada: dos, en los que por edad fueron tratados con otras terapias endovesicales, entraron en progresión, en el tercero se realizó un tercer ciclo de bcg y precisó cistectomía por persistencia del tumor. sle a 5 años: 56%, ha sido factor pronóstico desfavorable el ser un Tis difuso frente al Tis focal (p = 0,0206). shp a 5 años: 63%, ningún factor pronóstico significativo. se a 5 años: 79%, el sexo femenino ha sido un factor pronóstico desfavorable (p = 0,0201).

Conclusiones

En base a nuestros resultados y al análisis de la bibliografía aconsejamos tratar con 2 ciclos de bcg a los Tis vesicales con alguno de estos factores: tumor difuso, asociado a t1g3, afectación de uretra prostática o sobreexpresión de p53 por encima del 20%. En el resto de tumores damos un ciclo de bcg seguido de un nuevo ciclo si hubiera falta de respuesta al primero. En los 2 grupos tras fracaso de los dos ciclos de bcg se debe realizar cistectomía.

Abstract

Objectives

In situ carcinoma (ist) of the bladder is a poor prognostic tumour with a natural progressive evolution. Treatment with bcg achieves a significant improvement in survival. This paper analyses our experience in the management of ist patients with endovesical bcg.

Material And Methods

Between 1983 and 1997 the Urology Unit in the Móstoles Hospital saw 636 patients with transitional carcinoma of the bladder. Of these, 498 (78%) were surface tumours, and 138 (22%) were infiltrant. ist: 80 patients (13%), 14 of which were primary (17%), 37 associated to a surface tumour (46%), and 29 to infiltrant tumours (36%). All surface tumours: ist was present in 51 patients (10%) 44 of which were managed with 2 courses of bcg Connaught (81 mg), for 6 weeks each followed by vesical reassessment. Quarterly follow-up was conducted during a 2-year period. Patients not managed with bcg were treated with radical cystectomy. An analysis was made of patients without complete response to bcg, as well as actuarial analysis of disease-free survival (dfs), survival until progression (sup) and specific survival (ss). All possible prognostic factors are analyzed: sex, focal ist (a single focus) or diffuse ist (more than one focus). Primary or secondary ist and association to g1, g2 or g3 tumours.

Results

In all 44 patients managed with bcg: males 37 (84%), females 7 (16%), primary 14 (32%), focal 22 (50%), diffuse 22 (50%). Six patients died (5 because of the tumour). Mean follow-up of living patients: 3.7 years (0.5-7.5 years). After the 2 bcg courses, 36 (82%) showed complete response. Thirteen patients (30%) had no complete response during follow-up, and 11 (85%) continued to progression. In total 7 patients underwent cystectomy. Of 5 patients directly cystectomized due to persistence of ist or t1g3 tumour at monitoring after bcg, 2 (40%) had infiltrant tumour and one (20%) nodular metastasis. Three patients with persistent ist or t1g3 after bcg were not initially cystectomized: two that were treated with other endovesical therapies because of their age progressed, and the third one underwent a third bcg course and required cystectomy due to tumour persistency. 5-year dfs: 56%, being diffuse ist vs. focal ist (p = 0.0206) was an unfavourable prognostic factor. 5-year sup: 63%, no significant prognostic factor. 5-year SS: 79%, being a female was an unfavourable prognostic factor (p = 0.0201).

Conclusions

Based on our results and the analysis of the literature we recommend treatment with 2 bcg courses of all ists of the bladder that present some of the following factors: Diffuse cancer associated to t1g3, involvement of prostatic urethra or overexpression of p53 over 20%. In the rest of vesical tumours, one bcg course followed by a second one if lack of response to the first. After failure of both