Abordaje combinado para la nefrectomía parcial en lesiones renales complejas

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bien sea laparosc&#243;pica bien abierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura ha demostrado que la CCN es una t&#233;cnica segura&#44; con resultados oncol&#243;gicos y morbilidad perioperatoria comparable con la NR&#46; Se han descrito tasas de supervivencia libre de enfermedad a largo plazo despu&#233;s de la nefrectom&#237;a parcial abierta similares a las observadas tras la NR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os la nefrectom&#237;a parcial laparosc&#243;pica &#40;NPL&#41; se ha estandarizado como t&#233;cnica quir&#250;rgica en el manejo de masas renales menores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; A pesar de la dificultad t&#233;cnica de la NPL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; recientemente diferentes centros han publicado series con resultados&#44; tanto oncol&#243;gicos como de morbilidad&#44; comparables con los del abordaje abierto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; No obstante&#44; aunque la NPL reduce el tiempo quir&#250;rgico&#44; presenta una menor p&#233;rdida sangu&#237;nea intraoperatoria y permite una estancia hospitalaria m&#225;s corta&#44; se asocia a un mayor tiempo de isquemia caliente &#40;TIC&#41;&#44; as&#237; como a un mayor riesgo de complicaciones durante el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los beneficios demostrados de la CCN&#44; un estudio multic&#233;ntrico norteamericano constat&#243; una infrautilizaci&#243;n de la nefrectom&#237;a parcial&#44; sobre todo en centros con menor volumen quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos nuestra experiencia con una t&#233;cnica desarrollada para permitir la realizaci&#243;n de nefrectom&#237;a parcial en el tratamiento de masas renales complejas&#44; combinando una primera aproximaci&#243;n laparosc&#243;pica que posibilita una meticulosa disecci&#243;n del hilio renal y del espacio perirrenal&#44; y en un seg&#250;n tiempo la resecci&#243;n tumoral r&#225;pida a trav&#233;s de una m&#237;nima incisi&#243;n subcostal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre octubre de 2008 y enero de 2012 se realizaron 109 NPL por v&#237;a transperitoneal en nuestro centro&#46; En 6 pacientes con masas renales complejas&#44; y tras valoraci&#243;n con tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#44; se decidi&#243; en sesi&#243;n oncol&#243;gica el abordaje combinado laparosc&#243;pico y abierto que se presenta&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; los datos preoperatorios&#44; quir&#250;rgicos y postoperatorios est&#225;n resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres pacientes presentaban 2 lesiones intrarrenales sincr&#243;nicas homolaterales y en los restantes casos se trataba de lesiones &#250;nicas&#44; cuyo abordaje quir&#250;rgico se consider&#243; complejo por presentar una localizaci&#243;n intrarrenal y&#47;o relaci&#243;n con la v&#237;a excretora o vasos renales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n m&#225;s frecuente de cirug&#237;a conservadora renal fue enfermedad renal cr&#243;nica &#40;50&#37;&#44; 3 casos&#41;&#58; un caso era un paciente monorreno quir&#250;rgico &#40;antecedentes de neoplasia renal contralateral&#41;&#44; otro ten&#237;a antecedentes de nefrectom&#237;a parcial contralateral y el &#250;ltimo litiasis renal contralateral&#46; Tres pacientes presentaban funci&#243;n renal dentro de la normalidad&#44; uno con historia de litiasis renal contralateral en tratamiento y 2 sin antecedentes m&#233;dicos o nefro-urol&#243;gicos relevantes&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo profilaxis antibi&#243;tica&#44; y despu&#233;s de la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; se procede a sondaje vesical y a colocaci&#243;n de sonda nasog&#225;strica&#44; siendo esta &#250;ltima retirada inmediatamente despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; No se realiza de forma rutinaria cateterismo ureteral&#46; El paciente es colocado en posici&#243;n de dec&#250;bito lateral&#44; con medias de compresi&#243;n neum&#225;tica en las extremidades inferiores&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fase laparosc&#243;pica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales caracter&#237;sticas de esta t&#233;cnica quir&#250;rgica han sido descritas por Rosales et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se coloca un trocar de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el borde externo del m&#250;sculo recto abdominal&#44; a nivel umbilical&#44; y posteriormente se colocan 3 trocares m&#225;s de asistencia&#46; En los tumores del lado derecho se adiciona un quinto trocar de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para separar el h&#237;gado&#46; Se procede a la movilizaci&#243;n medial del colon&#46; Se realiza disecci&#243;n del hilio renal y abertura de la fascia de Gerota con liberaci&#243;n de la superficie renal&#44; preservando la grasa perirrenal que recubre el tumor&#46; Es fundamental obtener una disecci&#243;n minuciosa y individualizada de los vasos renales y liberaci&#243;n de la grasa perirrenal restante&#44; con vista a lograr obtener una movilizaci&#243;n completa del ri&#241;&#243;n&#44; paso esencial para la realizaci&#243;n del abordaje combinado&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fase abierta mini-laparotom&#237;a</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posterior a la administraci&#243;n de manitol se procede a ampliar la incisi&#243;n del trocar de asistencia m&#225;s superior y externo&#44; con el fin de realizar una peque&#241;a incisi&#243;n subcostal de aproximadamente 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; A trav&#233;s de esta minilaparotom&#237;a&#44; y tras la colocaci&#243;n de separador auto-retr&#225;ctil Bookwalter&#44; se procede a luxaci&#243;n y aproximaci&#243;n del ri&#241;&#243;n a la incisi&#243;n&#44; que se apoya en una gasa&#46; Se identifican y exponen las lesiones tumorales&#46; Una vez identificada la lesi&#243;n tumoral&#44; a veces con ecograf&#237;a intraoperatoria&#44; se procede al marcaje de la c&#225;psula renal peritumoral con bistur&#237; el&#233;ctrico y luego al pinzamiento arterial mediante la introducci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">clamp</span> de Satinsky a trav&#233;s del puerto de la &#243;ptica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con o sin pinzamiento vascular se procede a la resecci&#243;n y ex&#233;resis de la totalidad de la masa tumoral con tijeras de Metzenbaum&#46; Una vez resecado el tumor se sutura el lecho quir&#250;rgico con hilo reabsorbible del 3&#47;0&#44; adem&#225;s se aplica sobre el lecho un agente hemost&#225;tico &#40;Floseal<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; con el fin de asegurar la hemostasia&#46; El par&#233;nquima renal se repara mediante una sutura reabsorbible del 2&#47;0 continua con Hem-o-lok<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Posterior al cierre del par&#233;nquima renal se retira el <span class="elsevierStyleItalic">clamp</span> vascular y se realiza comprobaci&#243;n de la hemostasia&#46; Se procede a la colocaci&#243;n del drenaje abdominal y al cierre de herida quir&#250;rgica&#46; El drenaje abdominal se retira en las primeras 24 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></span></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seis pacientes &#40;edad media&#58; 64 a&#241;os&#59; rango&#58; 46-74&#41; fueron sometidos a nefrectom&#237;a parcial mediante abordaje combinado laparosc&#243;pico y abierto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El tiempo quir&#250;rgico medio fue de 192<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;180-210&#41;&#44; siendo la duraci&#243;n media de los tiempos laparosc&#243;pico y abierto de 107 &#40;80-130&#41; y 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;70-100&#41;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TIC medio fue de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;0-22&#41;&#44; ya que en el pen&#250;ltimo caso se realiz&#243; la intervenci&#243;n sin necesidad de pinzamiento vascular&#46; En un paciente con lesi&#243;n intrarrenal adyacente a la v&#237;a urinaria &#40;n&#46;&#176; 6&#41; se sutur&#243; una peque&#241;a laceraci&#243;n de la misma&#44; con evoluci&#243;n postoperatoria anodina&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida hem&#225;tica intraoperatoria media fue de 267<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;100-500&#41;&#46; No hubo necesidad de transfusi&#243;n en ning&#250;n caso ni se observaron otras complicaciones en el per&#237;odo perioperatorio&#46; De media se mantuvo el drenaje durante 2&#44;5 d&#237;as &#40;0-5&#41; y la estancia hospitalaria media fue de 5&#44;7 d&#237;as &#40;4-9&#41;&#46; La longitud media de la incisi&#243;n quir&#250;rgica para el abordaje abierto fue de 7&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;5-11&#41;&#46; La tasa de filtraci&#243;n glomerular preoperatoria media fue 51&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;28-90&#41; y la posquir&#250;rgica fue de 48&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;19-90&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de la anatom&#237;a patol&#243;gica fue oncocitoma en un caso y carcinoma de c&#233;lulas renales en los restantes&#44; 3 con variante de c&#233;lulas claras y 2 papilar tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; Los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos se encontraban libres de neoplasia en todos los casos&#46; Con un seguimiento medio de 22&#44;4 meses &#40;rango&#58; 3-42&#41; los pacientes no han presentado incidencias y se encuentran sin signos de recidiva&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los avances en las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico por imagen la detecci&#243;n incidental de peque&#241;as masas renales se ha incrementado en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; siendo en la actualidad la nefrectom&#237;a parcial el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en su tratamiento&#44; que presenta resultados oncol&#243;gicos a medio plazo similares a la nefrectom&#237;a radical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concretamente&#44; seg&#250;n las gu&#237;as de recomendaci&#243;n europeas de urolog&#237;a&#44; las indicaciones electivas para nefrectom&#237;a parcial incluyen tumores de estadio T1a con ri&#241;&#243;n contralateral funcionante&#44; y las relativas a los pacientes afectos de tumor renal hereditario&#44; o con riesgo de desarrollar insuficiencia renal si se realiza nefrectom&#237;a radical&#44; existiendo indicaci&#243;n absoluta en caso de pacientes monorrenos o con tumor bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la nefrectom&#237;a parcial tambi&#233;n es una opci&#243;n v&#225;lida en pacientes seleccionados con tumores de mayor tama&#241;o &#40;T1b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la implementaci&#243;n de la cirug&#237;a urol&#243;gica laparosc&#243;pica en los &#250;ltimos a&#241;os se han reconocido sus ventajas respecto a la cirug&#237;a abierta&#44; que incluyen una mayor &#225;rea de trabajo y mejor visi&#243;n directa&#44; as&#237; como menor dolor en el postoperatorio&#44; menor estancia hospitalaria y recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida&#46; En el caso concreto de la NPL se suman a estas ventajas el menor tiempo quir&#250;rgico y la menor p&#233;rdida sangu&#237;nea intraoperatoria&#46; Sin embargo&#44; esta t&#233;cnica presenta una curva de aprendizaje m&#225;s larga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y se asocia a un TIC y riesgo de complicaciones superior durante el postoperatorio&#44; incluyendo hemorragia con necesidad de transfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#44;19</span></a>&#46; As&#237;&#44; y a pesar de ser una opci&#243;n v&#225;lida en manos expertas y en pacientes seleccionados&#44; la nefrectom&#237;a parcial abierta permanece como la recomendaci&#243;n est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; De hecho&#44; se ha sugerido que al ser un procedimiento t&#233;cnicamente exigente&#44; la NPL deber&#237;a ser solo realizada por cirujanos con gran experiencia laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el hecho de haberse calificado la NPL como una t&#233;cnica muy dif&#237;cil y con una complejidad comparable a la linfadenectom&#237;a retroperitoneal laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; se ha descrito una infrautilizaci&#243;n de la nefrectom&#237;a parcial &#40;abierta o laparosc&#243;pica&#41; en centros con mediana experiencia en favor de la nefrectom&#237;a radical&#44; cuyo abordaje laparosc&#243;pico se ha popularizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay que destacar que el uso de la nefrectom&#237;a radical en pacientes afectos de peque&#241;as masas renales se asocia a un incremento de los eventos cardiovasculares y de la mortalidad durante su seguimiento al compararse con la nefrectom&#237;a parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; un argumento m&#225;s a favor de la realizaci&#243;n de CCN siempre que sea posible&#44; ya sea por v&#237;a abierta o laparosc&#243;pica&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro la NPL es actualmente un tratamiento rutinario y con un volumen considerable&#44; utilizado siempre que es posible en pacientes con masas renales del estadio T1&#46; A pesar de nuestra experiencia&#44; y con el objetivo de preservaci&#243;n de nefronas&#44; en 6 pacientes seleccionados con lesiones intrarrenales complejas y en contacto con la v&#237;a urinaria o vasos del ped&#237;culo renal&#44; cuya escisi&#243;n por v&#237;a laparosc&#243;pica pura se consider&#243; demasiado dificultosa y asociada a un TIC prolongado y posibles complicaciones operatorias importantes &#40;lesi&#243;n extensa de v&#237;a urinaria o vascular&#41;&#44; se decidi&#243; en sesi&#243;n oncol&#243;gica multidisciplinar la realizaci&#243;n de un abordaje quir&#250;rgico combinado que conservara las ventajas de la cirug&#237;a abierta y las aportaciones de la laparoscopia&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presente serie la excelente visi&#243;n obtenida por v&#237;a laparosc&#243;pica permiti&#243; una disecci&#243;n meticulosa de los vasos del ped&#237;culo renal&#44; complet&#225;ndose la nefrectom&#237;a parcial a trav&#233;s de una incisi&#243;n con longitud media inferior a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; un valor intermedio entre los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la incisi&#243;n en nefrectom&#237;a convencional abierta y los 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la nefrectom&#237;a parcial laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Este ahorro concedi&#243; a los pacientes una importante mejora en su calidad de vida en el postoperatorio&#44; con reducci&#243;n del dolor y de la limitaci&#243;n funcional&#44; con una m&#225;s r&#225;pida recuperaci&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; es sabido que de los varios factores de riesgo que predicen una reducci&#243;n de la TFG posnefrectom&#237;a parcial laparosc&#243;pica&#44; y que incluyen una baja TFG preoperatoria&#44; edad avanzada&#44; sexo masculino&#44; ri&#241;&#243;n &#250;nico&#44; gran tama&#241;o tumoral&#44; tumor de polo superior&#44; porcentaje del par&#233;nquima resecado y TIC prolongado&#44; el &#250;ltimo es el factor de riesgo modificable m&#225;s importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; De hecho&#44; se ha correlacionado un TIC superior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min durante la nefrectom&#237;a parcial a un aumento de la incidencia de fracaso renal agudo o cr&#243;nico durante el postoperatorio que puede llegar a requerir di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en una de serie de pacientes sometidos a nefrectom&#237;a parcial laparosc&#243;pica y abierta se observ&#243; que los pacientes llevados a cirug&#237;a laparosc&#243;pica presentaron un TIC mayor&#44; casi la mitad de ellos superior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; as&#237; como una mayor incidencia de complicaciones intraoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En nuestra serie se control&#243; esta desventaja de la NPL realizando la fase exer&#233;tica y respectiva sutura hemost&#225;tica por v&#237;a abierta&#44; alcanz&#225;ndose un TIC medio de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y permitiendo una muy discreta reducci&#243;n de la TFG &#40;5&#44;2&#37;&#41;&#44; inferior al descrito en series de NPL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Creemos que la escasa afectaci&#243;n de la funci&#243;n renal en nuestra serie se debe&#44; probablemente&#44; a este bajo TIC junto con la menor ex&#233;resis de par&#233;nquima renal sano por la pr&#225;ctica de enucleaci&#243;n en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; mediante esta t&#233;cnica cuya experiencia inicial presentamos&#44; realizamos con &#233;xito la resecci&#243;n completa de tumores renales en 6 pacientes presentando un TIC corto&#44; un escaso sangrado intraoperatorio y conservando la TFG&#44; siendo estos datos tambi&#233;n descritos en las otras 2series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;28</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>&#41;&#46; Se debe destacar que en la serie de Lu et al&#46; se implement&#243; la t&#233;cnica en tumores de la cara renal posterior&#44; y como complemento de abordaje retroperitoneosc&#243;pico&#44; siendo el TIC superior &#40;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en la serie de Pahernik et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; que utilizaron un abordaje transperitoneal&#44; no se emple&#243; isquemia en 3 casos&#44; lo que podr&#237;a justificar el importante sangrado observado&#44; con una media de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; En nuestra serie&#44; aunque con pocos casos&#44; hemos disminuido progresivamente el tiempo de pinzamiento&#44; siendo realizado el pen&#250;ltimo caso sin pinzamiento&#44; y con un volumen medio de sangrado inferior a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; En nuestra serie&#44; comparada con las dem&#225;s&#44; los pacientes presentaban tumores intrarrenales de mayor dificultad&#44; frecuentemente m&#250;ltiples y con grados superiores de afectaci&#243;n de la funci&#243;n renal basal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el abordaje laparosc&#243;pico de masas renales&#44; aparte del tama&#241;o tumoral&#44; es importante tener en cuenta otros factores&#58; hay que conocer la anatom&#237;a renal y la localizaci&#243;n de la masa tumoral&#46; Los tumores intrarrenales&#44; tumores de localizaci&#243;n posteromedial&#44; tumores adyacentes al hilio renal o un ped&#237;culo vascular m&#250;ltiple dificultan el acceso quir&#250;rgico hasta en cirujanos con gran experiencia en cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; pudiendo asociarse a tiempo de isquemia prolongado y mayor riesgo de sangrado&#44; por lo que los casos m&#225;s complejos podr&#237;an beneficiarse de la t&#233;cnica presentada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se trate de resultados iniciales&#44; consideramos que la t&#233;cnica presentada mediante la combinaci&#243;n de un acceso inicial laparosc&#243;pico que permita una adecuada disecci&#243;n vascular y la realizaci&#243;n en un segundo tiempo de un abordaje abierto mediante una mini-laparotom&#237;a es una t&#233;cnica segura y reproducible&#44; que permite obtener unos resultados equiparables a la nefrectom&#237;a parcial abierta&#44; ofreciendo simult&#225;neamente las ventajas del abordaje laparosc&#243;pico&#44; tales como una mejor visualizaci&#243;n&#44; disecci&#243;n vascular cuidadosa y menor sangrado&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; y aunque la NPL en la actualidad sea una t&#233;cnica estandarizada que presenta excelentes resultados&#44; es un procedimiento t&#233;cnicamente exigente que requiere un cirujano con amplia experiencia en laparoscopia&#44; por lo que la t&#233;cnica presentada podr&#237;a estar indicada en casos seleccionados en los cuales los riesgos del abordaje laparosc&#243;pico puro sean inaceptables&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta modalidad podr&#237;a tambi&#233;n ser considerada como abordaje quir&#250;rgico en los inicios de la curva de aprendizaje de la NPL&#44; o como un recurso de reserva reproducible a utilizar en situaciones intraoperatorias de dificultad para completar la NPL&#44; permitiendo una disminuci&#243;n de la tasa de nefrectom&#237;as radicales&#44; sobre todo en centros con menor volumen quir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os&#41;&#44; sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71&#44; hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">46&#44; hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">74&#44; hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&#44; hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">65&#44; hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">67&#44; mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedentes nefro-urol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NPL izquierda por oncocitoma de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmERC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Litiasis renal contralateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Litiasis renal contralateralERC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nefrectom&#237;a derecha &#40;carcinoma de c&#233;lulas claras pT3a Fuhrman <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;ERC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TFG pre&#47;postoperatoria &#40;ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#47;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#47;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#47;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86&#47;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#47;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&#47;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ri&#241;&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TC-n&#250;mero de lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TC-tama&#241;o de las lesiones &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 y 22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 y 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 y 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TC-localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intrarrenal&#44; en polo superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intrarrenal&#44; en cara anterior de tercio medioLa menor exof&#237;tica en tercio medio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intrarrenal &#40;adyacente a v&#237;a urinaria&#41;&#44; en valva posterior de tercio superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IntrarrenalTercio medio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exof&#237;tica &#40;adyacente a v&#237;a urinaria&#41;&#44; en tercio inferiorLesi&#243;n qu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intrarrenal &#40;adyacente a v&#237;a urinaria&#41;&#44; en cara lateral de tercio medio-superiorLa menor exof&#237;tica en polo superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo quir&#250;rgico &#40;min&#41; &#40;laparosc&#243;pico&#47;abierto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">210 &#40;130&#47;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">190 &#40;100&#47;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">180 &#40;80&#47;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">180 &#40;90&#47;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200 &#40;120&#47;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">120&#47;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anatom&#237;a vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 vena&#44; 2 arterias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 vena&#44; 2 arterias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 vena&#44; 2 arterias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 vena&#44; 2 arterias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 vena&#44; 1 arteria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 vena&#44; 2 arterias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TIC &#40;min&#41;&#47;pinzamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#47;vena y arteria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#47;arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#47;arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#47;arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#47;arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sangrado intraoperatorio &#40;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#237;as de ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#237;as de drenaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anatom&#237;a patol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 oncocitomas &#40;30 y 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinomas renales de c&#233;lulas claras Fuhrman <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; de 26 y 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; pT1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma renal de c&#233;lulas claras Fuhrman <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; pT1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma renal papilar tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; Fuhrman <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; de 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; pT1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma qu&#237;stico renal de c&#233;lulas claras Fuhrman <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; pT1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinomas renales papilares tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; Fuhrman <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; de 40 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; pT1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;rgenes quir&#250;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incisi&#243;n subcostal &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paherniky et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Lu et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nuestra serie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#176;&#46; pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad media&#44; a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">46 &#40;28-57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">64 &#40;46-74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tama&#241;o tumoral medio&#44; mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34 &#40;14-58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">33 &#40;25-57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33 &#40;19-50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo quir&#250;rgico&#44; min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">219 &#40;195-260&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">124 &#40;90-210&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">192 &#40;180-210&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo de isquemia&#44; min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;8-12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;19-36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;0-22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#233;rdida sangu&#237;nea&#44; ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">500 &#40;250-1000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">160 &#40;80-500&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">267 &#40;100-500&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incisi&#243;n subcostal&#44; cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;7 &#40;5-11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estancia hospitalaria&#44; d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;7 &#40;4-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Creatinina preoperatoria&#44; mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Creatinina postoperatoria&#44; mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;04 &#40;0&#44;78-1&#44;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;79 &#40;0&#44;81-3&#44;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#225;rgenes quir&#250;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pahernik&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Tercio medio derecho2&#46; Polo inferior izquierdo3&#46; Polo inferior izquierdo4&#46; Tercio medio derecho5&#46; Polo inferior derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IntrarrenalIntrarrenalIntrarrenalEndof&#237;tico adyacente a v&#237;a urinariaExof&#237;tico adyacente a v&#237;a urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lu&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Todos los tumores fueron de tercio medio&#44; cara posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Palou&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Polo superior derecho2&#46; Tercio medio&#44; cara anterior derecha3&#46; Valva posterior de tercio superior izquierdo4&#46; Tercio medio derecho5&#46; Tercio inferior izquierdo6&#46; Cara lateral de tercio medio-superior izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IntrarrenalIntrarrenalIntrarrenal adyacente a v&#237;a urinariaIntrarrenalExof&#237;tico adyacente a v&#237;a urinariaIntrarrenal adyacente a v&#237;a urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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