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A 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de seguimiento, el riesgo acumulativo de muerte por CaP de bajo riesgo sin ningún tratamiento fue del 8,9% (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 7,4-10,5), frente al 49,5% (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 46,5-52,4) por otras causas, mientras que en pacientes tratados con intención curativa del mismo grupo fue del 5,1% (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 2,5-8,9)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, lo cual deja poco «espacio de ganancia» a los tratamientos activos y mucho a un buen programa de VA.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, en este capítulo asumimos la VA como una estrategia obligada en el manejo del CaP, y como responsables del Registro Español en Vigilancia Activa PIEM/AEU/2014/0001 (<a href="http://www.piem.aeu.es;/">www.piem.aeu.es;</a> NCT02865330), con más de 3.200 pacientes seguidos en VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, desarrollaremos en revisión narrativa los aspectos que en 2021 pueden ser controvertidos en su aplicación actual.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">¿Cómo podemos optimizar los criterios de selección?</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Buen uso de los criterios clásicos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones que las Guías Clínicas de la EUA otorga a la VA no han cambiado sustancialmente en sus actualizaciones durante los últimos años cuando se parte de una biopsia (Bx) transrectal estándar de 10-12 cilindros (TRUSx12) donde básicamente pacientes con una expectativa de vida mayor a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, cT1c-cT2, PSA ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, Gleason ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3+3, ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cilindros afectos con un porcentaje de afectación de cada cilindro ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% se consideran buenos candidatos para VA con un grado de recomendación fuerte. En un consenso de expertos se establece además que en diagnósticos iniciales provenientes de una Bx de mapeo más Bx dirigidas a lesiones PIRADs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-5 no se tenga en cuenta el número de cilindros positivos sino más bien las áreas afectas, y que se cuente solo uno positivo por zona de Bx dirigida, pues de lo contrario se dejaría de ofertar VA a muchos candidatos por «sumar» cilindros positivos de la misma zona.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cálculo del volumen prostático mediante resonancia magnética multiparamétrica (RMmp) otorga si cabe más importancia a la densidad de PSA (PSAd), que ya se ha apuntado en múltiples estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> como una variable independiente para la predicción de progresión patológica en VA cuando aquel era calculado mediante ecografía. La oportunidad del PSAd también quedó refrendada por el estudio de piezas de PR en candidatos a VA del John Hopkins, que, junto al GG2, fueron las variables predictivas de anatomía patológica desfavorable en pieza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Exprimir y colaborar con el uropatólogo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patólogo se ha testar frente a uropatólogos expertos para optimizar su capacidad de gradar asumiendo las recomendaciones de la ISUP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, y así lo hemos hecho todos los grupos que estamos incluidos en el GAP3 de Movember para observar un 89% de concordancia entre los patólogos centrales y el de referencia, donde además se detectó una incidencia del 3,6% de patrón cribiforme o intraductal en las Bx incluidas, que actualmente no deberían ser incluidas en VA. En una revisión reciente se objetiva que estos patrones pueden aparecer en el 2% de los CaP de bajo riesgo y hasta en el 23% de los de riesgo intermedio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. También se ha de cuantificar el Gleason 4 porcentualmente, pues se acepta incluir entre los candidatos a VA a aquellos de grupo intermedio favorable con menos del 10% de Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4, explicando al paciente que ello conlleva un riesgo un poco más elevado de metástasis a seguimiento ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3,11</span></a>. Con las recientes recomendaciones de la ISUP de diferenciar el Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 en 3+4 (GG2) del 4+3 (GG3) se han propuesto clasificaciones de riesgo adaptadas (los grupos pronósticos de la Universidad de Cambridge) que permiten una mayor inclusión de pacientes en VA al determinar la progresión de los GG1-2 a GG3 como el evento fundamental para determinar tratamiento activo en VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Computar características genéticas y moleculares y la heterogenicidad del CaP</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vivimos una ilusionante fase inicial de la caracterización genética y molecular de distintos fenotipos de CaP; en la actualidad ya se deben descartar para VA pacientes con mutaciones BRCA1-2 u otras alteraciones genéticas de los genes reparadores del ADN por su peor comportamiento evolutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos biomarcadores séricos y urinarios han sido propuestos para la mejor selección de pacientes, pero siempre en series retrospectivas y adaptando sus posibilidades del escenario estrictamente diagnóstico, por lo que no son rutinariamente utilizados en el manejo de VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Sin embargo, paneles génicos tisulares sí han sido propuestos para la optimización de la selección de candidatos a VA en Bx prostáticas. El más específicamente diseñado para ello ha sido el <span class="elsevierStyleItalic">Genomic Prostate Score</span> (Oncotype), relacionado retro y prospectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> con la presencia de anatomía patológica desfavorable (GG≥3 y/o pT≥3 y/o pN+) en pieza de PR, con el desarrollo de metástasis (M+) o la MCE (mortalidad cáncer específica). En series de VA se ha relacionado con el riesgo de progresión patológica en Bx de seguimiento en VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Su uso se recomienda para casos límite, como GG1 de alta carga o con PSAd ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,15 o GG2 de baja carga, con la contrapartida que existen estudios moleculares que cuestionan la reproducibilidad que un solo cilindro de Bx por la multiclonicidad del CaP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">RMmp en el periodo de confirmación</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RMmp no es utilizada de forma rutinaria ni reproducible en muchos centros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, por lo que extrapolar los resultados que se dan en la literatura, provenientes de centros académicos seleccionados y con radiólogos extremadamente preparados, es ciertamente peligroso sin un programa formativo previo y auditando los resultados de la RMmp y de las Bx en cada centro.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es obligado si el paciente fue diagnosticado por una TRUSx12 la realización de una Bx de confirmación; las Guías Clínicas recomiendan que la RMmp se haga previamente a esta si no se ha hecho antes de la Bx diagnóstica (nivel de evidencia IA). Cuando se vea una lesión ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PIRADs-3, en la Bx de confirmación se han de sumar Bx dirigidas con Bx por mapeo para exprimir al máximo la información derivada de la Bx de confirmación e incluir al paciente en programa de VA definitivamente con la mejor de las garantías, al soslayar las Bx de mapeo ese 10-15% de CaP significativo que no detecta la RMmp, como por ejemplo el patrón cribiforme. La presencia de un PIRADs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4-5 en la RMmp inicial se reconoce como un factor predictivo de progresión, y en cualquier caso las características técnicas y la máquina de la de inicio permitirá si se repiten en el seguimiento un estudio comparativo que pueda optimizar el seguimiento.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Optimización de la Bx inicial</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El debate entre la vía transrectal (TR) o transperineal (TP) trasciende a este capítulo. Lo recomendable es disponer de ambas y decidir cuál puede ser la más adecuada en función del tamaño de la próstata, de la localización de la lesión sospechosa y de las características del paciente. Parece plausible que un mapeo zonal de toda la próstata +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bx dirigidas de la lesión más sospechosa por vía TP sería la estrategia de elección en el periodo de confirmación, por la posibilidad de hacer un mapeo muy fehaciente adaptado al volumen prostático y con mejor tolerabilidad por parte del paciente.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Indicaciones controvertidas de vigilancia activa</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Vigilancia activa en < 60 años</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe reticencia por parte de Urología a incluir un paciente joven con 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de expectativa de vida en VA, y en parte es lógico, pues los datos de las series de VA no exceden ese tiempo. Tampoco los datos a 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años del SPCG-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> favorables a la PR son equiparables a los del grupo de riesgo bajo actuales clasificados tras las modificaciones ISUP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2005, pues los de bajo riesgo de aquel estudio son equiparables a los del grupo intermedio con criterios clínicos y anatomopatológicos actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Sin embargo, en el grupo de GAP-3 de Movember objetivamos que el porcentaje de abandono de VA a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años en <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años era del 38%, frente al 43% en pacientes de 60-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, y que las PR según esos rangos etarios ofrecieron tasas de anatomía patológica desfavorable en el 21 y el 29%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Por décadas, los pacientes jóvenes tienen 13-17% menor riesgo de incremento de grado en VA y 12-20% de progresión patológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Se trata de ganar años de calidad de vida en VA y rescatar acorde a riesgo cuando se detecte progresión.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Vigilancia activa en GG2 (Gleason 3+4)</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el GAP-3 de Movember hemos objetivado que tan solo el 13% de los pacientes se incluyeron con GG2 (2,6% en AEU/PIEM/2014/0001) y que su tasa de abandono era mayor a 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de seguimiento, comparados con los incluidos como GG1. Sin embargo, de los que se hicieron PR se objetivó que las tasas de AP adversa eran similares en ambos grupos. Es obvio que incluir a un paciente con GG2 en VA conlleva un riesgo de progresión bioquímica (PBQ) tras tratamiento activo; por ejemplo, dentro del grupo sueco del ERPCS se objetivó que dicha tasa en los incluidos en VA de grupo intermedio tenía una HR de PBQ de 3,5 comparada con los incluidos con muy bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. También dentro de la serie de Klotz, con un seguimiento medio de 6,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y una incidencia de metástasis (M+) del 3,1% en 980 pacientes, se establece que la inclusión con Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 es una variable independiente de progresión M+ en el análisis de regresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Sin embargo, cada vez es más generalizado que el objetivo importante a evitar en VA es la progresión a AP desfavorable, entendiendo esta como pT3 y/o pN+ y/o GG3. Pacientes incluidos en VA en UCSF con CAPRA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-5 con un solo cilindro de Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 tenían el mismo comportamiento que los incluidos con Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3+3, y sin embargo los incluidos con más de un cilindro con Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 sí tenían mayores tasas de PBQ tras PR al ajustar por PSAd y edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de corolario, actualmente se acepta que la VA es una buena estrategia para pacientes del grupo intermedio en los que no concurra ninguna otra segunda variable que pudiera conferir un riesgo independiente y por tanto sumatorio, a saber: pacientes definidos como grupo intermedio por tener PSA 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (particularmente si la PSAd es <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,15), GG2 con 5-10% de Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4, sobre todo si la RMmp no muestra un PIRADs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4-5 y si un marcador tisular como GPS da un riesgo bajo de AP desfavorable.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">¿Podemos disminuir las tasas de abandono optimizando el seguimiento?</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos autores ya abogan por seguimientos diferenciados según riesgo de progresión. La presencia de una Bx de confirmación sin tumor es un factor pronóstico favorable para no tener progresión ulterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, y considerando el número de cilindros positivos entre ambas Bx, diagnóstica y de confirmación, en grupos de 1, 2, 3 o 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>positivos marcan curvas de supervivencia libre de progresión en Bx de seguimiento claramente diferenciadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a parámetros derivados de la cinética del PSA, ninguno claramente predice la progresión en Bx ni en PR. En un estudio en una cohorte amplia de pacientes en VA, un PSADT <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años o una PSAv de ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml/año se detectó en el 50% de pacientes que no progresaron ni requirieron tratamiento, reseñando la falta de sensibilidad de dichos parámetros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Pero sí suelen ser utilizados para inducir Bx extraprotocolarias ante cinética agresiva. Actualmente existen varias calculadoras <span class="elsevierStyleItalic">on line</span> que incluyen variables cinéticas del PSA proponiendo seguimientos personalizados (<a href="https://sunnybrook.ca/content/?page=asure-aboutapp">https://sunnybrook.ca/content/?page=asure-aboutapp</a>, <a href="https://emcbiostatistics.shinyapps.io/prias_biopsy_recommender">https://emcbiostatistics.shinyapps.io/prias_biopsy_recommender</a>), potencialmente atractivas, pero nuestro consejo es que conozcamos cómo se han construido y les exijamos validación externa, y aun así sería mandatorio que todas estas herramientas de uso tan fácil en la red fueran validadas individualmente en cada centro antes de su aplicación rutinaria.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, el pronóstico empeora si el paciente no cumple con los protocolos de seguimiento, incluyendo las Bx cuando estas se protocolizan o se induzcan por alguna causa. En centros de excelencia se postula que la RMmp sustituya a las Bx en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>; la distinta interpretación del VPN de la RMmp por su dependencia de la prevalencia de la enfermedad, su falta de estandarización y de interpretación, y el hecho de que el 15% de los tumores clínicamente significativos no se vean por RMmp hacen que de momento las Guías no contemplen obviar las Bx de seguimiento. De la misma forma, ningún otro biomarcador sérico, urinario o tisular ha demostrado con consistencia y reproducibilidad que de forma individual sea una herramienta útil para predecir la progresión tumoral en el momento inicial de inclusión en VA o en el periodo de confirmación. Además, el uso de <span class="elsevierStyleItalic">biomarkers</span> debería demostrar una mejora del pronóstico oncológico del paciente, y actualmente eso no se ha demostrado, ni por tanto su coste-efectividad en VA.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tema controvertido es reconocer que la progresión exclusivamente en volumen manteniendo el GG1 sea relevante para pasar a tratamiento activo. La indicación de PR por progresión exclusiva en volumen de cilindros afectos en el grupo PRIAS no se relacionó con una AP desfavorable en pieza, al contrario que cuando se hizo por progresión en Bx a Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 o por progresión a cT3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. En el registro español de VA —AEU/PIEM/2014/0001 (NCT02865330)— la indicación por este criterio de progresión tampoco se diferenció en las tasas de AP desfavorable de aquellas PR que se indicaron por ansiedad del paciente/urólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Pese a que la trascendencia de la progresión exclusiva en volumen en Bx de seguimiento tendrá que ser definida por la tasa de PBQ post PR diferenciada por cada uno de los criterios de progresión, es evidente que la progresión exclusiva en VA a un volumen tumoral alto de GG1, que sabemos conlleva un 30% de sobreestadiaje y sobregradación en pieza de PR en las series clásicas, es un campo donde la investigación de nuevos biomarcadores y el refinamiento técnico de la RMmp y otras técnicas de imagen tienen abiertas las puertas a la investigación, puesto que aquellas series no tenían un diagnóstico tan optimizado como los pacientes que actualmente se incluyen en VA.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto a protocolizar en un programa de VA es cuándo transitar de VA a observación. Si bien la mayoría de protocolos lo contemplan a los 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, es evidente que el acontecimiento de eventos clínicos y comorbilidades debe racionalizar el seguimiento y contemplar esta posibilidad si aquellos o estas acortan la expectativa de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Se ha comprobado que este hecho ocurre a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años del inicio de la VA en el 10% de los que la iniciaron sanos a los 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y en el 50% de los que la iniciaron a los 70; por ello, se trata de cifras orientativas que deben informarse al inicio del programa de VA a todos los pacientes.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resultados de la vigilancia activa</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Calidad de vida</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La razón de poner la calidad de vida (CV) antes de los resultados oncológicos es que esta es en sí misma la razón de ser de la VA. No se ha de olvidar que, además, la CV que el paciente experimente en VA depende principalmente en la confianza que el paciente tenga en su médico, tal y como demuestra una encuesta a pacientes donde estos ven en esa confianza de sus médicos en la estrategia de VA el factor más importante en su decisión de aceptar su inclusión en VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. En el estudio PROTECT la CV fue claramente mejor en la rama de monitorización activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente, un paciente cancerofóbico, ansioso o que se prevea no va a ser cumplidor no es un buen candidato a VA. Las variables que predicen de forma independiente una mala calidad de vida de un paciente en VA son la ausencia de pareja, un estado mental de inicio alterado, la ausencia de opinión de más de un médico, sobre todo cuando el paciente recibe opiniones contradictorias, una Bx inicial de menos de 18 cilindros y un tiempo entre el diagnóstico de CaP y la entrada en VA menor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicho esto, es importante reseñar que en la serie internacional más numerosa de pacientes en VA, el GAP-3 de Movember, el 12,8% de los pacientes salen de VA a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años sin haberse demostrado progresión patológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, por lo que es obvio que, como decía Marañón, «la mejor cura es la palabra», y ese principio deberá acompañarnos como terapeutas a lo largo de todo el tiempo que el paciente siga en VA.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Resultados oncológicos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como siempre, debemos reseñar en primer lugar los resultados obtenidos de los estudios prospectivos por su mayor solidez, y solo el estudio PROTECT no ofrece diferencias a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años en supervivencia global y cáncer-específica, aunque sí una tasa mayor de M+ en la rama de monitorización activa (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33; 6,3 eventos/1.000 personas-años; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 4,5-8,8) vs en la rama de PR (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13; 2,4 eventos/1.000 personas-años; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,4-4,2) o en la de radioterapia (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16; 3 eventos/1.000 personas-años; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95% 1,9-4,9) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,004). Sin embargo, hay que reseñar que su rama de monitorización activa <span class="elsevierStyleItalic">(active monitoring)</span> no ofrece RMmp ni Bx durante la caracterización inicial ni durante el seguimiento, no especifica el número de cilindros positivos al inicio, incluyó el 20% de Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 y el 2% de Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 y propuso tratamiento activo por cinética del PSA, por lo que salta a la vista que todas estas características lo invalidan como comparador a un programa moderno de VA.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, hemos de tener en cuenta que los resultados de la VA están publicados basándose en los de las series de referencia; se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, añadiendo nuestra propia experiencia como comparador nacional.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie IVO, de 540 pacientes con una mediana de seguimiento de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, 32 murieron por otras causas, ninguno por CaP y 5 desarrollaron metástasis (los 5 incluidos sin cumplir estrictamente los criterios de inclusión). La supervivencia libre de progresión patológica a 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años fue del 56 y del 47% de los casos.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serie del Dr. L. Klotz es la de referencia en número de pacientes de serie unicéntrica (993) y una de las de seguimiento más longevo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. La SCE actuarial a 10, 15 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años fue del 97,9, del 93,5 y del 86,3%, respectivamente. La tasa global de metástasis fue del 2,8%, diagnosticándose a una mediana de 9,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. La supervivencia libre de tratamiento activo a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años fue del 52,3% y se mantuvo idéntica a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. De los 208 pacientes tratados, 44 (21%) o el 5% de la cohorte global sufrieron PBQ, el 11% en los tratados con PR y el 22% en los tratados con radioterapia. La tasa acumulativa de muerte por otras causas y por CaP dio una ratio de 9,7:1 durante el seguimiento de su serie.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una consideración final a los resultados ha de ser que todos ellos se basan en escalas de Gleason score previas a la recomendación de la ISUP en 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, que, como se sabe, tendió a considerar un porcentaje significativo de antiguos Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3+3 como Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3+4, incluidos todos los patrones cribiformes que actualmente son contraindicación para VA. Actualmente el Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3+3 es de mejor pronóstico por la optimización en su determinación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, sabiendo además que en pacientes con cT1c y PSA 4-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml la proporción de GG1 cae del 82% en 1998 al 40% en 2012 tras aplicar ISUP 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, por lo que es de esperar en buena lógica que los resultados de los pacientes que hoy metemos en VA sean, si cabe, aún mejores que los publicados en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, máxime si a este hecho irrefutable le añadimos la caracterización actual por RMmp y mejores técnicas de Bx iniciales y de seguimiento.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">¿Rescatamos a tiempo cuando detectamos progresión?</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medianas de tiempo a rescate dependen mucho de los esquemas de seguimiento, y por ejemplo en nuestro centro las PR derivadas del programa de VA tienen una mediana de tiempo de realización de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras el diagnóstico de CaP, lo que, tratándose de CaP de riesgo muy bajo, bajo o intermedio, parece un tiempo razonable y por ende no trascendente. A 6 años de seguimiento medio de los pacientes incluidos en VA desde la rama sueca del ERSPC tras diferentes tratamientos de rescate aplicados a la progresión en VA, se objetivaron tasas de PBQ a 5, 10 y 14 años del 6,7, del 13,6 y del 30,2%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En IVO la supervivencia libre de progresión bioquímica (SLPB) a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de los 209 casos en VA que pasaron a algún tratamiento activo es del 89,6% (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 85,02-94,55%), que no difiere sustancialmente de los porcentajes de SLPB de los pacientes con criterios de inclusión en VA que fueron tratados con PR (85,04%) o braquiterapia de inicio en nuestro centro (85,87%).</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implicación de los urólogos a cargo de la VA, del patólogo y del radiólogo en implementar todas las mejoras que la última década ha proporcionado permite sin duda una mejor selección y un seguimiento individualizado, y esperemos que ello redunde en mejores resultados en calidad de vida y oncológicos de los pacientes que hoy incluimos en VA</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1444153" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1317672" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1444152" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1317673" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Contexto y objetivo" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "¿Cómo podemos optimizar los criterios de selección?" 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Realizamos una revisión crítica de las mejoras clínicas, anatomopatológicas y radiológicas que permiten optimizar la VA en 2021.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisión crítica narrativa de la literatura en los temas de mejora y en los aspectos controvertidos de la VA.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El buen uso de los criterios clásicos, optimizados por una mejor técnica de biopsia y cálculo del volumen prostático gracias a la resonancia magnética multiparamétrica (RMmp), permite una mejor selección de pacientes para VA. No se debe restringir la VA en menores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y se debe seleccionar qué pacientes con CaP de riesgo intermedio pueden incluirse en VA. Las biopsias siguen siendo necesarias en el seguimiento, pero este se puede individualizar según patrones de riesgo. El patólogo ha de reseñar el patrón cribiforme o intraductal en las biopsias para no ser incluidos en VA, al igual que los pacientes con alteraciones en los genes de reparación del ADN.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se debe seguir optimizando las indicaciones controvertidas, como la inclusión de pacientes de grupo intermedio o el paso a tratamiento activo por progresión exclusiva en volumen tumoral. 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We carry out a critical review of the clinical, pathological and radiological improvements that allow optimizing AS in 2021.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Critical narrative review of the literature on improvement issues and controversial aspects of AS.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adequate use of traditional criteria, optimized by enhanced biopsy and calculation of the prostate volume technique thanks to multiparametric magnetic resonance imaging (mpMRI) allow a better selection of patients for AS. This management should not be limited to patients under 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years of age, and patients with intermediate-risk PCa should be carefully selected to be included. Biopsies are still required in the follow-up, which can be personalized according to risk patterns. The pathologist must identify the cribriform or intraductal histology on biopsies in order to exclude these patients from AS, in the same way as with patients with alterations in DNA repair genes.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Controversial indications such as the inclusion of patients from intermediate-risk groups, or the transition to active treatment due to exclusive progression in tumor volume, should be further optimized. It is possible that the future competition of tissue biomarkers, the refinement of objective parameters of mpMRI and the validation of PSA kinetics calculators may sub-stratify risk groups.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IVO: Instituto Valenciano de Oncología; M+: metástasis; MOC: mortalidad por otra causa; PR: prostatectomía radical; SCE: supervivencia cáncer-específica; SG: supervivencia global.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor, centro/estudio y año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Segmento medio (m) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">pT3 en PR derivadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SG a 10 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SCE a 10 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Van AS, 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">326 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8/18 (44%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carter, 2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">407 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10/49 (20%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adamy, 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4/24 (17%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rubio-Briones (IVO), 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">540 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">89% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Roemeling, 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">278 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">89% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Khatami, 2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">270 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Klotz (U. Toronto), 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">993 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tosoian (Cl. Mayo), 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.298 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2483953.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados oncológicos de la vigilancia activa</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Radical prostatectomy or watchful waiting in prostate cancer — 29-year follow-up" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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