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Los autores investigaron los resultados perioperatorios y oncológicos de la cistectomía radical asistida por robot (CRAR) frente a la cistectomía radical abierta (CRA) en pacientes con cáncer de vejiga no metastásico. Reconocemos su labor en la revisión de la impresionante cohorte de 1.024 pacientes con cáncer de vejiga no metastásico tratados con CRAR o CRA entre 2000 y 2022 incluidos en ensayos controlados aleatorizados (ECA).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según un metaanálisis previo, la CRAR muestra tasas similares de complicaciones generales y graves, así como criterios de no inferioridad en términos de seguridad oncológica, en comparación con el abordaje abierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Es interesante notar que los autores informan de que la CRAR se asocia con menos tasas de transfusión sanguínea, pero con un tiempo quirúrgico significativamente mayor que la CRA.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo de Fontanet et al. resume la evidencia de mayor calidad disponible, y el hecho de que no se informaran diferencias en las tasas de complicaciones es muy destacable. Aunque los resultados se presentaron y debatieron muy cuidadosamente, creemos que el estudio presenta algunas cuestiones que merecen ser debatidas en mayor profundidad.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, nadie estará en desacuerdo con que la mayor evidencia hasta el momento procede de los ECA. No obstante, los no ECA también tienen un valor significativo a la hora de establecer conclusiones. Si se han realizado ECA y no ECA sobre la misma cuestión, ambos pueden ser incluidos en el metaanálisis después de ajustar los sesgos, ya que está demostrado que un estudio observacional puede presentar menos heterogeneidad que un ECA para la misma terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. De hecho, ambos modelos pueden responder a la misma pregunta con enfoques diferentes, pero no por ello menos importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En el tema que nos ocupa, la gran mayoría de los datos disponibles proceden de estudios no ECA. Teniendo en cuenta que los ECA disponibles no están cegados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, un metaanálisis de estudios prospectivos e incluso retrospectivos de buena calidad con un gran número de pacientes puede enriquecer significativamente la literatura existente. Debemos recordar que en el caso de la prostatectomía radical robótica la literatura disponible en ECA sigue siendo escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, los autores sugieren que, entre los pacientes tratados con derivación urinaria intracorpórea (DUIC), la CRAR tuvo una duración de la estancia hospitalaria más larga que la cirugía abierta. Se trata de una variable que depende tanto de la experiencia como de la carga asistencial. Por ejemplo, el ECA de Catto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> llegó a la conclusión de que con la CRAR se mejoraba la estancia hospitalaria reduciendo el número de días, especialmente en pacientes de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años o más.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente, la elección del procedimiento para la derivación urinaria es un aspecto importante en la CRAR. La DUIC reduce el número de incisiones y puede ser más rápida y eficaz cuando se completa la curva de aprendizaje del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. De hecho, la frecuencia de la DUIC tras la cistectomía robótica va en aumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Es posible que la derivación intracorpórea pueda desenmascarar el beneficio real del abordaje robótico; sin embargo, no existen datos concluyentes a este respecto, y esperamos los resultados a más largo plazo del ensayo aleatorizado de CRAR con DUIC vs. CRA para arrojar algo de luz sobre este debate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar, los programas de recuperación acelerada tras la cirugía (ERAS) incrementaron los beneficios obtenidos por el abordaje robótico al disminuir la estancia hospitalaria sin aumentar el número o la gravedad de las complicaciones ni los reingresos/mortalidad a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los autores podrían haber descrito más detalladamente el impacto del protocolo ERAS sobre la duración de la estancia hospitalaria y las tasas de complicaciones de los ECA analizados.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente, la tasa de tratamiento neoadyuvante administrado a los pacientes fue baja en todos los ECA citados. Este es un hallazgo importante, ya que la terapia neoadyuvante debería formar parte del tratamiento multidisciplinar de los pacientes con cáncer de vejiga sometidos a CR en la actualidad. En los centros de referencia, la colaboración entre urólogos, oncólogos y todos los demás especialistas debería proporcionar un asesoramiento riguroso y explicativo para la administración de tratamientos neoadyuvantes a todos los pacientes elegibles, ya sea con quimioterapia como tratamiento estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o como protocolos experimentales en el marco de ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, los autores informan como criterios de valoración secundarios la mortalidad cáncer específica (MCE) y la recurrencia de la enfermedad, pero no especifican el intervalo de tiempo tras el cual se evaluaron. Tres ECA citados analizan la MCE y cuatro evalúan la recurrencia de la enfermedad. De forma global, la mediana de seguimiento es corta para generalizar sus resultados. Además, uno de los ECA citados no especifica claramente el tiempo real de seguimiento. Por lo tanto, el propio metaanálisis pierde potencia y no es definitivo en cuanto a posibles diferencias en la supervivencia entre CRA y CRAR.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a otros criterios de valoración, no todos los estudios incluidos evaluaron la calidad de vida, y ninguno estaba cegado, lo que hace que estos resultados sean poco fiables.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, sugerimos respetuosamente que la CRAR y la CRA deben ser opciones igualmente válidas para el tratamiento del cáncer de vejiga no metastásico. A medida que evolucione la CRAR y aumente la experiencia de los cirujanos, se publicarán nuevos ensayos clínicos aleatorizados con DUIC y un seguimiento más prolongado, aportando datos de alta calidad que seguramente aclaren este debate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Asimismo, debemos tener en cuenta la terapia sistémica y los protocolos ERAS como partes del protocolo habitual para los pacientes con cáncer de vejiga candidatos a cirugía. Como se ha señalado anteriormente en la literatura, la biología subyacente a la enfermedad es más importante que la técnica a la que podamos recurrir para su tratamiento. Por lo tanto, un abordaje multimodal del cáncer de vejiga con el objetivo de mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes es más determinante que el propio abordaje.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cistectomía radical asistida por robot vs. cistectomía radical abierta: revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S. Fontanet" 1 => "G. Basile" 2 => "M. Baboudjian" 3 => "A. Gallioli" 4 => "J. Huguet" 5 => "A. 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