Cistectomía radical asistida por robot vs. cistectomía radical abierta: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados

Avolio, P.P.; Sanchez-Salas, R.
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as&#237; como criterios de no inferioridad en t&#233;rminos de seguridad oncol&#243;gica&#44; en comparaci&#243;n con el abordaje abierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Es interesante notar que los autores informan de que la CRAR se asocia con menos tasas de transfusi&#243;n sangu&#237;nea&#44; pero con un tiempo quir&#250;rgico significativamente mayor que la CRA&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo de Fontanet et al&#46; resume la evidencia de mayor calidad disponible&#44; y el hecho de que no se informaran diferencias en las tasas de complicaciones es muy destacable&#46; Aunque los resultados se presentaron y debatieron muy cuidadosamente&#44; creemos que el estudio presenta algunas cuestiones que merecen ser debatidas en mayor profundidad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; nadie estar&#225; en desacuerdo con que la mayor evidencia hasta el momento procede de los ECA&#46; No obstante&#44; los no ECA tambi&#233;n tienen un valor significativo a la hora de establecer conclusiones&#46; Si se han realizado ECA y no ECA sobre la misma cuesti&#243;n&#44; ambos pueden ser incluidos en el metaan&#225;lisis despu&#233;s de ajustar los sesgos&#44; ya que est&#225; demostrado que un estudio observacional puede presentar menos heterogeneidad que un ECA para la misma terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; De hecho&#44; ambos modelos pueden responder a la misma pregunta con enfoques diferentes&#44; pero no por ello menos importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En el tema que nos ocupa&#44; la gran mayor&#237;a de los datos disponibles proceden de estudios no ECA&#46; Teniendo en cuenta que los ECA disponibles no est&#225;n cegados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; un metaan&#225;lisis de estudios prospectivos e incluso retrospectivos de buena calidad con un gran n&#250;mero de pacientes puede enriquecer significativamente la literatura existente&#46; Debemos recordar que en el caso de la prostatectom&#237;a radical rob&#243;tica la literatura disponible en ECA sigue siendo escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; los autores sugieren que&#44; entre los pacientes tratados con derivaci&#243;n urinaria intracorp&#243;rea &#40;DUIC&#41;&#44; la CRAR tuvo una duraci&#243;n de la estancia hospitalaria m&#225;s larga que la cirug&#237;a abierta&#46; Se trata de una variable que depende tanto de la experiencia como de la carga asistencial&#46; Por ejemplo&#44; el ECA de Catto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> lleg&#243; a la conclusi&#243;n de que con la CRAR se mejoraba la estancia hospitalaria reduciendo el n&#250;mero de d&#237;as&#44; especialmente en pacientes de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os o m&#225;s&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; la elecci&#243;n del procedimiento para la derivaci&#243;n urinaria es un aspecto importante en la CRAR&#46; La DUIC reduce el n&#250;mero de incisiones y puede ser m&#225;s r&#225;pida y eficaz cuando se completa la curva de aprendizaje del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; De hecho&#44; la frecuencia de la DUIC tras la cistectom&#237;a rob&#243;tica va en aumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Es posible que la derivaci&#243;n intracorp&#243;rea pueda desenmascarar el beneficio real del abordaje rob&#243;tico&#59; sin embargo&#44; no existen datos concluyentes a este respecto&#44; y esperamos los resultados a m&#225;s largo plazo del ensayo aleatorizado de CRAR con DUIC vs&#46; CRA para arrojar algo de luz sobre este debate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar&#44; los programas de recuperaci&#243;n acelerada tras la cirug&#237;a &#40;ERAS&#41; incrementaron los beneficios obtenidos por el abordaje rob&#243;tico al disminuir la estancia hospitalaria sin aumentar el n&#250;mero o la gravedad de las complicaciones ni los reingresos&#47;mortalidad a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los autores podr&#237;an haber descrito m&#225;s detalladamente el impacto del protocolo ERAS sobre la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria y las tasas de complicaciones de los ECA analizados&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; la tasa de tratamiento neoadyuvante administrado a los pacientes fue baja en todos los ECA citados&#46; Este es un hallazgo importante&#44; ya que la terapia neoadyuvante deber&#237;a formar parte del tratamiento multidisciplinar de los pacientes con c&#225;ncer de vejiga sometidos a CR en la actualidad&#46; En los centros de referencia&#44; la colaboraci&#243;n entre ur&#243;logos&#44; onc&#243;logos y todos los dem&#225;s especialistas deber&#237;a proporcionar un asesoramiento riguroso y explicativo para la administraci&#243;n de tratamientos neoadyuvantes a todos los pacientes elegibles&#44; ya sea con quimioterapia como tratamiento est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o como protocolos experimentales en el marco de ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; los autores informan como criterios de valoraci&#243;n secundarios la mortalidad c&#225;ncer espec&#237;fica &#40;MCE&#41; y la recurrencia de la enfermedad&#44; pero no especifican el intervalo de tiempo tras el cual se evaluaron&#46; Tres ECA citados analizan la MCE y cuatro eval&#250;an la recurrencia de la enfermedad&#46; De forma global&#44; la mediana de seguimiento es corta para generalizar sus resultados&#46; Adem&#225;s&#44; uno de los ECA citados no especifica claramente el tiempo real de seguimiento&#46; Por lo tanto&#44; el propio metaan&#225;lisis pierde potencia y no es definitivo en cuanto a posibles diferencias en la supervivencia entre CRA y CRAR&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a otros criterios de valoraci&#243;n&#44; no todos los estudios incluidos evaluaron la calidad de vida&#44; y ninguno estaba cegado&#44; lo que hace que estos resultados sean poco fiables&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; sugerimos respetuosamente que la CRAR y la CRA deben ser opciones igualmente v&#225;lidas para el tratamiento del c&#225;ncer de vejiga no metast&#225;sico&#46; A medida que evolucione la CRAR y aumente la experiencia de los cirujanos&#44; se publicar&#225;n nuevos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados con DUIC y un seguimiento m&#225;s prolongado&#44; aportando datos de alta calidad que seguramente aclaren este debate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Asimismo&#44; debemos tener en cuenta la terapia sist&#233;mica y los protocolos ERAS como partes del protocolo habitual para los pacientes con c&#225;ncer de vejiga candidatos a cirug&#237;a&#46; Como se ha se&#241;alado anteriormente en la literatura&#44; la biolog&#237;a subyacente a la enfermedad es m&#225;s importante que la t&#233;cnica a la que podamos recurrir para su tratamiento&#46; Por lo tanto&#44; un abordaje multimodal del c&#225;ncer de vejiga con el objetivo de mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes es m&#225;s determinante que el propio abordaje&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p></span>"
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