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En algunos ambientes urológicos un PSA total superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml es motivo suficiente para justificar la realización de la biopsia prostática, e incluso para repetirla, si es negativa de malignidad, aumentando el número de muestras. De acuerdo con las recomendaciones contenidas en diferentes guías de actuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y aplicando mayor rigor a las decisiones intervencionistas, la biopsia prostática solo estaría justificada cuando se dan las circunstancias oportunas, coincidentes o por separado, de ciertos parámetros analíticos o volumétricos, como el porcentaje del PSA libre (PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L) o la densidad del PSA (PSA D). Nos referiremos en los siguientes comentarios especialmente al papel que desempeña el volumen total de la glándula prostática (VTGP), por sí solo o relacionado con el PSA total, es decir, con la densidad del PSA (PSA D) en la indicación y justificación de la biopsia prostática.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el PSAT está entre 4-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, la referencia analítica más común para el debate sobre la indicación de la biopsia prostática, el papel del volumen total de la glándula prostática (VTGP) como parámetro a tener en cuenta, constituye una vieja advertencia. En 1987, Stamey et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> demostraron que la hiperplasia prostática benigna (HBP) podría estar asociada a niveles elevados de PSA. En 1992, Babaian et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> demostraron que existía una relación estadísticamente significativa entre el logaritmo de la concentración del PSA sérico con el volumen total de la glándula prostática, concluyendo, categóricamente, que el volumen total de la glándula prostática debe ser tenido en cuenta cuando se pretende entender el significado de un nivel de PSA concreto. Un acercamiento ulterior al problema fue propuesto por Benson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, introduciendo el concepto de la densidad del PSA (PSA D), concepto que consiste en el índice resultante de dividir el PSA total por el VTGP. Sin embargo, en la década de los 90 se produjo cierto desinterés por el volumen prostático y por la densidad del PSA, en favor de una nueva aproximación analítica fundamentada en el llamado PSA complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, un desinterés que persiste en la actualidad, ya que en algunas guías se ha excluido el valor del PSA D como recurso para confirmar la necesidad de la biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como quiera que existen evidencias de que la célula cancerígena eleva la concentración sérica del PSA 12 veces más que la célula prostática benigna, se propuso, para tener una idea más precisa del origen del PSA elevado, determinar con mayor rigor el volumen del adenoma, al que se llamó, erróneamente, por practicarse esta determinación por ecografía transrectal usando la antigua terminología, «volumen de la zona de transición». De este modo, se produjo un nuevo índice de densidad del PSA referido a la zona de transición y conocido como PSAT (PSA total/ volumen del adenoma), cuyo valor predictivo de cáncer fue investigado por Djavan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, reconociéndosele un valor predictivo superior al PSA D total, sobre todo en pacientes con volumen prostático superior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlación entre el volumen total de la glándula prostática y el PSA libre fue investigada por Catalona et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en 1995, confirmando que existe una correlación positiva, de tal modo que las grandes próstatas se asocian con un mayor porcentaje de PSA libre que las de pequeño tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, por lo que el debate sobre la utilidad de este índice es aún motivo de controversia.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra forma de valorar el papel del volumen de la glándula prostática en el resultado de la biopsia es cuando, en poblaciones homogéneas de PSA y método de biopsia, se comparan los éxitos obtenidos en glándulas de diferente volumen. En 1995 Uzzo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> demostraron que se obtenían más resultados positivos en próstatas de pequeño tamaño que en próstatas con un volumen mayor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (38 vs 23%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01) en una serie de 1.021 biopsias prostáticas practicadas siguiendo el modelo sextante propuesto por Hodge. Otros estudios demostraron la certeza de este hallazgo, que el volumen prostático total es un parámetro importante para el resultado de la biopsia, pero simultáneamente sugirieron que estas diferencias podrían deberse más que al factor volumen a otras variantes y, en especial, a la dirección que se daba a la aguja de biopsia. Se inició así el debate de región vs número, formulado por Stamey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, que sugirió que debían de tomarse las biopsias más lateralmente que lo propuesto por el modelo original de Hodge. Siguieron otros autores que proponían incrementar el número de tomas o incluyendo alguna de la zona transicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a esta estrategia de «a mayor número de muestras, más hallazgos positivos» fue evidenciándose un factor paradójico pero muy interesante desde el punto de vista biológico; las glándulas prostáticas con un volumen mayor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g suelen tener tumores unifocales y de pequeño volumen (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) con notable más frecuencia que las glándulas de pequeño volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>. Por lo tanto, el motivo de que se reconozcan menos tumores en glándulas prostáticas de gran volumen puede deberse simplemente a que albergan tumores de más pequeño volumen.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta interesante afirmación ha sido ampliamente confirmada en estudios realizados en muestras de prostatectomía radical, comparando el peso de las mismas con el volumen tumoral, en unos casos, y con otros marcadores de malignidad como multifocalidad, grado de Gleason, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16–18</span></a>. Ciertamente, el argumento que se desprende de estos estudios puede resumirse con el título que encabeza uno de ellos: las glándulas prostáticas de gran volumen albergan tumores de bajo grado, de pequeño volumen, unifocales, o ningún tipo de tumor. Es este un argumento que invalida la indicación de la biopsia prostática en pacientes con voluminosos adenomas y, sobre todo, la reiteración de las biopsias en estos pacientes. Más aún cuando se contempla la conveniencia, por razones de edad o de salud, de expectación vigilada o se considera la oportunidad de cirugía desobstructiva por la coincidencia de síntomas motivados por la HBP. La respuesta a un tratamiento médico corrector de síntomas y reductor del volumen prostático y del PSA (tratamiento combinado de bloqueadores alfa con inhibidores de la 5-alfa reductasa) puede ayudar a valorar la decisión final y evitar numerosas biopsias innecesarias.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guías de la EAU sobre Cáncer de Próstata. Parte 1: Cribado, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Clínicamente Localizada" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. Heidenreich" 1 => "J. Bellmunt" 2 => "M. Bolla" 3 => "S. Joniau" 4 => "M. Mason" 5 => "V. 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