Comentario a: «Relación entre volumen de la glándula prostática y algunos marcadores histológicos de malignidad»

Vela-Navarrete, R.
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y aplicando mayor rigor a las decisiones intervencionistas&#44; la biopsia prost&#225;tica solo estar&#237;a justificada cuando se dan las circunstancias oportunas&#44; coincidentes o por separado&#44; de ciertos par&#225;metros anal&#237;ticos o volum&#233;tricos&#44; como el porcentaje del PSA libre &#40;PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#41; o la densidad del PSA &#40;PSA D&#41;&#46; Nos referiremos en los siguientes comentarios especialmente al papel que desempe&#241;a el volumen total de la gl&#225;ndula prost&#225;tica &#40;VTGP&#41;&#44; por s&#237; solo o relacionado con el PSA total&#44; es decir&#44; con la densidad del PSA &#40;PSA D&#41; en la indicaci&#243;n y justificaci&#243;n de la biopsia prost&#225;tica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el PSAT est&#225; entre 4-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; la referencia anal&#237;tica m&#225;s com&#250;n para el debate sobre la indicaci&#243;n de la biopsia prost&#225;tica&#44; el papel del volumen total de la gl&#225;ndula prost&#225;tica &#40;VTGP&#41; como par&#225;metro a tener en cuenta&#44; constituye una vieja advertencia&#46; En 1987&#44; Stamey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> demostraron que la hiperplasia prost&#225;tica benigna &#40;HBP&#41; podr&#237;a estar asociada a niveles elevados de PSA&#46; En 1992&#44; Babaian et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> demostraron que exist&#237;a una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el logaritmo de la concentraci&#243;n del PSA s&#233;rico con el volumen total de la gl&#225;ndula prost&#225;tica&#44; concluyendo&#44; categ&#243;ricamente&#44; que el volumen total de la gl&#225;ndula prost&#225;tica debe ser tenido en cuenta cuando se pretende entender el significado de un nivel de PSA concreto&#46; Un acercamiento ulterior al problema fue propuesto por Benson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; introduciendo el concepto de la densidad del PSA &#40;PSA D&#41;&#44; concepto que consiste en el &#237;ndice resultante de dividir el PSA total por el VTGP&#46; Sin embargo&#44; en la d&#233;cada de los 90 se produjo cierto desinter&#233;s por el volumen prost&#225;tico y por la densidad del PSA&#44; en favor de una nueva aproximaci&#243;n anal&#237;tica fundamentada en el llamado PSA complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; un desinter&#233;s que persiste en la actualidad&#44; ya que en algunas gu&#237;as se ha excluido el valor del PSA D como recurso para confirmar la necesidad de la biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como quiera que existen evidencias de que la c&#233;lula cancer&#237;gena eleva la concentraci&#243;n s&#233;rica del PSA 12 veces m&#225;s que la c&#233;lula prost&#225;tica benigna&#44; se propuso&#44; para tener una idea m&#225;s precisa del origen del PSA elevado&#44; determinar con mayor rigor el volumen del adenoma&#44; al que se llam&#243;&#44; err&#243;neamente&#44; por practicarse esta determinaci&#243;n por ecograf&#237;a transrectal usando la antigua terminolog&#237;a&#44; &#171;volumen de la zona de transici&#243;n&#187;&#46; De este modo&#44; se produjo un nuevo &#237;ndice de densidad del PSA referido a la zona de transici&#243;n y conocido como PSAT &#40;PSA total&#47; volumen del adenoma&#41;&#44; cuyo valor predictivo de c&#225;ncer fue investigado por Djavan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; reconoci&#233;ndosele un valor predictivo superior al PSA D total&#44; sobre todo en pacientes con volumen prost&#225;tico superior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlaci&#243;n entre el volumen total de la gl&#225;ndula prost&#225;tica y el PSA libre fue investigada por Catalona et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en 1995&#44; confirmando que existe una correlaci&#243;n positiva&#44; de tal modo que las grandes pr&#243;statas se asocian con un mayor porcentaje de PSA libre que las de peque&#241;o tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; por lo que el debate sobre la utilidad de este &#237;ndice es a&#250;n motivo de controversia&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra forma de valorar el papel del volumen de la gl&#225;ndula prost&#225;tica en el resultado de la biopsia es cuando&#44; en poblaciones homog&#233;neas de PSA y m&#233;todo de biopsia&#44; se comparan los &#233;xitos obtenidos en gl&#225;ndulas de diferente volumen&#46; En 1995 Uzzo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> demostraron que se obten&#237;an m&#225;s resultados positivos en pr&#243;statas de peque&#241;o tama&#241;o que en pr&#243;statas con un volumen mayor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;38 vs 23&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; en una serie de 1&#46;021 biopsias prost&#225;ticas practicadas siguiendo el modelo sextante propuesto por Hodge&#46; Otros estudios demostraron la certeza de este hallazgo&#44; que el volumen prost&#225;tico total es un par&#225;metro importante para el resultado de la biopsia&#44; pero simult&#225;neamente sugirieron que estas diferencias podr&#237;an deberse m&#225;s que al factor volumen a otras variantes y&#44; en especial&#44; a la direcci&#243;n que se daba a la aguja de biopsia&#46; Se inici&#243; as&#237; el debate de regi&#243;n vs n&#250;mero&#44; formulado por Stamey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; que sugiri&#243; que deb&#237;an de tomarse las biopsias m&#225;s lateralmente que lo propuesto por el modelo original de Hodge&#46; Siguieron otros autores que propon&#237;an incrementar el n&#250;mero de tomas o incluyendo alguna de la zona transicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a esta estrategia de &#171;a mayor n&#250;mero de muestras&#44; m&#225;s hallazgos positivos&#187; fue evidenci&#225;ndose un factor parad&#243;jico pero muy interesante desde el punto de vista biol&#243;gico&#59; las gl&#225;ndulas prost&#225;ticas con un volumen mayor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g suelen tener tumores unifocales y de peque&#241;o volumen &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; con notable m&#225;s frecuencia que las gl&#225;ndulas de peque&#241;o volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el motivo de que se reconozcan menos tumores en gl&#225;ndulas prost&#225;ticas de gran volumen puede deberse simplemente a que albergan tumores de m&#225;s peque&#241;o volumen&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta interesante afirmaci&#243;n ha sido ampliamente confirmada en estudios realizados en muestras de prostatectom&#237;a radical&#44; comparando el peso de las mismas con el volumen tumoral&#44; en unos casos&#44; y con otros marcadores de malignidad como multifocalidad&#44; grado de Gleason&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; Ciertamente&#44; el argumento que se desprende de estos estudios puede resumirse con el t&#237;tulo que encabeza uno de ellos&#58; las gl&#225;ndulas prost&#225;ticas de gran volumen albergan tumores de bajo grado&#44; de peque&#241;o volumen&#44; unifocales&#44; o ning&#250;n tipo de tumor&#46; Es este un argumento que invalida la indicaci&#243;n de la biopsia prost&#225;tica en pacientes con voluminosos adenomas y&#44; sobre todo&#44; la reiteraci&#243;n de las biopsias en estos pacientes&#46; M&#225;s a&#250;n cuando se contempla la conveniencia&#44; por razones de edad o de salud&#44; de expectaci&#243;n vigilada o se considera la oportunidad de cirug&#237;a desobstructiva por la coincidencia de s&#237;ntomas motivados por la HBP&#46; La respuesta a un tratamiento m&#233;dico corrector de s&#237;ntomas y reductor del volumen prost&#225;tico y del PSA &#40;tratamiento combinado de bloqueadores alfa con inhibidores de la 5-alfa reductasa&#41; puede ayudar a valorar la decisi&#243;n final y evitar numerosas biopsias innecesarias&#46;</p></span>"
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