Estado actual de la cirugía transumbilical por puerto único en urología: retos y aplicaciones

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por tanto&#44; de disminuir la morbilidad de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica y mejorar la est&#233;tica&#44; se est&#225;n desarrollando otras t&#233;cnicas&#44; como la cirug&#237;a laparoendosc&#243;pica a trav&#233;s de orificios naturales <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Natural orifice transluminal endoscopic surgery &#91;NOTES&#93;&#41;</span> y la cirug&#237;a laparoendosc&#243;pica a trav&#233;s de puerto &#250;nico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;laparo-endoscopic single site surgery &#91;LESS&#93;&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; NOTES&#44; en su m&#225;s estricto sentido&#44; implica no usar ning&#250;n puerto abdominal&#46; De esta forma&#44; se evita una cicatriz externa y su morbilidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las evidentes desventajas de este tipo de cirug&#237;a implican la p&#233;rdida completa de triangulaci&#243;n&#44; p&#233;rdida parcial de visibilidad&#44; tracci&#243;n insuficiente e importante conflicto de espacio&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de un puerto accesorio de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no se ha considerado incompatible con el t&#233;rmino NOTES&#44; sino un paso m&#225;s en el desarrollo de esta t&#233;cnica y se ha denominado NOTES-h&#237;brido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La primera serie de NOTES fue comunicada en 2004 por Kalloo et al&#46; realizando biopsias hep&#225;ticas transg&#225;stricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Varios grupos urol&#243;gicos inicialmente usaron una variedad de t&#233;rminos&#44; tales como E-NOTES&#44; SILS&#44; OPUS&#44; SPA&#44; SPL y SIL&#44; para describir la t&#233;cnica actualmente mejor conocida como LESS o cirug&#237;a laparoendosc&#243;pica por puerto &#250;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LESS presenta todas las ventajas de la NOTES&#44; como est&#233;tica mejorada y disminuci&#243;n del trauma abdominal&#44; sin las dificultades a&#241;adidas de atravesar un orificio natural &#40;est&#243;mago&#44; recto&#44; vagina&#44; vejiga&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; el acceso en la LESS todav&#237;a requiere incisi&#243;n cut&#225;nea&#46; Desde un punto de vista cosm&#233;tico&#44; el abordaje en LESS id&#243;neo se realiza de forma transumbilical&#44; ya sea mediante un acceso de puerto &#250;nico con varios canales de instrumentaci&#243;n&#44; una &#250;nica incisi&#243;n cut&#225;nea en la cual varios puertos separados son insertados&#44; una &#250;nica incisi&#243;n cut&#225;nea en la cual varios puertos son colocados mediante diferentes incisiones fasciales o incluso varias incisiones peque&#241;as transumbilicales&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ombligo&#44; por su situaci&#243;n topograf&#237;a&#44; es uno de los lugares m&#225;s id&#243;neos para la pr&#225;ctica de LESS&#44; ya que permite acceder tanto a la cirug&#237;a renal y retroperitoneal&#44; como a procedimientos de la pelvis &#243;sea&#46; Adem&#225;s&#44; estrictamente hablando&#44; se trata de una NOTES embrionaria &#40;E-NOTES&#41;&#44; puesto que el ombligo supone una apertura natural embrionaria y la cicatriz de una cirug&#237;a umbilical puede quedar absolutamente oculta en la propia cicatriz natural&#44; lo que supone una cirug&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">&#171;sin incisi&#243;n&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; o mejor dicho&#58; sin incisi&#243;n aparente o sin incisi&#243;n visible&#46; El objetivo de este art&#237;culo es evaluar el estado actual y el futuro previsible de la cirug&#237;a urol&#243;gica <span class="elsevierStyleItalic">&#171;sin incisi&#243;n&#187;</span>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a urol&#243;gica siempre ha estado en primera l&#237;nea de la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva en las &#250;ltimas d&#233;cadas de historia de la medicina&#46; La resecci&#243;n transuretral&#44; la litotricia extracorp&#243;rea por ondas de choque&#44; la cirug&#237;a retr&#243;grada intrarrenal&#44; la ureterorrenoscopia y la nefrolitotom&#237;a percut&#225;nea suponen algunos magn&#237;ficos ejemplos de esta evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los tumores renales que previamente requer&#237;an incisiones con mucha morbilidad&#44; como la lumbotom&#237;a&#44; se tratan de forma rutinaria en la mayor&#237;a de los centros mediante laparoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; No sorprende&#44; por tanto&#44; que la especialidad que estaba mejor preparada para dar impulso a estas nuevas t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas haya sido la urolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a transumbilical urol&#243;gica por puerto &#250;nico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el t&#233;rmino LESS engloba el concepto de cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva realizada mediante laparoscopia a trav&#233;s de un &#250;nico puerto colocado por una &#250;nica incisi&#243;n&#44; usando tanto instrumentos de laparoscopia convencionales como nuevos instrumentos con cierto grado de deflexi&#243;n &#40;curvados&#41; o flexibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera descripci&#243;n de un procedimiento real de LESS se realiz&#243; en el campo ginecol&#243;gico en torno a 1972 y consisti&#243; en una ligadura tub&#225;rica&#46; Mediante una incisi&#243;n infraumbilical de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; se insert&#243; una &#243;ptica de laparoscopia para identificar y cauterizar cada trompa de Falopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El beneficio cosm&#233;tico de esta t&#233;cnica llev&#243; a los ginec&#243;logos a explorar procedimientos m&#225;s complejos&#44; incluyendo la histerectom&#237;a total con doble anexectom&#237;a en 1991<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los cirujanos generales tambi&#233;n empezaron a explorar los beneficios de esta t&#233;cnica realizando apendicectom&#237;as y colecistectom&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; En 1999 desarrollaron una nueva variante para realizar colecistectom&#237;as mediante una &#250;nica incisi&#243;n cut&#225;nea y 2 fasciales&#44; que permiti&#243; acomodar 2 trocares de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por la misma incisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso de cirug&#237;a urol&#243;gica LESS descrito en humanos se realiz&#243; a trav&#233;s de una incisi&#243;n en el flanco&#44; a trav&#233;s de la cual&#44; y mediante un puerto &#250;nico R-Port<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Advance Surgical Concepts&#44; Wicklow&#44; Irlanda&#41; se complet&#243; la nefrectom&#237;a de un ri&#241;&#243;n atr&#243;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El primer procedimiento urol&#243;gico transumbilical con LESS fue descrito por Ramal et al&#46; en 2007&#44; realizando una nefrectom&#237;a a trav&#233;s de una &#250;nica incisi&#243;n pero con m&#250;ltiples trocares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La experiencia se ha incrementado exponencialmente y la t&#233;cnica LESS con los nuevos dispositivos de puerto &#250;nico&#44; bien desechables o reutilizables&#44; se est&#225; consolidando como una excelente elecci&#243;n para un gran espectro de indicaciones urol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las opciones consiste en practicar nefrectom&#237;a radical a trav&#233;s de una incisi&#243;n pararrectal de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm mediante un puerto &#250;nico GelPort<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Applied Medical&#44; Rancho Santa Margarita&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La incisi&#243;n de Pfannenstiel tambi&#233;n se ha explorado para realizar nefrectom&#237;as radicales y nefroureterectom&#237;as mediante un GelPort<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Estos accesos se han demostrado opciones viables a la incisi&#243;n umbilical&#59; sin embargo&#44; la mayor&#237;a de la experiencia urol&#243;gica de puerto &#250;nico se ha realizado a trav&#233;s del ombligo porque esta herida es mucho menos invasiva&#44; supone un menor impacto de la incisi&#243;n media aponeur&#243;tica umbilical y evita la lesi&#243;n muscular&#44; lo que disminuye notablemente el dolor de la incisi&#243;n y la morbilidad asociada a la misma&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; como con muchas plataformas quir&#250;rgicas nuevas&#44; la LESS se ha enfrentado a dificultades ergon&#243;micas importantes&#44; algunas de las cuales siguen presentes todav&#237;a&#46; La mayor&#237;a de los problemas se evitan con un programa de entrenamiento espec&#237;fico y se aminoran con la pr&#225;ctica y con el conocimiento adecuado del instrumental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la laparoscopia convencional&#44; la disposici&#243;n de varios trocares permite la correcta triangulaci&#243;n para ejercer tracci&#243;n-contratracci&#243;n de los tejidos&#44; evitando la colisi&#243;n intracorp&#243;rea de los instrumentos&#46; La colisi&#243;n &#40;del ingl&#233;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">clushing</span>&#41;&#44; tanto intra como extracorp&#243;rea&#44; es el principal problema de esta t&#233;cnica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los retos t&#233;cnicos y de equipamiento han sido descritos de forma muy efectiva por Sawyer y Ponsky<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; quienes hacen hincapi&#233; en la r&#225;pida innovaci&#243;n a la par que subrayan las dificultades inherentes a la t&#233;cnica&#44; entre las que destacan la limitaci&#243;n de un campo visual reducido en el que todos los instrumentos est&#225;n en paralelo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho&#44; al inicio de esta t&#233;cnica&#44; los cirujanos realizaban el procedimiento con los instrumentos laparosc&#243;picos convencionales a trav&#233;s de una sola incisi&#243;n cut&#225;nea acompa&#241;ada de varias incisiones fasciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Se utilizaron pinzas articuladas&#44; bolsa endosc&#243;pica y <span class="elsevierStyleItalic">endoclips</span> est&#225;ndares&#44; junto con una &#243;ptica r&#237;gida de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 45&#176;&#46; Se describieron una importante colisi&#243;n de instrumentos intra y extracorporal&#44; y una importante curva de aprendizaje&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; una adrenalectom&#237;a mediante una incisi&#243;n cut&#225;nea de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y varias fasciales&#44; que se unieron para extraer la pieza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Los autores sufrieron en este caso escasa maniobrabilidad&#44; con desgarro de la fascia&#44; falta de visi&#243;n y dificultad para el control vascular&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con intenci&#243;n de poder subsanar estas dificultades se han desarrollado nuevas plataformas que dependen de una &#250;nica incisi&#243;n cut&#225;nea y fascial&#44; con potencial para acomodar hasta 3 o 4 instrumentos al mismo tiempo &#40;Triport<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Quadport<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Advance Surgical Concepts&#41;&#46; Otra soluci&#243;n bajo la misma filosof&#237;a consiste en llevar a cabo una &#250;nica incisi&#243;n cut&#225;nea y fascial que permita la introducci&#243;n de varios instrumentos empleando el sistema Alexis asociado a GelPoint Advance Access Platform &#40;Applied Medical&#44; Rancho Santa Margarita&#44; CA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; que permite el empleo de instrumentos de cirug&#237;a laparosc&#243;pica convencional al distanciar convenientemente del campo operatorio los instrumentos&#44; facilitando as&#237; la triangulaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; No obstante&#44; este dispositivo tiene el inconveniente de su car&#225;cter desechable por las implicaciones econ&#243;micas que esto conlleva&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un nuevo dispositivo recientemente desarrollado es el KeyPort<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Richard Wolf GmBH&#44; Knittlingen&#44; Alemania&#41;&#46; Se trata de un dispositivo reutilizable con 3 canales y con una forma ergon&#243;mica apropiada para su &#243;ptima colocaci&#243;n transumbilical&#44; con perfecta sujeci&#243;n a la aponeurosis&#44; sin necesidad de puntos de anclaje o de emplear otros sistemas autorretentivos&#46; Adem&#225;s&#44; consta de 3 canales que permiten la introducci&#243;n de instrumentos tanto r&#237;gidos como con diferentes grados de rotaci&#243;n y deflexi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; El car&#225;cter reutilizable de este dispositivo implica una gran ventaja en t&#233;rminos econ&#243;micos&#46; Adem&#225;s&#44; los instrumentos de trabajo dise&#241;ados para este sistema son Duo-Rotate&#59; es decir&#44; incorporan un inteligente sistema de doble rotaci&#243;n que permite gran precisi&#243;n y versatilidad de movimientos&#44; as&#237; como la correcta tracci&#243;n de los tejidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de puertos accesorios de minilaparoscopia &#40;3-3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; constituye el complemento ideal a la LESS&#44; facilitando la angulaci&#243;n y la realizaci&#243;n de las suturas con m&#237;nimo impacto cosm&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Esta ayuda se ha postulado como un puente para salvar el paso de la laparoscopia convencional a la LESS&#46; En ciertos procedimientos&#44; puede ser necesario colocar instrumentos de minilaparoscopia sin trocar para retracci&#243;n hep&#225;tica o de suturas de marioneta para retracci&#243;n vesical o col&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Este tipo de ayudas generalmente no produce cicatriz&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casas comerciales y dispositivos disponibles</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Karl Storz</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta casa tiene comercializados 2 dispositivos para cirug&#237;a por puerto &#250;nico&#44; X-Cone y EndoCone &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; El primero se compone de 2 medias carcasas met&#225;licas y una unidad de obturaci&#243;n de silicona con 4 bocas de entrada&#46; Storz recomienda el uso de un instrumento con extremo distal curvado y un instrumento recto en combinaci&#243;n con una &#243;ptica extralarga de 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; con un &#225;ngulo de 30&#176; y una longitud de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; El procedimiento de inserci&#243;n es algo m&#225;s complicado que otros dispositivos&#46; En caso de realizar una incisi&#243;n demasiado grande&#44; se produce una p&#233;rdida de gas y si&#44; por el contrario&#44; es m&#225;s peque&#241;a&#44; se puede producir un desgarro muscular al juntar las medias carcasas&#46; El cambio del instrumental es r&#225;pido y sencillo pero el di&#225;metro m&#225;ximo es de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Para extraer la pieza es necesario retirar la unidad de obturaci&#243;n completa&#46; El segundo modelo est&#225; integrado solamente por 2 piezas&#58; una vaina de trocar EndoCone sin obturador y una tapa dotada de distintos orificios 6 para el paso de instrumentos y 2 para &#243;pticas&#46; Se suele usar en combinaci&#243;n con instrumentos curvados no giratorios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Se introduce de forma sencilla&#44; aunque no dispone de ning&#250;n obturador romo para garantizar una introducci&#243;n segura&#46; El manejo y el cambio de los instrumentos son r&#225;pidos y sencillos&#44; y adem&#225;s permite trabajar con un m&#225;ximo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Es una plataforma estable sin fugas de neumoperitoneo&#46; Debido a su robustez&#44; la durabilidad es grande&#44; aunque quiz&#225; resulte pesado y desequilibrado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Covidien</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta empresa fue pionera en puerto &#250;nico con el sistema SILS-Port<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Single incision Laparoscopic Surgery Port&#41;&#46; Es un dispositivo fungible compuesto de una base de pl&#225;stico celular con 3 canales para la introducci&#243;n de trocares r&#237;gidos&#44; aunque tambi&#233;n ofrece instrumentos desechables especiales giratorios y acodables &#40;Roticulator&#41; que se manejan de forma intuitiva pero con el inconveniente de que las mand&#237;bulas permanecen siempre en la misma posici&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; La introducci&#243;n del dispositivo es bastante sencilla si nos ayudamos con una pinza curva&#46; El cambio de los instrumentos es r&#225;pido y sencillo&#44; pudiendo trabajar con instrumentos de un m&#225;ximo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La plataforma es estable&#44; aunque pueden ocurrir fugas del neumoperitoneo&#44; sobre todo cuando se aplican con cirug&#237;a asistida por robot&#46; Para la extracci&#243;n de la pieza ha de retirarse el puerto por completo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Olympus</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Olympus tiene en el mercado 2 sistemas de un solo uso&#44; TriPort<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y QuadPort<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; El primero presenta 3 v&#225;lvulas para instrumentos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; junto con un conector para la insuflaci&#243;n del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y otro para extracci&#243;n de humo&#46; El sistema se introduce mediante un aplicador especial y se fija alrededor del ombligo con la ayuda de un sistema de manga&#46; Esta manga sirve como canal de trabajo y como protecci&#243;n de la herida&#46; Triport<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> presenta 2 accesos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y uno de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; QuadPort<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> presenta 4 canales &#40;5&#44; 10&#44; 12 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Los accesos mayores se pueden adaptar para instrumentos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm mediante las correspondientes tapas de obturaci&#243;n&#46; Esta empresa tambi&#233;n presenta instrumentos espec&#237;ficos curvos para la LESS de un solo uso &#40;HiQLS&#41;&#44; que se introducen con la ayuda de un trocar especial&#46; El manejo y el cambio de instrumentos son r&#225;pidos y sencillos al tratarse de un sistema estable&#44; sin p&#233;rdida de gas&#46; Quitando la tapa se puede extraer cualquier pieza quir&#250;rgica de forma segura y sencilla&#44; sin necesidad de extraer todo el dispositivo&#46; Su car&#225;cter desechable implica un elevado coste&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Applied Medical</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente la soluci&#243;n m&#225;s flexible en la cirug&#237;a del puerto &#250;nico sea el sistema GelPoint de un solo uso&#44; con sistema separador de manga &#40;Alexis&#41; similar al de Olympus y una tapa de gel &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 4</a>&#41;&#46; Esta tapa de gel permite la colocaci&#243;n de varios trocares de cualquier tama&#241;o en cualquier punto de la almohadilla de gel&#44; de tal manera que los instrumentos pueden introducirse para conseguir el &#225;ngulo m&#225;s favorable para la triangulaci&#243;n&#46; Todos los instrumentos de Applied Medical son fungibles&#44; algunos de los cuales son precurvados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; La introducci&#243;n del dispositivo se realiza en 2 pasos&#58; primero se introduce la manga con la ayuda de un anillo de introducci&#243;n flexible y despu&#233;s se coloca la tapa del GelPoint&#46; El manejo y el intercambio de los instrumentos es muy sencillo y r&#225;pido&#44; y la libre selecci&#243;n de di&#225;metros y posiciones de los trocares permite una gran libertad de movimientos&#46; Es un sistema muy estable&#44; sin p&#233;rdida de gas&#46; Retirando la tapa de gel&#44; se puede extraer cualquier pieza quir&#250;rgica de manera segura y sencilla&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">DaLim Surginet</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta empresa de Corea del Sur ha presentado uno de los sistemas desechables m&#225;s recientes en el campo de los sistemas por puerto &#250;nico&#44; OctoPort<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Se trata de una plataforma fungible que consta de un embudo flexible de silicona que sujeta el sistema firmemente a la cubierta abdominal&#46; Seguidamente&#44; se aplican adaptadores seg&#250;n necesidad&#46; Las tapas de obturaci&#243;n grandes &#40;10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; se ajustan al di&#225;metro deseado del instrumento mediante tapas m&#225;s peque&#241;as o cambiando su posici&#243;n&#46; Este fabricante no ofrece instrumentos especiales para la LESS&#46; La introducci&#243;n del dispositivo se hace en varios pasos&#44; primero se introduce la base del anillo de silicona&#44; luego el anillo de silicona y&#44; por &#250;ltimo&#44; se fija la tapa&#46; El manejo de los instrumentos es r&#225;pido y sencillo gracias al adaptador-reductor&#44; y a las tapas de obturaci&#243;n flexibles&#46; El sistema es estable&#44; sin p&#233;rdidas de neumoperitoneo&#46; Quitando la tapa&#44; se extrae la pieza quir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Richard Wolf</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;ltimo sistema en salir al mercado es el KeyPort<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de Richard Wolf&#44; un sistema reutilizable que consta de 3 partes&#58; vaina de trocar&#44; trocar y unidad de obturaci&#243;n de silicona con 3 bocas de entrada con v&#225;lvulas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46; La vaina presenta 2 pasos de rosca que facilitan la introducci&#243;n umbilical y que&#44; a la vez&#44; dan estabilidad al sistema evitando la fuga de gas&#46; La punta del extremo distal del trocar es roma y atraum&#225;tica&#46; La unidad de obturaci&#243;n presenta una boca de entrada con v&#225;lvula para instrumentos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; otra para instrumentos de 5 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una tercera para el paso de la &#243;ptica&#46; Tambi&#233;n presenta conector para la insuflaci&#243;n del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Las 3 bocas principales est&#225;n equipadas con una tapa de obturaci&#243;n y adem&#225;s llevan v&#225;lvulas de integraci&#243;n adicionales para evitar la p&#233;rdida de gas cuando no se usa instrumento de trabajo&#46; Richard Wolf ha dise&#241;ado una amplia gama de nuevos instrumentos espec&#237;ficos para la LESS que presentan tubos de vainas curvos e insertados que permiten un amplio grado de libertad&#44; tanto fuera como dentro de la cavidad abdominal&#44; evitando as&#237; el agolpamiento externo y el cruce interno de los instrumentos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Adicionalmente&#44; los instrumentos insertados tienen un sistema DuoRotate que permite conseguir un movimiento de translaci&#243;n de las vainas y completarlo con la rotaci&#243;n individualizada&#44; y precisa de su punta&#46; La introducci&#243;n del dispositivo es muy r&#225;pida y sencilla gracias a la rosca de la vaina del trocar&#46; El cambio y el manejo de los instrumentos son r&#225;pidos y sencillos&#44; permitiendo el empleo de instrumentos de hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La estanquidad del sistema es &#243;ptima gracias a las v&#225;lvulas y a la rosca de la vaina del trocar&#46; Adem&#225;s&#44; la extracci&#243;n de la pieza quir&#250;rgica se realiza de forma r&#225;pida y segura&#44; abriendo y cerrando la unidad de obturaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Principales procedimientos realizados</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un impresionante n&#250;mero y variedad de procedimientos urol&#243;gicos se ha llevado a cabo con &#233;xito a trav&#233;s de las distintas plataformas de puerto &#250;nico umbilical&#46; Existe experiencia acumulada en estudios multic&#233;ntricos acerca de la morbilidad y las complicaciones propias de este tipo de cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Sabemos que estas complicaciones son mayores en los casos de cirug&#237;a oncol&#243;gica mayor&#44; aunque se deben m&#225;s a la propia t&#233;cnica que al abordaje laparoendosc&#243;pico propiamente dicho&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos sobre el ri&#241;&#243;n son los m&#225;s comunicados&#46; En cuanto a los procedimientos oncol&#243;gicos renales&#44; se han descrito crioablaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; nefrectom&#237;a parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y nefrectom&#237;a radical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27-29</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los autores emplean un puerto accesorio fino para la retracci&#243;n hep&#225;tica&#44; sin comprometer el resultado est&#233;tico de la LESS&#46; Incluso tambi&#233;n se ha descrito una serie de nefrectom&#237;as parciales sin pinzado vascular de forma segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han realizado procedimientos reconstructivos renales&#44; como pieloplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; sustituci&#243;n ureteral con &#237;leon y ureteroneocistostom&#237;a con vejiga psoica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La pieloplastia con LESS muestra resultados similares a la pieloplastia laparosc&#243;pica&#44; pero con menor estancia hospitalaria y menores requerimientos analg&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha comunicado pielolitectom&#237;a sobre ri&#241;&#243;n en herradura&#44; con excelentes resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; ureterolitectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y colposacropexia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son menos frecuentes las experiencias en la gl&#225;ndula suprarrenal&#44; probablemente por la dificultad para llegar al polo superior renal y por la necesidad de retracci&#243;n para exponer correctamente la gl&#225;ndula&#44; sobre todo en el lado derecho&#46; Cuando se comparan el abordaje laparosc&#243;pico y la LESS&#44; ambas t&#233;cnicas son similares en tasa de conversi&#243;n&#44; tiempo quir&#250;rgico&#44; sangrado&#44; estancia hospitalaria y complicaciones&#44; pero el grupo de LESS umbilical precis&#243; menos requerimientos analg&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;37</span></a>&#46; El campo del trasplante ha sido muy prol&#237;fico en el &#225;rea de la LESS&#46; La nefrectom&#237;a del donante vivo transumbilical implica un excelente resultado cosm&#233;tico para el donante&#44; un periodo de recuperaci&#243;n m&#225;s corto y una menor necesidad de analgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han descrito procedimientos complejos&#44; como la cirug&#237;a p&#233;lvica oncol&#243;gica mayor&#46; Nuestro centro ha iniciado un programa de cistectom&#237;a radical con LESS con neovejiga ortot&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y tambi&#233;n est&#225; llevando a cabo la mayor serie de prostatectom&#237;a radical con LESS de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; con resultados iniciales muy alentadores&#44; tanto oncol&#243;gicos como funcionales&#44; excelente control analg&#233;sico y resultado est&#233;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; y con muy bajo coste econ&#243;mico gracias a su car&#225;cter reutilizable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; est&#225; claro que la cirug&#237;a transumbilical presenta diversos inconvenientes que el cirujano ha de ponderar&#46; El primero es la imposibilidad de una correcta triangulaci&#243;n&#44; por lo que es preciso el uso de instrumental espec&#237;fico para solventar este problema&#44; siendo imprescindible llevar a cabo un entrenamiento espec&#237;fico&#44; incluso en cirujanos con amplia experiencia previa en cirug&#237;a laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la necesidad de instrumental espec&#237;fico implica un desembolso inicial para comenzar un programa con esta t&#233;cnica&#44; aunque la aparici&#243;n de recientes dispositivos reutilizables lo hace mucho m&#225;s asequible econ&#243;micamente&#46; A d&#237;a de hoy&#44; no se ha realizado ning&#250;n an&#225;lisis de coste-efectividad sobre la implementaci&#243;n de la LESS en urolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen conflicto alguno de intereses&#46;</p></span></span>"
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